出生医学证明篇1

【摘要】为加强对《出生医学证明》的发放管理,我师制定了相关管理制度。但在实际工作中发现《出生医学证明》在使用和管理中存在一定问题,现剖析如下。(1)存在的问题:①签发不规范;②签发编号不连续;③换发和补发多;④历年基础档案资料保留不完整;⑤法治意识差。(2)改进措施:①法制化管理;②加大宣传力度,提高办理率;③加强职业道德教育、业务培训及规范督导活动;④实行《出生医学证明》计算机管理和网络直报。

【关键词】出生医学证明;签发;换发;补发

《出生医学证明》是《中华人民共和国母婴保健法》规定的证明婴儿出生状态、血亲关系,申报国籍、户籍,取得公民身份号码等的法定医学证明。也是妇幼保健工作的一个重要部分。如何加强出生医学证明发放的管理,如何进一步加强妇幼保健工作,更是一个重要的话题。农十师自1998年7月1日起开始使用由公安部和卫生部统一印制的《出生医学证明》,通过十一年的依法实施,各部门积极配合、相互支持,成效显著。但也存在一定的问题,现就我师管理工作中存在的问题及对策,浅谈看法如下。

1存在的问题

1.1医疗保健机构

1.1.1《出生医学证明》签发不规范:卫生部、公安部多次联合下文就《出生医学证明》的填写、签发作了详细具体的规定,妇幼保健中心也在使用《出生医学证明》前就对专职人员进行过培训。但仍出现不少《出生医学证明》的签发不规范,字迹不清、模糊、填项不全等现象,有的团场本应由妇产科签发的却由院办签发,影响了《出生医学证明》的严肃性和儿童保健工作的开展。

1.1.2《出生医学证明》签发存根编号不连续:出现像挑选福利一样随机挑号、选号,以及签发存根编号错填、漏填、重填现象,造成《出生医学证明》签发编号时间前后顺序不统一。

1.1.3《出生医学证明》的换发和补发多:由于签发机构工作人员粗心大意和宣传不到位,时有废证和办证不及时现象发生,致使换发使用总数增加,出生数与《出生医学证明》使用不相符。并且换发和补发《出生医学证明》后,医疗保健机构未按要求妥善保管婴儿监护人提供的相关材料。

1.1.4历年基础档案资料保留不完整:由于人员变动,保留基础档案资料意识淡漠,加之交接班时不明确,导致历年《出生医学证明》的存根保管及领取、发放、登记造册等原始资料留存不完整。

1.2婴儿父母

1.2.1婴儿父母自行更名与证件不符,导致户籍部门无法办理出生医学证明。

1.2.2社会对出生医学证明尚不够重视,有的家长直接在《出生医学证明》上涂改,造成《出生医学证明》无效。

1.2.3家长在填写新生儿姓名时不慎重,常于办理《出生医学证明》后不久就来医院要求更改姓名。申请变更姓名的人员当中很大一部分是认为现用名不好听,若只要群众申请就都允许更改,又不利于户口管理,也不符合现行户口政策。

1.2.4有的家长姓名生僻,在电脑中无法找到该字,只能手写并加盖公章。

1.2.5法治意识差,平时不申报,急用时临时申报现象比较突出。《中华人民共和国户口登记条例》第七条规定:“……婴儿出生后一个月以内,由户主、亲属、抚养人或者邻居向婴儿常住地户口登记机关申报出生登记……”。一些流动人口或周边游牧民,没有按时申报户口,常常是在年末时办理入户时,甚至有的直到上学时才想起要到派出所办理户口登记,这样严重影响了这类对象的正常学习、生活,也使得我师的户口登记情况不能如实反映。

2改进措施

针对上述问题,依法规范出具《出生医学证明》,为户口登记机关确认公民身份及出生符码提供了科学、准确的信息依据。笔者建议:

2.1《出生医学证明》法制化管理:卫生行政部门应重申各医院医务科、产科认真学习卫生部与公安部先后联合印发《关于统一规范〈出生医学证明〉的通知》(卫妇发[1995]第10号、《关于印发〈出生医学证明〉管理补充规定的通知》(卫基妇发[2001]第45号)和《关于加强〈出生医学证明〉管理有关问题的通知》(卫基妇发[2003]第23号)等相关文件,依法加强我师《出生医学证明》管理力度。

2.2加大宣传力度,提高《出生医学证明》的办理率。要采取多种形式,深入宣传实行《出生医学证明》的重要性,尤其是做好相关职能部门的宣传解释工作。同时要充分发挥《孕妇学校》专题讲座培训作用,指导产妇及其家属在孕期做好准备。并有培训宣传“出生医学证明”教材有签发程序的内容。

2.3加强职业道德教育、业务培训及规范督导活动不断加强专业人员的职业道德教育,定期进行业务培训,促使其做好签发工作是为人民做实事、保护生产力、促进社会稳定的高度来认识。使其在工作中端正工作态度,及时准确的完成签发任务。各级管理部门应制定措施,不断加大督导力度、规范督导行为。适时开展每年一次此项工作的专项检查。

2.4建立健全《出生医学证明》档案管理:实行专人、专柜、加锁、防潮保管制度,按要求规范《出生医学证明》档案管理。在出具《出生医学证明》时反复核实产妇姓名和婴儿姓名。产妇在领取《出生医学证明》前需对《出生医学证明》的内容逐项确认并签名。

出生医学证明篇2

第二条本省行政区域内的婚前保健、孕产期保健、婴幼儿保健等母婴保健服务及其管理，适用本条例。

第三条县级以上卫生行政部门是母婴保健工作的主管部门，对本行政区域母婴保健工作实施监督管理。

各级人民政府有关部门应当在各自职责范围内，配合卫生行政部门做好母婴保健工作。

第四条县级以上卫生行政部门设立母婴保健监督员，负责所辖区域母婴保健工作的监督检查。

第五条医疗保健机构开展母婴保健业务的，应当符合国务院《医疗机构管理条例》规定的要求。

从事母婴保健专项技术服务的医疗保健机构，按照下列规定办理审批手续，经审查合格的，发给母婴保健技术服务执业许可证：

（一）从事终止妊娠手术、结扎手术、助产技术服务的，由所在地县级以上卫生行政部门审批发证；

（二）从事婚前医学检查服务的，由所在地市级以上（不含县级市，下同）卫生行政部门审批发证；

（三）从事遗传病诊断、产前诊断、新生儿疾病筛查、涉外婚前医学检查、人工授精技术服务的，由省卫生行政部门审批发证。

母婴保健技术服务执业许可证有效期为三年，到期由原发证部门重新审查发证。

第六条从事母婴保健专项技术服务的医务人员，按照下列规定经考核合格的，发给母婴保健技术考核合格证：

（一）从事终止妊娠手术、结扎手术、助产技术的，由所在地县级以上卫生行政部门负责考核发证；

家庭接生员技术合格证书和乡村妇幼保健人员合格证书由县级卫生行政部门负责考核发证；

（二）从事婚前医学检查的，由所在地市级以上卫生行政部门负责考核发证；

（三）从事遗传病诊断、产前诊断、新生儿疾病筛查技术、人工授精技术的，由省卫生行政部门负责考核发证。

第七条准备结婚的男女双方，应当在申请结婚登记前，持本人下列证件到经卫生行政部门审批的一方户籍或工作单位所在地的医疗保健机构接受婚前医学检查：

（一）居民身份证或其他有效身份证明、户籍证明；

（二）工作单位或户口所在地的居（村）民委员会出具的婚姻状况证明。

男女双方或一方为外籍公民、华侨的，应当按国家有关规定到承担涉外婚前医学检查的医疗保健机构接受检查。

经婚前医学检查的，医疗保健机构应当出具婚前医学检查证明。

第八条从事婚前保健工作的医疗保健机构应当提高服务质量，

方便群众，在边远山区应当开展巡回婚前保健服务。

第九条经婚前医学检查，对患指定传染病在传染期内或者有关精神病在发病期内的，医师应当提出暂缓结婚的医学意见。

凡诊断有下列不宜生育的严重遗传性疾病之一的，医师应当提出医学意见，经男女双方同意，采取长效避孕措施或者施行结扎手术：

（一）双方为遗传性中度智力障碍或者一方为遗传性严重智力障碍；

（二）患其他医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病。

接受婚前医学检查的当事人对检查结果有异议，可按照本条例第二十六条的规定申请医学技术鉴定，取得母婴保健医学技术鉴定证明。

婚前医学检查证明与母婴保健医学技术鉴定证明不一致的，以母婴保健医学技术鉴定证明为准。

第十条婚姻登记管理机关办理结婚登记时，应当将婚前医学检查证明或者母婴保健医学技术鉴定证明作为结婚登记的依据，经婚前医学检查认为应当暂缓结婚的暂缓办理结婚登记；认为不宜生育的，应当采取长效避孕措施或者施行结扎手术后，方可办理结婚登记。

第十一条医疗保健机构进行婚前医学检查，必须执行物价部门规定的收费标准。对边远贫困地区或者交费确有困难的人员，婚前医学检查的费用给予减免。

第十二条孕产妇应当在怀孕十二周内到医疗保健机构建立孕产妇保健手册，定期接受产前检查、孕产期保健教育和医学指导。

在本省暂住的外来人员中的孕产妇，应当到居住地的医疗保健机构登记，建立孕产妇保健手册，接受孕产期保健服务。

凡筛查出的高危孕产妇必须转到有条件的医疗保健机构进行产前检查和监护。

第十三条经产前检查，孕妇有下列情形之一的，应当进行产前诊断：

（一）羊水过多或过少的；

（二）胎儿发育异常或胎儿可能有畸形的；

（三）孕早期接触过可能导致胎儿先天性缺陷的物质的；

（四）曾经分娩过严重缺陷儿的；

（五）年龄超过三十五岁的；

（六）夫妇双方患有地中海贫血病的；

（七）省以上卫生行政部门规定的其他情形的。

孕妇经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当提出终止妊娠医学意见，经本人签字同意（本人无行为能力的经其监护人签字意）后，医疗保健机构可为其施行终止妊娠手术：

（一）胎儿患严重遗传疾病的；

（二）胎儿有严重缺陷的；

（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严危害孕妇健康的。

第十四条依照（母婴保健法》和本条例实行终止妊娠或结扎。术的，按照国家的规定享受休假和免费服务。

第十五条严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定。医学上确有需要进行胎儿性别鉴定的，必须到有遗传病诊断、产前诊断专项技术服务许可证的医疗保健机构，由相关专业技术人员签署医学意见，经市级以上卫生行政部门批准后，方可进行。

第十六条孕妇应当住院分娩。高危孕妇必须到有条件的医疗保健机构住院分娩。

在交通不便的乡村，没有条件住院分娩的正常产妇，应当由持有家庭接生员技术合格证书的人员助产。

乡（镇）在离医疗机构五公里以内区域、县城镇和城市不得设立集体或个体接生站。

第十七条医疗保健机构依据助产人员签署的出生医学记录出具出生医学证明；家庭接生的，凭接生员签署的出生医学记录，由乡（镇）卫生院出具出生医学证明；在途中出生的，由产妇户口所在地医疗保健机构查实后，出具出生医学证明。

户籍登记机关必须依法查验出生医学证明，方可办理新生儿户籍登记。

出生医学证明由国家统一印制，逐级发放到各医疗保健机构。

第十八条全社会都要保护和支持母乳喂养。医疗保健机构应当建立母乳喂养制度。各单位应当为妇女哺乳提供必要条件。

第十九条医疗保健机构应当为婴幼儿提供以下保健服务：

（一）科学育儿的医学指导和咨询；

（二）婴幼儿的定期体格检查和生长发育监测；

（三）小儿常见病、多发病防治；

（四）体弱、伤残、弱智儿的康复保健服务；

（五）计划免疫；

（六）省卫生行政部门认定的其他项目。

第二十条全省实行新生儿疾病筛查制度。

承担新生儿疾病筛查的医疗保健机构，应当认真做好先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症、地中海贫血等疾病的筛查，其他医疗保健机构应当配合做好样本采集和送检工作。

第二十一条新生儿出生后三十日内，应当到其母亲户籍所在地的医疗保健机构登记，建立儿童保健手册，接受婴幼儿保健系统管理。

在本省暂住的外来流动人员中的婴幼儿，应当到居住地的医疗保健机构登记办理儿童保健手册，接受婴幼儿保健系统管理。

第二十二条卫生行政部门对托儿所、幼儿园的卫生保健工作进行监督管理。医疗保健机构按照分级管理原则，负责辖区内托儿所。幼儿园卫生保健的业务指导和监测。

开办托儿所、幼儿园应当符合省卫生行政部门规定的卫生保健标准，并取得县级以上卫生行政部门颁发的卫生保健合格证书。

第二十三条儿童入托儿所、幼儿园应当到医疗保健机构进行健康检查，凭儿童人托儿所、幼儿园健康检查表、儿童保健手册和儿童预防接种证，方可办理入托、入园手续。

托儿所、幼儿园工作人员和家庭看护婴幼儿的保姆每年必须到单位或家庭所在地的医疗保健机构进行健康检查，取得健康证明。患有国家规定传染病、滴虫性及霉菌性阴道炎、化脓性皮肤炎、精神病等疾病的人员不得从事儿童看护、保教工作。

第二十四条对《母婴保健法》规定的指定传染病、严重遗传性疾病、有关精神病和本条例规定的疾病实行首诊报告制度。

全省实行孕妇产妇、婴儿生命和新生儿出生缺陷报告制度，建立孕产妇、围产儿死亡评审制度。

第二十五条县级以上人民政府设立母婴保健医学技术鉴定组织（以下简称鉴定组织），其成员由卫生行政部门提名，报同级人民政府聘任。鉴定组织的日常工作由卫生行政部门承担。

第二十六条当事人对婚前医学检查、遗传病诊断和产前诊断结果有异议的，可在接到诊断书之日起十五日内，向当地鉴定组织申请鉴定。

鉴定组织应当在收到书面申请之日起三十日内，作出鉴定结论。特殊情况可以适当延长时间，但最多不得超过六十日。当事人对鉴定结论仍有异议的，可以收到鉴定结论之日起十五日内，向上一级鉴定组织申请重新鉴定，鉴定组织应当在三十日内作出鉴定结论。省级鉴定为最终鉴定。

第二十七条卫生行政部门和其他有关部门的管理人员应当遵纪

守法，秉公执法。凡、、的，由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十八条从事母婴保健服务的医务人员，应当遵守职业道德，文明服务，为当事人保守秘密。凡违反本条例，出具虚假的医学证明或违法进行胎儿性别鉴定的，由所在的医疗保健机构根据情节给予行政处分；有下列情形之一的，由卫生行政部门依法取消其执业资

格：

（一）出具虚假医学证明或违法进行胎儿性别鉴定经制止仍没有

改正的；

（二）出具虚假医学证明给当事人造成严重后果的；

（三）违法进行胎儿性别鉴定给当事人身心造成严重伤害的。

第二十九条未取得母婴保健技术服务执业许可证、母婴保健技术考核合格证而从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、医学技术鉴定、终止妊娠手术，以及出具本条例的有关医学证明的，由县级以上卫生行政部门予以制止，并给予以下处罚：

（一）警告

（二）处以五百元以上五千元以下的罚款；情节严重或经制止仍不改正的，处以五千元以上二万元以下的罚款。

出生医学证明篇3

医疗诉讼中的“举证责任倒置”和新的《医疗事故处理条例》，赢得了人们普遍而热烈的赞誉，人们相信，新的举证制度和新的处理条例，将有助于病人权益的维护，有利于医疗市场的规范。近来，笔者与本校多位临床医生和医学博士生就此进行了交流探讨，从了解的情况看，医务人员普遍感到压力巨大，特别对于医疗诉讼中的“举证责任倒置”持有诸多不同看法。笔者在此归结为以下三个方面。

第一，“检查套餐”损害患者利益

“举证责任倒置”是一个明显有利于患者的举证制度，它使得医务人员在医疗诉讼中处于相对劣势的地位。为了尽量避免医疗纠纷或为了在医疗诉讼中争取主动，医院必然会采取各种“对策”以求自保，比如要求病人在治疗或手术前签订各式各样的《委托书》、《协议书》、《责任书》，不签协议就拒绝治疗等等。对于医生来说，为了避免由于误诊而吃官司，也会要求病人在治疗前做一系列“检查套餐”，将原来的许多特殊检查变作常规检查。

可以举例来说明这个问题。比如一个感冒头痛患者去医疗看病，以往最多需要十几分钟，开点感冒药即可。现在就没这么简单了，医生可能会要求患者去做脑电图，甚至去耳鼻喉科做彻底检查。因为除了感冒可以引起头痛外，脑子里长瘤子也会头痛，中耳炎、鼻窦炎、高血压、青光眼等等也会头痛，如果医生只给这位看似感冒的患者开感冒药，患者真是感冒自然不在话下，万一是其它病引起的头痛就会造成误诊，耽误治疗。如果患者事后去法院告状，医生就拿不出任何证据来证明自己的“清白”。

“检查套餐”无疑是一种极大的浪费，损害了患者的利益。有些医院和医生是出于谨慎，被迫这样做，也不乏一些医院和医生为了提高经济效益，故意让患者做不必要的检查，给患者开不必要的药品，而“举证责任倒置”无疑给他们提供了很好的借口。“举证责任倒置”有维护病人权益的同时，很可能造成更多病人的权益受到损害。

第二，“保守治疗”不利于医学科学发展

医学科学是在向未知领域的探索中一步步发展的，受认知能力和医疗水平的制约，医疗过程中的风险是始终存在的，医疗事故不可能百分之百地避免。在医疗实践中，医疗风险与治疗效果之间，往往相辅相成，即某一种治疗方案也许最有效，同时这个方案也可能极具危险性。“举证责任倒置”将使得医生在选择治疗方案时，首先考虑的是自身的“清白”，而不是治疗方案是否最有利于病人，那些可能对病人非常有利却仍不成熟的治疗手段，将被摒弃的治疗方案之外，医疗界过去流行的“只要有百分之一的希望，就要做出百分之百的努力”这句话，将很可能成为历史。医务人员向未知领域探索的积极性将被消解在吃官司的恐惧之中，而“保守治疗”将不可避免地成为更多医务人员的首选。

医学科学的发展，依赖于临床医学的不断摸索与创新，“保守治疗”将使得临床的发展受到相当大的阻碍，使得医疗技术和治疗手段的创新举步维艰。医学科学的发展受阻，医疗事业的日益萎缩，最终损害的还是广大患者的利益。如果从这个角度思考问题，那么医疗诉讼举证制度则不仅关系到医患双方的利益维护，更关系到医学科学技术的发展前景。所有医疗制度和医疗法规的出台，都应该从医学科学的特点出发，站在促进医学科学发展和社会进步的高度。否则，不论是多么良好的初衷，也难免和结果南辕北辙。

第三，“恶意诉讼”引发医患关系新危机

“举证责任倒置”，连同《医疗事故处理条例》中关于医疗事故鉴定结论不再成为提起民事诉讼的前置条件的规定，大大降低了患者状告医疗的“门槛”，使患者从医疗纠纷中的“弱势”变成了“强势”，患者打官司变得很容易，医疗诉讼必然急骤增加。这其中，不可否认也不可避免将有一些人滥用诉讼权而恶意诉讼，甚至无理取闹、胡搅蛮缠，这不仅造成了司法资源的极大浪费，也耗费了医疗机构的人力物力，使得医院和医务人员疲于应付各种医疗官司。据中华医院管理学会维权部负责人披露，目前在有些地方，出现了黑势力介入医患纠纷的情况。某些人为攫取不义之财，竟然把帮助患者闹医院和打官司作为一种职业，而有些患者故意在治疗时不予配合，采取各种手段将医院逼入有口难辩、举证不能的窘境。前不久，哈尔滨市6家医院在明知自己没有过错的情况下，竟无一例外地向两名假患者乖乖“投降”，共被诈骗走5万余元，原因就在于医院担心被“胡乱告”。虽然目前这种情况尚属个别，但从中能够依稀看出医患关系新矛盾的苗头。

实际上，以往让患者举证医院“不清白”是件很困难的事，现在让医务人员举证自身“清白”，同样不容易。虽然医院掌握有病人病历等证据，但这些证据往往并不足以说明治疗过程是否有过失，医院不可能将医生与病人的每次谈话都录音，也不可能将每次手术过程都录像。而从论证的角度来看，即使在医学上许多看似简单的问题，如果它是“多因一果”的，那么即使再高明的医生，有时也很难把因果关系理个明白，理不明白自然无法举证，无法举证就意味着败诉。医疗诉讼中的“举证责任倒置”在解决患者举证难的同时，却将医院和医生推入了举证难的尴尬境地，使得医患双方在医疗纠纷中处于另一种不对等状态，这个新规定在维护病人权益的同时，却无法从根本上维护医院和医务人员的权益。

出生医学证明篇4

关键词：证明责任认知能力无过错责任过错推定

本文所探讨的医疗侵权纠纷案件（以下简称医疗纠纷案件），是指因医疗机构在从事诊断、治疗和护理等过程中因过失而导致病员死亡、残废、组织器官功能障碍或其他不良后果的一种特殊的侵权责任。一般理解，在医疗纠纷案件的审理过程中，病员（原告）负有证明存在医患关系和损害后果的证明责任；而医方（被告）负有证明医疗行为无过错及与病员损害后果之间不存在因果关系的证明责任。在实践中，为完成举证责任，病员多以病历、医疗费发票、费用清单、检查报告等证据证实存在医患关系和损害后果，而医方均以医疗事故鉴定来完成自身的举证责任。法院在审理该类案件时，对于医疗事故鉴定结论表现出较强的依赖性，基本上根据其鉴定结论作为判决的依据。有的法官即使感到鉴定结论有失偏颇，但很找出其他盖然性更高的证据，于是只得根据鉴定结论下判，造成鉴定结论决定判决结果的局面，形成审判权变相的转到医学会的尴尬局面。

法[2003]20号通知明确法院在审理医疗赔偿纠纷案件时可以参照民法通则的规定执行，因此，在审理医疗纠纷案件过程中，法官完全可以根据现有的证据，通过举证责任的正确分配，根据民法的原则解决该类纠纷。

举证责任又称证明责任，它是指当事人对自己提出的主张有提供证据进行证明的责任。①对于医疗纠纷案件，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定：“因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”也就是说，在医疗行为引起的侵权诉讼中，实行的是举证倒置原则。但是，医疗纠纷案件千差万别、绝少雷同，其中的证明责任，绝非仅有以上几个方面，也绝非一律机械的适用上述举证责任。此外，同一案件中双方主张的过错和因果关系也往往并非唯一，举证责任的分配并非十分明确，而是呈多样化，具有灵活性。务实中，我们曾遇到以下问题：

第一，原告对于医方具有过错的也负有证明责任。

医疗事故鉴定报告，一般只对诊疗行为的科学性（是否符合医疗常规）进行鉴定，而原告主张的诸如护理等方面的过错，往往需要原告举证。

如原告张小卫诉被告徐州市第四人民医院一案中，原告主张四院在其被救护车送至该院后，该院医师没有对其及时救助，导致病情急剧变化，最终导致引产。再如原告苏士猛等三人诉被告徐医附院一案中，原告主张死者住院期间发生休克后曾多次寻找值班医生和护士，均未得到及时救助，最终死亡。按照证据规则，应当由被告举证证明不存在以上过错。医方如要完成证明责任，只能令其医务人员当庭做出证言，或者依据病案记录来证实。但是，医务人员与被告有直接利害关系，病历记载又等同被告陈述，其证明效力达不到基本的盖然性要求。

我们认为，上述医方过错的证明责任可以适当的转移给原告。因为，原告举证证明则相对容易和客观，如原告可以举出同病房的患者和陪护人员的证言、有关单位的书证等。如上述张小卫一案，原告提交了市红十字救护站的证明，证明原告于凌晨3：20被送到四院，而该案被告病历上记载的诊疗开始时间为4：30，法院据此可以认定被告贻误治疗的事实成立。再如苏士猛一案，原告对医方怠于履行救护职责仅有当庭陈述而无相应证据证实，但被告人对该事实既未予认可，亦未明确表示否认。因此，法院依照证据规则推定被告存在贻误治疗的过错。

依照证据规则确定医方过错未必与原告损害后果之间存在因果关系，但均属于医疗过错范围。法院可就该过错与损害后果之间是否存在因果关系进行法医鉴定或者医疗事故鉴定。这样，就可以避免医疗事故鉴定报告普遍存在的针对性不强的弊端，能够就原告的主张、案件的焦点进行深入的审理，最终判决也就具有了较强的说服力和公正性。

第二，法官认知能力在医疗纠纷案件中的应用。

司法认知又称审判上的知悉，是世界上许多国家证据法上所普遍适用的就某些特定的待证事实由法官直接加以确认，从而免除当事人证明责任的一种诉讼模式，属于一种特殊的审判上的查明方式②。可以说，法官较常人更具有合理分辨、判断事物的能力，因此，在对于显著事实进行识别、认定的能力上至少不应当低于一般常人。目前，有关国家和地区对于法官司法认知的范畴有不断扩大的趋势，体现了对法官裁量权的扩大，强化了职业技能，有助于节省诉讼成本，提高诉讼效率③。

司法认知原理在医疗纠纷案件中的应用，就是不能单纯的以医患双方对某一事实持截然相反的观点，就必然使之成为证明的对象（即医学鉴定并非必要程序）。尤其对于标的小、争议焦点集中的案件，法院在审理这类案件时，可以适当扩大司法认知范围，不必完全依赖于医疗事故鉴定。也就是说，法官完全可以通过参阅医疗权威方面的论著和资料，对于一些医学常识性的问题进行判断，从而减轻和免除了当事人部分的证明责任，体现出司法公正的价值理念。

众所周知，医学是专业性极强的科学，医疗行为突出的特点在于它的专业性和技术性，一般人难以了解医生诊疗的具体过程和细节，也难以判断其科学性以及是否符合医疗原则等。但是，并不等于法官面对医学科学时完全一无所知、无从判断。随着医学科普知识的推广，一些医学常识可以归纳为证据规则第九条规定的“众所周知的事实”和“自然规律及定律”范畴（如注射青霉素应当进行皮试、输血前应当进行血型交配实验等）。而对于上述情况，当事人是无须举证证明的。因此，虽然是医疗纠纷案件，未必都需进行医疗事故鉴定方可的出结论。法官完全可以依照自身的阅历和生活经验对一些显而易见医疗过错作出正确的识别和判断。

如孙忠良诉被告徐州市矿务集团总医院人身损害赔偿纠纷一案，原告孙忠良因右腿粉碎性骨折入院治疗，该院医师对其是否患有糖尿病仅进行了口头询问，在得到患者否定回答后即不再进行必要的检测。后该院按照一般患者的处理方法对其进行治疗，导致伤处久治不愈，内固定钢板发生断裂，被迫进行第二次内固定术。二次治疗时医师即对孙进行了血糖测试，发现孙患有糖尿病，即采取了降糖消炎治疗，后治愈。具有一定医学常识的人都知道，糖尿病患者免疫力低下，对于损伤性的手术具有一定的禁忌性。进行医疗时必须采取相应的措施方可保证治疗效果。该病例经医学会鉴定不构成医疗事故，且对原告提出的漏诊糖尿病主张未予解答和说明。该案经主审法官查阅相关医学书籍和资料，明确院方存在过错且与患者损害后果之间存在因果关系。虽然本案最终以调解方式结案（院方在承担二次鉴定费用后另行赔偿原告10000元），但是该调解协议也是基于院方存在过错并存在因果关系的基础上成就的。

第三，对于事实清楚的较简易的医疗纠纷案件，原告择以违约之诉的，应适用无过错归责原则，由主张违约方承担举证责任。

鉴于医学科学的复杂性和患者个体的差异性，一般不能将治疗效果作为合同的标的④。在目前我国民法体系中，医疗纠纷均按照侵权审理。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中，也将医疗纠纷的归责原则界定为过错推定原则。上述立法本意，旨在保护患者合法权益、保障人权，同时也防止片面加重医方的负担。对于绝大多数医疗纠纷案件，竟择过错推定的侵权之诉明显有利于患方，但是，不可否认的是，某些纠纷当患者选择违约之诉时则更有利于受害方权益的保护。

如李建成诉徐医附院医疗服务合同纠纷一案。李建成在五年前误食一鱼刺并致咽部发炎、脓肿至徐医附院行手术治疗。术前，医方没有采用对钙质异物敏感的X光射片检查，而是采取对软组织检测效果较好的CT造影进行检查。结果CT报告不能明确鱼刺是否存在及存在的位置。在没有把握的情况下，院方仍然行手术探查，结果未能取出鱼刺。李建成出院后的五年里，咽部经常发炎、疼痛，一直服用抗生素来维持。五年后，李建成在其他医院先行X光摄片定位后，再次手术取出了鱼刺，痊愈。该案审理过程中，院方要求医学鉴定，但本院对此申请未予支持。我们认为，患者以病历、检查报告等已完成了举证责任，可以证实院方存在违约的事实。因为在医疗服务合同中，院方负有谨慎注意的义务。徐医附院在没有明确鱼刺是否存在和存在位置的情况下，即给对院方充分信任和依赖的患者草率进行手术，结果未能达到痊愈效果，造成了患者长达五年的肉体及精神痛苦，明显违背了民事合同诚实信用的原则。因此，无论医学鉴定结论如何，都不能免除院方违约之责。院方在认同主审法官上述观点后同意调解，双方最终达成调解协议（由院方赔偿患者损失4000元）。

再如边朝晖诉敬修堂医院医疗服务合同纠纷一案。原告边朝晖看到敬修堂医院刊登广告治疗痔疮可以“不开刀、不住院、随治随走”，即到被告处就诊。该院医师对其病情检查后明确告知边朝晖，因其病情较为严重，不符合广告所列条件，必须采取分次进行微波治疗方可治愈。边朝晖遂同意分次治疗。院方分两次治愈原告病情后，原告以院方采取分次治疗且第二次治疗已住院为由，主张被告欺诈并违约，要求赔偿。我们认为，院方在报纸上刊登的广告，是要约邀请，并非要约。原告初诊时，被告医师告知其应当分次治疗后，得到原告同意。此时，双方达成的合意是分次治疗（对于是否住院未约定）。后来双方按照该医疗合同履行，患者二次治疗时住院也是出于自愿，因此院方不存在违约和欺诈行为。在处理该案时，为稳妥起见，仍然委托进行了医疗事故鉴定（法院对医疗事故鉴定的依赖性可见一斑），延长了约4个月的审理时间。

但是通过以上分析，我们认为实际上没有必要进行医学鉴定。因为鉴定要证明的是过错和因果关系及损害后果，而本案原告主张的是违约和欺诈。按照合同审理，可以得出明确的结论。因此，我们判决驳回了原告的诉讼请求，二审得到维持。

第四，进行了医疗事故鉴定不能视为完成举证责任，应按照民事诉讼证据的盖然性要求对鉴定报告进行认证或推定。

医疗纠纷案件之所以大多数均需要进行医疗事故鉴定，乃是出于医方须以鉴定结论完成其举证责任。从鉴定的目的可以看出，医疗事故鉴定报告应当对双方当事人争议的焦点进行明确的判断。在实践中我们遇到很多鉴定报告对法院要求查实的问题避而不答，对原告的异议未予解答，或者鉴定的结论过于笼统，难以为法院定案所用。我们认为，出现这种情况，应该要求医方就争议焦点继续举证，或者继续鉴定因果关系、过错，或者申请上级医学会再次鉴定，以完成证据高度盖然性的要求，否则，视为医方未完成举证责任，推定其过错成立且具有因果关系，判令医方承担侵劝责任（当然，在此之前法官应当向医方充分履行释明义务，在医方拒绝进一步举证的情况下方可实施。）

如原告张秀英诉被告徐州市第四人民医院医疗纠纷一案。张秀英因“进食哽咽感6月，加重1月”到被告徐州市第四人民医院就诊。诊断：1、贲门腺癌；2、胃空肠吻喝术后。被告医师术前未告知原告术后有可能发生胆汁返流的并发症，于2001年3月13日在全麻下手术给予经腹贲门根治术。术后出现胆汁返流。张秀英于2001年4月16日出院后，前往南京军区总医院就诊，该院黎介寿医师于2001年5月24日为张秀英制定了二次手术书面方案。张秀英家人持该方案要求被告医院按照该方案为张秀英实施二次手术。2001年7月19日，被告医师为张秀英进行二次手术，术中改变原被告原先议定的手术方案，且未详尽告知原告变更的原因和理由。术后，张秀英胆汁返流未得到根治，于2001年8月25日出院。张秀英汁返流，体质虚弱，未能坚持化疗，于2002年9月查出身患胃癌。2002年9月26日，张秀英早南京军区总医院行远端胃切除、食道空肠Roux-on-Y吻合术，胆汁返流治愈。原告以被告手术方案并非最佳方案引发胆汁返流，并进而导致癌症复发为由起诉来院，要求被告赔偿各种损失。

本案医疗事故医学鉴定的分析意见为：“1、诊断明确，有手术适应症，由于患者体弱、腹腔粘连，两次手术的术式选择均适当；2、术后胆汁返流系术后并发症；3、根据南京军区总医院的相关材料，残胃再发癌与患者在徐州第四人民医院的两次手术无直接因果关系；4、第一次术前未向患者交代术后可能发生胆汁返流的并发症，第二次手术中变更手术方式虽有交代，但不具体。”结论为：“本病例不构成医疗事故”。双方经法官明确告知、释明后均未提出重新鉴定。

笔者认为，患者对自己的病情、诊断、治疗享有知情权。在医疗活动中，医疗机构及其义务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，及时解答其咨询。同时，对于预定的治疗方案，如确因出现难以预料的情况，出于保护患者利益的出发点而必须进行更改时，应当告知患者并征询其意见，尊重其选择权。本案被告虽然进行了医疗事故鉴定，但鉴定中对于变更手术方案是否符合原告的最大利益以及是否必须，以及手术与原告癌症复发之间是否具有间接因果关系均未予明示，而被告自己也没有其他证据能证实变更二次手术方案系原告病情所必需，亦无证据证实变更行为得到原告的同意，且不能排除原告癌症复发与胆汁返流之间存在间接因果关系，按照过错推定原则，我们就推定原告之损害后果与被告医疗行为之间存在间接因果关系。同时也考虑到原告自身具有胃癌的原发病，即使无胆汁返流，其复发的可能性仍存在，故原被告对原告的损失应当共同负担。本案最后由被告对原告的损失按照20%的比例进行了赔偿。

注释：

①见黄松有主编《民事诉讼证据司法解释的理解与适用》，中国法制出版社，2002年3月第一版。

②见毕玉谦著《试论民事诉讼中的司法认知》，《中外法学》1999年第1期。

③见毕玉谦著《民事证据原理与实务研究》P88、P91，人民法院出版社，2003年1月第一版。

出生医学证明篇5

一、加强管理，建立健全各项管理制度。

我院按照有关要求制定了XXX医院《出生医学证明》管理制度，制度上对出生医学证明开具的地点、备份、证章管理、交接工作、自查工作等都作了明确规定。

我院设有独立的医学出生证明发放室，设在行政办公区四楼，行政办公区有独立的防盗网，门及窗防盗网，由保安负责大门的管理。发放室的门、窗均装有不锈钢防盗网，门外装有监控摄像头以杜绝安全隐患；发放医学证明的电脑妥善保管相关资料，每月备份一次；证章分开管理，专人专柜，空白出生医学证明由XXX管理，印章由XXX管理，持章人每次对相关信息审核后方可用章。建立定期报告制度，遇到问题及时向上级医院XX医院请示，定期向上级领导、主管部门汇报工作。

二、做好证件发放、签发、库存管理工作。

严格执行证件出入库登记，做到实时登记，随时掌握本院《出生医学证明》的发放、签发和库存情况。安排专门人员负责证件的发放和签发，库存人员负责《出生医学证明》的发放，开具出生医学证明的人员负责签发。出生医学证明的信息由专人录入专门的系统再进行打印，留存有证件存根并做好登记。库存人员负责妥善保管空白《出生医学证

明》，专柜专锁保管，存放环境整洁，温度和湿度适中。

三、规范业务流程。

按《出生医学证明》的首次签发要求规范签发《出生医学证明》，并做好《出生医学证明》首次签发登记工作。《出生医学证明》首次签发登记表由具有助产技术服务资质的接生人员填写并确认后转给签发人员，签发人员审验领证人的有效身份证件及相关材料，并留有新生儿父母和领证人的有效证件的复印件，由领证人填写和确认新生儿姓名及其父母相关信息；签发人员电脑录入资料打印《出生医学证明》；盖章人员对《出生医学证明》的信息进行核对无误后加盖印章，并做好存根保留和首次签发登记。对于换发或补发《出生医学证明》的业务，签发人员对其资料进行认真审核，符合换发或补发要求的，按照换发或补发的程序和要求，资料准备齐全，经由XX医院办理换发或补发。

四、定期开展法制教育和岗位培训。

医院有针对性地对《出生医学证明》管理和签发人员开展法制教育和岗位培训，通过对出生医学证明管理工作指导手册、相关通知等的学习，增强法律意识，提高对证件损毁、丢失、制假、用假、贩假事件的监察能力，防止失职渎职事件的发生。

五、定期报告。

制定定期报告制度，定期向上级领导、上级医院、上级卫生行政部门汇报《出生医学证明》的管理工作。相关工作人员每周对《出生医学证明》的发放、签发、库存情况进行统计，向本院《出生医学证明》主管领导进行汇报并签名确认；每月对《出生医学证明》管理使用情况进

行统计并登记，每季度以报表形式上交卫生局；在平时开展《出生医学证明》相关业务流程中遇到问题，及时向博爱医院请示，确认后再办理，避免错漏。

六、加强监督管理。

监督管理工作分为内部监督和外部监督：内部监督由医院内部组成专门的监督小组，定期对《出生医学证明》的管理工作进行自查，检查《出生医学证明》的发放及使用情况，检查《出生医学证明》的首次签发、换发、补发、印章管理、废证管理、信息管理等各项工作情况，检查《出生医学证明》管理和签发人员的培训考核情况，以及了解在实际工作中遇到的问题；外部监督由上级卫生行政部门、受委托机构及相关专家等组成检查小组，采取听取汇报，召开座谈会，现场考察，查阅资料等方式，对我院《出生医学证明》的管理和使用情况进行有效监督管理，定期进行检查、考核评估，对发现的问题及时给予指导纠正。

出生医学证明篇6

关键词：医疗事故；举证责任；举证责任倒置；举证责任分配

一、引言

从2002年9月1日起，我国开始实行《医疗事故处理条例》，该条例较1987年颁布的《医疗事故处理办法》作了较大改动。尽管该《条例》已经出台了一年左右，但人们对医疗事故处理的讨论并没有结束。笔者通过这段时间在重庆市沙坪坝区人民法院的实习，接触到一些有关医疗纠纷案件，让我也萌生出参与这一讨论的念头。笔者就举证责任倒置在医疗纠纷诉讼中的适用这一话题，谈了一些自己的见解和主张。

二、医疗事故概念及构成要件

1.医疗事故的概念

《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”

2.医疗事故的构成要件

根据国务院有关医疗事故处理法规的精神，我认为医疗事故责任的构成要件必须包括以下内容：

第一，从行为主体上看，医疗事故的行为人必须是医疗机构以及经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。有的学者认为，在这里我们应该明确两个问题：首先，在除医务人员外，与诊疗护理有关的行政管理人员、工程技术人员和后勤人员，他们不具有从事医疗护理的资格，故不能成为该责任的行为主体。二是不具有行医资格的人在行医时造成患者人身损害的，如“乡村医生”、“巫婆医生”等非法行医所造成的损害，也不能产生医疗事故责任。对此，《医疗事故处理条例》第六十一条规定：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿由受害人直接向人民法院提起诉讼。”

第二，从主观方面上看，医疗事故的行为人必须有诊疗护理的过失。医务人员没有这种过失的，不构成医疗事故责任。这种过失行为分为两种：一种是疏忽大意所引起的过失。这是在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见和可以预见到自己的行为可能造成患者的危害结果，因为疏忽大意而未预见到、并致使危害发生的；二种是由于自信引起的过失。这是指行为人虽然遇见到自己的行为可能给患者导致危害的结果，但是轻信借助自己的技术、经验能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使危害发生的。具体地讲，具有下列情形之一的，应当认定医疗人员具有医疗过失行为：

1）有涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料行为的。《医疗事故处理条例》第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。”因此，医疗机构及其医务人员违反这一规定，即为有过失；

2）未尽到必要说明义务。《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”如果医疗机构及其医疗人员在医疗活动中没有尽到必要的说明义务，即为有过失。

3）违反医疗服务职业道德的。

第三，从其性质上看，构成医疗事故过失行为必须具有违法性。其违法性表现在医务人员的医疗护理行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。《医疗事故处理条例》第五条明确规定医疗机构及其医务人员有“严格遵守医疗卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规”的义务。

第四，从时间上看，必须发生在医疗活动中。国务院制定的《医疗事故处理条例》第二条明确规定了医疗事故是指“在医疗活动中，”因医务人员诊疗护理过失造成的后果。“在医疗活动中，”是医疗事故发生的时间特征。相反，在医疗活动之外，均不应认定为医疗事故。

第五，从产生的后果上看，须造成患者的人身损害。医疗事故所侵害的是患者的人身权。因此，只有造成患者的人身损害，才能产生医疗事故责任。即《医疗事故处理条例》所规定的。必须是“直接造成病员死亡、残废、组织器官损害导致功能障碍的。”不及这种程度，不能认定为医疗事故。

第六，从相互关系上看，医疗机构就医疗行为与损害结果之间必须有直接的因果关系，才能认定为医疗事故。也就是说，医疗行为是导致患者人身损害发生的原因。在医疗事故责任中，因果关系的认定与医疗过失的认定一样，须采用举证责任倒置的方法。即由医疗机构举证证明医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。如果不能证明，即应认定两者之间具有因果关系。如果对于医疗行为与患者人身损害之间是否存在因果关系有争议的，可以通过负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。最终来确认这种因果关系的存在性，若最终鉴定的结果为医疗行为与患者人身损害之间没有因果关系，则不能认定为医疗事故。

三、举证责任内涵及法律特征

1.举证责任的含义

举证责任（Burdenofproof，又称证明责任）的含义，学术界有不同的理解。

在英美法系，美国学者迈克尔。贝勒斯主张，证明责任包括举证责任和说服责任（即论证责任）。证明责任原则有：举证责任，应由提出争执点的当事人承担，但对方当事人有取得和控制证据的特殊条件而使举证有失公平的情况除外；说服责任，应当由举证的当事人承担。除为避免判决给对方当事人造成更大的道德错误成本而需要更高的标准外，证明证据较为可靠即可。

在大陆法系，一些学者普遍认为，举证责任应包含两方面的含义；一是指主观的举证责任，即提供证据，为当事人的义务。二是指客观上的举证责任，即实质上的结果责任，由不能举证的当事人承担诉讼上的不利后果。

我认为根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的精神，我们也可以这样简单地理解为：举证责任是指当事人对自己提出的主张，有提出证据并加以证明的责任。它的内容包括：一是行为责任，就是由谁来举证；二是后果责任，就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。具体包括：当事人对自己提出的主张，应当提出证据；当事人对自己提供的证据应该加以证明，以表明自己所提供的证据能够证明其主张；若当事人对自己的主张不能提供证据或对提供的证据不能证明自己的主张，将可能导致法院对自己的不利判决，即承担败诉的法律后果。

2.举证责任的法律特征

我国的著名法学家、民事诉讼法学的权威学者江伟在他主编的《民事诉讼法学》中，对举证责任的法律特征这样讲述到：

第一，举证责任既是当事人在待证事实真伪不明时所承担的一种不利诉讼结果的风险，也是法院在事实真伪不明时的一种裁判规范。对当事人而言，待证事实真伪不明，一方当事人承担不利诉讼结果的风险，或称之为负担；

第二，举证责任是法律抽象加以规定的责任规范，不会因为具体诉讼的不同或当事人的态度不同而发生变化。证明责任的分配或承担在诉讼发生之前就存在于法律之中。只是在案件的审理中，出现了待证事实真伪不明时，它的作用才表现出来。因此，证明责任是法律预置的规则；

第三，证明责任只有在待证事实真伪不明时才适用。案件事实能够被证实或被证实的不能依据证明责任进行裁判。“真伪不明”的含义是：（1）、该事实属于要证事实，需要证明；（2）、在作出裁判之前，所有证明手段都已经穷尽、法官仍不能判断真伪。“真伪不明”一般指的是案件而不是法律。

换言之，我们可以把举证责任的法律特征简单、通俗地概括为以下四个方面：

首先，举证责任是当事人的责任。当事人包括原告、被告、第三人。

其次，人民法院在这一活动中，只是一个裁判者，并不充当举证责任主体的角色。

再次，举证的对象是在诉讼之前发生的，这是其显著的时间特征。如果证明对象是发生在诉讼活动过程之中，那么这些证据的证明力就受到严重削弱，因为它们可能存在“伪造”的嫌疑。

最后，并非当事人所主张的事实均属于举证责任范围。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》：一方当事人对另一方当事人陈述的事实和提出的诉讼请求明示承认的，众所周知的事实和自然规律及定理，根据法律规定或已知事实能指出的另一件事实，已为人民法院发生法律效力的裁决所确定的事实，已为有效公证书所证明的事实，这些均可以免除当事人的举证责任。也就是说，只有在待证事实真伪不明时才适用举证责任。

四、举证责任“倒置”在医疗侵权纠纷中的适用

从2002年4月1日起，在我国因医疗行为侵权的诉讼中，开始实行举证方式上的改革。患者将不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗过程有无过错的举证责任，而改由医疗机构来承担。这一转变来源于2001年12月21日公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。其规定为：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证的责任。这与《民事诉讼法》中“谁主张，谁举证”的方式正好相反，即一方当事人提出的主张而由对方当事人承担举证责任。这就是通常被称为的“举证责任倒置”。

1.关于“举证责任倒置”在医疗侵权纠纷中适用的合理性

在医疗行为引起的侵权诉讼中，施行“举证责任倒置”的法理依据，主要是医患双方地位不平等和医患双方的信息不对称，导致患方举证困难。实施新的举证规则后，必将对医疗纠纷诉讼产生重要影响。

根据《民事诉讼法》之规定，人民法院在处理一般的人身损害赔偿案件中，依据举证责任分配的一般原则：即“谁主张，谁举证”。而在医疗事故赔偿的案件中，患者的确存在举证方面的障碍。为平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨。自2002年4月1日起实行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对于因医疗行为引起的侵权诉讼确立了“举证责任倒置”的分配原则。有的学者把确立“举证责任倒置”的分配原则的原因归纳为：其根本原因在于医患双方信息不对称，具体表现在三个方面：

首先，医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，患方不可能具备相应的医疗知识，对医疗单位制定的规章制度、诊疗护理常规难以了解，因此无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。

其次，诊疗护理虽都有病历记载，但这些病历都在医师或医院的实际控制和支配之中，患者无法接近或获取。即使卫生部在《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中，对病历的保管与查阅作出过规定，对患方也是大为不利的。

再次，有些情况下，如患者处于无意识状态、死亡等情况，对医疗行为有无过失不可能认知，也就更不可能举证。以上三条理由，最终说明：患者无法窥知医方控制领域内所发生的事件经过，通常处于无证据状态，而医方对于自己领域内所发生的侵权行为，较容易了解真相，也更能接近或占有证据。

综上所述，“举证责任倒置”的规定是公平公正解决医疗诉讼案件的需要，所以最高人民法院的司法解释明确规定将过错和因果关系两项事实实行举证责任倒置是有其合理性的。

2.应当正确识别“倒置”

固然，在处理医疗事故的案件中，人民法院在举证方式上实行其“举证责任倒置”有其合理性。但是我们不能简单地理解为被告对其所否认的原告主张的所有事实都负有举证责任。即被告举证责任时，就是举证责任倒置。这种理解是错误的。在一个诉讼中，不管是原告还是被告，都有可能承担一定的法律要件事实的举证责任。同样，在医疗侵权纠纷中也是如此，并不是所有的举证责任都在医方，而患方不需要承担任何举证责任，只要认为医方有过错就可以告医方。实际上，这种理解是错误的。

一般侵权行为要有四个构成要件：行为人的行为要有违法性；行为人要有主观过错；有损害结果；违法行为与损害结果有直接的因果关系。在举证责任的分配上，只要求医疗机构就医疗行为与损害结果之间的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有的举证责任都倒置。

但是，在医患关系中，患者是相对弱势的群体，医疗机构在举证时，有比患者更多的便利条件，在取得证据的能力上优于患者。所以，法律是向弱势的患者倾斜，在很大程度上解决了以往患者自行取证难的问题，更好地保护了患者的知情权，尽可能地避免了医疗行为中患者与医务人员信息不对称所引发的问题。这一新规则，是符合司法实践发展要求的，也是与国际惯例接轨的重要措施。医疗机构也要了解患者的权益，并尊重这些权益。同时，医疗机构和医务人员也要了解患者的义务，在抗辩时，多从患者是否违反了医院制度、是否侵犯了医务人员的人格、是否对医疗积极配合、是否同意检查等方面考虑。

总之，我们应该看到举证责任的转换只是最大限度地免除了患者举证责任，但并没有完全免除患者举证的责任。患者在起诉时要有起诉证据，在提出主张时也要有相对人、机构、损害的证据和要求赔偿的证据。不论什么案件，当事人双方在法律地位上是完全平等的，在客观地位上才有弱势和强势之分。全面地明白了这些之后，才能正确地识别“倒置”。

3.举证责任的分配

我们对“举证责任倒置”有了比较正确和全面的认识之后，接下来也许你会这样思考——作为人民法院的法官在实际的办案过程中应当怎么来处理和解决医患双方的纠纷呢？“产权明晰”这一经济学术语给了我们很大启发。作为人民法院的法官，在办理有关医疗纠纷的案件中为了更好地、正确地处理这些案件，就必须首先分清楚医患双方各自承担的具体举证责任，即举证责任的分配问题。根据我的理解，医患双方在举证责任的分配上可以这样来划分，以供参考。

（1）、受害人（患者或其法定人）的举证责任：在医疗行为引起的侵权诉讼中，受害人应当就自己受损害的事实和接受过医疗的事实承担举证责任。损害包括病员生命和健康的损害，患者本人及其亲属的财产损害和精神损害。接受医疗的事实可以通过挂号、交费等诊疗手续来证明。

（2）、医疗机构的举证责任：医疗机构是指医院或经过卫生行政机关批准或承认的各级各类医疗卫生技术人员。在医疗行为引起的侵权诉讼中，医疗机构应当承担如下举证责任：

第一，病员的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系。侵权责任中的因果关系是指违法行为与损害结果之间的因果关系。在多数案件中，医疗行为与病员损害之间的因果关系比较明确。但在一些疑难、复杂的医疗纠纷中，必须经过专门技术鉴定方可确定因果关系。

第二，医疗机构不存在医疗过错。医疗机构如果要免除自己承担的侵权责任，就要证明自己在诊疗过程中不存在医疗过错。有的学者在这方面已经作了一些探索和研究，是值得借鉴和参考的。他们认为，医疗机构证明自己没有医疗过错的途径表现为：

1）损害结果属于医疗意外。医疗意外是指医疗机构无法预料的原因造成的损害后果或医疗机构确实无法避免医疗损害结果；

2）出现了难以预料的并发症。这种“并发症”必须是难以预料和难以避免时，才可以成为免责的条件；

3）病员及其家属不配合治疗。如果病员及其家属不配合治疗是造成损害后果的全部原因，则可以免除医疗机构的赔偿责任；如果病员及其家属不配合治疗只是损害后果的出现的原因之一，医疗机构也有过失时，应依过失相抵的原则，由双方分担责任。

《医疗事故处理条例》不但是为了处理医疗事故，而且要避免医疗事故。一旦发生了医疗事故，要科学、公正地来进行处理。从这个角度来讲，也要维护医疗机构和医务人员的权利。一些无法避免的，在目前科学技术还不能解决的问题，强求医院和医务人员解决，这不是一个科学的实事求是的态度。我们不但要维护患者的合法权益，也要维护医疗机构和医务人员的合法权益。这样对医患双方来讲都是公平和合理的。同时，让医患双方明确自己所应该承担的义务和责任，也有利于保护双方的合法权益。

五、结语

“举证责任倒置”的原则确实增加了医院的举证责任，但是这并不意味着患者就不需要承担举证责任。实际上，根据医患双方对证据掌握的多少，应该合理地分担医患双方的举证责任。其目的都是为了正确处理医疗事故。发生了医疗事故是谁都不愿意遇到的事情，但是，我们不能不面对现实，要正确处理。该原则既要求法院全面、准确地了解医疗事故本身，也要求对事故原因及责任有一个明确的判断；既要求正确、妥善地解决医患双方的纠纷，对受到损害的患者作出合理赔偿，也要求在医疗事故发生后对承担责任的医方作出的判决符合法律规定。只有这样，才能更好地保护医患双方的合法权益，维护人民法院公平公正的尊严与权威。

参考文献：

房绍坤主编：《民商法问题与实用》，北京大学出版社，2002年5月，第1版。

[美]迈克尔。贝勒斯：《法律的原则——一个规范的分析》，张文显等译，中国大百科全书出版社，1996年版。

江伟主编：《民事诉讼法学》，复旦大学出版社，2002年12月，第1版。

董峻、赵建华：《举证责任倒置对医疗纠纷诉讼的影响》，载于《医学与哲学》，2002年7月第23卷第7期。