病案管理质量控制范文篇1

1资料与方法

1.1一般资料。选取我院15个科室的所有病例，包括手术科室与非手术科室，随机抽取质控前病例1000分以及质控后病例1000份，将两组病例的缺陷率进行对比，且总结分析病例书写中出现的主要问题。

1.2研究方法。根据《住院病案评定标准》进行评分[1]，主要包括六个方面面：病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查以及基本书写要求。超过95分为甲级病案。超过75分但低于95分为以及病案，低于75分为丙级病案。1.3统计学方法。采用SPSS16.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（—χ—±s）表示，并用t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05表示有统计学意义。

2结果

质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。在检查中发现乙级病案中存在的问题主要有：①病案首页HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填写错误；②主治医师首次查房未填写鉴别诊断；③缺少各种协议书；④缺少患者签字；⑤缺少术前查房记录；⑦大病历缺页。见表1。

3讨论

病例可以反应出一个医务人员的学术思想、分析能力以及医学知识，规范合理的病例也是保护医生合法医疗行为的有力证据。只有使医院病案管理工作标准化、程序化以及制度化，才能从根本上提高医院病案的质量，降低因病例书写问题造成的医疗纠纷[2-4]。

3.1提高医护人员的法律意识。病案是医护人员行为与操作的法律支柱，而当下医院因病案书写出现错误而造成的医疗纠纷屡见不鲜。医护工作人员的工作量较大，每天要接诊大量的患者，加之病案书写较为繁杂，在书写病案时多处于频被或紧张的状态，无法完全集中注意力，容易出现错误，包括书写不全面、书写错误、漏项或缺少项目等。若发生医患纠纷，病案是保护医护人员合法行为的有利证据，一旦病案书写错误，医护人员就会处于被动地位。为了避免医疗纠纷发生或使医护人员不处于被动地位，应该加大力度培训医护人员你的法律知识，树立良好的防范意识与法律意识，书写病案时应条理清晰、主次分明。

3.2采用业务流程重组管理法。业务流程重组法就是将整个业务流程拆分彻底充足和二次设计，从而提高成本、效率和业绩。对于病案管理而言，就是充足和重新设计病案的书写、审核以及存档环节，寻找既简单又能反应真是情况的方法，从而提高病案书写的速度与准确率。通过这种方法，不仅能够合理搭配病案管理资源，避免重复、浪费，还可以杜绝医护人员对病案管理的忽视以及拖沓情况。

3.3科室病案的个性化管理。大部分医院的病案管理工作都是相同的，忽视了科室见的特性与个性，事实上，不同科室的病案管理应按照其特性进行区分管理。因此，在病案管理的质控工作中。应该对其加以重视，尤其是手术室科室与非手术科室病案的质量差异。手术科室的工作节奏较快，医护人员也经常处于紧张的状态下，一旦遇到紧急情况，首要的问题应该是抢救患者的生命，无暇顾及书写病案，所以就会使得手术科室病案的整体质量低于非手术科室。在实际质管理工作中，应该将基础标准作为前提，根据不同科室的性质，加强个性化管理，灵活的加减病案管理流程，为不同科室并安全管理提供合理的环境。在本次研究中，共挑选出15个科室，质控前及质控后分别1000例病例。质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。综上所述，在病案管理工作中实行质量控制管理效果显著，能够有效提高病案书写质量，值得推广使用。

作者:于博单位:郑州市骨科医院医务科

参考文献

[1]郭红娥.病案管理工作中质量控制的应用效果探究[J].大家健康（下旬版）,2016,(2):284-284.

[2]唐丽华,沈玉梅,朱崇光,等.质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J].中国医院管理,2013,33(12):57-59.

病案管理质量控制范文篇2

关键词：电子病历；环节质量分级控制；应用研究

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗信息系统将问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的有关资料进行归纳、分析、整理，用文字、符号、图表、影像、切片等数字化信息的记录，实现存储、管理、传输和重现[1]。为了保证信息资料质量的客观、真实、准确、及时、完整、规范性，必须要进行分级、分层的质量控制，譬如：软件的开发时的逻辑关系、医师在患者查体和病历书写时的认真和真实性、质量控制人员环节质控的和终末质控尽职尽责[2，3]。电子病历和纸质病历相同，质量的控制重点还是环节质量控制，环节质量控制可以随时发现问题及时改正，终末质控只能查出问题不能修改，其实是对历史病历的回顾和对未来病历的预防。

1电子病历软件必须具有专业的质量控制功能

电子病历软件开发时一定要使用标准的医学术语，创建、编辑、归档等操作的追溯能力：具有病历的安全措施、数据信息备份的机制、建有信息灾备系统、对系统出现故障的应急预案、操作人员的权限实行分级管理：编码、模板和标准等数据要符合规范要求。电子病历系统还要为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，利用系统优势建立医疗质量考核体系、提高工作效率、保证医疗质量、规范诊疗行为，提高医院管理水平，保护患者的隐私这个也是不可缺少的[4，5]。

1.1对于丙级病历应将所有的丙级项目中的任意一项，在每次书写保存时，程序自动提示，强迫修改、完善后，方可保存成功。

1.2督促提示主要是对完成时间的提示，督促医师按时完善内容，譬如：入院病历、首次病程记录的时间提示、手术前和手术后记录时间的提示、危重讨论记录等。

1.3逻辑关系稽核功能医师将完整的病历完成后，提交科室质控之前，利用逻辑关系稽核功能进行稽核。譬如：性别、年龄、与疾病诊断的稽核，入院、出院时间与一些检查、操作时间等的稽核，及时纠正减轻科室质控人员的负担[6]。

2书写时的质量控制

首先医师接诊时要详细的了解患者，包括查体、问诊等，在书写过程中，一定要将所有看到的、触摸到的和听到的及时如实详细的描述记载，完成保存时，要将所有的提示认真的书写、修改。正在运行病历的环节质量控制是重点：对于科室质控人员、质控科质控人员都有权利和义务的随时抽查了解科室正在运行病历的情况，随时提示、及时修改并完成以降低医师的劳动强度。

3科室质控人员要做好环节质量控制工作

医师完成病历所有内容保存后，在提交科室质控人员前，只能浏览不可以打印。提交科室质控人员进行审核时要着重对内涵质量的检查。

3.1修改对于不合格的病历将需要修改完善的地方，做红色的标记，"退回"由医师继续反复的书写、修改成使用医学术语，对病情详细真实的记载，继续提交科室质控人员审核合格后，医师将合格的病历打印装订在24h内送出科室归档。

3.2安全医师一旦打印完成后，科室不再显示，更不能修改和书写。

4终末内涵质量监督控制工作

在实施之前，病案质量控制通常由病案室质控人员和病案委员会使用一套住院病案质量评估标准表，对全院各科室的病案采取抽样调查方式进行终末质控[7，8]。该检查方式单一，不能对全部病历进行有效检查，存在漏检，当然检查结果也就不能完整客观反映病历质量情况；其次，只能进行终末质控，对在院期间的环节控制无法进行，比如人院记录及时性、上级医师查房及时性等无法实时质控；再次，由于单独进行终末质控，病历返回病区进行修改，因患者出院，其真实性和准确性难以保证。

鉴于传统的病历质控的缺陷，以及医院每年出院患者近几万人次的现实，利用医院管理信息系统，进行环节质量分级控制管理是很有必要的。

电子病历与纸质病历不相同，质控科的工作重点也可以放在环节质量监督，专家可以随时随地抽查正在运行的病历，对重点科室、重点疾病、重点医师重点抽查，随时反馈意见，及时完善，每月汇总对比电子病历内涵质量的提高趋势，利用专项通报公布信息，必要时可以奖优罚劣，一定能提高电子病历的质量[9]。

5小结

为了使病案能更好地为医疗、教学、科研服务，为医疗纠纷、保险提供有力证据，病历质量越发重要。因此，必须完善病历质量管理制度和体系，提高领导对病历质量的重视，加强临床医生的教育培训，完善奖惩和考核制度；采取缓解治疗分级控制，制定落实环节病历的三级质控，即科室自查的一级质控、医院病历质控小组的二级质控和病案委员会运用网络监控的三级质控。通过住院医师、上级医师、科主任、办公护士，把好科室自查关；对环节病历质量进行检查，发现问题立即提出，限期整改；病案委员会根据标准化环节病历评分量表，将检查病历进行分级、评分。检查中发现问题及时反馈到管床医师，问题严重者通过医院考核月报及内网公示进行通报。质量控制重点从终末质控转化到具体的诊疗环节质控中，既保证了诊疗活动的独立性和完整性，又实现了诊疗活动全程质控，提高了全程质控的可操作性和效率。

总之，通过病历质量控制系统，采用环节质量分级控制，及早发现问题，分析问题，解决问题，保证病历的及时性和真实性，控制雷同率，提高病案质量，保证了病案服务水平，从而降低医疗风险，保障医疗安全。

参考文献：

[1]高兴芳，艾庆丽.电子病历环节质量分级控制新思路[J].中外健康文摘，2014，（4）：257-257.

[2]马锡坤，于京杰，杨霜英，等.电子病历系统的集成和建设[J].中国医疗设备，2012，27（1）：59-60，38.

[3]李杨，金昌晓，夏志伟，等.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[J].中国医院管理，2012，32（3）：30-32.

[4]周琦瑛，张红梅，游丽霞，等.微信群在护理电子病历书写及质量控制中的应用[J].护理学报，2015，（15）：17-19.

[5]刘云，谈剑平，冯源，等.电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理，2012，32（1）：54-55.

[6]李顺飞，唐晓东，刘书楠，等.新版电子病历的病历质量管理系统的设计与应用[J].重庆医学，2014，（19）：2452-2454.

[7]徐建玲，龚智峰，卢一郡，等.重点环节管理在运行电子病历质量控制中的应用[J].广西医学，2014，（10）：1503-1505.