县医保局年度工作总结及下阶段工作谋划

一、xxxx年工作总结

（一）努力营造全社会关注医保的良好氛围。

我局充分利用;医保违法违规行为专项整治、;点对点志愿服务、民生工程宣传等活动的契机，走上街头、深入社区、乡镇，采取接受咨询、发放宣传单、张贴海报、医保政策宣传朋友圈推广投放等多种形式宣传各项医保政策，努力提升群众对医保民生工程的知晓率及满意度。

（二）推进;放管服改革。

1.推进全民参保工作。通过大数据比对，探索城镇职工和城乡居民参保的有效衔接，完善参保关系转移接续以及停保断保居民续保机制，建立易返贫致贫人口动态参保机制。xxxx年完成城乡居民基本医疗保险参保xx.x万人，城镇职工参保x.xx万人。

2.优化医保经办服务。持续推进行风建设提升医保服务质效，梳理xx项经办服务事项，下沉经办业务权限x项，缩短办理时限x项，拓宽办理渠道x项，精减办理材料x项，通过慢性病证实现网上办、特殊群体上门办、预约办等方式打通;最后一公里。全面落实慢性病费用医院直报，城乡居民;两病证乡镇卫生院直办，异地就医直接结算全国通，大额医疗费用手工当场核，零星报销当月清，取消市域内转诊转院，推行容缺受理承诺制，群众满意度进一步提升。目前线上办理异地转诊备案x万余件，医疗救助xxx件，慢病证办理xxxx件。

（三）深化医保事业改革（因xx月份国家（x）医保系统上线，xx月xx月医保结报数据暂时无法正常统计，故按截止x月底数据）。

1.保障医保待遇支付。城乡居民基本医疗保险享受待遇xx.xx万人次，基金支出xxxxx.xx万元，政策范围内住院报销比例为xx.xx%。城乡居民大病保险享受待遇xxxxx人次，报销支出xxxx.xx万元，政策范围内报销比例xx.xx%。全县共救助xxxxx人次，发放救助金xxxx.xx万元。其中资助参保xxxxx人次，资助参保金额xxx.xx万元；直接救助xxxxx人次，直接救助金额xxxx.xx万元。城镇职工医保统筹基金收入xxxx万元，统筹基金支出xxxx.xx万元；个人账户基金收入xxxx万元，个人账户基金支出xxxx.xx万元。

2.推进医保支付改革。在全县x家县级医院和xx所乡镇卫生院实行医共体按人头付费总额预算管理，推行门诊血透按病种付费等多元复合付费方式。积极推进DIP国家试点，在全省实施日间病床结算方式试点（全省十一个区县，市里唯一），选取杞梓里中心卫生院等x所卫生院开展中风后遗症等x个中医适宜技术病种、肺炎等x个西医适宜技术为主收治病种的试点，促进了基层医疗机构的良性发展，群众享受便捷的医疗服务。试点以来共结算xxxx人次，总费用xxx.xx万元，报销xx.xx万元，实际报销比例xx.xx%，次均医药费用xxx.xx元，减少xxx.xx元；患者次均自费xxx.xx元，减少xxx.xx元。

3.推进基金监管改革。成立县级层面基金安全领导小组。建立;医保专员驻点工作制度；聘请医保基金社会监督员；运用医保智能审核及信用评价系统，规范诊疗行为；完善举报投诉查处机制，倒逼医疗行为规范；规范意外伤害就医核查报销，杜绝有第三方责任的医疗费用纳入医保；通过第三方大数据筛查进行稽核；常态化开展住院病历评审，挤出过度医疗水分。xxxx年累计检查定点医药机构xxx家次，追回医保基金xxx.xx万元。

4.推进药品、耗材集中采购落地改革。全县xx家公立医院，执行五批国家集采药品xxx种，药价平均降幅xx%，最高降幅xx%。完成集采药品定点公立医疗机构全覆盖，范围延伸至全县xx所乡镇卫生院及下辖村卫生室。自今年元月份以来，国家首批集采的高值耗材从冠脉支架入手，价格从x.x万元降至xxx元左右。今年x-xx月份，我县共使用集采支架xxx个，切实降低了广大患者的经济负担。

5.全面参与长三角一体化发展，创新;融杭接沪方式。

一是全面开通长三角经济带医疗机构的异地间直接结算工作，加强异地医保结算政策宣传，逐步扩大异地就医费用联网结算覆盖范围。在三级医疗机构全部接入全国统一医保结算平台的基础上，进一步推动二级医院纳入全国统一医保结算平台，xx县人民医院、xx县中医院、xx县昌仁医院均接入全国统一医保结算平台，纳入异地就医费用联网结算覆盖范围。

二是全力支持紧密型医共体建设。支持县医院与浙医二院等进行学术及业务交流，在浙医二院指导下开展血管内超声技术、药物球囊植入技术及冠脉旋磨技术等，取得了很好的社会效益。xxxx年xx月xx日，x大学医学院附属第二医院xx县分院正式揭牌，方便我县群众在家门口就能享受三甲医院的医疗服务，同时享受二甲医院的医保报销政策，进一步减轻重大疾病患者的就医负担。

三是扎实开展长三角地区异地就医直接结算工作。为实现高水平服务，我县全面开通长三角经济带医疗机构的异地结算、转诊备案、医保转移接续等医保服务事项。重点针对外出务工和外来就业两类人员的工作特点和就医需求，优化备案及转诊服务，精简备案及转诊手续，扩充备案及转诊渠道，患者无需来回办理，即可实现系统转诊和医保结算，更好地保障了参保人员的医保待遇，优化了服务体验。

四是与xx、xx等地医保部门签订《异地意外伤害就医结算及就医地调查合作协议》，建立异地意外伤害就医结算及就医地调查机制，实行意外伤害核查结果两地互认。

（四）探索推进巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。建立脱贫人口综合医保政策落实情况常态化排查整改、易返贫致贫人口参保监测、医疗费用反馈、慢性病证办理包保等工作机制；拓宽宣传渠道，规范先诊疗后付费和;一站式结算服务，对因病可能返贫致贫的农村低收入困难群体等进行医疗费用方面的再救助。截止x月底，享受政策脱贫人口就医x.xx万人次，总费用xxxx.xx万元，;三保障一兜底一补充综合医保报销xxxx.xx万元，报销比例xx.xx%。其中;xxx兜底保障惠及xxxx人次xxx.xx万元；;xxx慢性病门诊补充保险惠及xxxxx人次xxx.xx万元。xxxx年对农村低收入人口医疗再救助xxx人xx.xx万元

（五）全力保障疫情防控。xxxx年xx月完成xx种防疫物资共计xxx.xx万元的全员核酸检测集中储备物资采购工作，xxxx年完成各规格病毒采样管防疫物资采购工作，共计x.x万元；xxxx年累计拨付新冠病毒疫苗接种费用xxx.x万元，上解专项预算资金xxxx万元。

（六）扎实推进医保民生工程。我局承担三项民生工程，分别是城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡医疗救助，截至目前，三项医保民生工程的投资完成率均在xxx%以上，位列全市前列。结合民生工程宣传月、志愿者服务、;点对点服务、主题党日等一系列活动，通过发放宣传资料，入村入户宣传，局网站、电视台、网络等线上平台加大医保政策宣传力度，进一步提升群众对医保民生工程政策的知晓率和满意度。

创新开展医疗保障;点对点志愿服务项目。在服务对象方面，在全县范围筛选排查长期患慢病或患大病且急需提供医疗保障服务的特殊人群作为服务对象，每月开展x次集中服务。在服务方式方面，安排xx名医疗保障专业志愿服务人员上门提供;点对点服务，按户施策；同时建立关爱帮扶台账，跟踪服务。在服务内容方面，提供政策宣传、慢病证办理和医疗报销等代办、卫生健康和护理知识宣讲、不定期为特殊困难人群送医送药等医疗保障服务。目前共开展志愿服务xx余次，走访困难群体xxx余人，发放政策宣传单xxx份，为xx名慢病患者办理了慢性病证，为x位行动不便患者代办了医保报销，为x名患者协调解决了购药难问题，志愿服务活动得到了参保患者的一致好评。

（七）扎实推进国家（x省）医疗保障信息平台顺利上线。利用国庆假期全力参与国家医疗保障信息平台上线工作，确保新平台上线后医保经办业务平稳有序开展。目前已完成全县xxx家定点医疗机构和xx家定点药店国家（x省）医疗保障信息平台成功切换。

（八）扎实开展党史学习教育。

1.注重医保经办队伍建设，扎实开展党史学习教育，践行;我为群众办实事。

一是健全干部管理和考评激励机制，充分调动干部积极性和能动性。常态化开展集中轮训、线上云培训、;医保夜校等学习活动，提升全县医保经办人员业务水平。二是结合理论学习中心组、;三会一课和主题党日等形式，开设每周两次的党史学习教育读书班，全面系统学习党史，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想。以深化;三个以案警示教育和县委巡察整改为契机，持续开展党性教育、廉政教育和医保基金监管领域、扶贫领域形式主义官僚主义问题专项整治，通过深学习、严对照、强整改，进一步解决干部思想作风问题，净化医保行业政治生态。三是深入推进医保民生工程，积极开展医保民生工程宣传活动，创新开展特殊人群医疗保障;点对点志愿服务、医保参保;云缴费、慢性病证现场办及大额费用当场结报服务，制定;我为群众办实事项目清单。坚持以;人民为中心，主动收集群众反映强烈的热点和难点，积极探索有效、便捷的办事方法，以扎实细致的工作践行;我为群众办实事，不断提高群众对医保服务的满意度。

2.注重医保窗口优化服务

推行;一线工作法，经办窗口实行领导坐班制，安排县医保局党组班子成员每天轮流坐班，面对面倾听群众诉求，宣传医保政策，解决实际需求。优化服务模式，从简政便民入手，调整城乡居民零星报销、即时结算材料申报时限、程序和报销费用拨付途径，缩短了费用结算期限，对医疗支出在xx万元以上的群众实行当场审核结报；下放;两病经办权限至三家县级医院和乡镇卫生院，缩短群众申办距离；开通网上办、电话办、预约办等多种业务办理方式。自医保局成立以来，已通过线上办理异地转诊备案xxxx余件，医疗救助xxx件，慢病证办理xxx件。大大提升了群众对医保政策的知晓率及满意度。

（九）积极开展招商引资。今年以来，党政主要负责同志先后到x、x等地联系走访客商xx次，引进智能设备制造项目，成立xx有限公司，协议投资额达x.xx亿元，已签约落地。但因投资方资金、技术等方面原因，在供地后该项目进展缓慢，根据县委、县政府有关项目建设要求，由开发区管委会牵头洽谈项目置换事宜。目前项目置换已经完成，由名伦精密全盘接手推进项目建设。另外，今年我局引进xx有限公司项目投资xxxx万元，已完成年度招商引资目标任务。

二、存在问题

（一）参保群众对医保待遇期望过高。随着个人缴费标准年年晋升，参保群众对医保待遇和服务的期望越来越高，希望报销比例逐年提升，异地就医更加便捷，更多急救药特效药纳入医保支付，医保支付范围进一步放开等，出现对现行政策不理解甚至投诉的情况。

（二）脱贫人口对过渡期医保政策变化存在心理落差。xxxx年，我国脱贫攻坚取得了伟大成就，现行贫困标准下贫困人口全部脱贫。与之前的健康脱贫政策相比，xxxx年参保个人缴费及医保报销政策的改变，部分稳定脱贫人口对政策变化存在不理解和心理落差。

从xxxx年x月x日起调整脱贫攻坚期内的超常规措施（xxx、xxx），平稳过渡到通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度，梯次减轻参保人员医疗费用负担。基本保险取消原倾斜政策，实现统一、公平、普惠；大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付；在坚持基本医疗保险普惠的同时，增强医疗救助托底保障功能。提升困难人群重大疾病医疗费用综合报销水平，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例，巩固医疗救助精准保障水平。建立防范化解因病致贫返贫长效机制，对符合条件的农村低收入人口实行依申请救助、医疗再救助。

三、xxxx年工作安排

（一）预期目标

在城乡居民医保待遇提升的大背景下，创新开展医保支付方式改革，探索多元复合付费模式，从制度上确保了医保基金的合理支付，全面落实药品集中带量采购政策，实现医保精细化管理；持续开展医保违法违规行为专项整治，加强对;两机构一账户的监管，促进医保基金收支平衡。

（二）重点工作安排

1.加大加深过渡期医保政策宣传力度，正确引导心理预期，进一步提高城乡居民对医保政策的知晓率和满意度。

2.持续推进xxxx年全县城乡居民医疗保险参保工作，推进全民参保。

3.联合县卫生健康委开展规范医疗机构诊疗服务行为和药品（医用耗材）集中采购情况专项整治行动全覆盖督查；

4.创新开展定点医疗机构违法违规行为专项治理工作，继续进行全县定点医疗机构;面对面大走访活动；

5.扩大日间病床医保结算方式改革范围，加快推进DIP支付方式改革试点工作；

6.深化;放管服改革，推深长三角经济带医保便民服务；

7.提升效能，加强医保经办能力建设。组织开展干部作风建设和机关效能建设、创人民满意医保等活动，把队伍建设摆在突出位置，加强反腐倡廉教育，切实转变观念、转变职能、转变作风，进一步完善制度、创新管理，提高经办工作水平，促进我县医疗保障事业健康发展。