近代麻醉学的发展篇1

1麻醉护士的历史

麻醉护士被公认为是最古老的高级护理专业，国际上麻醉专科护士早在1861年就开始出现。这个职业的演变最初是为了响应外科医生对能够安全管理麻醉的训练有素的麻醉师日益增长的需要。19世纪40年代莫顿的醚发明之后，麻醉的管理就降级为以学习手术纪律为初始目标的医学生负责，然而，麻醉病死率迅速上升。外科医生为寻求一种专业人员能够为病人提供专一的关注和照顾并且不受其他手术活动的干扰，到19世纪80年代，麻醉护士成为护理专业一个被认可的领域，因为护士特别擅长于病情观察、临床症状的判断以及在手术过程中对病人的护理。自1917年麻醉护士的做法已被法院作为护理实践认可。麻醉护理起源于美国，也繁荣于美国，作为麻醉护理发展最为成熟的国家之一，其早在1931年就成立了美国麻醉护士学会(AmericanAssociationofNurseAnesthetists，AANA)，并正式发行麻醉护士杂志(NurseAnesthetists)[4，5]。1993年我国徐州医学院麻醉学系和南京六合卫校联合在我国开设了第一个三年制麻醉与急救护理专业(中专)，前者还与福建闽北卫生学校合作于1997年由闽北卫生学校开办了不同层次的麻醉护理专业(大专和本科)[6]。虽然麻醉护士起源很早，但他们经过很长时间的奋斗才获得法律的认可，才使麻醉护理成为一门受法律认可的独特专业。从1912年麻醉医生组织形成的初期，麻醉护士的做法就是一个聚集点，激起麻醉医生采取一致行动反对这种做法。麻醉护士及其经济竞争从来没有离开过麻醉医生的头脑[7]。麻醉医生阻止麻醉护士立法的实践，并限制他们的做法，使他们无法成为有效的可替代的麻醉提供者。第二次世界大战后，麻醉护士的资格认证考试被执行，从此麻醉护士的能力与资格得到保证。美国麻醉委员会与麻醉护士学会之间就教育程序的认证或认可哪一个先行也有着明显的分歧，同样的分歧在麻醉护士学会内部也有。NANA在1939年正式更名为AANA(由于NANA有“祖母”的含义，学会里的成员都不喜欢这个名字)。由于世界大战的延误，最终在1945年实施了麻醉护士的认证程序，1952年实施了它的认可程序[8]。至此，麻醉护理成为一个合法的、独特的、有着正规认证认可程序的专业。麻醉护理属于一个专业，这些年来若不是有高素质的麻醉护士提供服务需要，麻醉医生不可能在研究上做出那么多贡献。事实上，麻醉护理已成为医学发展必不可少的专业，麻醉护士也成为医疗服务活动中不可替代的角色。

2麻醉护士发展的现状

2.1麻醉护士的学历与职称偏低

麻醉护理在我国的发展尚未全面，麻醉护理人员的素质还不能完全适应麻醉学科的发展。麻醉护士学历偏低，资历偏浅。

2.2师资缺乏

目前，麻醉护士的毕业后再教育大多数由麻醉医生担当，医生和护士由于工作职责之别，思维的角度和方式还是不同的，临床老师的理论水平和教学技巧还需培养和加强。

3我国麻醉护士使用中存在的问题

麻醉护士缺乏、岗位与编制不足。我国《麻鲜专科护士职责与工作细则(草案)》建议：三甲医院麻醉护士与手术台数的比例为0．60—0.80：I，与麻醉室床位的比例为0.50：1，与ICU床位的比例为3：l，但大多数医院都严重缺编、缺人。

4发展出路

4.1加强麻醉专科护士培训的对策

完善教育培训模式和内容：在现阶段可采取学校内教育和毕业后专科护士培训两种模式并存．以快速满足临床麻醉对麻醉护士的需求，但要避免盲目扩张。

4.2建立临床师资培训

为大学培养该专业的教师，改变从事该专业教师的构成，强化师资队伍建设。师资队伍的建设是麻醉护理特色专业建设的关键，在确定师资结构和师资队伍建设时，特别要优先选取临床和教学兼优的教师。重视临床培训。

4.3建立麻醉专科护士资格考评认定制度

逐步培养麻醉护理专家；积极筹备建立麻醉专科学会，我们应尽快将麻醉护理人才培养与使用列入我国护理人才资源研究范畴，建立麻醉护理特殊岗位护士的准人制度，使麻醉护理人才梯队培养结构符合麻醉学科的要求，与日新月异的国际发展趋势相匹配。

参考文献

[1]王志萍，曾因明，季永，等.对我国麻醉护理学专业教学的思考与建议[J].中国高等医学教育，2005(4):28-29．

[2]马涛洪，刘保江，王肇云.麻醉护理教学与麻醉护理工作的探索和发展前景[J].护理研究，2006，20(12B):3281-3282．

近代麻醉学的发展篇2

关键词：TCI基层医院全麻

Abstract：Targetcontrolledinfusion（TCI）technologyinrecentyearshasbeenwidelyusedinclinical，becauseofitsstrongoperationcontrol，simplyandaccuratelyoperation[1]，alsograduallyiswidelyusedinbasic-levelhospitals.Becausethebasic-levelhospitalsofthelackofthecorrespondingequipment，facilitiesandpersonnel，TCIinclinicapplicationthereisacertainlimit.InourhospitalsinceAugust2013，nearly200casesofapplicationofTCIanesthesiasurgery，accumulatedsomeexperience，maximizethestrengthsofTCI，strivetogeneralanesthesiaprocessmoresafe，effectiveandeasytocontrol.

Keywords：TCIBasic-levelhospitalsGeneralanesthesia

TCI是以药代-药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应室浓度稳定于预期值（靶浓度值），从而控制麻醉深度，并根据临床需要可随时调整给药系统[2]。靶控输注麻醉可以选用血浆靶控输注和效应室靶控输注，血浆靶控输注时效应室浓度相较血浆浓度上升缓慢，诱导和维持相对平稳；效应室靶控输注时效应室的浓度迅速达到预定值，有一过性血药浓度的峰值明显高于效应室浓度设定值的“超射”现象，容易出现外周血管扩张、低血压等不良反应[3]。根据调节机制分为开放环路靶控和闭合环路靶控两种模式。开放环路是由临床麻醉医师根据患者的相关情况设定目标浓度，由麻醉师根据患者用药后检测的血压、脉搏、血氧饱和度、心电图等数据综合分析，调节用药，达到合适的麻醉效果；闭合环路是一理想模式，连接了反馈指标，能自动控制靶控浓度，做到按需给药，减少了人为误差[4]。我院TCI采用的是血浆靶控输注、开放环路，应用的药物是T1/2keo小的瑞芬太尼和丙泊酚，负荷量小，循环波动小，达到血浆预定值的时间也不长，效果很好。通过一年多、近200例全麻手术中TCI的应用，有以下体会：

1.麻醉诱导期：

根据患者的体重、年龄、身高设置丙泊酚、瑞芬太尼的流量，气管插管时丙泊酚2.0ug/ml，瑞芬太尼2.0ng/ml，病重、休克、年老体弱的患者流量酌减。设置诱导时间一般为2分钟，同时咪达唑仑2-3mg静推，在患者入睡后，司可林1-1.5mg/kg静推；放置喉罩时，咪达唑仑4-6mg静推，设置丙泊酚的流量为1.3-1.5ug/ml、瑞芬太尼为1.3-1.5ng/ml。插入气管导管（或置入喉罩后）静推阿曲库铵，并立即将丙泊酚、瑞芬太尼的流量分别降至1.0ug/ml、1.0ng/ml，以防在手术区消毒和铺无菌巾这段时间内血压降低。在由平卧位转为其他时，在血容量充足的情况下，为减少气管导管对气道的刺激，丙泊酚和瑞芬太尼的流量可设1.2-1.3ug/ml、1.2-1.3ng/ml。在手术开始前1-2分钟再将二者调至合适的流量。术中1-1.5小时追加咪达唑仑1-2mg。术中知晓是全身麻醉的比较棘手的问题，可造成术后患者心理和行为的伤害及医疗纠纷与不良后果，咪达唑仑具有较强的镇静、顺行性遗忘、催眠、抗焦虑、肌松等作用[5]。

2.麻醉维持期：

在患者愿意配合和身体情况允许的情况下，术中可符合其他麻醉方法，如四肢、腰椎的手术复合神经阻滞或椎管内麻醉，不仅可大大减少全麻用药，还容易保持血流动力学的稳定，不需要频繁地调整流量。如颅骨修补的患者，在TCI的基础上加用罗哌卡因局麻，药液注入后在局部形成一定的张力，再加上罗哌卡因的收缩血管的作用[6]，可减少手术切口的出血，还利于手术医师分离组织。胸腹部、盆腔的需要全麻的手术，在硬膜外麻醉效果很好的情况下，全麻的药物输注，笔者认为用普通的微量泵调节流量更为方便。应用TCI时要注意，TCI是一个连续的麻醉过程，要从麻醉开始就要使用，中途不要停用（有些麻醉医师因为血压下降明显，会按照使用微量泵的习惯，按停止键）可根据手术的情况预见性地调节流量（比如前面提到的气管插管等强刺激后，立即调低流量，不能等血压降低后再调整），如果出现血压剧降，一面迅速降低流量，一面加大输液量，必要时给予血管活性药物。中间也不要随便按快速输注键（靶控输注有负荷量）。换针管时，不需要追加或增大靶浓度（TCI有自动补偿功能，可自动补充换药期间的药量）。因为采用的是开放环路，术中一定要注意观察，根据手术刺激、患者反应、患者血流动力学的变化随时调整药物的流量。

3.麻醉苏醒期：

本院因为多种原因没有麻醉恢复室，患者在手术间内Steward评分>4才能出手术室（脑科昏迷或极危重的患者，术后需转入ICU的除外）。为尽快使患者恢复，积累一些经验。由于肌肉松弛药的药效与血浆浓度关系并不十分密切，而且药代动力学也不是典型的三室模，且以肌松监测反馈靶控输注模式为好。本院无肌松监测仪，据经验，末次肌松药可根据手术结束时间提前应用，和（或）减少用量，以利自主呼吸尽快恢复。全麻术后肺不张的发生率高达全麻病人的90%，且与采用吸入和静脉全麻无关，不张的肺组织最多可达20%，因而全麻病人自主呼吸未回复前，可做肺复张（无禁忌症的情况下），促进肺表面活性物质的释放和功能恢复，减少全麻术后肺不张的发生率[7]，还可利用赫白反射，间断停止控制呼吸，诱发自主呼吸的出现[8]。近手术结束时，先停用瑞芬太尼，并将丙泊酚的流量调至1-1.2ug/ml，在此适度镇静的条件下，当患者的血液动力学稳定，自主呼吸恢复满意，再停用丙泊酚。这样可以减少患者在意识比较清醒的情况下而发生呼吸不畅的濒死感。够拔管条件时及时拔管，达到出室条件时，护送患者回病房。

4.术后镇痛：

术后很好的镇痛有利于患者身体恢复，在临床上已形成共识。瑞芬太尼镇痛时间短，不管滴注的时间多长，都恒定在3-5分钟[9]，停止输注后，镇痛作用迅速消失。我们静脉镇痛泵内一般加用舒芬太尼，单纯用TCI静脉全麻时，手术开始时，舒芬太尼10ug静推，术中根据手术时间长短追加，保持一定的血药浓度，停用瑞芬太尼时，立即接镇痛泵，这样不仅可以减少患者苏醒时因疼痛引发的烦躁，还可与术后镇痛很好地衔接。因为舒芬太尼的镇痛镇静作用，还可一定程度地耐受气管导管，减少拔管前后的心血管反应[10]。

参考文献：

1.刘凤梅，魏桂良，张忠.异丙酚复合芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉临床比较[J].中国当代医药2010（23）.

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4.杨程，陈宁.麻醉靶控新进展[J].医疗卫生设备2012（02）.

5.蒋月明，郭根花，王树桂，万晶，姚毅，周兴，宋潇，彭飞飞，刘金东，马涛，袁力勇.川穹嗪对咪达唑仑所致记忆障碍小鼠学习功能的影响[J].中华中医药学刊2011（08）.

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7.薛张纲.麻醉中的呼吸管理.2011年中华医学会全国麻醉学术年会交流论文.

8.张励才，张建一，等兆宏.麻醉解剖学[M].2版.北京：人民出版社，2010：309.

近代麻醉学的发展篇3

【关键词】局部；临床；新剂型；不良反应

局部麻醉简称局麻，是用药物暂时阻断局部的痛觉传导，使之达到无痛状态。局部麻醉的特点是：不需要特殊的设备，术者可以独立操作，术前不需要特殊准备，术后不需要特殊护理，病员保持清醒安全性大，但是局部麻醉不适用于不合作的患者，以及局部有炎性反应的部位。局部麻醉的方法主要有冷冻麻醉、表面麻醉、浸润麻醉以及阻滞麻醉。

1常用局麻药[1]

局部物具有阻滞神经冲动传导的作用，产生完全的麻醉效果，对注射部位的神经或者其他组织无损害等特点。按照其化学结构可以分为酯类和酰胺类。国内现在常用的酯类局麻药物有：普鲁卡因和地卡因等。酰胺类局麻药物有：利多卡因、布比卡因等。下面就这几种局部物作简单介绍。

1．1普鲁卡因普鲁卡因在碱性时不稳定，易分解而失效，麻醉效果确切，价格低廉，毒性和不良反应小，是临床上应用较广的一种局麻药。因本品通透性和弥散性差，不易被黏膜

吸收故不适用于表面麻醉。但是其麻醉作用时间相对较短。偶尔可产生过敏反应，现在临床上有被利多卡因所代替的趋势。

1．2地卡因地卡因穿透力强，主要用于表面麻醉，但是其毒性大，一般不用于浸润麻醉。

1．3利多卡因利多卡因局麻作用较普鲁卡因强，其维持时间较长，并且有较强的组织穿透性和扩散性；并且在治疗各种原因的室性心律失常时效果显著。但是其毒性较普鲁卡因大，用量应比普鲁卡因小1/3～1/2。在临床工作中正在得到普遍的应用。

1．4布比卡因布比卡因作用快慢与利多卡因相仿，而持续时间是利多卡因的2倍。特别适合费时较长的手术，术后的镇痛时间也较长。由于在普鲁卡因等物的应用中，有过敏现象的发生，所以对于那些有过敏倾向的患者，应该进行过敏试验。在进行过敏试验前，应该备好肾上腺素、氧气等急救药物及用品，以防意外。

1．5高乌甲素[2]高乌甲素又叫拉马乌头碱，系从毛蓑科植物高乌头中提取的生物碱，商品名为太舒特，其药理作用有中枢镇痛、局部麻醉、神经阻滞、降温、解热和消肿，不良反应主要为心脏毒性及过敏等，但临床上少见。以往单纯静脉推注、肌内注射用于镇痛治疗，疗效较差，因而应用不广。高乌甲素注射进人硬膜外后，直接作用于神经根，使来自手术区段的有害刺激受到阻滞；渗入蛛网膜下腔作用于“吗啡样受体”而启动神经体液镇痛机制。另外，被硬膜外腔的静脉丛直接吸收入血液循环。高乌甲素仅有很弱的局麻作用，在正常治疗量内，硬膜外麻醉中应用可以不考虑其局麻作用，但在蛛网膜下腔阻滞麻醉中运用则应加以注意。

临床应用的局部物溶液中常加入血管收缩剂，这样可以延缓麻药的吸收，加强镇痛效果，延长局麻时间，降低毒性反应，减少术区出血，使术野清晰等。近年来研究认为，微量的肾上腺素(1∶200000～1∶400000)不会引起血压明显变化，对心血管病、糖尿病等患者一般也不会导致不良反应。相反由于良好的镇痛效果，消除了患者恐惧不安情绪，避免了因疼痛而引起的血压急剧波动。

2新剂型的研究[3]

2．1局麻药微球微球技术是近年来发展起来的新型给药技术。微球是指药物溶解或分散在高分子材料基质中形成的微小球状实体，常见微球直径为1～40gm。在临床治疗，尤其是肿瘤的化学治疗中，微球具有显著的优点。当包含局麻药的微球被注人到神经周围时，其对局麻药的缓慢释放可延长该神经被阻滞的时间，降低单位时间内进人体循环的局麻药总量。常用的微球均可被生物降解，根据制备所需的材料，可分为：蛋白类，如清蛋白、血纤维蛋白原微球，明胶微球；聚乳酸类，如聚乳酸微球、聚羟基丁酯和聚羟基戊酸酯共聚物，聚丙交酯与聚乙交酯/丙交酯共聚物微球；淀粉微球；脂质微球；其他如聚氰基丙烯酸丁酯微球，结晶碳水化合物微球，聚碳酸酯微球等。微球的缓释性使局麻药微球的麻醉作用间显著延长。微球具有生物相容性，但由于微球内含有大量的局麻药，其对生物体的毒性仍是研究者需要考虑的问题之一。微球的缓释性延缓了局麻药的吸收，从而降低其毒性。但仍有一些并发症发生，如炎性反应反应、肌肉损伤和异物反应等。

2．2局麻药脂质体脂质体是由一层或多层双分子磷脂膜包裹水相所组成的微型球状物，粒径为10nm～20pm。1961年英国人BANGHAM首先将干的磷脂膜与水混合，开创了脂质体制备的先河。自1971年RYMEN将其作为药物载体后，脂质体应用得到了快速的发展。它具有以下特点:①与细胞膜亲和力强，可增加被包裹药物穿透细胞的能力；②靶向性好，使药物在肝、脾、肺、骨髓、淋巴、炎性反应以及肿瘤等部位分布大大增加；③对药物的缓释作用，可以提高药物在局部的浓度，降低血药浓度，从而延长其作用时间并降低毒性。脂质体作为局麻药的载体，主要利用其缓释特性。目前涉及的局麻药物包括地布卡因、布比卡因、丁卡因、利多卡因等，研究的范围包括药物的制备、动物体内药效学和药动学观察、毒理学研究等，并已开始人体试验。脂质体作为药物载体还可以促进药物渗透皮肤。其机制有水合、融合、穿透及通过皮脂腺和汗腺渗透等。脂质体是目前异麻药缓释研究中最热门也是进展最快的一种剂型。但仍有很多问题以待解决，如怎样提高其包封率、减少所包封药物的泄漏等。

2．3局麻药乳剂两种不相溶或极微溶解的液体，其中一种液体以微小液滴形式分散在另外一种液体连续相中所形成的相对稳定的两相体系称为乳浊液，加有药物的乳浊液称为乳剂。乳剂可为不透明的乳白色，也可为透明或半透明的液体，前者液滴0．1～100．0μm，为常见乳剂，后者液滴0．01~0．10μm，称为微乳剂。乳剂的制备方法有很多，主要有内相加入外相、外相加入内相、转相乳化法等。乳剂可以提高难溶性药物的溶解度，减少静脉刺激性，提高药物的靶向性。

2．4其他剂型

2．4．1局麻药水凝胶水凝胶是一种能够在水中溶胀，吸收和保持大量水分，而又不溶解于水，达到溶胀平衡后仍然能够保持其形状的聚合物。交联聚合物由于具有三维网络结构，不溶于任何溶剂，只能在溶剂中溶胀。如果构成交联聚合物的单体具有亲水性，则该交联聚合物能够吸收水分，成为水凝胶。

2．4．2局麻药微型胶囊微型胶囊又称微囊，系利用天然或合成的高分子材料将固体或液体药物包裹成直径为1～5000μm的微小胶囊。微型胶囊的制备技术起源于20世纪50年代，在70年代中期开始迅猛发展，现已广泛应用于药剂、工业、农业及其他领域。无论药物是亲水性、亲油性，还是气体、液体或固体，均可以被微囊包裹。微囊有改善物质的物理性质、缓释药物、提高药物稳定性等作用。

3不良反应的研究[4,5]

局麻药不良反应的文献量多，与其临床应用历史悠久并且包含多种药物有关。丙泊酚在国内临床广泛应用始于20世纪90年代，优点是起效快、作用时间、短、代谢快、对肝肾功能无明显影响，其不良反应包括局部注射痛、肌阵挛、呼吸暂停、低血压、血栓性静脉炎等。短时间内出现这么多丙泊酚的不良反应文献，主要与近年来在临床广泛应用丙泊酚静脉麻醉，以及无痛人工流产、无痛胃肠镜等手术麻醉的开展有关。门诊手术丙泊酚作为主要物，合并用药较少，出现不良反应较易判断，所以文献量也较多。该结果提示，其他局麻药物的不良反应文献量少并不代表其发生不良反应的概率比丙泊酚低。

3．1神经毒性局麻药的神经毒性作用临床表现:①局麻药中枢神经毒性反应;②局麻药的脊神经毒性反应。局麻药的中枢神经毒性反应是血液内局麻药浓度骤然升高，可引起一系列的毒性症状：舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉颇擂、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸心跳停止。

3．2心脏毒性局麻药心脏毒性与局麻药效能、脂溶性及神经传导效能成正比;左旋布比卡因毒性小于右旋布比卡因;布比卡因对心肌传导系的影响能够导致室性心律失常;高钾血症能够提高心肌细胞对局麻药的敏感性;K+通道开放剂、钙通道阻滞剂对布比卡因的毒性有治疗作用。局麻药心脏毒性大小的排序为:丁卡因>依替卡因>右旋布比卡因>布比卡因>左旋布比卡因>罗哌卡因>甲派卡因>利多卡因>普鲁卡因。

对于麻醉医生要清楚地了解临床局麻药的毒性反应，警惕患者毒性反应的先驱症状，密切留意心电图的变化，对于出现有神经和心血管毒性反应的患者应该冷静对待，并采取及时正确的方式处理，确保麻醉的安全。

局麻药剂型的研究在近些年取得较大的进展。目前的缓释剂型可以延长局麻药的作用时间、降低其毒性，而表面麻醉剂型的发展使局麻药在临床上的应用更加广泛。随着医学和制剂工艺的发展，将有越来越多的局麻药制剂出现，满足临床的各种需求。

参考文献

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3屠锡德，张均寿，朱家璧.药剂学.人民卫生出社，2002：990-994.

近代麻醉学的发展篇4

我们先学习一下麻醉的发展简史：现代麻醉W的出现是人类重大历史事件之一。1540年，乙醚问世；1846年10月，美国牙科医生给病人成功实施乙醚吸入麻醉，在全世界引起轰动；1847年，英国医生将氯仿用于分娩镇痛，使其进入临床，紧接着，一氧化氮登上了麻醉舞台。经过30多年的实践，气管插管、球囊通气、静脉麻醉、肌肉松弛剂纷纷问世，麻醉技术越来越精深。

麻醉是怎样消除疼痛的

麻醉一词原意是指感觉或知觉的丧失，其后则指可使病人在接受手术或有创操作时不感到疼痛和不适的状态。麻醉之所以可以消除疼痛，是因为其药物作用于神经系统，阻断了痛觉的信号传输，大脑接受不到痛的信号，或者是暂时“麻痹”大脑，这样我们全身都感觉不到疼痛。

不同麻醉对不同人群的影响

将麻药通过吸入、静脉或肌肉注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经系统受到抑制，致病人意识消失而周身无疼痛感觉的称为全身麻醉；将通过注射使脊神经、神经丛或神经干以及更细的神经末梢受到阻滞的称为局部麻醉。

既然麻醉作用于神经，那么反过来会不会损伤神经和大脑呢？请大家放心，近代麻醉开创至今上百年，经过优胜劣汰，很多副作用较大的都被淘汰，目前应用到临床的安全性都很高。而且，经过几十年对于吸入和静脉对中枢神经系统的影响的研究初见成效：对大脑已经发育完善的青壮年来说，这些药物没有影响；对中枢神经系统正在发育的儿童或正在退化的老人来说，目前研究结果是可能有影响。一些老人在接受大手术后，学习能力、记忆力和注意力短期内会出现一定程度的下降，数天后可恢复正常，而极少数人数月甚至永久都无法恢复。

麻药可以少打或不打吗

既然麻药对人体有影响，那么手术时能少打或不打吗？当然是不可以，麻醉不到位，患者不仅要忍受疼痛，还会因为疼痛影响医生的操作。同时，手术时病人会出现相应的机体应激反应，适量的应激反应对机体是有保护作用的，过度则对机体造成伤害，如血压增高、心率增快等，都会给患者自身和操作者带来不利的后果。总之，手术时不打麻药肯定是弊大于利的。

近代麻醉学的发展篇5

【关键词】瑞芬太尼;丙泊酚;微量注射泵;全凭静脉麻醉

以往临床麻醉常采用静吸复合全身麻醉，药物代谢慢，术中可控性差，术中知晓发生率高，术毕清醒时间较长，再加上吸入麻醉剂的应用，更延长了苏醒时间，并且也增加了术后并发症的发生率，故不能很好地满足麻醉医师及患者的需要。近年来瑞芬太尼和丙泊酚进入临床麻醉，给全凭静脉麻醉带来比较满意的麻醉效果。我院自2007年7月—2009年12月，采用瑞芬太尼-丙泊酚全凭静脉麻醉，用于多种手术。麻醉可控性好，术中血流动力学指标平稳，而且苏醒彻底，术中知晓发生率低，并发症明显减少。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择ASAⅠ～Ⅱ级择期手术患者120例，年龄15～65岁，体重40～80kg，其中食道癌根治术10例，胃大部切除术16例，乳癌根治术14例，胆囊切除术40例，子宫全切术12例。肱骨骨折内固定术10例，股骨头置换术12例，声带息肉摘除术6例。所有患者肝肾功能无明显异常，无高血压、冠心病、糖尿病及精神病史。

1.2方法

患者术前常规禁饮、禁食6～8h，术前常规肌注苯巴比妥钠0.1～0.2g、阿托品0.3～0.5mg。病人入室面罩吸氧，持续监测ECG、BP、HR、SpO2，开放静脉液体通道。麻醉诱导依次静注丙泊酚1.5～2mg/kg、维库溴铵0.1～0.15mg/kg、瑞芬太尼1～2μg/kg。诱导过程中面罩正压通气，气管插管后行机械通气。麻醉维持瑞芬太尼5～10μg/(kg·h)、丙泊酚4～6mg/(kg·h)，分别采用微量注射泵持续泵注，肌松维持间隔30～45min静注维库溴铵0.05～0.1mg/kg。麻醉深度可根据手术要求，调整瑞芬太尼或丙泊酚输注速度。潮气量8～10ml/kg、呼吸频率12～16次/min。术中HR

1.3观察指标

患者入室后常规监测ECG、BP、HR、SpO2，记录麻醉前、气管插管前后、切皮、探查、拔管、术后1h监测的SBP、DBP、HR，同时记录停药后患者呼唤睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、术后随访术中知晓情况等。

2结果

2.1瑞芬太尼-丙泊酚

用于全凭静脉麻醉，所有患者麻醉以及手术过程平稳顺利，苏醒质量高，未见术中知晓发生，能达到非常满意的麻醉效果。

2.2气管插管

前后及术中、术后血流动力学指标监测数据如下。表1气管插管前后及术中、术后血流动力学指标监测数据

2.3术后苏醒时间统计

如表2。表2术后苏醒时间统计

2.4术后随访

均无术中知晓，手术大夫和病人均感到非常满意。

近代麻醉学的发展篇6

[关键词]腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉；泌尿外科

[中图分类号]R614.42[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2014）06-0080-02

随着医学的不断发展，现代手术给麻醉医师提出更高的要求，如何配合手术医师寻求痛苦更小、安全性更高的麻醉方案是麻醉医师共同关注的问题，近几年硬膜外麻醉和腰麻联合麻醉在下腹部、下肢手术中得到了广泛应用，我科运用腰-硬联合麻醉对泌尿系手术麻醉取得了很好的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2010年5月～2013年4月收治的52例泌尿系手术患者为研究对象，男31例，女21例，年龄21～64岁，体重42～92kg，全部受试对象无高血压，无肝炎、结核等急性传染病，无严重心脏病、糖尿病、肺病、肿瘤等，无过敏患者，所有受试对象签署知情同意书。按数字表法随机分为两组，每组26例，两组患者一般情况比较无显著差异（P均﹥0.05）。见表1。

两组患者常规术前准备，观察组：患者取侧卧位，选L3～4椎间隙为穿刺点，常规消毒，选择6号腰穿针进行穿刺，穿刺成功待脑脊液流出，根据患者的体重等情况缓慢注入比重液2.0～2.5mL（0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖1mL），退出腰麻针后，往头端置入硬膜外导管3～5cm，翻身平卧，通过追加适量的2%利多卡因将麻醉平面调整在T8以下，记录麻醉平面到T8的时间；观察组：往头端置入硬膜外导管3～5cm，平卧后先缓慢推注2%利多卡因，大约5min观察患者麻醉平面等情况，再分两次注入2%利多卡因，每次6～10mL，将麻醉平面控制在T8以下，记录麻醉平面到T8的时间。两组患者每隔50min追加注入2%利多卡因5～8mL，舒张压低于术前20%或低于80mmHg时用麻黄素纠正。

1.3观察指标

观察两组患者麻醉动态血压；两组患者的麻醉起效时间、达T8平面的时间、用量、麻醉效果等指标。

1.4麻醉效果评价标准

参照宋芬等研究标准[1]分为：优：手术期间患者无不适感、生命体征平稳，手术顺利。良：患者在术中有少许牵拉反应，疼痛，需要辅助镇痛药才能完成手术。差：患者术中不断，疼痛难忍，必须辅助或改用其他麻醉方式才能配合完成手术。

1.5统计学分析

应用SPSS11.0数据统计软件，计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，两组麻醉前后血压比较采用连续数据重复测量方差分析，两两比较采用t检验；两组麻醉优良率比较采用χ2检验，其他计量资料采用t检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者麻醉期间血压分析

麻醉前后各个时间与分组存在交互效应，差异显著（P﹤0.01），两两比较结果，观察组患者麻醉5min、10min血压下降与对照组比较有显著性差异（P﹤0.05），麻醉前和麻醉20min后血压比较无显著差异（P﹥0.05），见表1。

2.2患者麻醉时间和药量比较

观察组麻醉起效、达T8平面明显比对照组时间短，观察组用量明显比对照组少（P﹤0.05），见表2。

2.3两组患者麻醉优良率比较

观察组麻醉优良率96.1%明显高于对照组66.9%（χ2=4.27，P=0.04），见表3。

3讨论

随着泌尿外科学的快速发展，泌尿系的手术方式也由过去的开放性手术逐渐向微创术方向发展，麻醉方式也在发生很大的变化，如何与泌尿科手术医师共同合作，缩短病患的手术时间，探索痛苦更小、安全性更高的麻醉方式是手术医师和麻醉医师共同面临的问题。泌尿系统的手术时间大多不长，手术过程中要求患者保持清醒状态，肾输尿管膀胱等泌尿系统受胸10～骶4脊神经支配，麻醉范围广，一般麻醉平面需要达到T8～S4，在麻醉效果上不仅要求镇痛效果好，还需要麻醉起效快、阻滞完全、肌肉松弛度好、牵拉反应小等更高的要求。就麻醉方式而言，以前应用单纯硬膜外麻醉具有阻滞平面出现慢，阻滞不完全率发生较高，骶尾神经阻滞不完全增加患者手术插导尿管时及术中的痛苦，反复持续给药致使药量过大，容易出现患者呼吸抑制、烦躁、恶心呕吐等不良反应，增加患者手术风险。本次研究观察到腰硬联合麻醉效果的优良率96.1%明显高于单纯硬膜外麻醉优良率66.9%（P﹤0.05），腰硬联合麻醉组在比单纯硬膜外麻醉组开始麻醉5～10min血压下降明显（P﹤0.05），考虑是腰硬联合麻醉使用细腰穿针，将布比卡因比重液直接注入蛛网膜下腔，直接作用于脊神经，麻醉平面快速升高，阻滞交感迅速，患者自主神经代偿能力减弱导致血压快速下降，经补液后两组血压无显著差异，达到了麻醉起效快的目的[2-3]，平时在麻醉过程中注意腰麻容易导致患者血压下降过快、过低，在麻醉开始后及时补液500～1000mL，必要时给予阿托品0.3～0.5mg防止循环血量不足造成的循环不稳定。

近几年，腰硬联合麻醉方式已经在下腹部和下肢手术中得到了广泛的应用[4-6]，这种麻醉方法以其起效快、阻滞完全、用药量少、麻醉效果好得到了众多麻醉医师的青睐，但也有很多麻醉失败因素和并发症的报道[7，8]，在麻醉过程中药量掌握不好容易导致麻醉平面过高或过低，过高容易引起呼吸肌、膈肌麻痹，麻醉平面过低导致术中疼痛影响手术，穿刺误入蛛网膜腔导致全脊麻醉，麻醉后易发头痛、脑脊液渗出等，本组资料观察病例不多，在以后的临床工作中进一步分析总结各种麻醉方式的临床效果和不良反应，如椎管内麻醉神经异感等[9，10]。以后更要注意观察腰硬联合麻醉的安全性，运用大样本、多中心的研究方法。

[参考文献]

[1]宋芬，顾小萍，马玉良.腰-硬联合麻醉在老年患者腔内泌尿外科微创手术的应用[J].临床麻醉学杂志，2010，26（14）：228-229.

[2]向雪峰.腰-硬联合麻醉在老年患者腔内泌尿外科微创手术中的应用[J].麻醉与镇痛，2011，18（12）：77-78.

[3]牧健儿，邓小明，徐美英.联合椎管内麻醉时硬膜外注药升高阻滞平面的机制研究[J].临床麻醉学杂志，2000，16（5）：233-234.

[4]韦惠，蓝秋，吴建团.腰麻联合硬膜外麻醉在全子宫切除术中的应用[J].中国现代药物应用，2013，7（15）：50-51.

[5]高广文.腰硬联合麻醉用于髋关节置换术的临床疗效观察[J].麻醉与镇痛，2013，3（13）：105-106.

[6]胡洪.硬膜外联合腰麻在泌尿科微创手术中的应用[J].中国医疗前沿，2012，7（21）：25-26.

[7]张青林.腰-硬联合麻醉并发症的国内外的现状及影响因素的探讨[J].中国当代医药，2010，17（27）：72-73.

[8]茱莉，王艳姿.腰硬联合麻醉一次操作失败原因分析[J].中国现代医药，2013，15（7）：76-77.

[9]徐小华.腰硬联合麻醉在经尿道前列腺电切术中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（13）：1928-1929.