骨折病人的护理诊断范文

【关键词】护理告知;骨折病人;体位;安全护理

护理告知是护理健康教育的重要内容，是指护理人员在病人就医过程中，将入院注意事项、有关疾病的相关知识、各种护理操作的相关内容以及出院后注意事项等内容向病人及其家属进行口头或书面的讲解和说明［1］。体位一般是指人的身体位置和姿势，应用于临床是指根据治疗、护理及康复的需要，所采取并能保持的身体姿势和位置，根据其性质可分为：主动体位、被动体位及被迫体位［2］。骨折病人由于疾病的限制和治疗护理需要等因素，常需采取被迫体位，体位不当是影响骨折愈合及舒适原因之一；因此，正确的体位对防止骨折端移位、畸形愈合、压疮有重要意义。我科主要受治四肢、脊椎、胸椎等部位骨折病人，为使病人得到安全、舒适的体位，我们采取强化护理告知的方法，现将情况介绍如下。

1临床资料

2009年1月-2010年9月我科共收住骨折病人94例，男67例，女27例；5-14岁4例，16-44岁51例，45-59岁20例，60岁以上19例，其中四肢骨折61例，脊椎骨折15例，胸椎骨折15例。

2护理告知

2.1加强护理人员的安全意识教育，明确告知意义

通过晨会、每周一问、护理查房等组织护理人员认真学习法律法规、护理常规、文书书写、护理核心制度及各项规章制度等，使其从思想上重视、明确病人的权利和义务及实施护理告知是护士的责任和义务，管理者严格把好环节质量关，不断强化护士的责任心，定期检查护理人员对规章制度和操作规程的落实情况，如：交接班制度、健康宣教、病人告知制度、病房安全制度等；评价采取护理措施后的效果和影响因素等情况，如病人体位是否正确，体位不当的原因和危险性，应采取的护理干预措施等。

2.2加强健康教育，强化护理告知

2.2.1掌握护理告知的原则:护理人员要明确并遵循临床护理告知的原则：尊重、维护病人的权利，明确护理告知的主体和告知对象，护理人员是告知主体，告知对象严格说是病人本人，由于医疗行为的特殊性，特殊情况下是可以转移的，及时向病人传递信息和强化有关的告知内容，做好告知记录，注意告知的全面性、动态性、连续性、强化性。如病人或家属出现拒绝翻动病人等不遵医嘱行为时，应告知其后果，护理人员要做好沟通记录，并请家属签名，同时报告护士长和主管医师协助进行护理告知。

2.2.2明确护理告知内容:入院告知：在病人接诊及入院宣教时进行，责任护士及时进行相关知识告知。疾病知识告知：告知病情、诊断治疗方案及护理措施，告知体位与疾病的关系，指导病人采取正确体位，如何进行体位转换等方法，如对于一个胸腰椎骨折的病人，告知其绝对卧硬板床的体位要求和原因，讲解翻身的注意事项，指导并协助轴线翻身。

护理操作告知：进行护理操作时可对病人进行指导和观察评估，如需进行体位转换，要求操作前说明目的和要求，说明如何配合，操作后保持体位的稳定、舒适与安全的意义。出院告知：告知病人及家属功能锻炼的方式、复诊时间、活动注意事项等，避免骨折内固定病人尚未愈合就正常负重及过早下床活动，造成内固定植入物早期松动、折弯甚至断裂［3］。

2.2.3护理告知方法与技巧;一般有两种：口头告知和书面告知。口头告知是指病人在住院期间，除书面告知以外的内容，如一般护理操作的注意事项、相关医嘱内容、解答病人提出的疑问等。书面告知是指在进行某些特殊护理过程前，需要病人或家属了解，同意并签字确认的书面材料，可应用于特殊的护理操作中。护理人员要熟悉病人的疾病特点和体位护理要求，根据病人知识水平、性格特点、情绪状态等具体情况，把握合适的时机和适度，运用灵活多变的方式和方法，使用容易被感知理解的语言进行告知。

2.2.4加强专业知识学习，提高功能体位评估技术。要熟悉病人功能体位，根据病人病情结合人体力学原理进行体位评估和指导，如对于一个行牵引、打石膏、卧床病人的体位，能一眼看出体位是否正确，有无肢体受压；颈椎骨折病人颈部是否严格制动，有没有保持颈正中位等；四肢骨折病人患肢是否抬高；腰椎骨折病人腰部垫枕的位置和枕头的高度是否正确，翻身时是否保持脊柱平直位置，头、脊柱、下肢三点是否成一直线。护理人员要不断加强专业知识的学习，提高骨折病人功能体位评估技术，如病人功能体位是否正常、有无肢体受压情况等。及时指导其采取合适体位，使其在手术、特殊检查、专科治疗时体位均符合要求。

2.2.5重视医、护、患的沟通:良好的医患沟通不但会使患者和患者家属感到关怀备至、沁人心脾，从而大幅提高满意度。因此，在制订医疗方案和护理计划时，医护双方要加强沟通，互通信息，密切配合，治疗护理措施要相一致，防止口径不一，病人误解。加强病人与家属的沟通，使其充分认识到正确体位的重要性而积极配合。与病人沟通时注意个体差异、语言的针对性、准确性及通俗性，把握沟通的技巧、时机、环境，使病人真正理解和接受告知。对于特殊病人、特殊情况告知有难度时，可请主管医师协助，必要时请医师在床边指导。

3效果评价

我们通过采用护理告知程序的方法，大大增强了护理人员的护理安全意识，提高了病人对病情的知晓率和体位的医从行为。并建立了良好的医患关系，提高病人的满意度，减少住院天数；病人在住院期间无一例因体位护理不当引起的并发症，均康复出院。

4讨论

临床护理告知是贯穿在患者诊疗的全过程，充分体现了护理人员履行告知义务及知情权、体现以患者为中心的管理模式，积极调动了患者及家属主动配合护理工作的积极性，是减少护患纠纷的重要手段。正确的体位与姿势可以使病人放松肌肉，减轻骨折局部的异常应力刺激，减轻疼痛，防止骨质移位，有利于病人功能的恢复；体位不当可引起骨折端移位、畸形愈合、压疮等并发症的发生，给病人带太痛苦，影响疾病的康复，甚至引发医疗护理纠纷。由于各种原因，骨折病人经常自己不能或不知道如何选择正确的卧位，而且由于意外受伤、疼痛等因素，病人易于出现焦虑、烦躁等不良心理，影响体位医从行为，这就要求护理人员有强烈的护理安全意识，在临床护理工作中，只有严格遵守护理告知制度，明确护理告知内容和意义，掌握告知技巧和方法，才能将护理告知告知落实到实处。使病人从心理上接受，行动上配合，采取正确的体位，有助于疾病的康复，使患者在诊疗期间真正得到了安全、有序、优质的服务。

参考文献

［1］陈筠，杨辉，王宝珠主编.临时护理告知程序［M］.北京:人民卫生出版社，2007:2-11

骨折病人的护理诊断范文篇2

1骨科患者病历管理数据库系统程序架构设计

骨科患者病历管理数据库系统分为骨创、脊柱外科、关节外科、手外科、骨肿瘤、小儿骨科、骨疾患、维护数据、帮助、退出系统10个模块，每个模块又可以分为若干个小模块，如骨创又分为肩部、肘部、前臂、骨盆及髋骨、膝部、胫腓骨骨折、踝与足部7个模块，其中肩部又分为Hardegger分型、锁骨、肩关节脱位、肱骨干骨折AO分型、肱骨近端骨折AO分型5个部分，其中肩关节脱位又分为肩关节前脱位、肩关节后脱位。骨科患者病历管理数据库系统，见图1。

脊柱外科分为脊柱脊髓损伤、脊柱疾病两大部分，脊柱脊髓损伤又可分为Denis脊柱三柱分类、脊髓损伤、骨折Holdsworth分型、颈椎损伤、寰椎骨折与寰枢椎脱位、枢椎齿状突骨折Schatzker分型、枢椎椎弓骨折Effendi分型、下颈椎骨折类型、胸腰椎骨折；脊柱疾病可分为脊柱畸形、脊柱退行性疾病[2-3]。

关节外科分为关节镜下创伤、人工关节假体置换术后骨折两大部分，关节镜下创伤分为肱二头肌肌腱止点的Vangsness分型、肩胛下隐窝的解剖变异分型、肩峰的Bigliani分型、肩关节不稳定Bankart分型、肱二头肌肌腱完整性的Curtis-Snyder分级、上盂唇病损的Snyder分型；人工关节假体置换术后骨折分为肩关节假体置换术后假体周围骨折的分型Campbell分区、肘关节假体置换术后假体周围骨折的O''''Driscoll-Morrey分型、髋关节假体置换术后假体周围骨折的Bethea分型、膝关节假体置换术后假体周围骨折的分型。

手外科分为手部疾病、腕及手部损伤、周围神经的损伤3部分，手部疾病分为月骨缺血性坏死Lichtman的X线片分期、掌腱膜挛缩症Mclndoe分型、前臂缺血性肌挛缩症Boyes分型、非缺血性内在肌挛缩症侯书健分型；腕及手部损伤分为桡骨远端骨折AO/ASIF分型、远端绕尺关节损伤、三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤、腕舟骨骨折Herbert分型、月骨骨折Teisen-Hjarback分型；周围神经的损伤分为周围神经损伤的Seddon分型、坐骨神经与梨状肌的关系的刘正津分型[4]。骨肿瘤分为骨及软组织肿瘤Enneking分期、骨及软组织肿瘤分型、脊柱肿瘤Harrington分型、骨盆肿瘤Enneking分型。

小儿骨科分为儿科骨与关节损伤、骨儿科疾病两大部分，儿科骨与关节损伤分为儿童长管状骨骨折、骨骺损伤/骨折Salter-Harris分型、锁骨骨折、锁骨远端损伤Dameron-RockWood分型、肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折Jakob分型、肱骨小头骨折Letts分型、肱骨内髁骨折Kilfoyle分型、肱骨内上髁骨折Wilkins分型、桡骨颈骨折Steele-Graham分型；骨儿科疾病分为先天性上肢畸形、髋关节疾患、先天性下肢畸形、足部畸形、骨关节疾患、骨关节感染；骨疾患分为脊髓灰质炎、脑瘫、关节疾病、炎症[5]。

维护数据模块用来维护科室医生的名单，当科室医生发生变动时，该模块可以方便的对医生的姓名进行及时更新。帮助模块提供了系统常用操作的指南和骨科疾病的分类与分型标准详细内容，为系统的使用和教学提供了很好的帮助。

2程序界面设计

程序的界面要有病人的病案号、病型、姓名、性别、年龄、电话、住址、身份证、就诊时间、主治医师等基本信息；同时还要有病人的入院诊断、出院诊断、复查情况、入院影像、出院影像、复查影像、病例小结、随访记录等信息。设计的程序界面，见图2。

病例小结记录主治医生对治疗该病例的一些感想和总结，为以后同类型的疾病治疗提供依据。入院影像、出院影像、复查影像存储病人的入院，出院和复查的影像资料。入院诊断，出院诊断，复查情况分别记录病人的入院、出院、复查时的病情及诊断信息。随访记录可以对重点病例做长期跟踪调研，用以获得一手院后临床数据资料。

3程序功能的设计

程序正常运行后，程序要具有添加新记录、删除记录、查找记录、修改记录等功能。

当有新病例要添加到数据库时，点击程序界面上的“添加”按钮，程序界面上的文本控件就会变成可输入状态，输入病人的信息，点击“保存”按钮，就会把信息存入数据库，同时程序界面上的表格中会出现该病人的1条记录，点击入院诊断，出入诊断，复查情况单元格可以打开相应的备注型字段，然后向其中输入病人的诊断信息。右击入院影像，出院影像，复查影像单元格将会弹出添加图像的对话框，从该对话框中选择要添加的图像，当图像添加成功后相应单元格中的memo字样将会变为Memo[6]。当要删除记录时，选择要删除的记录，点击“删除”按钮，就会弹出确认删除的对话框，在对话框上点击“是”按钮，删除记录，点击“否”按钮放弃删除操作。

当查找记录时，点击“查找”按钮，弹出查找对话框，见图3。在对话框上的主治医师、病型组合框中选择医生的姓名，病型，在就诊时间中输入时间范围，然后点击确定，就可以查找出满足条件的所有记录[7]。当修改记录时，点击“修改”按钮，程序界面上的文本框就变成可编辑的状态，修改完以后，点击“保存”按钮，就可以保存修改后的内容。

骨折病人的护理诊断范文

1998～2007年收治83例桡骨小头半脱位患者，均为儿童，年龄1～7岁，2～5岁最多。受伤部位左侧57例(68.7%)，右侧26例(占31.3%)。其中男童47例，女童36例。

损伤原因：本组78例无直接外伤史，因小儿在直立、坐位或下蹲时被别人突然牵拉，或提拽小儿前臂，甚至在给小儿穿衣时提拉上臂造成损伤。其他5例均系外伤或跌倒所致。

就诊时间：伤后2小时内及时来诊者72例，2～48小时内就诊者9例，48小时后就诊者2例。就诊时间和年龄有明显相关，11例未及时就诊者均系2岁以下儿童。

体征：①多数患儿伤侧肘关节半曲屈或伸直位，前臂微旋前，可自然下垂。均拒绝受检。②肘关节无畸形，多无肿胀，检查时将患侧肘关节慢慢伸直，尺骨鹰嘴突与肱骨内、外髁在同一条直线上。③拾物实验：病儿患肢拒绝拾物，且其前臂不愿活动，或者只有轻微的活动即停止。强迫活动时患儿哭闹。④X线检查：均做X线检查，5岁以下儿童未发现肘关节异常，5～7岁儿童共9例，其中5例有桡骨小头轻度前移位，但肘关节无明显肿胀。疼痛较无移位者更显著。

治疗方法：在不需要麻醉的情况下手法复位，医生与患儿呈相对位，用左手托持患儿肘关节处，右手握持患儿前臂、腕关节处，将患肢轻轻提起至其前胸处，并将患肢屈肘90°，左手拇指此时环抱桡骨头，在右手稍用力牵拉患肢作来回旋转前臂时，左手拇指在前臂后旋同时轻压桡骨头，如此反复3～5次，有时可以听到关节响声。但是，年龄稍大的儿童则往往需要助手牵拉患者上臂，与术者对立位，用力方向和术者反向，两者稍用力后再做以上操作。3岁以上儿童复位后需用三角巾悬吊2～3天，3岁以下者可不作固定。注意在短时间内不可过度牵拉患肢，以防再脱位。

讨论

5岁以下儿童桡骨小头发育不全，环状韧带松弛，看护者无意中拽拉小儿前臂易使桡骨小头半脱位。5～7岁儿童易在玩耍时或摔倒时损伤而致。由于是半脱位，无明显畸形，关节肿胀不明显，如果认识不足临床可能误诊。本组有3例患儿3～4天再来医院就诊，因此延误了治疗。

笔者认为，外科损伤的诊断一定要重视询问病史，包话什么情况下受伤、受伤后患儿的反应，因病儿不能述说，其监护人述说病史至关重要。误诊的原因往往是病史不准确。医生可由病儿体征和受伤机制大致判断病情程度，确定诊断。本组3例误诊病例均是在幼儿园发生，牵拉或摔倒后监护人未看清原因，不触动患肢又无痛苦表现，不易发现，就诊时又因病史不详未做细致的检查而导致误诊。

诊断桡骨小头半脱位依据应为：无直接或传达暴力性外伤，且有提拉前臂的病史，患肢肘关节伸直或半屈曲状，不敢活动，前臂下垂，不敢上抬，不敢发生旋转，不愿拾物及拿物，强迫活动患肢时患儿啼哭或惊叫，但是肘关节无畸形，X线检查多数无明显异常。结合病史即可对桡骨小头半脱位作出明确诊断。