医疗保障规划篇1

关键词：新农合，制度优化，借鉴

我国新型农村合作医疗制度于2003年开始试点，2008年全面推进，制度的实施一定程度缓解了农村居民的因病致贫、因病返贫问题，与此同时,也出现诸多不尽人意情况。他山之石,可以攻玉”。研究国外不同医疗保障模式及其特点，借鉴不同医疗保障制度的先进经验，可为我国农村居民医疗保障制度的优化提供有益启示。

一、典型国外医疗保障模式

根据医疗保障基金的筹集方式，世界各国的医疗保障制度大致可以划分为免费医疗保障即国家福利型、社会医疗保险、社区合作医疗、商业医疗保险和储蓄式医疗保险5种不同模。

免费医疗保障也称国家医疗保障或全民医疗保障，是指国家通过财政调节，将部分税收有计划的划拨给有关部门或者公立医院，用于支付保障对象就诊费用的制度。主要代表国有英国、加拿大、瑞典、丹麦等发达国家以及马来西亚、越南等发展中国3。由于保障对象是全体公民，自然也覆盖了全部农村居民。实行免费医疗保障模式的国家，基本上是通过公立医院提供医疗卫生服务，医务人员薪酬由政府财政支付。

社会医疗保险指的是由国家出面，以社会保险形式组织的向农民提供因生病、受伤或生育所需医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性、筹资多元性、权利义务对等性、政府主导性、非赢利性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三个方面，通常情况下个人只需要承担小部分的费用4。目前世界上有100多个国家(地区)实施社会医疗保险模式，其中日本和德国最具有代表性。

社区合作医疗是一种依靠社区力量，通过群众集资（通常情况下政府也给予一定补助）建立的社区范围内的医疗保障制度。社区合作医疗遵循风险共担、互助共济的原则，通常采用预付制的支付方式来解决参保人及其家庭成员的医疗、预防、保健等服务费用5”。该模式具有自愿参加、政府引导、互助共济、有限保障和权利义务对等五个方面的显著特点。以我国传统的农村合作医疗、泰国的健康卡、巴西的家庭健康计划最为典型。

所谓商业医疗保险，是指把医疗保险作为一种特殊商品，并按照市场经济法则进行经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上，买方可以是企业、社会团体、政府或个人，卖方则是营利性或非营利性医疗保险公司。该模式的医疗保障资金主要来源于参保者或其雇主所缴纳的保险费，也有一部分来源于保险费在金融市场投资获得的红利回报。一般而言，政府不补贴不出资。美国是当之无愧的典型的商业医疗保险国家。

储蓄医疗保险是以家庭为单位，强制性进行医疗基金储蓄的医疗保险制度。其特点是通过纵向逐步积累，解决国民患病就医所需医疗保险基金。新加坡为储蓄式医疗保险的代表国家。

二、代表性国家医疗保障模式做法、经验及不足

（一）英国的免费全民医疗保障体制（NHS）

英国是世界上最早实行免费全民医疗保障体制（NationalHealthService,简称NHS）的代表性国家，其NHS主要有5个方面内容：第一，保险全民化。无论是何种族、身份、性别、年龄，凡系英国公民，都受到NHS保障。第二，NHS的资金主要来自国家税收和社会保险基金、中央和地方财政预算；第三，三级卫生服务网络责任明确，功能互补。中央医疗服务机构主要负责疑难疾病的诊治和医学科学研究,地区医院主要提供综合性医疗服务和专科医疗服务,地段（社区）提供最基本的全科医生或家庭医生服务。第四，城乡居民医疗保障制度一体化，实行同一、无差别的医疗保障制度。第五，不同层级医师薪酬支付有所不同。中央医疗服务机构及地区综合医疗、专科医疗服务机构中的医务人员，其薪酬是月薪制，在国家卫生服务中支付；而提供初级卫生服务的全科医生，其报酬与服务地区的人员数量、个人行医情况等挂钩。

由于存在第三方付费，患者对医药费用不敏感，英国医药费用财政负担日趋严重。同时，由于医生激励不足，资源效率比较低下，很多非急性疾病需要花费很长时间的预约期才能得到有效治疗。

（二）日本的国民皆保险

日本是继德国、英国、挪威之后，世界第四个实现全民医疗保险的国家。日本健全的医疗保障体系为日本国民的健康长寿做出了重大贡献。在20世纪60年代，日本政府规定所有国民必须参加医疗保险，并通过属地与职业的不同，将居民纳入到相应的医疗保险组织，实现了国民皆保险”。日本医疗保险的基本构成如图所示6。

图1-1日本医疗保险的基本构成

以农业人口、个体经营者以及退休政府职员、退休教师等组成的医疗保险组织称为国民健康保险”。国民健康保险的基金主要来源于投保人的保险费和国家财政补助，其中，政府承担了筹资的主要责任，财政支付比例达到50%，为所有保险种类承担比例之最。农村居民个人交纳部分与其支付能力挂钩，以保证所有国民都能参保。

国民健康保险支付水平较高，可以支付投保人及家属70%的诊疗费。给付范围也相对广泛，除了一般医疗服务费用支付以外，保险还支付助产费、丧葬费、育儿补助等项目开支。投保人凭医疗保险证可自由选择医疗保险的协议医院就诊。#p#分页标题#e#

日本医疗保险最大问题来自老龄化社会带来的严重医疗负担。1998年，日本医疗费用25%用于老年人口。日本厚生省预测，到2025年老龄人口的医疗费用将达到50%以上。为缓解日益沉重的医疗负担问题，日本政府对老龄人口的免费医疗进行改革，由免费医疗变为患者承担10%的诊疗费。

（三）泰国的社区合作医疗/医疗卡计划

泰国人口6209万，农业人口约占全国人口的70％，人口结构与我国类似。近年来，泰国政府在医疗保障制度上不断改革与创新，从保障特定人群的健康着手，将医疗保障范围不断扩大。2001年在健康卡医疗保障制度基础上开展全民健康保险计划，最终实现了医疗保障覆盖达95%以上人口的目标，广大农民得到强有力的医疗保障。泰国全民健康保险计划的成功经验值得我国农村医疗保险制度改革借鉴。

泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。以家庭为单位参加社区合作医疗，实行一户一卡，超过五人的家庭需再购一卡。医疗卡的基金主要来源于家庭参合费和政府补助。5O岁以上的老人、12岁以下的儿童以及贫困的农村居民可享受免费医疗。

医疗卡所筹集资金由省级管理委员会统筹管理。90%的基金用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。医疗卡既可用于一般医疗服务，也可用于母婴保健和计划免疫。持卡者必须遵循严格的转诊制度。一般的常见病、多发病，持卡者到健康中心或社区医疗机构就诊。如果病情需要，再依次向上级医院转诊，直至中央级医院。

为了更有效推动医疗卡制度的实施，泰国政府还对医疗供给进行配套改革。由政府对提供基本医疗卫生服务的乡村卫生服务机构进行投资与兴建，并配备必要的卫生技术人员和医疗设施与装备，并提供绝大部分的医疗机构维持费用以及必需的扩大规模的固定资产投入和开展预防工作的业务经费，乡级卫生中心主任也由政府官员担任。与此同时，泰国政府还对乡村卫生服务工作进行一体化管理。乡卫生中心定期深入各村，指导村级卫生组织开展健康教育、妇幼卫生等初级卫生保健。

总体而言，泰国医疗卡制度的实施，为本国农村居民提供了方便、价低的基本医疗卫生服务保障，其主要特点是运作成本低，操作上方便易行，医疗卫生费用的控制也容易控制，但同时也存在覆盖人群少、基金规模小以及抗御风险能力较弱等不足。

（四）美国的商业医疗保险制度

有别于世界的大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型的医疗保险制度，美国的医疗保障制度是以复杂多样的自由市场型为其主要特征。尽管存在医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划，但上述制度并不占据主导地位。80%以上的美国公务人员、私营企业雇员以及农民参加了商业医疗保险7。

美国商业保险组织有几千个，大体分为盈利性和非盈利性两类。非盈利性保险机构可以得到美国政府的税收优惠，而盈利性组织则不能免除基金税收。蓝盾与蓝剑是美国最早的两大非盈利性商业保险机构，吸纳了绝大多数美国居民投保。但由于存在第三方付费”的内在性缺陷，美国医疗费用膨胀厉害，医疗费用多年来高居世界第一。为缓解日益沉重的医疗费用负担，美国政府引入了管理式医疗保险”。健康维持组组与优选提供者组织是其典型代表。

健康维持组织具有完善的医疗服务体系和规范的服务流程，它直接向病人提供医疗服务，将医疗服务供给方与医疗保险方合二为一，变医疗保险的三方”，即医疗供方、保险方、医疗需方为双边”关系。由于较好地控制供方诱致需求和医患同谋的道德风险，可以形成强有力的供方控制机制，美国医疗服务费用恶性膨胀得到了有效遏制。据调查，实行HMO的地区医疗费用下降了25%。

作为投保人利益的代表的优选提供者组织，通过与医院或医生就医疗服务价格进行谈判，并与有利于投保人的医院或医生签订合同，从而一定程度上降低投保人的医疗服务价格。

尽管如此，由于美国商业医疗保险遵循市场法则的经营和管理，保险公司与美国国民实行双向挑选，在政府只负责老年人和贫困人群的医疗保险的情况下，难免有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险，因此，社会公平性相对较差。

（五）新家坡的储蓄医疗保险制度

新加坡医疗保险制度分为三个不同的层次，即全民保健储蓄计划（medisave）、健保双全计划（medishield）和保健基金计划（medifund）。

自20世纪80年代初，新加坡开始实行全民保健储蓄计划。每一位在职职工，包括个体业主，均需按照法律要求参加医疗储蓄。根据参保人年龄的不同，缴纳工资总额的6%～8%为医疗储蓄费用，由雇主和雇员均摊。医疗储蓄账户的运作模式与银行储蓄账户相同，只是支付范围仅限于住院医疗费用。医疗储蓄金可以作为遗产，且不缴纳遗产税。全民保健储蓄具有强制性和全民性特点，目的是为个人未来、为老年、为疾病风险积累资金，其储蓄额度可以解决患者的一般医疗费用，但对于患有重病或慢性疾病的人群而言则补偿不足。

为弥补保健储蓄计划的不足，帮助那些长期患慢性疾病或重大疾病的患者支付高额医疗费用，新加坡政府自1990年起制定了健保双全计划。与保健储蓄的强制性参加不同的是，健保双全计划遵循自愿参加原则。根据所缴费率的高低以及病种的差异，参保人每年赔付的金额从2万新元到7万新元不等，一生最多能获8万新元至20万新元。该计划具有社会统筹性质，采用风险共担的社会保险机制，投保费可从保健储蓄账户上扣缴或以现金支付。该计划不覆盖75岁以上老人。#p#分页标题#e#

为帮助那些没有能力的穷人或不符合参加保健储蓄和健保双全计划的部分群体，如75岁以上老人支付医疗费用，新家坡政府从1993年开始建立保健基金计划，即一种捐赠基金，通过基金利息对上述人群进行医疗救助，以保障所有新加坡人，无论他们的社会经济地位如何，都将能得到良好的、基本的医疗保健。

新加坡的医疗储蓄”来自于养老储蓄的理念，即国民要为未来的老龄化社会储蓄医疗费用。储蓄医疗保险强调卫生保健的个人责任和国家福利性的统一。这一制度体系对于树立节约意识，有效抑制浪费具有积极的作用。但也存在储蓄过多，消费不足，企业对外竞争力下降的缺陷。

三、国外医疗保障模式对我国新型农村合作医疗制度的启示

世界各国的农村医疗保障制度表明，疾病风险是每个国家的民众都会面临的共同风险。作为疾病风险分担的医疗保障制度，不仅是给穷人撒下的最后一张安全网，而且也是给现存社会制度撒下的最后一张安全网”。

（一）明确制度定位,优化制度设计

一项制度的设计与制度的目标定位密切相关，这关系到制度的走向。新农合制度以基本医疗保障较为合适，这是其筹资水平等内在决定的。

首先，我国新农户人均筹资远远低于实际的医疗卫生服务消费。因此，合作医疗制度只能解决农村居民的基本医疗问题。其次，疾病发生特点及整体福利增进看，解决大多数人的大概率疾病效率高于解决少数人的小概率事件。在制度基金规模较小，保障能力有限的前提下，应该满足大多数人的最大福利。这决定了当前的制度设计应该解决普通参合居民基本医疗保障，而不是解决少数人群的重大疾病保障。第三，从公平角度看，如果将有限资源用于小概率事件的少数病人身上，也是对绝大多数人群福利的侵占，有失公平原则。因此，还新农合制度为基本医疗保障的本位是当务之急。

（二）明晰政府在医疗保障作用中主要责任，保障制度有效实施

正是将医疗保障视做国家长治久安的大事，各国政府都高度重视这项涉及国计民生的医疗保障工作。无论是日本的社会医疗保险，还是英国的国家医疗保险，亦或新家坡的储蓄式医疗保险，国家都充分发挥了财政转移性支付的作用，将大量财政支出投入到国民的医疗健康保障方面，实现了财富的二次分配，使整个社会更公平和谐。就连一贯强调个人主义的美国，在实施商业医疗保险的同时，也没有忘记对老弱病残等弱势群体的关注和扶持。泰国的免费医疗卡，更是关注老弱病残医疗的保障问题。

在农业份额和农民比例均很高的中国，不包含农民的医疗保障制度不能称为真正的医疗保障制度。尽管政府的合作医疗基金筹资责任在不断增加，但与城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险相比，合作医疗基金规模与抗风险能力有很大差距。而中国农民整体收入较低，医疗保障的历史欠账较多，因此，中国政府应高度重视广大农村居民的医疗保障，切实承担和履行对农村居民的医疗保障责任。

（三）建立有效的医疗费用控制机制,防止医疗费用恶性膨胀

由医疗服务中于存在医疗信息的不对称，因此，供方诱致需求进而导致医疗费用增长的现象很容易发生。如果系第三方付费，患者对医疗费用的敏感度降低，进而加重医疗费用的增长态势。从美国的健康维持组织（HMO）和泰国的医疗卡制度的实施，都带来医疗费用控制的有益启示。

美国的HMO的建立和发展凸显了提高卫生资源效率的重要意义。从美国医疗保险模式的运营可知，HMO从单纯的费用提供方变为费用提供者与医疗提供者的有机统一，进而解决难以控制医疗供给费用的问题。但HMO绝不限于此，如果仅控制费用而没有好的医疗卫生服务，医疗保障也难以为继。HMO通过医生经常深入社区健康教育，将医疗服务空间从医院延伸到社区，把医疗机构的功能从治病救人延伸到教会病人强身健体，进而有机地整合了医疗服务与预防保健。这种运营模式，体现的是大医不治已病治未病”的预防为主的思想，结果是病人健康水平提高，医疗费用降低，进而降低保险费用，更多的人群加入该保险公司，形成保险方与参保居民合作共赢的良性循环。尽管HMO采用的是市场机制运作，但这种制度设计的基础是对卫生资源配置优化规律的把握。

与美国的HMO异曲同工的是，泰国的基层医疗保健体系直接由地方政府提供，采取乡村医疗卫生一体化建设，将农村居民基本的医疗服务与保健卫生进行有机结合，达到了有力控制医疗费用增长与提高了居民健康水平的目标。从泰国社区医疗的做法看，居民的参保费用低廉（500铢/户），统筹层次较低（以乡为单位），但居民通过健康卡所享受的医疗卫生范围以及合作医疗的补偿制度都还比较宽松，说明泰国的社区合作医疗制度运行效率总体较高。

上述做法很值得我们学习和反思。在上个世纪六七十年代，中国也用了较低的卫生资源成本为广大农村居民提供了基本的医疗卫生服务，取得了令世界注目的成绩，成为发展中国家学习的典范”。但伴随中国经济体制以及由此引发的诸多变革，中国的卫生筹资与分配公平性于2000年沦落到世界倒数第四的水平。本世纪以来，随着新农合的开展，农村居民看病难、看病贵有一定程度缓解，但医疗费用的快速增长是一个不争的事实和很多居民沉重的话题，这不能说我们在制度设计方面没有问题。

根据公共产品理论，基本医疗卫生具有很强的外部性，属于公共品范畴。因此理应由政府承担提供者的责任。泰国的做法很值得借鉴。这样既可以较好规避第三方付费导致的医疗费用膨胀，也可以通过发展乡村医疗机构，夯实农村医疗卫生保健网络的网底功能，提高农村医疗卫生服务的可及性，把农村居民的医疗保障工作做好、做实，让农民成为医疗保障制度的有力支持者和推动者。#p#分页标题#e#

（四）构建医疗保险法律体系，调整规范各主体行为

由于医疗保险领域涉及多方主体的利益需求，因此，协调和规范各方主体行为是医疗保障健康发展的关键。日本的社会保障制度之所以发展较快，一方面是因为有较强的经济实力，另一方面与国家法律的强行推动密不可分。目前，我国尚未出台相关的医疗保障法，而只有国务院及其职能部门制定的行政法规以及由地方政府制定的地方性法规。由于立法滞后，合作医疗各利益主体长期缺乏法律约束，在社会医疗保障制度实施过程中出现诸多很多的不规范，致使医疗系统运行效率低下，医疗基金流失很大。另一方面，没有法律的明文规定，合作医疗开展的好坏往往与地方领导人的重视与偏好有关，不具有延续性和可持续性。因此，亟需一部医疗保障法律来规范医疗保障领域的各主体行为，明确政府的长期责任，保证制度的可持续发展。在尽快呼吁《中华人民共和国医疗保险法》实施的同时，各地在实践的基础上要出台一些地方性法规、明确各个行为主体的权利和义务，为加快医疗保障制度建设创造条件。

（五）加强制度配套改革，为合作医疗制度的实施创造良好的外部环境

从国外医疗保障度的运行隋况来看，任何一种医疗保险制度都需要有一套完善的配套制度作保障。例如，日本的审查委员会由三方利益代表参加，保障了决策的不偏左。审查委员会具有独立审查权，保障了其监督的有力。作为基本医疗保障的农村合作医疗制度，其有效运行也需要医疗服务体系功能的完善、医疗服务质量的保证和对医疗服务综合监督管理的有效性为前提。此外，还需要建立起起一套完善的以预防保健为中心的农村公共卫生体系和以基本医疗服务为中心的农村医疗救治体系，形成预防控制疾病发生与基本医疗救治相结合、相配套的和谐机制，减少疾病的发生。通过形成流畅、有效的双向转诊制度，为广大人民群众提供价廉、质优的医疗卫生服务，对于建设并形成低水平、广覆盖的农村医疗保障体系是非常有益的。

（六）借鉴先进经验,探索具有特色的农村医疗保障制度

任何制度要取得良好的实施效果，制度安排都必须与制度环境相耦合。相同的制度在不同的环境效果截然不同，而制度环境在不同国家不同阶段也难以复制。

英国的福利型医疗保险制度是建立在强大的国家经济实力基础之上的，即便如此，也出现了国家财政负担不堪重负的情况，我国的综合国力远远达不到福利型医疗保障的财力要求，只能为农村居民提供最基本的医疗保障。但通过基本医疗与保险合二为一来控制供方费用的做法值得借鉴。与此异曲同工的还有泰国的社区合作医疗制度以及美工的HMO。

新加坡的健康储蓄理念在树立节约、成本意识，增强健康储蓄，降低未来社会负担具有重要作用。这种理念对于逐步步入老龄化的中国具有很强的现实意义。

日本全民皆保险”是以完善的法律制度为保障以及差异化的筹资标准为前提，这应该是我国新型农村合作医疗制度的发展走向。

医疗保障规划篇2

论文关键词农村合作医疗法律制度

进入新世纪以来，我国农村地区实行了新型的合作医疗制度，医疗法律保障体系也随之建立、得到逐步推广。我国农村的新型合作医疗法律制度是为新时代的农作合作医疗体系而服务的，具有明显的中国特色和农村特色，自实行以来，取得了优于传统医疗法律保障体制的效果。但是，新型医疗法律制度也存在着一定的缺陷和不足，并且随着市场经济、信息时代的发展，农村地区对于我国的战略意义愈加重大，农村地区医疗法律保障推行和完善的脚步显得相对落后，并没有跟上时代需求。

一、我国农村新型合作医疗法律制度的现状与问题

（一）立法主要服务于我国现行的农村新型合作医疗制度

我国的农村医疗形式主要有两种，传统农村合作医疗制度和新型农村合作医疗制度，前者是计划经济时期在我国农村地区实行的合作医疗制度；新型农村合作医疗制度是2002年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》颁布实施后，在我国农村地区实行的合作医疗制度。之所以称之为“新型”，“主要源于官方的正式文件，当然也与诸如‘市场经济体制’、‘个人权利’、‘依法治国’、‘医疗卫生的标准化和法制化’等时代观念密切相关，它隐含着与过去的‘落后’观念和做法相分离的意思。”“以大病统筹为主”是农村新型合作医疗制度的制度定位，目的在于从看病吃药等费用方面解决农民因病返贫、因病致贫的难题。因此，农村新型合作医疗制度牵涉到两个基本方面，一是合作医疗基金的筹集，二是对农民的医疗保障。现行的医疗法律保障体系正是围绕这两个基本方面展开，通过法律规章的明文硬性规定，将新型医疗制度落在农村各处，“然而，作为保障农村居民健康权的基本制度合作医疗仅仅规定在一些部门规章甚至政策中，建立农村合作医疗法律体系，提高制度的刚性，已成为今后合作医疗发展的关键所在”，换言之，农村医疗是我国医改的重要一环，切实关系到国家的问题、居民平均生活水平的提高，而农村医疗法律保障体系的制定、落实、推进和完善，则是农村医疗稳步、顺利开展的根本保障。

（二）医疗法律保障尚未形成完整的体系

我国农村的医疗法律保障并不是由旧制沿袭下来、得到逐步完善的法律体系，而是围绕着新型农村合作医疗制度重新确立的法律制度。由于新型农村医疗开展的时间不长，相关的法律体系的建立和完善也没有得到充分的推进。新型医疗改革扩充了几个方面：实行政府资助为主、农民缴费为辅的筹资机制；将大病统筹作为医疗制度的定位；提高医疗统筹的层次，在条件范围内以县为基本单位进行统筹；提高了农民自愿参加的自主性地位，以保证医疗制度的公开公正；建立了医疗救助制，对贫困农民加强了扶住力度等等。这些医疗方面都需要相关的法律制度和明文规定进行保障。就目前农村医疗法律保障体系的现状来看，全国还没有形成统一的立法标准或统一执行的法规草案。各级乡镇政府虽然有一定的法规来确保医疗制度的实施，但是总体的医疗法律制度并不完善，如2003年《河北省新型农村合作医疗管理办法》、《吉林省新型农村合作医疗管理办法（试行）》、2006年《江西省农村合作医疗制度实施办法（暂行）》、2007年《广西壮族自治区新型农村合作医疗管理办法（试行）》等，这些管理法规仅针对当地情况做了一般性的规范说明，原则性大于具体操作性，对权利、义务的细节内容没有做出详尽规定，难以发挥法律保障的切实作用。“法学界对农村合作医疗也没有研究。现阶段，农村合作医疗的规则主要体现在中央和一些地方政府规章中，基本上是无法可依的状态。同时，这些规章制度普遍存在立法层次太低，缺乏权威性，而且主体不明确，管理机制不协调，法律救济机制不健全等缺陷。”

（三）医疗法律保障的水平较低，保障方面不够广泛

我国农村地区与城市地区相比，医疗体系实施的困难更大，面对的对象和状况更加复杂，农村地区除了一般的务农居民，还有长期流动在城市和农村之间进城务工的农民工；随着我国城市化的飞速发展，还出现了越来越多的失地农民，农民失去了赖以为生的土地，医疗保障、社会保险变成了他们能够顺利生存下去的最后一道防线；除此之外，农村地区还存在着大量贫困家庭，农村新型合作医疗所要求的由农民自己缴费参保显然不适合以上贫困家庭。与城镇居民和职工相比，农村地区的医疗保险保障水平远远落后，“针对农民的医疗保障，从传统农村合作医疗到新型农村合作医疗，就像政府发起的一场运动，高潮过后就一切沉寂下来，甚至从传统农村合作医疗解体到新型农村合作医疗建立之前多达20余年间，农民除了自我救助和家庭保障外缺失任何来自外部的长效保障。”医疗法律保障低、法律保障的范围不宽泛，这是现阶段农村医保法律体系所面临的重要问题。

二、针对我国特色农村医疗法律制度的推进路径及完善方法

（一）国家加强立法工作，出台最高形式的农村合作医疗法案

1998年，国务院就颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，而2003年，卫生部三部委菜制定《关于建立新型农村合作医疗制度意见》，二者在文件定性上有明显的不同，新型农村合作医疗的立法还尚属空白。“为了保证农村新型合作医疗事业有效进行，正常有序地发展，国家应制定统一的《农村合作医疗法》，规范农村合作医疗的实施办法；规范合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规范参加合作医疗的农民权利和义务；规范保健站医生的选拔方法及职责等。”通过国家高层机构制定、颁布医疗立法的意义在于，通过最高形式的立法明确规定农村新型合作医疗的基本形式，规范农村实施医疗保障体系的方式和手段，通过立法让农村新型医疗走上有法可依的规范化长足发展之路。目前我国农作的医疗形式主要有村办村管、乡村联办、村办乡管、乡办乡管四种，有合医合药、合医不合药、合药不合医三种内容，哪些地区适用哪种形式，何种情况适用何种方式，都需要在立法中进行明确规定，这样才能保证在具体地区实行医保时做到有条不紊。

（二）明确划分医疗立法的部门归类，加强对医疗体系的法律监督

对于不同的法律，立法机关需要做好分类，以便制定各个领域的不同法律规章并进行妥当管理。从理论上讲，一部法律法规通常只属于一个部门进行管辖，但是我国新型农村合作医疗法律制度在构建的过程中，却遭到了属于行政法还是社会法的归类困难。这是我国农村医保法律迟迟没能生成一套完善、有效体系的重要原因之一。已经进入人大常委会审议日程、并即将颁布的《社会保险法》为我国农村合作医疗法律体系的确立指明了立法方向，由于二者之间的隶属关系，农村医保立法有可能进入社会法部门中进行法律监管，但是《社会保险法（草案）》附则明确指出：“新型农村合作医疗制度的具体办法由国务院规定。”这就为医疗法的实施提出了走向行政法的变通可能。不论是社会法还是行政法，国家在进行医疗立法时均要明确法律的部门划分，才能准确无误地找到责任承担人，明确、有效地对医疗体系进行法律监管和监督。

（三）通过法律形式严格规范农村合作医疗体系中的筹资方式和经营

新型农村合作医疗的资金统筹方式是一大特点，为了切实保证医疗制度的落实展开，务必需要法律对医疗筹资的方式和运营做出明确规范。多数农村地区经济水平不发达，仅靠单一的筹资方式难以保证合作医疗顺利展开，所以，必须通过法律形式明确筹资方式的多样化，规定中央与地方对农村医疗的投入和财政支出额度，用法律明文规范医疗筹资中政府支持、集体补助、个人缴税的结合方法及比例，并且根据农村合作医疗的推进、落实情况，结合当地农民的生活水平状况，随时进行立法修订和补充。

应该从法律上规定农村医疗费用的报销比例，以保障农村居民的生活水平。各地农村医疗管理组织应该在筹资数量的基础上，根据实际支出费用，“以收定支，略有节余”地控制医疗报销比例，根据各地不同情况，报销比例可以稍低，但是不能低于30%，否则达不到医疗保险的目的。

（四）加快医疗法律相关配套制度的建设工作，完善管理机制，加大法律宣传力度

要加快医疗法律相关的配套体制建设，在全国农村建立起与市场经济相适应的农村合作医疗制度，加强农村卫生医疗基础设施的建设，推进计划生育工作，完善计划生育奖惩制度，提高各类疾病的防治工作，加强农村药品的网络信息资源分享渠道和供应网，同时建立与农村合作医疗相适应的网络化服务和一体式管理，“建立地、市、省一级社会保险关系信息库，逐步实现农民工社会保险关系信息库在地市间、省市间的联网与信息共享，最终实现全国社会保险关系信息互联互换。”同时要制定农民工社保基金跨省转移的法律法规，保证全国范围内农民工医疗保险的自由对接。逐步建立起农民社会保障管理的信用体制，通过法律完善相关体制的确立和应用，完善法律监管机制，对于流动的农民工做好灵活的管理方式，让法律制度为农民、农村服务。要加大法治和法律责任在农村医疗中所承担的责任，逐步建立起农村居民头脑中医疗法律保险的概念，在参与医保时有据、合法，如发生医疗纠纷能够通过法律途径得到公正、公开的合理解决。

医疗保障规划篇3

关键词农村医疗保障模式医疗保障

一、农村医疗保障模式与农村医疗保障立法的辩证关系

农村医疗保障模式是国家在建立和管理医疗保障活动中，通过法律对农村医疗保障所涉及的相关利益主体的权利、义务、职权、责任进行分配，以保证医疗保障目标实现的管理体制、制度和措施的总称。

农村医疗保障模式与农村医疗保障立法是一种辩证关系。农村医疗保障模式是立法的资源和基础，也是将通过法律反映出来的主要内容。农村医疗保障模式的成熟程度决定着立法条件的具备程度，农村医疗保障模式的质量直接决定着立法的质量。因此，严密考量农村医疗保障模式各项制度的的设计，选择符合我国农村经济、社会、文化发展水平的医疗保障模式，才能推动立法，并通过立法来保障农村医疗保障体系的正常运行。否则，没有合理基础的法律将被束之高阁，成为一纸空文。由此可见，选择合理的农村医疗保障模式对通过立法来完善农村医疗保障制度具有重要的理论意义和现实意义。而要选择合理的农村医疗保障模式必须要考察外国现存的医疗保障模式。

二、外国的医疗保障模式及对我国的适用分析

由于各国的医疗保障制度安排受本国的经济、社会、文化等因素的影响，所以医疗保障制度的本土化程度很高。目前世界各国的医疗保障模式主要有五种。每一种医疗保障模式各有其独特之处。作为后发展国家，我们有一个方便之处，即可以将国外先发展国家的成功经验直接拿来用。但即便再完美的模式，我们也不能生搬硬套，因为每种模式都有必须具备的关键条件，如果我国不具备其所需要的关键条件，那么这种移植的模式就根本无法落实或无法发挥其优越性。所以需要对不同的模式以及对我国的适用进行分析，来判断和选择适合我国农村的医疗保障模式。

（一）免费医疗保障模式

该模式也称全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划的拨付给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。英国、加拿大、瑞典等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家属于此类。

免费医疗保障模式具有覆盖面广和基本免费的特性，保障了人人享有初级卫生保健的公平性。但由于医疗保障基金的主要来源是政府财政资金，其运行又需要充足的财力支持，所以对国家财政产生很大压力；由于没有充分的竞争机制，各级医疗机构的工作效率很低，医护人员对工作的积极性不高；由于医疗服务基本免费，容易出现医疗资源滥用和浪费。该模式维护了公平，却牺牲了效益，体现了社会福利却占用了大量的国家财力。实践中，有些实行该模式的发达国家都面临着难以为继的尴尬局面。所以，在设计农村医疗保障模式时，不能搞攀比，必须要以本国经济发展水平为依据。

现在，我国的经济在飞速发展，国家日益富强，进入了“工业反哺农业，城市支持农村”的发展新阶段，但要在一个有十几亿人口的大国实行免费医疗，目前来看还只是一个美好的愿望。农村医疗保障不可能一步到位，要一步步发展。

（二）市场主导的商业医疗保险模式

商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式。其资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资或不补贴。美国是该模式的代表。

美国商业医疗保险模式的特点是，医疗保险主要有市场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险，保险经费主要有个人和企业负担，政府基本不负担。美国的医疗保险名目众多，居民自愿参加，能够通过医患双方的博弈，最大限度地满足不同人群的对医疗服务的不同层次的消费需求。但该模式按照市场法则自由经营，公平性较差，往往把一些最需要得到医疗帮助的健康条件差、收入低的居民拒之门外。而且要运行该模式不仅要求国家具备成熟的商业保险市场，而且要求人们具有为疾病风险投保的财力和意识。

我国的商业医疗保险市场还很不健全，远远达不到支持该模式的程度。而且我国农村人口文化程度普遍较低，医学知识有限，对疾病风险的主观认识与客观疾病风险存在差距。人们需要时间来形成为疾病风险投保的意识，来判断和理解这种安排的价值。但最关键的一点是，该模式的公平性差，与我国农村医疗保障追求社会公平的价值取向不相符。

（三）社区合作医疗保障模式

该模式是指依靠社区力量，按照“风险共担，互助共济”原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金（政府通常给与一定补偿），采取预付方式用来支付参保人及其家人的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。

社区合作医疗模式将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，保障水平比较低，抗御大病风险的能力差。

我国传统的农村合作医疗属于社区合作医疗保障模式，它是农村集体经济繁荣时期的产物，在当时为广大农民的身体健康提供了最基本的保障。20世纪80年代初，农村土地联产承包责任制开始实行，集体财产都包干到户。随着集体经济的衰落，传统的农村合作医疗失去了赖以存在的经济条件，逐渐消失了。我国农村医疗保障需要在传统的农村合作医疗基础上，根据我国农村实际情况，进行制度创新，探索新的医疗保障模式。

（四）个人储蓄医疗保险模式

新加坡的医疗保险制度主要是个人储蓄医疗保险模式，这种模式包括保健储蓄计划，医保双全计划和保健基金计划三个层次。保健储蓄计划是一种强制性的保险制度；医保双全计划是一种实行社会统筹的大病保险计划，作为保健储蓄计划的补充；保健基金计划由政府拨款建立保健信托基金。

个人储蓄医疗保险模式有利于增强个人的自我保障意识和费用意识，激励人们合理地利用医疗服务，尽可能减少浪费。但这种模式由于强调个人责任，在个人账户内无法体现社会保险的互助互济原则，使积累的资金十分庞大，存在基金保值增值的压力和通货膨胀的风险。

我国农村居民的收入不高，而且不稳定，如果主要依靠个人储蓄来积累医疗保障基金，与完全依靠自我保障相比差不多。医疗保障作为社会保障的重要组成部分，具有公共产品或准公共产品的性质，政府应当承担制度设计、立法规范、财政支持、资源配置、监督管理等责任。这决定了在探索适合我国的农村医疗保障模式时必须明确政府的责任，发挥政府的作用。

（五）社会医疗保险模式

该模式是指由国家出面以社会保险的形式组织的，向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，具有强制、互济、福利和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三个方面，通常个人只需要承担小部分费用。日本、韩国和墨西哥等国是该模式代表。

该模式由国家主导，将社会保障与个人保障结合起来，既能发挥国家设计、规范、管理、监督农村医疗保障的作用，又能兼顾个人责任，避免医疗资源的浪费，还因由多方筹资，可以保障医疗资金的积累，而且可以通过调整国家、社会和个人的筹资比例来适应不断发展变化的经济社会生活，是一种能与时俱进、不断完善的医疗保障模式。

新型农村合作医疗是具有中国特色的医疗保障模式，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，开展以大病统筹为主的农民医疗互助制度。新型农村合作医疗因实行农民自愿参加，所以不属于典型的社会医疗保险模式。

通过对外国几种医疗保障模式的分析，结合我国目前的经济社会条件，可以得出在未来相当长的一段时期内，我国仍应采取以新型农村合作医疗为主的社会医疗保障模式。该模式是现阶段比较符合我国实际情况的模式，但也应看到它仍存在诸多缺陷。新型农村合作医疗是我国农村医疗保障的重要组成部分，但不是全部，不能期待它能独自解决农村医疗保障问题。只能希望尽快建立健全农村医疗保障相关法律法规，规范和引导新型农村合作医疗，使它在历史使命时期内能发挥最大的作用。

三、推进新型农村合作医疗制度的立法建议

（一）农村医疗保障立法坚持“公平优先，兼顾效率”的价值取向

社会保障制度是维护社会公平正义，实现国民共享发展成果的基本制度保障，其目标是更好的增进公民的社会福祉，促进社会公平。公平是现代社会保障制度的核心价值追求，应当成为主导社会保障制度建设的根本理念。豓农村医疗保障制度作为社会保障制度的组成部分，应将社会公平作为其本质的价值追求。这决定了农村医疗保障立法的价值取向为“公平优先，兼顾效率”农村医疗保障立法的价值取向决定农村医疗保障模式的价值取向，进而指导具体制度的设计。

（二）坚持权利义务对等原则

法律以权利义务双向规定为调整机制，通过规定人们的权利和义务来分配利益，影响人们的动机和行为，进而影响社会关系。新型农村合作医疗坚持权利与义务对等是自我保障与社会保障相结合，不仅能减轻国家和社会的负担，而且能有效防止医疗资源的浪费，同时培养农民的互助意识。

享受基本医疗保障是宪法赋予每位公民的权利，而保障公民能及时有效的实现这一权利是国家必须承担的义务。但医疗保障在一定程度上也是私人产品，受益者也应当承担一定的责任。而且由参加新型农村合作医疗的人员缴纳一定费用并承担一定比例的医疗费，不仅是筹集资金，保证新型农村合作医疗待遇给付的需要，也是防止医疗资源过度浪费的有效措施。

（三）立法要改变思路，重视预防工作

新型农村合作医疗“重治疗，轻预防”的观念，增加了农民享受医疗卫生服务的成本，是“看病贵”的主要成因之一。新型农村合作医疗又是以大病统筹为主的制度，而患大病的农民最多也只占总人数的5%，绝大多数农民需要的是预防保健和日常疾病治疗。20世纪60年代中期到70年代末，我国农村医疗卫生事业成功的原因之一就是采取了“预防为主”的方针。豖新型农村合作医疗在制度创新的同时，不应放弃之前的成功经验，而是要广泛吸收和承袭传统农村合作医疗的经验，并使之重新焕发出蓬勃的生命力。

因此，农村医疗保障立法应该改变思路，重视预防工作，不仅保大病住院，还要保小病门诊，在更广的层面上分散风险。只要处理得当，医疗保障基金不会因为提供了更多的保障而出现支付危机，相反，对小病门诊的保障可以有效降低小病向大病转变的概率，使医疗保障基金的运行更有效率，更能满足一般群众的实际需要。

（四）在立法上强化政府责任，发挥政府的主导作用

依法行政是当代行政的基本理念，也是行政机关的准则。强化政府责任，是立法要通过分配权力、权利、义务、责任来予以确认的主要内容之一，也是改进医疗保障制度的重要方面。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，开展以大病统筹为主的农民医疗互助制度。政府承担着制度设计、立法规范、财政支持、资源配置、监督管理等责任，是医疗保障制度的规划者和管理者，处于主导地位；也是主要利益相关主体之一，负有法定义务，承担法定责任。强化政府责任是由社会保障制度本身的公共物品或准公共物品性质决定的，也是由我国特殊的历史文化传统决定的。

（五）立法确立基层卫生室的主体地位，保障其合法权益

村级卫生室作为新型农村合作医疗的最末一级医疗卫生机构，担负着治疗日常小病、进行基本预防保健、宣传卫生知识等工作，对方便农村居民就医，提高基础医疗服务的可及性具有重要意义。但如果说乡镇卫生院有政策倾斜和财政支持来保障其运行的话，那么村卫生室的利益在很大程度上被忽视了。

位于水湾镇牛辛店村的辛店卫生室是新型农村合作医疗定点医疗机构，成立于2006年，有专门的房屋，配备有4名医生，设有6张床位，覆盖周边5个村子近3000人的日常就医。卫生室每天都有医生值班，大大方便了村民就医，应该说发挥了其应有的作用。但在作者对卫生室的医生进行访谈时，他们却对新型农村合作医疗表达了很大的不满。总结原因是，卫生室的运行成本增加了，医生的工作强度加大了，利润却比较之前相对降低了。新型农村合作医疗只要求卫生室尽义务却没有赋予其相应的权利。对此，国家和政府应给予高度重视。村级卫生室作为新型农村合作医疗的最末一级医疗卫生机构发挥着分流病人，进行初级预防保健，普及医疗卫生知识的重要作用。国家必须用法律来明确村级医疗机构的主体地位及其权利、义务和责任，保障卫生室以及医生的合法利益。

（六）立法构建农民的主动参与机制

医疗保障规划篇4

济南市人民政府令（第201号）

《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。

谢玉堂

二二年十月十四日

第一章、总则

第一条、为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条、本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员和按照国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员）均应参加本市的基本医疗保险。

乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。

第三条、市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。

县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县（市）、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。

第四条、本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

第二章、基本医疗保险基金

第五条、基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。

第六条、基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%由所在单位按照月代扣代缴。退休人员个人不缴费。

职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。

第七条、经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上年度职工月平均工资60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。

第八条、用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。

破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。

第九条、用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务部门规定的渠道列支。

基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。

第十条、基本医疗保险基金按照以下规定计息：

（一）、当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；

（二）、上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；

（三）、存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十一条、基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。

统筹基金包括单位缴费扣除划入个人账户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。

个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户本金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人账户金随之转移；无法转移的，可以将个人账户金余额一次性发给本人。

第十二条、用人单位参加基本医疗保险，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续，并按月申报缴费。

第三章、基本医疗保险待遇

第十三条、统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种（具体病种附后）的一定比例的医疗费用。

个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。

市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。

第十四条、本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。

门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%.第十五条、本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。

第十六条、每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗年度。

每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。

第十七条、本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人账户的具体比例为：

（一）、35岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%；

（二）、35周岁（含本数）以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%；

（三）、45周岁（含本数）以上的，按本人月缴费工资的1.5%；

（四）退休人员按本人月基本养老金（退休费）的4%.职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。

按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人账户。

市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30%左右划入个人账户的原则，对个人账户划入比例作适当调整。

第十八条、在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：

1、10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；

2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%.退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。

第十九条、参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年，女满25年。

未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人账户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。

补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人账户。

用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。

第二十条、参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十八条的规定分别由统筹基金和个人账户金负担。

经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。

第二十一条、参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。

用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人账户金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人账户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。

对历年缴费较好的欠费单位，经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。

第二十二条、参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

第二十三条、因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。

第二十四条、参保人失业后个人账户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支付的待遇。

民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。

第二十五条、经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十六条、参保人因患大规模暴发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四章、医疗服务管理

第二十七条、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签定协议。

第二十八条、参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。

申请门诊规定病种治疗，应当经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。

参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。

第二十九条、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

第三十条、物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行。

第三十一条、劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。

劳动保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。

第五章、管理和监督

第三十二条、用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显著位置公布上一个医疗年度基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第三十三条、医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第三十四条、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十五条、建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因，并向同级政府报告。

第三十六条、劳动保障行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第三十七条、市、县（市）、长清区人民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。

第六章、罚则

第三十八条、用人单位违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

第三十九条、参保人违反本办法第二十八条第四款规定的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。

第四十条、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的，由劳动保障行政部门追回所支付的医疗费，并可以对定点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，情节严重的，取消其定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。

第四十一条、当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障规划篇5

我局接管农村合作医疗工作以来，在某市委、,市府和我局党组的领导下，在上级有关部门的支持下，我市建立农村合作医疗保障制度的工作开局良好。去年11月份，市政府在某镇召开全市农村合作医疗工作会议后，各镇相继成立了合作医疗保障工作领导小组，制订发展合作医疗工作规划，抓紧落实省人大议案，全面贯彻“三个代表”重要思想，并以党的十六大精神为动力，建立和完善农村合作医疗保障制度，推进我市农村合作医疗的发展。到今年4月上旬止，全市有8个镇，21个村委会建立了农村合作医疗保障制度，参加人口58000人，人口覆盖率达12.3%。现仍在发动，力争今年人口覆盖率达到35%。

二、我市开展农村合作医疗的做法

1、立足本职，努力建立和完善农村合作医疗保障制度。自我局接管农村合作医疗工作后，领导比较重视，设立办公室，落实专职人员，负责农村合作医疗具体工作。一是及时建议市政府调整了市农村合作医疗领导小组成员，加强对农村合作医疗工作的领导。二是组织科室人员深入到各镇、办事处、村委会进行调查摸底，了解我市农村合作医疗的现状，掌握第一手材料，并根据我市实际情况，制订了发展农村合作医疗的工作计划和实施方案。三是积极向市府反映争取市府的支持，得到财政拨款，建立农村医疗保障补助基金和救助基金，为全面铺开全市农村合作医疗工作打下基础。现市财政已拨款50万元建立了市级合作医疗救助基金，凡参加合作医疗的村民每年每人补助3元。

2、深入调研，广泛宣传。为了积极推进农村合作医疗保障制度，我局领导带领办公室人员深入到各镇、村进行调研和宣传，广泛听取意见，协助镇、村召开村委干部会、党员会、村民代表大会，向农民宣传合作医疗有关方针、政策，讲清开展农村合作医疗保障制度的意义和目的，并利用党员联系户、干部扶贫挂钩户的桥梁作用，实行包干负责，发动和鼓励村民参加合作医疗。同时，在各自然村张贴标语和有关合作医疗保障制度的公告，提高村民对合作医疗的思想认识。此外还深入农户了解健康情况，及实施合作医疗的意向和参与的积极性，结合各地实际，制订我市农村合作医疗保障制度实施方案和发展规划，并组织实施和执行。

3、以点带面，推动全市开展。在建立和完善农村合作医疗保障制度过程中，我市采取先易后难，积极稳妥的办法，条件成熟的镇、村先开展起来，且办一个巩固一个的做法。首先选择了具有代表性的塘口镇（经济困难镇）和三埠区（富裕区）作为试点，以点带面，推进全市面上合作医疗的发展。其次是市主管农村合作医疗的副市长和农业局局长亲自带领专职干部，深入到试点镇指导和协助建立农村合作医疗保障制度，制订有关章程、规定，实行规范管理，民主监督，对报销手续、范围、限度和虚假处理等也作出了明确规定。到目前止，试点镇的成效比较显著，深受群众欢迎。如三埠区的试点中山村委会开展合作医疗实施后，已有5例享受报销，由于及时反馈和宣传，给周边的村民带来了信心，纷纷要求其村委会也举办合作医疗，积极参与。通过抓试点，及时总结推广试点经验，给其他镇、村带来动力，提供了完善的、全面的模式，对全市合作医疗的发展起到极大的推动作用。目前，我市按照省、市的要求，主要建立以村办为主，保大病保住院的新型合作医疗形式，并在市、镇一级建立农村合作医疗保障救助基金，作为合作医疗的补充形式。

三、存在问题

建立农村合作医疗保障制度是一项长期、艰苦、复杂的工作，虽然我市农村合作医疗发展有了良好的开端，但发展不平衡，大部分镇、村仍未开展，离省、江门市的相差很远，工作难度依然很大：

1、部分领导未能重视。一些镇没有把建立农村合作医疗保障制度摆上位置，列入议事日程，强调困难，工作只停留在口头上。

2、资金筹集困难。一些镇因财政困难，村集体经济又薄弱，无法安排必要的资金扶持合作医疗。此外，在合作医疗筹集资金上不够积极，发动面不够广，存在着等、靠、观望的思想，不能有效地吸引群众参加，导致工作难以开展。

3、宣传力度不够。由于一些地方政府未能引起高度重视，宣传力度不够，加上过去由于合作医疗办办停停，群众缺乏信心，参保意识淡薄，未能积极参与。

四、今年的工作计划

为了进一步贯彻落实省人大议案，加快我市农村合作医疗工作的发展，市政府对此十分重视，根据省和江门市的要求，对我市开展农村合作医疗工作下达了明确任务目标：2006年参加农村合作医疗人口覆盖率达35%，2006年达70%，2006年达100%；按三年完成，凡参加农村合作医疗的农村人口，市政府每人补助3元，镇政府补助3元；市每年拨出50万元建立市合作医疗保障救助基金。针对目前存在的问题，为确保完成省、市下达的任务目标，我市在今年的工作中采取如下的措施：

1、提高认识，加强领导。为提高各级政府干部对合作医疗的认识，计划在4月下旬召开全市农村合作医疗工作会议，部署具体工作。要求各镇要从思想上、组织上、行动上给予高度重视，正视困难，采取有力措施，加大工作力度，把发展农村合作医疗保障制度作为一项重要工作抓紧抓好，努力完成市政府下达的任务目标。今年，市人大常委会将建立农村合作医疗保障制度列入政府工作提案，并决定11月份组织全市人大代表分别到各镇进行达标检查，从而促进我市合作医疗保障制度工作的落实。

2、加强学习，提高工作能力。为提高政策理论水平和业务工作能力，准备组织有关人员到举办合作医疗的兄弟单位学习取经，并有针对性地开展业务培训。

3、结合实际，筹集合作医疗基金。为引导农民积极参加合作医疗，市政府决定从今年起凡参加合作医疗的农村人口，市政府补助3元，镇政府补助3元，各镇要把合作医疗基金纳入2006年镇级财政预算，以保证今年农村合作医疗工作的实施。有经济能力的镇、村要加大投入，经济困难的镇、村也要想办法解决，不能强调困难而停止开展举办合作医疗保障制度。各镇可结合本地实际，采取多种形式筹集基金，以保障农村合作医疗基金的落实，农民参加合作医疗的出资额每人不少于20元。如三埠迳头村委会在筹集基金方面就充分利用本地优势，发动社会捐助，其中中源公司老板捐资100万元成立救助基金，解决该村“四难”问题，有效地调动了村民参加合作医疗的积极性。

医疗保障规划篇6

关键词：美国团体重大疾病医疗保险；特征；启示

美国医疗费用保险自19世纪产生以来，在覆盖程度上发生了引人瞩目的增长。1950年美国健康保险的应收保费为13亿美元，到1994年这一数字已经增加到2634亿美元，增长超过200倍。出现这种显著增长，一个重要原因就是团体重大疾病医疗保险的发展，它设计为用来保障最严重和治疗需要巨额费用支出的疾病或意外伤害，与那些只对

常规的疾病和意外伤害给以保障的基础性住院及手术医疗保险完全不同。

一、美国团体重大疾病医疗保险的提供方式

在美国有很多种方式来提供团体重大疾病医疗保险，包括：单个雇主提供、债权人或信用机构提供、劳工组织提供、雇主联合协会提供、行业协会提供、专业人员及其他自由职业者协会提供等。目前提供这种保险保障最显著的方式是单个雇主提供，刺激单个雇主积极为自己雇员提供这一保险安排的最大因素是政府的税收补贴计划。美国联邦收入所得税税法规定：雇主代表其雇员及被供养人加入此项计划，雇主所支出的保费将作为他的营业费用支出可以免税。而对于雇员来说，雇主帮其缴纳的这部分保费(实际是雇员的收入)也不需要纳税。一旦雇主代表其雇员及被供养人加入此项计划，那么雇员、他们的配偶、19周岁以下的子女或23岁以下尚未独立的全职上学的子女一般都可获得团体重大疾病医疗保险保障。

二、美国团体重大疾病医疗保险的主要特征

(一)保障计划遵循“不歧视”原则

美国联邦政府要求雇主在提供团体重大疾病医疗保险时，必须遵循“不歧视原则”，即：(1)提供给男雇员妻子的保险计划也必须相同的提供给女雇员的丈夫；(2)有关怀孕的所有费用都必须和其他疾病和意外伤害一样被包括在计划中；(3)在雇主提供保险计划下，任何被用来判断是否是医学合格体的最大年龄标准在此时都不适用；(4)有残疾的雇员不能排除在此保险计划之外，也不能对他们增加比其他雇员更多的限制条件；(5)保险计划不能建立在额外受益或是与个体健康有关的保费上；(6)雇主必须给要离职的雇员购买和他们在没有离职时所获保障完全相同或至少实质上类似的18个月的保险保障。

(二)自负额的创新设计下被保险人拥有自主选择权

1.灵活的自负额选择权。自负额是指在保险人根据保险的条件作出给付之前，被保险人先要自己承担的一部分损失，其主要目的是限制保险人实际的最小给付额。在美国团体重大疾病医疗保险中，许多雇主会为雇员提供一个自负额的选择权。[1]雇员可以自主选择最适合自身需要的自负额标准，并同时规定出他想为这一保险计划所支付的保费数额。例如：a雇员选择的自负额为500美元，由于其选择的自负额标准较高，他可能无须承担任何的保费支付，而是由其雇主支付全部保费；但a雇员也可以选择自负额为200美元的保单计划，这时雇员就必须自己支付因自负额标准下降所增加的额外保费。

2.年度自负额的广泛应用。美国团体重大疾病医疗保险中尽管有“年度自负额”和“事故自负额”这两种自负额，但在绝大多数雇主提供的团体重大疾病医疗保险中是应用年度自负额。[2]这样，在其分担的医疗费用可预知和预算的保险中，被保险人通常可以得到更好的服务，无论保险责任是发生在一次还是几次疾病和意外伤害中。

3.多年期自负额的创新设计。尽管绝大多数团体重大疾病医疗保险要求每一个日历年度都要完成自负额，但在一些保险尤其是高自负额(5000美元甚至更高)的重大疾病医疗保险中可能只要求每两到三年完成自负额，允许自负额在这期间内进行累积。

(三)共保比例下对个人承担部分设定了最大限额

共保比例是指对超过自负额的医疗费用部分，采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法进行给付。[3]绝大多数团体医疗费用保险只给付保障费用的一部分，剩余一定的比例由被保险人个人支付，即共保比例。在美国团体重大疾病医疗保险中最常用的给付比例是80%，个人支付剩余20%的共保比例。但考虑到治疗可能发生的巨大费用，通常的20%共保比例也有可能成为大多数人的经济负担，于是保险公司设计了“共保比例最大限额”来限制个人承担的共保比例数额。[4]一些保险计划以现金的形式表示一个最大数额限制，这个数额既包括自负额也包括共保比例额，当自付和共保比例的总额达到规定数值时，保险人将会100%地给付在保险年度剩余时间内发生的保险范围内的费用。

(四)最高受益限额不断提高，强化了对被保险人的保障

美国团体重大疾病医疗保险在20世纪50年代中期曾允许一个5000美元终身的最高受益限额。随着医疗费用及先进医疗程序的增加，团体重大疾病医疗保险最高受益限额也在不断提高。目前一个1000000美元的终身最高受益限额是很普遍的，并且一些保单计划中甚至没有最高受益限额的规定。

(五)保险责任范围覆盖了所有“合理及惯例的费用”

美国团体重大疾病医疗保险的保险责任范围包括了医院内外提供的一系列服务。通常包括的费用为：(1)合理及惯例的费用；(2)因为疾病，意外伤害或怀孕发生的费用；(3)医务工作者推荐的医疗服务费用。[5]在雇主提供的绝大多数团体重大疾病医疗保险中，没有对住院期间病房及床位每日费用方面的限制。一般情况下，如果被保险人住院期间使用的是半私人病房，那么其所有的病房及床位费用都能得到给付；若使用私人病房，则所包含的费用通常限制为医院普通半私人病房的标准。除非在使用私人病房是医学上必要的情况下，例如某些人因为极度传染的病而住院，这时所有的费用都是包括在保险责任范围内的。

绝大多数雇主提供的团体重大疾病医疗保险计划不会用列明清单方式来给出其保障的范围，都会对“合理及惯例的费用”进行给付，并且“合理及惯例的费用”给付由保险公司按照确定区域事先给出的费用数额来决定，所以保险给付可能在一个国家的两个不同区域之间存在显著的不同。

(六)以“列明清单”的方式给出除外责任和限制规定

1.一般的除外责任。为进一步定义“合理及惯例的费用”，绝大多数团体重大疾病医疗保险保单对于一些特别的事件会排除给付，包括：(1)整形手术；(2)实验性医学治疗；(3)监护；(4)定期身体检查；(5)注射流感及其它疫苗；(6)牙科(但是修补由于保险事故导致的牙齿受损而发生的费用除外)；(7)验光及配镜；(8)交通费用(但是当地救护车送至最近医院的费用除外)。[6]另外，以下事件大多数团体重大疾病医疗保险也不保：被保险人自己造成的疾病和意外伤害、由于服役于武装部队导致的疾病和意外伤害、由于宣战或未宣战的战争导致的疾病和意外伤害。

2.一般的限制规定。(1)对于精神或神经错乱和酒精或麻醉剂上瘾的治疗者通常都是有限制的。限制的一般方法是为这些情况设立一个较低的终身受益额，例如以50000美元的限额来限制每一日历年度由于精神或神经错乱的门诊次数，或限制每日历年度平均或终身在为该类疾病设立的专门机构治疗的天数。但1996年颁布的健康保险责任法案(hipaa)禁止由大雇主提供的保险在保单中对精神疾病设立较低的每年或终身最高受益限额。[7](2)对一定的头骨和颌骨紊乱，例如对颞下颌结合紊乱治疗的受益额都有一个每日历年度的特殊限制数额，因为一些团体牙科保险计划为此类治疗提供保障，这种限制设定是为了避免被保险人获得重复受益。

三、美国团体重大疾病医疗保险的给付方式

(一)综合保险计划下的给付方式

在团体重大疾病医疗保险计划中，在特定保险期间内，保险责任范围内的疾病所导致的费用支出一般首先由个人支付自负额，然后由保险人按照规定比例给付剩余费用，但不超过保单中规定的被保险人最高受益限额。

(二)补充保险计划下的给付方式

它是指雇主通常在提供基础性的住院及手术医疗保险基础上增加提供重大疾病医疗保险，这时的团体重大疾病医疗保险就是作为一个补充保险计划来安排的。其目的在于为住院或非住院的必要医疗费用提供更大的保障范围。[8]因为保费原因很难协调两个保险人，所以绝大多数都是由一家保险公司同时提供基础性的住院及手术医疗保险和补充的重大疾病医疗保险。在此补充保险计划下，被保险人首先获得基础性的住院及手术医疗保险下的比例给付，然后自己支付一个自负额，最后被保险人再获得补充重大疾病医疗保险的给付。

四、美国团体重大疾病医疗保险对我国的启示

我国到目前为止，还没有完全商业性的团体重大疾病医疗保险，各家保险公司推出的多为个人重大疾病保险，年缴保费高，适用群体狭窄，无法给广大职工提供保障；而全国一些地区零散出台的地方性团体重大疾病医疗保险规定，又多由劳动和社保机构在运作，发展缓慢。美国的做法对我国开展团体重大疾病医疗保险具有借鉴意义。

(一)政府应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的政策支持

1.在鼓励购买方面。团体重大疾病医疗保险的主要提供者是雇主或企业，而这一险种的“高额补充医疗”特征，决定不可能长久使用部分地区出台的“强制”购买规定来强迫雇主提供。要提高雇主或企业为雇员购买这一保险的积极性，政府必须通过一定的经济政策来刺激，正如美国刺激单个雇主积极为自己雇员提供这一保险安排的最大因素是政府的税收补贴计划。[9]我国政府可以学习美国的这种做法，在雇主或企业为其雇员提供团体重大疾病医疗保险时，实行保费可列入企业成本，给企业税收抵扣的政策。

2.在鼓励承保方面。目前由于商业医疗保险的效益不理想，各家保险公司对发展商业医疗保险的积极性普遍较低，并且经常停售一些商业医疗险种。鉴于团体重大疾病医疗保险的“高给付”特征，政府要在保险公司承保方面给以政策支持，比如可以对保险公司经营的团体重大疾病医疗保险业务免征营业税和所得税，鼓励他们积极承保。

(二)商业保险公司应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的经营支持

医疗体制的改革使人们对商业医疗保险的潜在需求日益增大，而重大疾病风险给人们带来的“风险压力”和“保障需求”尤为突出。但要把潜在需求转换为现实的购买力，还需保险公司在产品开发上多动脑筋。现实经营中，个人重大疾病保险推广的主要困难就在于保费太高，商业保险公司应该通过创新产品设计来避免团体重大疾病医疗保险出现这一问题。从美国的做法可以看出，保险公司对自负额不断创新设计，由事故自负额演变到年度自负额，由年度自负额演变到多年期自负额，通过不断拉长允许自负额分摊的期间，使得被保险人能够承受起一个较高的自负额标准，而较高的自负额标准对应的却是较低保费。

另一方面学习美国对“合理及惯例的费用”不同区域不同给付标准的做法，保险公司可以根据国内各地不同的医疗消费水平、基本医疗保障水平，设定团体重大疾病医疗保险的差异化给付标准和相应费率，改变以往医疗保险全国统一条款、统一费率的呆板做法。

(三)医疗机构应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的管理支持

长期以来医疗险“高赔付率”的一个重要原因就是保险公司对医疗费用支出缺乏有效的管控手段。在商业医疗保险中，医疗机构是医疗服务的提供者，保险公司是医疗服务的购买者，由于医疗费用绝大部分由保险公司支付，患者缺乏对费用控制的积极性，加之医疗服务的专业性较强，因而医疗机构对医疗费用起主导作用。鉴于医疗机构在医疗服务中的独特地位，保险公司在开展团体重大疾病医疗保险时，必须得到医疗机构有力的管理支持。尽快寻求与医疗机构的合作，并与之形成有共同经济利益的联合体，从而增强保险公司对医疗费用支出的控制权。国内保险公司可以学习美国先进的管理式医疗保险模式(如美国的ppo“优先提供者组织”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治疗的事前、事中、事后管理，从而在为被保险人提供周到服务的同时，实现对整个治疗过程的有效监控。

参考文献：

[1]杨磊.对住院医疗费用保险风险的研究[j].中国商业保险，2004，(3).

[2][5][6][7]hiaa上海考试中心﹒medicalexpenseinsurance[m].上海：上海交通大学出版社，2006.

[3]许谨良.保险学[m].北京：高等教育出版社，2000.

[4]钟志萱.从构建多层次医疗保障体系谈商业医疗保险的发展[j].中国商业保险，2004，(3).