临床医学检查步骤范文

摘要：妇科见习教学活动中，要重视各个教学环节，充分利用病房中的教学资源，从而提高妇科学课间见习教学效果。本文就从病例教学、手术教学、基本技能以及如何处理医患之间的关系几个环节展开讨论。

关键词：妇科；见习；教学效果

1妇科病例教学方法

1.1选择教学病例以及见习的安排

妇科病房见习时间一般只有一周，妇科病例在病房中比较快，教学病例的数量和种类都经常变动，从而对教学效果会产生一定的影响。而有些常见病的病种有比较多的患者，对学生的见习要求有一定的保证，而一些病种则相对较少，有时甚至是可遇不可求，所以老师要对病房的病例情况做及时的了解，从而做适当的见习教学安排。通常情况下，年龄较大的、个性乐观的或者已经生育的患者比较容易接受学生的检查，可以选择为教学病例，而有些患者则对学生有一定的顾虑，这时可以由老师做检查，学生旁观学习。

1.2见习初期

学生在进入见习时期，对于妇科疾病的认识还停留在理论阶段，对于患者的临床表现还不具备分析能力，因此要如何通过临床见习的思维来确定处理和诊断的方法，老师就要付出更多的耐心去指导。临床见习老师是学生在临床中的楷模，是启蒙者，可以说影响着学生一生的临床实践。在见习初期的病例教学，老师要对病例做及时的分析和总结，做详尽的解释和剖析，对检查结果做全面、深入的分析，不仅使学生掌握临床知识，还要帮助学生了解临床思维方法。

1.3PBL教学法

经过初期训练，学生对临床学习以及妇科的临床特点都有了一定的了解，于是会对临床病例形成自己的看法，不再满足单纯的听课，而是希望与同学或者老师有深入的交流。这时，如果老师对理论知识一味的重复，学生只是被动的听众，就会影响到学生的学习兴趣。这时老师可以要据学生的心理变化对教学方法做及时的调整，比如采用PBL教学法。老师带领学生到病房询问病史，然后再向学生进一步提出行妇科检查要选择的辅助检查方法以及需要注意的体征表现，留一定的时间给学生思考以及收集资料，最后再展开讨论，让学生畅所欲言发表意见。经过讨论，老师再提供患者的辅助检查结果，从面形成初步诊断。最后老师再指出相关疑点，对于诊断和治疗等相关问题做进一步明确。

2手术教学

一般实习的学生所参观的手术包括腹式全宫切除术、腹腔镜检查及附件手术或者子宫肌瘤剔除术等等。腹腔镜术通过显示器来观察盆腔，视野比较清晰，学生同时观看比较方便。

手术过程中，手术师把盆腔内的各个器官、子宫韧带、病灶特征以及邻近器官等为学生作出指示，从而帮助学生对盆腔的解剖结构以及病灶进行直观的了解，从而留下清晰的印象，加深对妇科疾病的了解。在妇科病房实习时，先安排学生全程观看腹腔镜手术，当学生对于盆腔结构建立起感性认识后，再在这个基础上，参观传统的妇科开腹手术，可以帮助学生更容易、更直观的理解手术步骤。在手术前，先给学生讲解相关的手术步骤，在操作时加以适当的说明，帮助学生看懂手术过程。除了学生的参观和老师的讲解，手术教学还要做相应的外延和深入，启发学生认识手术的并发症、禁忌症以及适应症，再利用手术所切除的标本做进一步的教学。

3妇科临床基本技能

妇科体格检查、病史采集以及书写病历都是妇科临床的基本技能，也属于见习的基本内容之一。学生在进入妇科见习期时，并不了解如何作妇科检查，对于妇科病史的询问技巧也不了解，并且学校的学生也乏相应的人际沟通训练，所以与患者进行交流进常常会有不知所措的感觉，有时甚至很难交流下去。因此，老师要重视这部分基本技能的教学，有步骤、有计划的做临床技能的培训。可以先利用多媒体技术观看一些课件，老师在病例教学时，向学生示范妇科的体检方法以及询问病史的技巧，并提供患者的相关住院病历为示范病历，学生通过仔细阅读病历对专科的检查记录方法以及妇科病历的特点有个初步的认识；接下来老师再为学生讲解妇科病史的体检方法、病史采集方法、书写病历以及相关的注意事项，提高和加深学生的认识；最后老师要选择病例，学生进行妇科检醒和询问病史的练习，老师在旁边做补充和指导，学生将书写完整的病历交由老师做批改。整个过程要不停的实践、总结。

4掌握正确处理医患关系的技巧

妇科病均发生于女性的生殖系统，而由于受到我国传统观念的影响，很多患者都不愿意多个学生进行生殖系统或者乳房的检查，特别是男学生，会拒绝其参与诊治；有些患者担心学生检查会加重痛苦或者引起不适等。医患关系是医生和患者在医疗过程所产生的特定的一种医治关系，是医疗人际关系中一个重要的组成部分。构建和谐的医患关系、重视医患的良性沟通，是一个争取患者合作配合教学的重要手段。其实，正确处正是医患关系的核心内容就是医生自身的素质问题。一个医务工作者的素质不仅包括业务能力，还包括职业道德。在见过过程中，老师不仅要关注专业知识的讲授，还更应该注重职业道德的素质教育，培养学生良好的职业道德，对病人怀着同情和体贴的情感，想病人所想，急病人所急。与病人进行交流沟通时，热情有礼，关心患者生理和心理的双重痛苦。在询问病史过程中，不仅要了解症状和病史，还要关心患者的心理变化等；在为患者进行体检时，要注意人文关怀，初学者不要急于求成，逐步积累经验。

参考文献

[1]赫宇微，杜彬，宋爽.妇科护生教学实习的体会[J].中国局解手术学杂志，2008(9).

[2]章红风.妇科实习中护生特点及带教对策[J].天津护理，2009(2).

临床医学检查步骤范文

【关键词】

心脏骤停;冠心病;内环境;回顾性调查

RetrospectiveStudyofRelationbetweenDifferentStylesofHospitalCardiacArrestandClinicalFactors

HUANGGuangsu.ICU,TheSecondAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou,Jiangsuprovince,Xuzhou221006,China

【Abstract】ObjectiveTodeterminerelationshipbetweentypesofmonitorECG(ventricularfibrillation,VFandventricularasystole,VA)andclinicfactorsincardiacarrestvictims.Methods54cardiacarrestvictimsinourhospitalICUfromSeptember2008toFebruary2010aredividedintoventricularfibrillationgroupandventricularasystolegroup,areinvestigatedhowmanyofwhichsufferfromcoronaryarterydisease(CAD),electrolytedisturbances,hypoxiaandhyperlactacidemia,andtoallofwhichbloodglucosearedetected,thedataareanalyzedbySPSS13.0.ResultsThemorbidityrateofCAD,electrolytedisturbances,hypoxiaandhyperlactacidemiaaresignificantbetweenthetwogroups(P

【Keywords】

Cardiacarrest;Coronaryarterydisease;Internalenvironment;Retrospectivestudy

作者单位:221006徐州医学院第二附属医院ICU

心脏骤停是临床常见的急危症之一,死亡率极高,一直是医学界的重大课题。心脏骤停以室颤和心室停搏两种心电图表现形式最为常见。探讨不同病因或诱因引起的心脏骤停两种心电图表现形式所占比例,以及心脏骤停的不同方式与相关临床因素的关系,将有助于提高对心脏骤停的认识,为进一步探讨心脏骤停的机制,为预防心脏骤停的发生和提高复苏成功率提供思路。

1资料和方法

1.1临床资料通过调查我院ICU2008年9月至2010年2月间因各种病因发生心脏骤停,且资料完整者共计54例。其中,男性(M)35例,女性(F)19例,年龄20~80岁。根据心脏骤停的监护心电图表现不同将上述患者分成两组:室颤组24例(男/女16/8),缓慢心率心室停搏组30例(男/女19/11)。

1.2选取标准①在心跳骤停发生时正在持续多功能心电监护的患者;②当日有血电解质、血气分析、乳酸、血糖结果者;③入院时对是否患有冠心病诊断明确者。

1.3研究项目

1.3.1复苏前生化检查指标所有生化检查均由徐州医学院第二附属医院检验科采用日本日立7170A全自动生化分析仪检测后,使用进行Bayer248血气分析仪进行血气分析。全部血样本为复苏当日采取。如果当日有多次结果以最后一次为准。电解质紊乱指血钠钾至少有一项异常者。低氧的标准为氧分压(PO2)小于60mmHg为准,高乳酸血症的标准为乳酸大于4.0mmol/L。

1.3.2心脏骤停心电图变化的监测对入ICU危重患者进行床边连续的心电监测,并通过中心监测电脑对心脏骤停患者心脏骤停前后及复苏过程中的心电图进行实时描记及回顾分析。

1.3.3心脏骤停的判定心电监护示缓慢心率至心室停搏或室颤,血压突然下降至血压测不出。

1.4统计学方法对计量资料采用均数士标准差(x±s)进行统计学描述,两组资料间比较采用t检验;对计数资料两组间比较采用χ2检验。用spss13.0进行统计分析P

2结果

表1

注:患有或伴有冠心病的比率两组比较有显著性差异(P

表2

注:低氧电解质紊乱高乳酸血症比率和血糖两组比较在有显著性差异(P

3讨论

3.1心脏骤停时心电图特异性变化与冠心病本研究结果显示室颤组多患有或伴冠心病。可能与不同原因引起冠脉循环急时,心肌急性缺血、缺氧性损伤,导致与正常心肌间产生不应期长短不一,容易形成折返激动有关[1]。室颤组亦有少部分不患有冠心病。可能的原因是:①患有隐匿性冠心病而未能明确诊断;②亦不排除内环境紊乱可造成室颤的发生。

缓慢性心律失常心室停博组也有少部分患有冠心病,其原因多与右冠状动脉阻塞时造成窦房结房室结及其传导系统缺血,窦房结房室结及其传导系统受累相关。梗死区周围非特异性炎症水肿累及房室结及其传导系统以及由于下壁心肌分布较多的压力感受器,当下壁梗死或再灌注血流的冲击时引起该部细胞肿胀,刺激压力感受器,反射性引起迷走神经张力增高有关[2]。部分学者研究认为还与较长时间缺血后心脏局部环境高钾及腺苷堆积有关[3,4]。

缓慢性心律失常多发生在无冠心病的患者。这可能与危重患者常常由于创伤、感染、脓毒症等造成氧的需求较正常时成倍的增加,当有休克、呼衰、心衰等时氧供和氧利用将明显受害,造成机体组织水平处于严重缺氧的“氧债”状态,此时机体会通过无氧代谢获取细胞代谢所需能量,在此过程中组织内产生大量的内生性腺苷所致。腺苷具有拮抗儿茶酚胺的兴奋作用,降低自率细胞的功能,抑制窦房结房室结及浦肯野纤维的自率性和传导作用[4]。严重的缺氧、酸中毒及机体的代谢产物心肌抑制因子等对心律也具有抑制作用。

3.2电解质缺氧紊乱缺氧乳酸升高及血糖与心脏骤停本研究结果显示缓慢心率心室骤搏组内环境紊乱比较明显,其中在电解质代谢上以高钠血症及低钾血症的发生率较高。显著性高血钠尚可引起心动过缓及束支阻滞。我们的研究结果同时还显示缓慢心率心室骤搏组也发生于低钾血症。低血钾可致心肌细胞静息膜电位的绝对值减小,引起兴奋性增加,因此临床表现以心动过速及异位激动发生率增加为主。严重低钾使静息膜电位过低,使兴奋性下降直至停搏。

本研究结果显示缓慢心率心室骤搏组有较高的低氧血症和乳酸酸中毒发生率,低氧和乳酸酸中毒表明细胞的氧化磷酸化发生障碍,ATP生成减少,组织内产生大量的内生性腺苷,腺苷具有拮抗儿茶酚胺的兴奋作用,可引起缓慢心律,严重时引起心跳骤停。在具有肾上腺素抵抗急性缺氧性心功能不全的患者中,腺苷受体A1拮抗剂可减弱腺苷对儿茶酚胺的拮抗作用[5],进一步证实了腺苷在其中的作用。

本研究结果显示缓慢心率心室骤搏组有较高的高血糖的发生率。缓慢心率心室停搏组的平均血糖值(13.72±4.66)mmol/L,与室颤组相比明显升高。在应激状态下高血糖发生主要是由于下丘脑一垂体一肾上腺轴过度兴奋,促分解激素,如糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌增多,同时,胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍,进而使相应的葡萄糖转运体功能下降和胰岛素介导的葡萄糖转运障碍,致血糖的清除速率明显下降,发生胰岛素抵抗,胰岛素抵抗除与促分解激素过度形成有关外,也与炎症反应的关键性炎症介质TNFα有关[6,7]。高血糖表明葡萄糖的利用障碍,必然能量代谢障碍,ATP生成减少,腺苷大量产生,引起心肌细胞兴奋性的改变,严重时引起心跳骤停。

4展望

室颤组多患有或伴有冠心病而内环境紊乱较轻,而缓慢心率心室停搏组较少患有或伴有冠心病而内环境紊乱较重。因此,我们推测:两种不同的心脏骤停方式有着不同的形成机制,对其机制的深入研究将为心脏骤停的预防和临床抢救提供理论依据,有利于提高复苏成功率。

参考文献

[1]郭继鸿,楚英杰.室扑与室颤.中国实用内科杂志,2000,20(9):5205521.

[2]江建强.急性心肌梗死并发缓慢心律失常的临床分析.贵阳医学院学报,2001,26(4):354355.

[3]孙继文,徐江,袁芳,等.心肌缺氧时慢速心律失常腺普假说的验证及意义.中华内科杂志,1996,35(4):242245.

[4]LermanBB,EngelsteinED.Metabolicdeterminantsofdefibrillation.Roleofadenosine.Circulation,1995,91(3):838844.

[5]GaoE,KaplanJL,VictainMS,etal.AdenosineA1antagonismattenuatesbetaadrenergicresistantsuddenhypoxiccardiacinsufficiencyAcadEmergMed,2005,12(5):389395.

临床医学检查步骤范文篇3

传统的教学模式普遍采取椎管内麻醉作为教学重点，这就使临床专业学生在麻醉科实习时很容易产生轻视麻醉技术的思想，缺乏对麻醉学内涵的理解。而现代临床麻醉的工作重点在于对病人围术期生理机能的监测、调节与控制，保证病人安全、无痛的顺利完成手术。无论临床专业学生今后从事何种医学工作，麻醉学的气道控制技术、呼吸循环功能的监测控制技术及容量治疗方法和基础生命支持方法等都是非常重要的。因此，我们在实习带教中转变教学重点，强调学生对麻醉学内涵的理解，重点侧重于呼吸循环调控、监测，气道、心肺复苏技术的实践，以提高医学生的临床思维和技能操作能力。

积极开展多媒体教学、模拟教学

麻醉学是一门实践性很强的学科，但临床医学专业学生在麻醉科实习时间短，对于一些基本操作不一定有时间观摩和实践。而现今的医疗环境下，病人拒绝实习生检查和操作的情况时有发生，还有一些麻醉技能如心肺复苏、气管内插管，客观上不允许在病人身上进行训练。因此，我们积极开展多媒体教学、模拟教学，既节省了教学时间，又达到了教学目标，弥补了目前实习生临床实践的不足[4]。多媒体教学方式生动、形象，我们借助多媒体对教学的一些重点、难点进行补充。例如，让学生观看动脉穿刺、深静脉穿刺的视频，使学生获得感性认识。随着科学技术的发展，仿真技术不断完善，一些接近于真实的模拟医疗教具应运而生。因此，我们根据学生实习的需要，积极创造条件开展临床技术模拟教学，如配置心肺复苏模型、气管插管模型等。我们安排专人负责学生的模拟训练，给学生创造反复模拟临床练习技能的机会，培养学生各种规范化的操作技能。

结合临床路径进行带教

临床路径（ClinicalPathway，CP）是由医师、护士与其他人员对一特定的诊断或手术做最适当的、有顺序的、时间性的照顾计划，以减少康复延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳照顾品质[5]。将CP理念引入临床教学工作过程之中，以CP为平台对临床医学生组织教学的方法，称之为CP式教学法。根据临床医学专业的实习要求，我们选择制订了剖宫产手术麻醉、腹腔镜手术麻醉和上肢骨折手术麻醉的临床路径，分别进行椎管内麻醉、全身麻醉和神经阻滞麻醉的临床路径教学。带教教师结合病人和手术讲解每种麻醉方法的适用对象、术前访视和评估、麻醉前准备、麻醉管理、术后病人的镇痛和随访，对实习医生进行系统化、规范化的培训。

结合循证医学进行带教

循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM）是近年来在现代医学发展过程中产生并迅速兴起的一种新模式，是临床流行病学与临床医学相结合的产物，要求医生负责、明确、深思熟虑地运用已有的最佳临床证据为每一位病人制订临床诊疗方案[6]。它能促进临床医学的发展，使临床医学教育从传统的经验医学模式转变成以证据为基础的循证医学模式。循证医学的基本步骤如下：提出问题查寻证据分级评价证据筛选证据应用证据。教师指导学生针对循证医学的各个环节，有目的、有计划地开展系统训练。教师与学生一起诊察病人，教师根据病人的病史、体征和实验室检查结果提出需要解决的问题，让学生给出诊治意见，并询问学生诊断的依据和治疗的合理性在哪里（提出问题）；让学生讲解联机医学文献分析与检索系统（MEDLINE）、中文CNKI检索系统、Cochrane图书馆资料库的使用方法（让学生熟悉、掌握网络医学技术）；让学生讲解如何对被查阅的文献做批评性评价，指导学生把相关的信息应用到临床情景中去，要求学生通过网络查询文献、查询课本或咨询其他教师（查寻证据）；询问学生有没有其他类似的诊断和治疗的方法（分级评价证据）；让学生比较各种方法的可靠性和可行性等（筛选证据）；让学生综合分析问题的答案，并要求其在以后临床遇见类似问题时能进行分析和应用（应用证据）。我们结合循证医学进行临床麻醉带教，按照以上步骤进行启发式教学，有助于提高学生思考问题和解决问题的能力，帮助学生培养良好的临床思维，从而提高教学效果。