死亡病例护士长总结篇1

关键词：百草枯中毒急救护理

百草枯又名克无踪，是联吡啶类速效触灭性除草剂。为世界广泛应用的强烈杂草药物，有腐蚀性、毒性强，除草效果极佳。随着百草枯的广泛应用，误服、自服或投毒的发生率升高。而百草枯口服后对人体毒性极强，且无特效解毒药物，死亡率高。我科2011年1月—2011年10月共收治百草枯中毒患者95例，经积极抢救治疗，治愈率有所提高，现将救治和护理体会总结如下。

1临床资料

1.1一般资料本组病例，男35例，女60例，年龄17—49岁，平均33岁。均为口服中毒，口服液为20%百草枯溶液。其中<15ml53例，20—30ml27例，＞30ml15例，就诊时间为服药后2—3小时。

1.2护理措施95例患者均在我科彻底洗胃，同时给予静脉应用大剂量激素、抗自由基药物、保护重要脏器功能等综合治疗，48小时内同时给予口服泥浆水、活性炭、20%甘露醇以彻底清除消化道内尚未吸收的毒物，口服量＞30ml者加用血液灌流治疗。

1.3结果95例中毒者死亡28例，口服量＜15ml死亡1例，口服量20-30ml死亡12例，口服量＞30ml者15例全部死亡，死亡率29.5%。

2急救与护理

2.1立即洗胃胃管插入时，一定要插够长度50cm-60cm才能彻底洗出胃内容物。洗胃时，温度在32～38℃为宜，既可避免毒物吸收，又可避免发生寒颤等副作用。每次注入量200-300ml／次为宜，若＞500ml，会促进胃内容物入肠，影响洗胃效果。

2.2彻底清除尚未吸收的毒物在尽早洗胃的基础上，48小时内给予大剂量泥浆水口服以失活百草枯毒性，口服20%甘露醇导泻，口服活性炭吸附毒物。而百草枯具有接触土壤迅速灭活的特征，故口服泥浆水可以使百草枯毒性失活。

2.3迅速建立静脉通道选择上肢静脉或离心脏较近的静脉，尽早应用激素、抗自由基药物。早期应用大剂量激素可预防肺纤维化形成。激素应早期、足量、全程使用，本组有3例患者中途停用导致死亡。

2.4血液灌流及血液透析的观察护理血液灌流或血液透析是治疗急性百草枯中毒的有效疗法，血液灌流开始的早晚与患者的存活有很大关系，灌流越早，死亡率低，短时间内开始血液灌流，这样可以把尚未与血浆蛋白结合的百草枯吸附出来，以防止百草枯在肺内积蓄，导致成人呼吸窘迫综合征。在血液灌流过程中注意保持管道通畅，避免受压扭曲、反折、脱落，及时处理机器报警。

2.5心电监护百草枯进入人体后，可分布于全身各脏器，可导致肺间质纤维化多脏器功能衰竭。对重症患者，护士更要严密监测护者的神志、呼吸、血压、脉搏、血氧饱合度、皮肤巩膜色泽，有无发绀、黄染，有无呼吸道梗阻及肺损害，观察尿量，监测肝肾功能的变化，监测肝肾功能的变化、心电图，准确记录24小时尿量。

2.6加强

[1][2]

基础护理患者入院后立即脱去污染衣物并清洗皮肤，有呕吐者，及时更换衣物及床单，给病人创造一个整洁舒适的环境，使病人保持良好的心情。

.心理护理大部分患者都是在心理、精神上受到刺激后服毒的，表现为情绪不稳定，不配合治疗。护士要多和患者交流思想，开导他们，并指导家属正确对待中毒事件，关心体贴患者，使他们重新树立生活信心和战胜疾病的信心，促进身心早日康复。

体会

百草枯中毒目前尚无肯定的特效解毒药物，中毒后临床病死率达%。故在救治中治疗原则以阻止毒物吸收、促进毒物排泄及控制氧疗、对已受损器官进行对症治疗、尽可能恢复功能为主，加强支持治疗。而在急救护理过程中护士必须掌握洗胃要领，迅速建立静脉通道，严密观察病情变化，做好心理护理和基础护理，降低病死率。

参考文献

周秀华.急救护理学[M].北京:科学技术出版社.

死亡病例护士长总结篇2

作者简介:刘秀芝(1985.10-),女,本科护理专业,护士。

【摘要】心源性猝死是指急性症状发作后1h内发生的以意识骤然丧失为特征的,由心脏原因引起的自然死亡。它是心血管病常见的死亡形式,患者往往在病程中,甚至恢复期无明显诱因突然意识丧失、抽搐,继而心搏骤停。由于猝死前病情稳定又缺少预兆,患者突然死亡,处理不好家属不易接受,极易引发医疗纠纷,因此,正确认识猝死,熟练掌握猝死的判断、急救与护理,提高抢救成功率至关重要,本文对我院2008~2009年12月在心内科住院过程中发生猝死的患者进行急救配合与护理的经验进行总结,介绍如下:

【关键词】心源性猝死;急救;护理

1临床资料

本组12例猝死患者中,男10例,女2例,年龄46~78岁,平均年龄58岁,其中冠心病5例,急性心肌梗塞4例,扩张型心肌病3例。

2抢救配合

2.1心脏骤停的准确判断:诊断要求准确及时,最佳诊断时间为15s~30s,患者突然出现意识丧失,伴有局部或全身性抽搐,大动脉搏动消失,心音消失,即可作出心搏骤停的明确诊断,不可因反复判断延误抢救时机。

2.2迅速成立抢救小组:一旦确诊为心搏骤停后立即施行胸外心脏按压,即使现场仅一人存在,也应立即实施复苏抢救,同时迅速呼救,派人员通知医生,组织医护人员进行现场急救:一名护士迅速建立静脉通路,遵医嘱给予急救用药,一名护士协助医生保持患者呼吸道通畅,实施气管插管,简易呼吸器人工呼吸,给予氧气吸入,一名护士立即安装心电监护仪,便于医生作出判断,并准备除颤仪供给急救物品,详细记录抢救过程及病情变化,参加抢救的护理人员必须与医生配合默契,做到忙而不乱,有条不紊地进行抢救。

3复苏成功后护理

患者复苏成功后病情尚未稳定,需继续严密监测和护理,如稍有疏忽或处理不当,就有心跳、呼吸再度停止而死亡的危险。

3.1密切观察病情变化

(1)观察生命体征,注意体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及尿量的变化,防止应激后并发症的发生

(2)继续心电监护,及时发现及处理各种心律失常,以防再次心搏骤停的发生

(3)保持两路静脉的通畅,观察输液泵、微量注射泵运行情况,保证药物及时有效的使用

(4)做好脑复苏的护理脑复苏是心肺复苏最后成功的关键,循环停止后,中枢神经细胞功能的恢复尽管受许多因素的影响,但最重要的两个因素是脑循环状态和脑温。防治脑水肿、降低颅内压,是脑复苏的重要措施之一。①降温复苏后的高代谢状态或其他原因引起的体温升高可导致脑组织氧的供需关系明显失衡,从而加重脑损伤,应密切观察体温变化,积极采取降温退热措施,如使用冰帽保护大脑;②脱水,以减轻脑水肿;③防治抽搐,可选冬眠药物解除低温时的血管痉挛,改善循环血流灌注和辅助物理降温;④高压氧治疗,通过增加血氧含量及弥散,提高脑组织氧分压,改善脑缺氧,降低颅内压。

3.2心理护理:心源性猝死的最主要原因是室性心律失常,在复苏成功后,患者很快恢复意识,由于发病极为突然,复苏过程中胸部按压、除颤等,患者往往表现紧张与恐惧,要针对患者的心理状态进行疏导,让其正确认识疾病看,消除个种疑虑和不良情绪,解除心理压力;另外,对家属也耐心细致地做好解释工作,强调情绪与疾病的因果关系等,使患者在比较平和的状态下进行治疗,提高治愈率。

3.3饮食指导:给予低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食,少食刺激性食物,忌饱食。

3.4生活护理:协助患者保持口腔、皮肤清洁,指导患者床上大小便,向患者讲明床上排便的重要性,避免排便时过度用力而增加心脏负担,必要时给予缓泻剂,防止因腹压急剧升高影响心率及冠脉血流量而引发意外。便秘、饱餐、活动过量,情绪和精神因素是冠心病猝死的主要诱发因素,猝死常发生在心梗后过早离床活动或与探视人员长时间谈话,情绪过喜、过哀、惊恐时,过度劳累与情绪激动不但增加心肌耗氧量,而且是血浆儿茶酚胺浓度升高,交感神经兴奋、血管收缩、阻力增加,使回心血量减少,导致在原有器质性心脏病,尤其是缺血性心肌病的基础上发生冠状动脉痉挛,患者出现心律紊乱和心脏骤停而死亡,因此,要告知患者注意过度劳累与过激情绪,避免以上诱发因素。

4讨论

本组12例猝死患者均在最短时间(10s)内得到及时发现和抢救,其中8例抢救成功,2例复苏未成功死亡,2例因心力衰竭数日后死亡。抢救成功的原因在于及时发现,及时进行现场急救,以及复苏后全面合理的治辽与护理。作为处于临床一线的护士,是病情的观察者,病情变化的发现者,因此应对护士定期进行心肺复苏术、电除颤等抢救技术培训,做到人人过关,以确保能在第一时间对患者进行有效救护。

参考文献

[1]尤黎明,吴瑛等.内科护理学.第4版.北京:人民卫生出版社,2006

死亡病例护士长总结篇3

关键词：批量车祸病人；急救；护理管理

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1002-3763（2014）09-0260-02随着社会经济的发展，机动车成为现代人的主要交通工具。但是由于道路安全和人为因素使机动车造成的交通事故越来越多。医院面对大批车祸伤病人，该如何快速组织施救，直接关系到病人的生命安全。2011年10月至2013年10月我院共接诊20起车祸伤79例病人。现将急救与护理管理过程进行回顾性总结。现介绍如下：

1一般资料

2011年10月―2013年10月我院共接诊3人以上成批车祸伤病人22起，其中5人以上8起。最高13例，男性60例占67%，女性29例占32%，年龄2-76岁。病人伤情分别为：颅脑损伤25例，脾破裂3例，腰椎、肋骨、四肢、鼻梁骨骨折22例，头皮裂伤、多处软组织挫伤29例。

2急救与护理管理

2.1快速反应：急诊科护士接到急诊电话后，必须认真询问并记录事故发生时间、地点、伤员人数、联系电话，并嘱托求救者随时保持电话联系。立即通知出诊人员前往现场施救，然后通知护士长和科主任，护士长和科主任根据创伤人数和伤情上报医院总值班或医务科及护理部。立即启动院内急救应急预案，确保医疗救治工作有条不紊地开展。

2.2现场快速检伤，紧急救治，安全转运到达现场后，护士应配合医生迅速对病人进行护理体检，果断地处理直接威胁病人生命的伤情或症状，如①确保呼吸道通畅，②有活动性出血的伤口要紧急止血，③有休克症状者，立即用静脉留置针建成2条以上的静脉通道，迅速大量输液。同时要进行现场宏观检查，以保证危重、有救治希望的伤员得到优先处理[1]，并通过手机在第一时间向急诊科或院领导报告实际伤员人数和伤情，听取指挥或要求增援，让各相关科室做好接收伤员的准备。现场急救要将抢救生命放在第一位，要优先运送危重伤员。运送途中要严密观察变化，并随时与医院取得联系，为院内急救提供可靠信息[2]。

2.3组织管理：由院长统一指挥，医院各部门协调配合。

2.3.1医务科：协调解决抽调医务人员，急诊手术，辅助检查，伤员分流。

2.3.2护理部：负责全院护理人员的抽调，安排收治科室床位，现场指挥并与相关部门沟通、协调。

2.3.3供应室：负责手术包、缝合包、敷料的准备工作，以及一次性输液管，注射用留置针。

2.3.4药剂科：负责准备无菌乳胶手套、绷带、气管插管、静脉输液液体。

2.3.5保卫科：负责维持就诊秩序。

2.4有效畅通绿色通道：急诊科护士长及时和门诊收费、住院收费处协调，伤员进入抢救室不需挂号和交费，所有抢救、检查、治疗实行先记账后付费。

2.5统一指挥调配人力：成批伤员到达急诊科后，由院领导统一指挥，医务科、护理部负责医生护士的人力调配，做到救治责任到人。轻中伤员，医护患比为1：1：1.危重、重伤员医护患比为1：2：1或1：3：1。救治过程中严格执行首诊负责制，避免发生伤员无人救治等医疗缺陷。

2.6明确诊断快速分流：根据临床治疗常规要求，对伤员实施认真细致的诊治，明确诊断。护送做必要的检查后，对需要紧急手术的危重伤员直接送手术室。符合入院标准的伤员先收入病房，后办理手续。对病情严重，医院无条件进一步治疗的伤病人，尽快转送到上级医院，使病人能及时得到有效的救治。

3结果

批量车祸伤病员的救治工作有条不紊，保证了抢救的效率。70例抢救脱险，4例因多发伤严重，经抢救无效死亡，5例在现场死亡。

4结论

4.1有效的急救护理与组织管理是提高抢救效率的组织保证。护理工作作为医疗的重要组成部分，在遇到突发事件时，如何做好科学的救治及严密的组织管理显得尤其重要[3]。抢救物品的准备与应用是抢救工作的主要组成部分，是抢救能否成功的关键环节[5]。人员管理的基本精神是最大限度地发挥每个人的才能[4]。抽调各科室的精英参加急救队伍，可充分发挥每个人的作用，有效地提高抢救效率和质量。

4.2护士的娴熟技能直接关系到抢救质量：护士必须具备很强的应急能力、观察能力及应变能力，加强护士急救技能与知识培训，熟练配合医生进行抢救，确保护理安全。

4.3心理护理：由于车祸的不可预见性和突发性，伤者容易产生恐惧、焦虑等不安的情绪。护士应给予病人安慰及照顾，尽快与病人家属取得联系。减轻病人痛苦和思想负担，使其能积极配合抢救及治疗。

4.4提供人性化服务：车祸伤病人因突发事件，短时间无法与其家人取得联系且需手术者，其物品的管理是伤者的一大心病。因此科室护士长与另一个护士共同清点登记后，装入物品袋内，表明姓名，由护士长统一保管。待伤员清醒，病情稳定后交还。操作时及时使用隔帘保护伤员的隐私，及时清除伤员面部及身上的血污。

4.5开通生命绿色通道，为抢救病人赢得时间：在转运途中，搬运及操作运动要轻柔，避免造成新的损伤，实施的各种抢救措施要恰当有效，院前与院后急救中开通生命绿色通道，抓住伤后1小时的黄金抢救时间，提高创收病人的抢救成功率。

参考文献

[1]樊琨、王雪等：北京市突发事件中成批伤病的特点及救治研究[J]，中国急救医学，2006.26（9）：398―700。

[2]王瑜、王惠卿、王秀珉等：突发事件成批伤员现场急救程序的研究[J]，护理杂志2005.22（2）：79―80。

[3]韩小琴、王慧娟、王金金等：批量食物中毒患者的救治与组织管理[J]，护理管理杂志2010.10（5）：357―358。

死亡病例护士长总结篇4

根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范（行）》，现印发给你们，请遵照执行。

二二年八月二十三日

中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写要求及内容

第十二条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十六条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章住院病历书写要求及内容

第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十九条入院记录的要求及内容：

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十）书写入院记录的医师签名。

第二十条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十一条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十三条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十四条病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第二十五条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十八条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十九条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

第三十条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第三十一条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

采取中医护理措施应当体现辨证施护。

第四章其他

第三十四条住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。

第三十五条特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。

死亡病例护士长总结篇5

关键词急性心肌梗死夜间护理

我科自2009年6月～2010年10月通过对我科86例急性心肌梗死患者的加强夜间观察与护理，取得满意的临床效果，现将总结报告如下。

资料与方法

一般资料：选择2009年6月～2010年10月收治急性心肌梗死患者86例，男54例，女32例；年龄42～76岁，平均64.8±1.6岁。伴随疾病：伴有高血压病42例，高血脂症32例，糖尿病28例，均符合中华医学会心血管病分会关于急性心肌梗死诊断和治疗指南中急性心肌梗死的诊断标准。86例患者均经心电图、心肌酶等检查确诊。其中夜间发生胸闷者82例，胸痛12例，呼吸困难并胸闷16例，睡眠中憋醒6例，持续心前区疼痛1例，其中3例患者均因心肌梗死于夜间死亡。

护理干预：均给予常规护理，卧床休息、吸氧、低盐、低脂或糖尿病饮食；给予辛伐他汀40mg每晚1次，阿司匹林100mg/次，1次/日。合并高血压、糖尿病者给予降压降糖药物对症治疗。

心理护理：由于患者居住环境的改变，患者容易出现不同的心理反应，且患者常常对自己的病情认识不足。特别是年龄大的患者思想负担较重，对疾病的治疗与恢复没有信心，情绪很容易出现较大波动，从而影响治疗的效果。对于这类患者护士应重视沟通技巧，既能使患者正确的认识病情，又能使患者没有心理负担。可采取放松训练的方法，引导患者将注意力集中在呼吸、声音、运动、想象等方面，以降低患者对周围环境的感应能力，从而减低交感神经的活动，使肌肉松弛、心理放松。必要时请患者家属配合医生进行疏导。尤其是夜间，此类患者易出现焦虑、恐惧、腹胀等不适。护士应在睡前做好患者的思想工作，使患者能够顺利入睡。夜间巡视时应注意观察病人是否正常睡眠，对于出现烦躁不安、难于入睡的患者应特别留意，增加观察次数，必要时请示医生。

生命体征的观察：AMI发病后24小时内心律、血压变化较大，死亡患者中>90%是致命性心律失常导致的，且以室速和室颤最为常见。故需进行心电图监护，以便随时发现危象。急性心肌梗死患者早期可出现一过性血压下降，应用硝酸甘油、多巴胺等药物可在短时间内引起血压的巨大波动，故应15～30分钟检测血压1次。如患者心前区疼痛时出现血压下降可能并非休克，但血压下降出现在疼痛缓解期，同时伴有焦躁不安、面色苍白、尿量减少等症状时，常提示心源性休克的可能，应及时报告医生。夜间护理应30分钟观察1次，对于呼吸表浅不易测出时应立即测脉搏。而睡眠时突然憋醒而坐起并伴有呼吸困难、喘咳等症状时则应警惕心力衰竭的危险。监测血氧饱和度，急性心肌梗死患者出现血压饱和度下降，常提示肺水肿、休克等并发症存在，若吸氧后仍不能改善，常提示预后严重。发热是心肌梗死较早出现的症状，属于吸收热，但也应注意因抵抗力下降而合并感染。发热增加了心肌耗氧量，加重心脏负担，如持续高热，在急性期内很易发生猝死。故无论是何种原因的发热，护士都要密切观察，及时和医生联系，采取有力措施控制高热。注意观察患者，有无疼痛，心肌梗死的疼痛多发生在睡眠或安静状态下，特点为疼痛的程度比心绞痛重，持续时间长，常有濒死的感觉。也有部分患者以不典型的腹痛、牙痛、颈痛为首发症状，清晨3：00～12：00是心肌梗死发生心前区疼痛的高峰，可能与晨间起床洗漱、大小便等活动增加了心肌耗氧量有关，应注意密切观察。

环境护理：心肌梗死的患者应尽量单独安排房间，保持环境整洁，空气清新，适度开窗。指导病人尽量按时进食晚餐，且不易过饱，饮食以清淡、富含维生素的软食为主，防止大便干燥。应保持床褥平整、干燥，帮助患者及时更换卧位，适当按摩受压部位，病情较重不易翻身时，可适当给予轻度侧身，背上垫软枕，发热、出汗患者应及时更换衣物，应适当增加饮水量，并注意清洁口腔。

夜间用药安全：做好防患措施，确保患者夜间静脉输液安全，根据医嘱调整输液速度，注意观察患者的心律及血压状况，一般以30～40滴/分，原则上不能过快。使用硝普钠、尿激酶等特殊药物时，应在心电监护下。同时还应密切观察患者的面色、呼吸、精神状态及有无继发性的出血等。对于夜尿多的患者应准备好便器，鼓励患者床上排便。对于使用暖水袋、暖宝等取暖器的患者应勤检查或提醒，以免发生低温烫伤。

结果

86例患者经严密的心电监护及夜间护理干预，68例治愈，18例患者好转出院，无1例死亡。

讨论

急性心肌梗死患者发病后心律、血压变化较大，24小时内约2/3患者发病前有先兆症状，最常见为心绞痛，突然发作频繁或疼痛程度加重、持续时间延长，此时应警惕心肌梗死的可能，如能及时发现先兆，采取相应的措施，可以避免心肌梗死的发生。夜间出现心前区疼痛，同时伴有焦躁不安、面色苍白等症状，常提示心源性休克，应及时报告医生，进行处理。如果患者睡眠时憋醒并坐起伴有呼吸困难、咳嗽等症状时应警惕心力衰竭的可能。另外，应重视心肌梗死患者便秘的护理，应便秘可以造成排便用力，诱发心前区不适。咳嗽是心力衰竭发作前的早期症状，应引起重视。注意患者夜间避免过饱，避免精神刺激和活动过度等，心肌梗死的疼痛多发生在睡眠或安静状态下，尤其是清晨3：00～12：00是心肌梗死发生心前区疼痛的高峰，应引起警惕。呼吸变化往往是心力衰竭最早期的表现，白天患者可无明显的气急症状，但多在夜间熟睡后1～2小时突然发生呼吸困难，因此加强心肌梗死夜间观察尤为重要。本组86例心肌梗死患者经严密的心电监护及夜间护理干预，68例治愈，18例患者好转出院，无1例死亡，取得了满意的疗效。

综上所述，急性心肌梗死患者心力衰竭发生率高，预后极差，且心肌梗死多发生在夜间，应加强夜间的观察及护理干预，帮助患者平稳度过急性期，从而改善预后。

参考文献

1中华医学会心血管病分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志,2004,29（12）:710.

死亡病例护士长总结篇6

【关键词】临终关怀；护理

1临终关怀护理（或安宁疗护，或善终服务）

临终关怀临终关怀是为当前医疗条件尚无治愈希望的临终病人及家属提供全面的舒缓疗护，以使临终病人缓解极端的病痛，维持临终病人的尊严，使其得以舒适安宁渡过人生的最后旅程。其护理目的是以整个人为对象，提供精心照料，解除躯体痛苦，缓解对死亡的恐惧，维护其做人的尊严，提高其尚存生命质量，并给予家属心理关怀，最终使逝者死而无憾，生者问心无愧。如果一个临终病人得到了成功的护理，他死时就会感到活得有价值。临终病人由于躯体疾病的折磨，对生的渴求和对死的恐惧会产生一系列复杂的心理改变，甚至行为与人格的改变。病人从获知病情到临终时期的心理反应和行为改变总结归为：震惊与否认、协议乞求、抑郁等五个典型阶段。临终也是生活，是一种特殊类型的生活，正确认识和尊重临终病人最后生活的价值，提高其生活质量是对临终病人最有效的服务，帮助他们能较安详舒适地过好人生最后的生活。

2临终病人的护理

2.1尊重生命

护士有一颗热爱生命救死扶伤的的天使之心，但这并不等同于尊重生命，完整的生命过程应包括死亡过程，尊敬生命应包括尊敬死亡。开展临终关怀，是对护士传统思维模式的冲击，要其更新观念，自觉地进行自我死亡教育。死亡教育是实施临终关怀的重要内容，包括对临终病人及其家属的死亡教育。其目的在于帮助濒死病人克服对死亡的恐惧，学习“准备死亡，面对死亡，接受死亡”；帮助家属适应病人病情的变化和死亡，使他们缩短悲痛过程，减轻悲痛程度[2]尊敬死亡是我们迈出的第一步，它属于死亡教育的一部分。

2.2关注护理

护士长期以来在为救死扶伤辛勤奉献着，习惯于和医生合作把病人从疾病中拯救出来。而对“关注护理并非治疗”的临终关怀概念，不啻是承认医院对某些疾病无能为力的尴尬，导致对整个医疗职业能力的怀疑，这对以救死扶伤为宗旨的医务人员的心理不可避免地产生一定程度地震撼，可能会导致潜意识里对临终关怀的抵触情绪。虽然说在医疗无能为力的情况下，护理更显示出其独特的主导性[1]，但是突然把护理的地位提高到主导地位，护士往往会感到无所适从。对于临终关怀，护理的重点也从生理上转移到心理、社会、精神等方面，这给护士的理论知识也带来巨大的挑战。要求我们扩大知识面，加强心理学、社会学等方面的理论学习，并能独立有效地运用于临终病人的护理上。

2.3重视做好病人家属的思想工作

家属是病人的亲人，虽然在治疗过程中，家属所起的作用无法代替药物的治疗作用，但在治疗过程中病人能否处于最佳心理状态，家属的作用不可忽视。当病人家属了解到病人的病情已经无法挽回时，精神受到沉重打击，表现十分悲伤。护理人员要做好其思想工作，主动关心引导，并告知家属情绪可直接影响到病人的情绪而不利于治疗。如果家属能较好的控制感情，病人就情绪稳定，为了病人能安然走完人生最后一站，医务人员、家属应努力共同为临终病人提供一个良好的环境、人间的温暖和社会的尊重[3]。只有减轻病人临终前的心理压力，克服对死亡的恐惧和焦虑，才能在充满温情的气氛中离开人间。

总之，临终病人的心理极为敏感、复杂，对人格、友谊、尊严倍加珍视，对护士的一言一行更为注目。因此，护士高尚的道德品质、精湛娴熟的技术、和蔼可亲的笑容都会赢得病人的信赖，哪怕能给病人带来片刻的欢愉，也要自觉地竭尽全力去做，满足病人在人世间最后的要求和心愿，直到带着护士最崇高圣洁的“爱”安然离去。

参考文献

[1]靳风林，郭清秀.传统文化中等死亡归属理论与临终关怀学中国医学化理学.1996（6）54-56.