对中西医临床医学的认识篇1

【关键词】中西医结合；科学研究；新思考

中西医结合的提法在我国已经有几十年的历史，在临床方面取得了许多令人满意的成果，但关于中西结合的思路至今仍无清淅的认识，没有形成一整套理论体系。究其原因，与中医及中西医结合在科研上完全机械地借用西医科研方法而忽略中医自身的特点有关。本文通过对现今中医及中西医结合关于科研常见模式与误区、中西医结合建设现状进行分析，探索解决中西医结合学科科研方法误区的思路和方向。

一、现今中医及中西医结合关于科研常见的模式及误区

1.1单味药或药物提取物的临床疗效随机对照研究

临床疗效随机对照研究是现今借鉴西医研究方法较为完善的一种中医药现代科研方法，这也是中药药理学研究、中药新药研究的主要方式。主要包括植物药现代提取工艺研究、中药或提取物在机体内产生作用的生理生化研究、单味药或药物提取物临床疗效实验研究。这种模式将中药完全按照西药开发过程进行研究，最有名的当属青蒿素的研究，其他还有黄芪注射液、丹参注射液等有益气、活血、生津等功效的药物有效成分提取物研究，某味中草药抗病毒、抗肿瘤有效成分研究等。虽然较多研究成果已广泛应用于临床并取得了不错的疗效，但也明显存在“舍帅保车”的误区，丢弃中医整体观，不以中医系统理论指导中药使用，致使药效发挥受到限制，药物不良反应及副作用突出，特别是在西医院应用时，中药制剂的不正确使用所致不良事件屡见不鲜。

1.2Meta分析与文献综述

这是一种很好的临床经验积累学习的方法。Meta分析作为科研与临床的良好纽带，在西医基础研究-临床成果转化-联系指导临床医生的过程中被应用得淋漓尽致，以致发展为一个专门学科――循证医学。在国内，由于缺乏如国外科研严格谨慎的态度，很多研究结果存在偏差，借鉴现象较为严重，科研创新较少，对于Meta分析、文献综述的真实性、前沿性有一定影响。

1.3中西医结合疗效与西医疗效的对比分析

查阅文献可以发现有不少此类研究，很多疾病都有两种治疗方法的相关疗效对比研究，其最后结论常常是中西医结合的疗效更好，值得推广。这类研究多以西医为主，中医仅为辅或从属性作用，对于中西医结合的推广有着积极作用，但其对于中医、中西医结合学科的发展少有实质性作用。

1.4某一治法对某证、某病的临床疗效研究

这是传统中医临床研究的延续，借助统计学、流行病、传染病等方法结合相关电脑软件等现代工具使得中医研究更加高效、深入。这种模式也是一种很好的中医学习方式，但在研究开展的过程中却不免让研究者力不从心。因为法同治不同，方亦不一定相同，按严谨、周密、精确的西方医学研究方法，这种模式在技术方法设计上难度较大，很难达到统一标准，在推理环节更是难以按数理等还原论逻辑让人达到信服。方药、针灸取穴组合灵活、变化多样，所以在中医的学习中对规律方法的总结很重要；此外，治法之下的灵活运用需要临床积累，万变不离其“宗”，医“宗”需要在临床中长年摸索，慢慢领会感悟。

二、中西医结合建设的现状

在现阶段中西医结合建设取得了不少可喜的成果，如急腹症、骨折、针刺麻醉及针刺镇痛原理，多脏器衰竭的中西医结合治疗和研究，抗疟新药青蒿素的研制，砷制剂治疗白血病等研究均处于国际领先水平。在医院建设及临床发展方面，截至2012年，我国已建立中西医结合医院256家，拥有中西医结合医院执业医师13568名，中西医结合医院诊疗人次为27025861人次，门急诊人次为26336118人次。通过中医药及中西医结合国际学术交流，及中医药西医科研数据支持，使中医药在更多国家尤其是欧美国家医学界得到更广泛的认识和传播。当然，中西医结合在发展的过程中也有一些误区，已在前文提及，不再赘述，这些问题是中西医结合学科发展不能回避的问题，而解决问题的过程正是中西医结合医学发展和完善的过程。以糖尿病这一类慢性病为例，中西医结合治疗有着突出的优势，如今关于糖尿病的治疗方式得到了极大的丰富，已经由传统胰岛素注射扩展到中医汤药、针灸以及太极拳、五禽戏、推拿、气功等养生锻炼。除血糖控制外，中西医结合在疾病症状缓解、并发症预防等方面有着突出的疗效，这也是现今医学界有目共睹的事实。

三、中西医结合在国内的发展趋势

随着生活环境的改变，我国的疾病谱发生了根本性的改变，慢性非传染病的比例大为提高，成为威胁人民健康的重要疾病，单纯采用中医或西医都不能取得很好的疗效，而中西医结合能分别针对不同发病环节，发挥各自优势，互补彼此的不足。这种改变无疑为中西医结合学科的发展提供了一个非常有利的大环境。特别是目前我国在基层医疗机构大力推行全科医生团队服务模式，基层医疗卫生服务机构需要大量的全科医生，而全科医学在我国发展很缓慢，目前基层医疗机构需要的全科医生只有通过转岗培训，既懂中医又懂西医的中西医结合专业的医生无疑是转岗培训的首选对象，中西医结合转型的全科医生将是我国社区卫生服务发展的主要力量。

四、结束语

综上所述，鉴于中医和西医各自的特点，既要“中医西化”又要“西医中化”，要取长补短，充分发挥两者的优点。比如在药物运用上不能以中药代替中医，诊治上要正确处理“四诊”与西医检查的关系，疗效上不能拘泥于用西医衡量中医疗效，也不可以仅在实验室验证中医。本文非对现有中医、中西医结合的科研方法全盘否定，而是将查阅文献、参与科研和平时在学习过程中发现的一些常见误区罗列出来，供初涉医学的新人吸取前人发展中医道路上的探索经验。做到正确学习、运用和研究这两门医学，既要认真学习西医，特别是西医分子生物学、生化、生理、病理等基础学科，又要回顾中医经典，结合临床，从传统中医角度感悟中医，认真思考，准确把握研究的切入点。加强中医基础研究，从根本上吸收中医精华，并以基础研究发展带动临床发展，而非表面形式化功夫、生搬硬套。新事物产生之初必定存在着许多不完善的地方，知道问题所在，不断改善，随着认识的深入、理论的完善、经验的积累，相信在我们共同努力之下中西医结合学科会有一个美好辉煌的明天。

【参考文献】

[1]邓崇平.中西医结合现状的思考[J].医学与哲学，2006，27（3）：77-79.

对中西医临床医学的认识篇2

【关键词】教学质量；对策

随着医学教育的发展，中医院校的教学问题也不断改进和提高变得规范化，医疗行业对毕业生的综合素质要求大大提高，中医院校呼吸科的临床教学也面临着新的挑战，本文就提高教学质量提出了相应的措施。

1当前中医院校呼吸科教学面临的困难

1.1学生医学基础薄弱在5年的临床专业学习中，医学科目分为中医和西医两方面课程，课程的类别比较复杂繁多，学生的学习任务比较重，造成学生临床学习的困难较大，从而导致学生中西医的医学基础比较薄弱。

1.2教学古板与学生学习兴趣高低不一按照教学大纲规定的重点学习，按要求一一再进行临床学习，学生由于各种原因对呼吸系统疾病的学习兴趣参差不齐，如学生要面临毕业分配、考研等都影响学习的积极性。

1.3学生与患者之间关系紧张呼吸系统疾病常见的有哮喘、呼吸衰竭和慢阻肺等，由于患者多伴有呼吸困难说话困难的情况，导致患者叙述病情病史困难及不全面，并且患者多数认为医生还是经验丰富年长的比较有权威，造成与毕业生之间的关系不融洽，不配合学生检查的情况增多。随着医疗事故管理条例及执业医师法的出台，患者的自我保护意识及法律意识增强，使临床教学的难度加大[1]。

1.4年轻教师临床经验能力不足中医院校扩招，学生数量增加，校内课程安排上出现拥挤，使得学生的见习课安排在大课之前，学生在临床见习课上对某些疾病并没有全面了解，加之学生增多，教学任务繁重，教学人员的缺乏，使得增聘年轻教师，年轻教师临床实践经验不足，医学知识不够充足，也都影响了学生的水平和临床教学质量。

2主要对策

2.1中西医教学内容互为补充，增强学生医学学习的深度中医和西医是两种不同的医学模式，中医讲究望闻问切、从根本上调理、预防、治疗，效果慢，但更像是一种行为艺术；西医则是一门技术性医学，可按照固定模式学习，让现代人亲睐，西医治疗疾病速度快、效果明显，但治标不治本，容易复发；中医和西医是互相借鉴，相互渗透。西医治病效果快使得学生的思想认为中医治疗有问题，所以在教学实战中，呼吸科的各种疾病都要列举西医治疗的长处与不足，中医治疗疾病的优势与特点。增强学生对中西医理论、技能的了解和掌握，提高学习效果。

2.2提高教学艺术性与兴趣开展形式多样化的临床教学提高学生的学习兴趣，增设多媒体教学设施。采用“情景再现”的方法让同学们有亲身体会，观看教学光盘、阅读病例，生动性的教学增强临床教学的效果。结合教学大纲要求，注重中西医教学课程内容的编写，引导学生亲身体会医生的角色，发挥临床发散思维，教师有意给同学设置疑问并提出思考题，引导学生的兴趣，学生认真思考回答问题的同时也进行了思维训练[2]。

2.3提高临床教师的教学能力及培养学生与患者之间的沟通能力作为临床教师，应通过教学管理培训、形式多样的集体备课和教学查房等不断提高自身讲课技巧和授课能力，通过临床教学培养高素质临床医师，从而培养学生的临床思维和实践能力。临床教师应本着尊重、理解、体贴、耐心、真诚的态度寻找示教病例，取得患者与家人的同意。期间注意培养学生与患者间的沟通能力，培养学生的方式、方法与技巧，建立良好的沟通与态度是学习病例的基础。见习过程中教师应该对学生存在的各种问题进行引导与传授，如医学、心理学、社会问题等[3]。

3讨论

呼吸系统疾病在医学教学中占有重要的位置，一旦呼吸停止，生命就将结束。在中医院校呼吸科的教学非常重要，通过临床教学的实践培养高素质的临床医生，从而培养各方面完备的学生至关重要。通过采用先进的科学设施与生动的动态教学，教师自身能力的发挥，传授学生在中西医两种不同模式的呼吸科医学中学到牢固的基础知识、丰富的临床经验并亲身体会医者与患者的关系的策略，达到提高呼吸科教学质量的目的。

参考文献

[1]李晟.新时期高等中医院校病理学教学探析.临床和实验医学杂志，2007，6（09）：184-185.

对中西医临床医学的认识篇3

一、目前中医院校学生西医诊断思维培养方面普遍存在的问题

⒈由于中西医诊断思维模式的差异,中医院校学生学习西医内科时多存在“入门难”的问题。

由于在开设西医课之前,学生已经系统学习了若干中医课程,建立了比较系统的中医诊断思维模式,在学习西医课程时不可避免地会沿用用中医的思维模式,但中西医的诊断思维模式是有差异的,中医侧重证候分析,注重舌脉等大体表象,诊断多是证候诊断,如“咳嗽”、“喘证”,讲究辨证论治;而西医侧重疾病分析,注重微观指标,通过问诊、查体、辅助检查等,在“症”的基础上得出“病”的诊断,如“肺炎”“心力衰竭”,讲究因病论治。可见套用中医的诊断思维模式来学习西医必定会导致头绪混乱、难以入门的情况。事实上也是如此,中医院校内初学西医内科学的学生往往把症状描述的非常全面,但是他们往往不能从描述中看到是哪种“病”,缺乏相应的逻辑归纳能力。

⒉中医院校西医课时有限,内容学习多不够深入、全面。

中医院校学生在校学习的五年期间,要学习中医和西医两大理论体系,课程设置几乎是中医课程与西医课程各半,中医院校的西医内科课程较西医院校明显压缩,比如西医院校系统讲授西医内科学需要两个学期约550学时[3],而中医院校仅仅安排100学时左右。同样因为学时限制,中医院校的临床见习不可能和西医院校一样细化、全面,比如西医的见习是按病见习,中医只能按系统见习。西医基础课程如病理生理学、微生物学、生理学、生物化学等亦是如此。这些都在一定程度上限制学生的诊断思维能力的培养。

3.学生对西医课程不够重视,学习西医内科的主动性不强

虽然,越来越多的中医院校学生已经认识到学习西医内科学的重要性,但是,由于中医学生在和西医在同样的学制情况下既要学好中医,又要学习西医课程,相对任务紧、课业重,一些学生就会出现“心有余而力不足”的情况,只好选择求“中”摒“西”,把大部分精力用于中医学习,而在西医学习上投入的时间及精力很少。

4.临床资源限制

中医院校在实践教育条件方面和同级西医院校相比普遍薄弱,病源相对较少,加上近年的扩大招生,临床教学资源不足的矛盾更为突出。医学是一门实践性很强的学科,见习、实习机会少,其临床思维能力自然也不容易提高。

中西医思维的差异是客观存在的,临床资源改善非一时之举,中医学生在学制五年首先要学好中医,西医课程时间亦不可能过多提高。所以我们认为要提高中医院校学生的西医诊断思维水平重点要抓住西医内科学习阶段,在有限的课时中提高西医内科学习效率。西医诊断思维的培养首先要从改善西医内科教学模式入手。

二、西医内科学教学模式探讨

⒈针对中医学生的特点,在教材的基础上,化难为简,重点突出的学习指导至关重要。我们教研室结合我院的特点和教学大纲及执业医师要求,制定了内科学常见病诊断训练与量化考核指导,把临床上常见的一些疾病的最典型的临床特征按条目进行归纳总结,比如慢性支气管炎临床特点:起病缓慢,反复发作,主要症状为:咳,痰,喘,炎。体征:早期可无异常体征及呼吸音增粗,合并感染时有干、湿罗音,哮鸣音。辅助检查:血常规,痰检、X线、肺功能。学生结合指导便于更好地正向记忆和理解教材中疾病的内容。同时针对疾病的临床问诊、体格检查、辅助检查我们也按条目进行了归纳总结,如慢性阻塞性肺疾病临床问诊归纳为十个方面,便于学生更快的建立逆向思维的思路,做到识特点而知疾病。西医病历书写也重点强调突出疾病特点,达到“看主诉知疾病”的标准。指导能大大促进和帮助学生的自学,学生通过自学,也更好的推动了各种教学互动模式的进行,促进教学效果。

2.课堂教学及临床见习阶段,采用PBL教学模式、情境教学等多种互动模式结合,充分利用多媒体课件辅助教学,激发学生学习兴趣。

PBL(ProblembasedLearning)由美国神经病学教授Borrows于1969年在加拿大McMaster大学医学院根据构建主义理论创立的基于问题的学习方法,既往研究表明,PBL教学法能明显提高学生的临床思维能力[4]。我教研室从症状入手,分基础诊断阶段、临床诊断和治疗阶段、临床见习3个阶段进行PBL教学研究,显示PBL教学法在提高学生掌握医学基础知识和临床诊治能力方面均明显优于传统教学法。我们体会PBL教学实践的优点:①提高了学生的学习兴趣和学习热情。②提高了学习的针对性和实用性。③有利于培养学生的自学能力和独立思考能力,加强了分析问题、解决问题和综合分析推理能力,同时进一步加强了学生的表达能力。④使学生对课堂所学理论知识全面消化[2]。

情景模拟是一种设置一定的情景,组织学生扮演事件的角色,生动再现实际生活工作中的具体活动,进而展开讨论和分析的教学方法[5]。我们主要讲这种模拟训练用于临床问诊和病案分析中,学生分别模拟病人和临床医师,看似简单地一问一答,学生事先要对疾病的学习做充分的准备,学生学习的主动性增加,对疾病的认识和临床诊断思路有了更切身的认识。

多媒体教学是一种现代化的教学手段,随着计算机技术的普及,计算机多媒体教学已成为大多数医学院校采用的教学手段[6]。多媒体技术应用于有很多优点,它可以帮助我们把平时临床的典型病源整理出来,弥补学生当堂课堂见习病源的不足;另一方面也可通过创设临床情景,拉近理论讲授与临床的距离,变抽象为具体、变深奥为浅显、变枯燥为生动,从而可以加深学生的记忆和理解;另外学生利用多媒体进行课堂展示和讨论也有不错的效果。

3.全面的考核方式,过程性评估和终结式评估结合[7],以考促学,促进学生平时对课堂学习、见习和实习的重视。

在课堂教学及见习阶段,即采取平时考核和终末考核结合的方式。课堂提问和回答问题作为考核成绩的一部分,占总分数的5%;另外平时的病历书写、病案分析均纳入考核范围,占15%左右;期末考核占80%,期末考核除了基础知识,也注重临床分析能力,其中病例分析占期末成绩比值的10-15%。

对中西医临床医学的认识篇4

1．1研究对象

2013年6月采用分层随机抽样方法，抽取新乡医学院临床医学及护理专业本科大学生为研究对象，发放问卷180份，回收问卷171份，回收率为95．00%，删除不符合条件的问卷，剩余有效问卷159份，有效率88．33%。其中，临床医学专业93人，护理专业66人。调查对象均无重大身体疾病，无严重认知障碍。

1．2研究方法

根据新乡医学院临床医学及护理专业实际情况，利用课余时间由经过培训的3名心理指导教师对学生进行集体施测，施测时被委托教师严格按照指导语说明注意事项，被试遵循自愿的原则认真填答问卷。调查问卷中，题目涉及学生性别、家庭基本情况、首选毕业去向、成功求职最关键助力因素、就业地域的选择等，均为单项选择封闭式问题。以不记名的方式，让学生独立完成调查问卷，进行回收分析。

1．3统计学处理

应用SPSS11．5统计软件对数据进行描述性分析和χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1临床医学专业与护理专业学生首选毕业去向

在首选毕业去向问题上，临床医学专业分别为求职25．81%(24/93)、考研究生66．67%(62/93)、考公务员1．08%(1/93)、其他6．45%(6/93);护理专业分别为求职69．70%(46/66)、考研究生21．21%(14/66)、考公务员1．52%(1/66)、创业3．03%(2/66)、出国深造1．52%(1/66)、其他6．45%(6/66)。毕业后选择直接就业的比例护理专业学生大于临床医学专业，考研究生意向临床医学专业学生大于护理专业(P=0.000)，差异有统计学意义。

2．2临床医学专业与护理专业学生对就业地域的看法

就业地域选择倾向，临床医学专业分别为东、中部城市78．50%(86/93)、西部和基层2．15%(2/93)、家乡所在地19．35%(18/93);护理专业分别为东、中部城市83．33%(55/66)、西部和基层4．55%(3/66)、家乡所在地12．12%(8/66)。临床医学与护理专业学生均倾向于到东、中部城市就业(78.50%，83．33%)，较少选择到西部和基层就业(2.15%，4．55%)，差异无统计学意义(P=0．528)。2．3对成功求职最关键助力因素的看法对成功求职最关键助力因素的看法，临床医学专业分别为知识储备23．66%(22/93)、综合能力41．94%(39/93)、社会关系9．68%(9/93)、实际操作能力实践经验24．73%(23/93);护理专业分别为知识储备10.61%(7/66)、综合能力34．85%(23/66)、社会关系7．58%(5/66)、实际操作能力实践经验46．97%(31/66)。对“知识储备”和“综合能力”认可程度临床医学专业学生(65．60%)高于护理专业学生(45.46%)，对“实际操作能力实践经验”的认可程度，护理专业学生(46．97%)高于临床医学专业学生(24.73%)，差异有统计学意义(P=0.019)。

3讨论

本研究显示，临床医学专业与护理专业学生在首选毕业去向、对成功求职最关键助力因素的看法问题上均存在差异，原因可能与临床医学专业、护理专业的社会需求和目前就业形势有关，也可能与本研究选择的样本有关。调查显示，护理专业学生毕业后选择直接就业的比例大于临床医学专业，临床医学专业学生的考研意向大于护理专业学生，这种差异首先可能与其社会需求及目前就业形势有关。目前护理专业已被列入国家紧缺人才专业［1］，就业形势较好;此外，随着人们保健意识的提高，“三分治七分养”的理念也促进了对护理职业需求的增加，因此，护理专业选择毕业后直接就业的人数比临床医学专业多;而临床医学专业学生就业压力比护理专业学生大，促使他们更多地选择毕业后考研深造。对就业地域的看法，临床医学专业和护理专业学生比较差异无统计学意义，均倾向于在东、中部城市就业，对到西部和基层地区工作的意愿则不强烈。这可能与社会舆论的影响和大学生陈旧的择业观念有关。偏远地区和基层医疗卫生单位设施简陋，用人机制不灵活，发展空间有限等客观问题［2］，在一定程度上打击了医学毕业生到基层就业的热情。因此，在帮助医学生树立正确择业观的同时，国家也应积极为医学毕业生创造到西部及基层就业的条件，提高到基层及西部就业大学生的福利待遇，加强基层医疗卫生机构设施建设和服务条件，使优秀的医疗人才能够自愿去基层及西部医疗卫生机构工作并留下来，提高基层、西部医疗卫生单位服务能力的同时也拓宽了医学生的就业空间。本调查中，对于成功求职最关键助力因素的看法，临床医学专业对“知识储备”和“综合能力”认可程度比护理专业学生高，而护理专业对“实际操作能力实践经验”的认可度高于临床医学专业，这可能与职业特点有关，即社会对临床医生和护理人员的要求侧重点不同。临床医生需要具备扎实的医学基础知识、较高临床实践能力、较强的人文精神和学习能力［3］;而对护理专业的要求更多的是强调培养“应用型”人才［4］。

对中西医临床医学的认识篇5

【摘要】

在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。

【关键词】循证医学临床思维方法中西医结合教学改革

临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中,培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节,也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。

循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”,也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-basedmedicine，ebm)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家davidsackert将ebm定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定,即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等,都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。ebm已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。

1加强循证医学思维和方法培养的必要性

1.1循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,rct）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。

近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是ebm所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的rct,所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合ebm原则的多中心rct结论，这就需要一大批掌握ebm知识的中西医结合临床医师。

1.2循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-basedlearning,pbl）、客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalexamination,osce）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把ebm理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。

1.3循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白,大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学,临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模rct验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解,更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力,这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。

2循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计

2.1教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。

2.2教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用ebm的思维来解决临床问题。

2.3教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②ldl-c升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低ldl-c已确定为首要目标。④应用药物升高hdl-c以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低ldl-c最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题“如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识,拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力,培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。

作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程,不断提高教学质量,为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。

【参考文献】

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对中西医临床医学的认识篇6

[关键词]中西医结合；科研；西化；误区

[中图分类号]R2-031[文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2013）08（b）-0176-03

中西医结合的提法在我国已经有几十年的历史，在临床方面取得了许多令人满意的成果，但关于中西结合的思路至今仍无清淅的认识，没有形成一整套理论体系[1]。究其原因，与中医及中西医结合在科研上完全机械地借用西医科研方法而忽略中医自身的特点有关。虽然“中医西化”、“中医现代化”是事物发展的必然趋势，但它和“全盘西化”不同。“全盘西化”是不顾自身特点，盲目照搬西方技术，从而使中西医结合科研走入歧途[2]。本文通过对现今中医及中西医结合关于科研常见模式与误区、中西医结合建设现状进行分析，探索解决中西医结合学科科研方法误区的思路和方向。

1现今中医及中西医结合关于科研常见的模式及误区

1.1单味药或药物提取物的临床疗效随机对照研究

临床疗效随机对照研究是现今借鉴西医研究方法较为完善的一种中医药现代科研方法，这也是中药药理学研究、中药新药研究的主要方式。主要包括植物药现代提取工艺研究、中药或提取物在机体内产生作用的生理生化研究、单味药或药物提取物临床疗效实验研究。这种模式将中药完全按照西药开发过程进行研究，最有名的当属青蒿素的研究，其他还有黄芪注射液、丹参注射液等有益气、活血、生津等功效的药物有效成分提取物研究，某味中草药抗病毒、抗肿瘤有效成分研究等。虽然较多研究成果已广泛应用于临床并取得了不错的疗效，但也明显存在“舍帅保车”的误区，丢弃中医整体观，不以中医系统理论指导中药使用，致使药效发挥受到限制，药物不良反应及副作用突出，特别是在西医院应用时，中药制剂的不正确使用所致不良事件屡见不鲜。

1.2某中药方剂对某西医病名的疗效及作用机制研究

作为中药方剂，因其药物成分复杂，采用西医作用机制的方法不易研究，这种研究模式一般选取经方特别是药物种类少的方剂，如白虎加人参汤、芪参汤、金匮肾气丸等，利用动物建模进行西医机制研究；也有用这些方剂在临床上针对某一西医病名进行随机对照研究，利用统计学方法观察药物有效率。这种模式在中成药开发、以现代化方法探究中药作用原理及疗效、增加药物西医说服力方面有着不可否认的功劳，但这一研究模式的误区主要在于“一概化”，忽略了中医辨证论治的特色。西药在用这种模式时是建立在不同个体之间存在一致性的生理、生化、病理、分子生物学等基础上，所以药物机制的研究与应用具有普遍性。而中医则是建立在辨证论治、个体差异区别论治的基础上，同一病症在不同阶段、不同个体、不同季节甚至不同环境的治法处方都会有所不同。所以一方一病的临床疗效研究这一简单化模式使方药在应用时失去了中医辨证论治指导，不能灵活选方、加减化裁，使临床疗效大打折扣；如果按病选方，方不对证，甚至会加重病情，延误治疗。

1.3Meta分析与文献综述

这是一种很好的临床经验积累学习的方法。Meta分析作为科研与临床的良好纽带，在西医基础研究-临床成果转化-联系指导临床医生的过程中被应用得淋漓尽致，以致发展为一个专门学科——循证医学[3-4]。在国内，由于缺乏如国外科研严格谨慎的态度，很多研究结果存在偏差，借鉴现象较为严重，科研创新较少，对于Meta分析、文献综述的真实性、前沿性有一定影响。

1.4中西医结合疗效与西医疗效的对比分析

查阅文献可以发现有不少此类研究，很多疾病都有两种治疗方法的相关疗效对比研究，其最后结论常常是中西医结合的疗效更好，值得推广。这类研究多以西医为主，中医仅为辅或从属性作用，对于中西医结合的推广有着积极作用，但其对于中医、中西医结合学科的发展少有实质性作用。

1.5某一治法对某证、某病的临床疗效研究

这是传统中医临床研究的延续，借助统计学、流行病、传染病等方法结合相关电脑软件等现代工具使得中医研究更加高效、深入。这种模式也是一种很好的中医学习方式，但在研究开展的过程中却不免让研究者力不从心。因为法同治不同，方亦不一定相同，按严谨、周密、精确的西方医学研究方法，这种模式在技术方法设计上难度较大，很难达到统一标准，在推理环节更是难以按数理等还原论逻辑让人达到信服。方药、针灸取穴组合灵活、变化多样，所以在中医的学习中对规律方法的总结很重要；此外，治法之下的灵活运用需要临床积累，万变不离其“宗”，医“宗”需要在临床中长年摸索，慢慢领会感悟。

2中西医结合建设的现状

在现阶段中西医结合建设取得了不少可喜的成果，如急腹症、骨折、针刺麻醉及针刺镇痛原理，多脏器衰竭的中西医结合治疗和研究，抗疟新药青蒿素的研制，砷制剂治疗白血病等研究均处于国际领先水平。在医院建设及临床发展方面，截至2012年，我国已建立中西医结合医院256家，拥有中西医结合医院执业医师13568名，中西医结合医院诊疗人次为27025861人次，门急诊人次为26336118人次[5]。《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》中明确提出要坚持中西医并重，把中医药与西医药摆在同等重要的位置[6]。近年来，我国中西医结合医学学术活动和国际交流日益活跃，据不完全统计，每年召开国际和全国性学术会议30余次。通过中医药及中西医结合国际学术交流，及中医药西医科研数据支持，使中医药在更多国家尤其是欧美国家医学界得到更广泛的认识和传播。当然，中西医结合在发展的过程中也有一些误区，已在前文提及，不再赘述，这些问题是中西医结合学科发展不能回避的问题，而解决问题的过程正是中西医结合医学发展和完善的过程。以糖尿病这一类慢性病为例，中西医结合治疗有着突出的优势，如今关于糖尿病的治疗方式得到了极大的丰富，已经由传统胰岛素注射扩展到中医汤药、针灸以及太极拳、五禽戏、推拿、气功等养生锻炼。除血糖控制外，中西医结合在疾病症状缓解、并发症预防等方面有着突出的疗效，这也是现今医学界有目共睹的事实。

3中西医结合在国内的发展趋势

随着生活环境的改变，我国的疾病谱发生了根本性的改变，慢性非传染病的比例大为提高，成为威胁人民健康的重要疾病，单纯采用中医或西医都不能取得很好的疗效，而中西医结合能分别针对不同发病环节，发挥各自优势，互补彼此的不足[7]。这种改变无疑为中西医结合学科的发展提供了一个非常有利的大环境。特别是目前我国在基层医疗机构大力推行全科医生团队服务模式（也称家庭医生团队服务模式），基层医疗卫生服务机构需要大量的全科医生，而全科医学在我国发展很缓慢，目前基层医疗机构需要的全科医生只有通过转岗培训，既懂中医又懂西医的中西医结合专业的医生无疑是转岗培训的首选对象，中西医结合转型的全科医生将是我国社区卫生服务发展的主要力量。

4小结

综上所述，鉴于中医和西医各自的特点，既要“中医西化”又要“西医中化”，要取长补短，充分发挥两者的优点。比如在药物运用上不能以中药代替中医，诊治上要正确处理“四诊”与西医检查的关系，疗效上不能拘泥于用西医衡量中医疗效，也不可以仅在实验室验证中医。本文非对现有中医、中西医结合的科研方法全盘否定，而是将查阅文献、参与科研和平时在学习过程中发现的一些常见误区罗列出来，供初涉医学的新人吸取前人发展中医道路上的探索经验。做到正确学习、运用和研究这两门医学，既要认真学习西医，特别是西医分子生物学、生化、生理、病理等基础学科，又要回顾中医经典，结合临床，从传统中医角度感悟中医，认真思考，准确把握研究的切入点。加强中医基础研究，从根本上吸收中医精华，并以基础研究发展带动临床发展，而非表面形式化功夫、生搬硬套。

需要特别提出的是，中西医结合科研不但要能融会贯通并灵活应用生物医学和西医的一些研究方法，还要注重借鉴中医的一些先进经验和方法。在中医知识宝库中可以找到许多推动现代分子生物研究的灵感，如重组人红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的发现与临床药物研发，EPO已广泛应用于临床上各种贫血的治疗[8]，其中最有效的是肾功能衰竭、尿毒症并发贫血的治疗，其他对肿瘤相关性贫血、早产儿和孕产妇贫血、围术期减少异源性输血等方面也有良好的疗效。《中医基础理论》[9]中提到的“肾精生髓是通过肝，肾精归于肝，由肝化而为血”，几千年以前中医对于造血就已经有这样的认识。直到近代分子生物学的发展，人们才发现EPO以及它的形成过程：在胚胎早期，EPO由肝生成，然后逐渐向肾转移，出生后主要由肾小管间质细胞分泌，并且血液中许多功能性成分也是在肝脏合成、代谢。这样的例子还有很多，比如中医的子午流注学说与现代的时间生物医学、心主神明与现代医学心脏与记忆有关的发现、中医气一元论与基因的研究等等。可见，中医涉及的很多经验、理论非常有助于指引启发现今生物医学的发展，因此，我们应当注重这方面中西医结合高端人才培养，从基础出发，才能更好地促进中西医结合的发展。发展中西医结合学科及人才培养，不仅需要注重临床，还应注意加强西医基础知识的学习、实验科研能力的培养。中医是大量临床经验的积累，在西医临床经验到基础研发这一环节，要充分利用中医上千年丰富临床经验积累这一优势。

西医完善的基础科研-临床成果转化-临床用药指导-经验收集-提供基础科研资料这一模式也有很多值得中医及中西医结合学习和借鉴的地方。西医注重基础研究，在临床成果转化上有很多自主研发药厂，依靠药物专利收入再投入新药研发，不仅创造了巨大的利润，也促进了医药的发展。为扩大销售渠道，医药公司会尽一切办法将药品知识传播推广到临床中，而医药研发本身又离不开真实可靠的临床信息，如此形成良性循环。中医在传承的过程中由于种种历史原因，存在隔阂与断代，很多宝贵经验因此流失，基础理论研究与临床各个环节联系不够紧密甚至脱节。中西医结合医生由于临床上利益的驱使，中医经验积累及学习难、医院大氛围影响等原因更是日趋西化。新事物产生之初必定存在着许多不完善的地方，知道问题所在，不断改善，随着认识的深入、理论的完善、经验的积累，相信在我们共同努力之下中西医结合学科会有一个美好辉煌的明天。

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