多层次医疗保障体系篇1

内容摘要：医疗保障是关系亿万人民健康和千家万户幸福的重大民生问题。2009年，《关于深化医疗卫生体制改革的意见》（又称“新医改”）的颁布，标志着我国医疗保障事业进入了新的发展阶段。在此背景下，本文针对现行医疗保障制度中存在的突出问题―“城乡差异”展开研究，结合大连的数据，对现行医疗保障制度的现状及其城乡差异的表现予以分析，并提出了包括发挥政府的主导作用、整合各种医疗保障制度以及构建多渠道医保筹资体系等在内的旨在统筹城乡医疗保障制度的对策建议。

关键词：新医改城乡统筹医疗保障大连

2003年10月，为了更好地适应社会经济发展的需要，解决日益突出的“三农”问题，党的十六届三中全会审议通过的《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》首次提出了“统筹城乡发展”的目标，拉开了我国城乡统筹、协调发展的序幕。作为统筹城乡发展战略的重要内容和必然要求，构建城乡统筹的医疗保障制度，不仅有助于促进城乡医疗服务的公平性和均等化、打破城乡二元结构，而且对于解决困扰我国经济发展的“三农”问题、促进经济社会的稳定协调发展也大有裨益，因而成为全社会关注的焦点。2009年3月，中共中央、国务院颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》（又称“新医改”），明确提出“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的长远目标，标志着我国医疗保障事业的发展方向已从单纯重视城市医疗转向城乡统筹协调发展，我国医疗保障事业由此进入了新的发展阶段。在此背景之下，针对我国老百姓“看病贵”、“看病难”的现状，结合大连的数据，对现行的城乡医疗保障制度概况及其存在的城乡差异问题予以研究，并就如何构建一个覆盖城乡、公平、高效和可持续发展的医疗保障制度，提出相应的对策建议，具有重要的现实意义。

大连医疗保障制度的基本概况

大连作为东北三省的重要海上门户，地处辽东半岛的最南端，东濒黄海，西临渤海，南与山东半岛隔海相望，是重要的港口、贸易、工业及旅游城市。与东北的其他城市相比，大连区位优势突出，城市化水平较高，基础设施相对完善，科教优势明显。然而，作为我国老工业基地的核心城市，大连的经济结构表现为工业比重大、农业资源少、农业发展相对落后的“大工业，小农业”的二元结构，城乡差距较大，发展极不协调。以2009年的数据为例，大连实现地区生产总值4417.7亿元，其中，三次产业构成比例为7.1∶52.4∶40.5，对经济增长的贡献率分别为3.5%、55%和41.5%；此外，在城乡居民收入方面，2009年，大连城市居民年人均可支配收入19014元，年人均消费支出15330元；农村居民年人均纯收入10725元，年人均生活消费支出6403元，分别是城市居民的56%和42%，差距较大。

在医疗保障方面，与我国大多数地区相同，大连的医疗保障体系主要包括以城镇职工为保障对象的城镇职工基本医疗保险、以城镇居民为保障对象的城镇居民基本医疗保险和以农村居民为保障对象的新型农村合作医疗，它们共同组成了覆盖城乡的三种基本医疗保障制度，除此之外，辅之以城镇特殊人群医疗保险、社会医疗救助以及商业健康保险，从而形成了现行的多层次医疗保障体系，详见图1。尽管从理论上几乎覆盖了全体国民，然而由于我国人口多、底子薄、城乡差距大等原因，这种医疗保障制度并未真正实现其构建伊始所确定的“广覆盖、无差别”的目标，在实际运行中还出现了包括覆盖不足、力度不够、统筹层次偏低、运行效率低下以及公平性差等在内的很多问题和不足。其中最突出的问题就是医疗保障制度缺乏必要的公平性，主要表现为在不同的医疗保障制度之间的保障水平大不相同，对不同身份的人实行不同的政策，在参保要求、缴费和补贴标准、报销比例等方面，均存在巨大差异，出现了所谓的“职业差异”、“身份差异”和“城乡差异”。而“城乡差异”则是医疗保障制度不公平性的最突出体现，基于此，更多的学者习惯将我国现行的医疗保障制度称为“城乡二元医疗保障制度体系”。

现行医疗保障制度的城乡差异表现

新中国成立后，为了尽快实现工业化，我国曾长期推行“重工轻农”城乡二元发展战略。在该战略指导下，我国逐渐形成了以二元户籍制度为核心，包括福利保障制度、公共产品供给制度、赋税制度、就业制度、土地管理制度等一系列配套措施在内的城乡二元制度体系。回顾我国的经济发展历程，这种发展战略的确曾对新中国成立初期我国工业经济的腾飞起到了重要的促进作用，具有一定的历史合理性。然而，在我国工业已经具备了自我发展能力以后仍然延续该战略，其对经济社会发展的巨大制约以及由此所带来的诸多问题就陆续暴露出来。现阶段我国“三农”领域的很多问题基本上都与二元政策结构有关，现行医疗保障制度体系中存在的城乡不公平也不例外（王志，2008）。而这种二元医疗保障制度的城乡差异和不公平主要体现在医疗保障筹资补偿标准、卫生投入水平、医疗资源分布及管理体制等方面。

（一）医疗保障筹资方式和水平的城乡差异

在筹资方式和水平上，国家对几种基本医疗保险制度的规定不尽相同：城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳，其中，用人单位按职工工资总额的6%、个人按本人工资的2%缴费筹资；城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，筹资额为220～500元左右/人•年，其中财政补助约为40元/人•年；新农合筹资标准100元/人•年，其中财政补助80元，农民个人缴费20元。各地对以上三种医疗保险缴费标准的具体规定可在国家制定的标准和范围内，根据当地情况酌情增减。以大连为例，如表1所示，城镇职工基本医疗保险筹资标准为单位缴纳职工工资的8%，个人缴纳2%，按2008年大连城镇职工平均工资27145.8元计算，大连城镇职工基本医疗保险的筹资标准为平均2714.58元/人•年；城镇居民基本医疗保险按上年度全市在岗职工年平均工资的2.5%筹资，以2008年在岗职工平均工资为34306元计算可得，大连城镇居民基本医疗保险的筹资标准为857.65元/人•年，为城镇职工基本医疗保险的31.6%；而大连新农合的筹资标准仅为140元/人•年，仅为城镇职工基本医疗保险的5.2%和城镇居民基本医疗保险的16.3%。可见，大连基本医疗保障制度在筹资和补偿方面存在巨大的城乡差异。

与大连的情况类似，我国大多数地区医疗保障在筹资和补偿方面均存在巨大城乡差异，以2008年为例，新农合的人均筹资额仅为城镇职工基本医疗保险人均筹资额的1/15。从医疗报销比例来看，城镇职工能达到80%以上，而新农合只有45%左右，进一步印证了医疗保障在筹资和补偿上的城乡差异。

（二）医疗资源分布上的城乡差异

我国医疗卫生资源配置上的城乡差异主要体现在卫生人员数量、医疗机构设置及先进仪器和设备配置等诸多方面。以大连的数据为例，2009年末，全市医院床位实有数28154张，执业医师实有数为15279人。其中，城镇拥有的医院床位数为19892张，执业医师数为11428人，分别占总量的71%和75%；农村拥有的医院床位数和执业医师数则为8262张和3851人，仅占总量的29%和25%。此外，每千人拥有的医院床位数和执业医师数：城市为6.67张和3.81人，农村仅为2.91张和1.36人，分别为城市的44%和36%。

来自统计部门的数据显示，与大连相比，我国大多数地区医疗资源分布上的城乡不均现象更为严重，截止2008年末，全国城市每千人口卫生机构床位数为5.8张，而乡镇却只有0.96张，仅为城市的1/6；全国卫生人员总数为616.9万人，乡村卫生人员却只有93.8万人，占15%。特别需要指出的是，我国是农村人口占多数的农业大国，农业人口所占比重高达60%，其占有的医疗资源却不足20%，而占总人口约40%的城镇人口却拥有着全国80%以上的医疗资源，城乡差异与不公平现象可见一斑。

（三）医疗卫生投入水平上的城乡差异

医疗卫生投入来自政府、社会和个人投入三个方面，其投入规模是决定医疗保障和服务水平高低的首要因素，如表2所示，我国卫生总费用支出的绝对规模呈逐年上升态势，从2003年的6584.1亿元增至2007年的11289.5元，然而，其中用于城市和农村的卫生费用的规模和比例的变动趋势却存在很大差异。2003～2007年，卫生总费用中用于城市的绝对规模逐年上升，从2003年的4150.32亿元增至2007年的8754.53元，而用于农村的绝对规模却没有大幅变化，基本维持在年均投入2500亿的水平。截止2009年，我国卫生总费用支出中用于农村的比例已由2003年的37%降至22.5%。而在人均卫生费用支出方面，农村还不足城市的30%。可见，农村的医疗卫生投入水平远远低于城镇，且有逐年弱化的趋势，我国医疗卫生投入存在巨大的城乡差异。

（四）医疗保障管理体制上的城乡差异

在管理体制上，我国医疗保障的城乡差异主要体现在管理部门和队伍的不同。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门主管，各级社会保障部门均有稳定的管理队伍；而新型农村合作医疗则由卫生部门主管，在大多数农村地区实际上由其下属合管办管理，基本没有专业的管理队伍和技术，管理人员素质参差不齐，也不具备相应的管理能力和水平。这种城乡医疗保障制度的多头管理模式，不仅导致了政出多门、业务交叉、体制不顺、协调困难等现象，也加大了医疗保障体系管理和服务的成本，造成了不必要的浪费，更进一步加剧了医疗保障制度的城乡分割。

综上所述，我国医疗保障制度体系在诸多方面均存在巨大的城乡差异，这不仅引发了公众不满情绪增加、群体关系紧张等一系列社会问题，也影响到了国民整体健康水平和素质的提升，更是由“看病贵、看病难”问题导致的消费需求不足的根本诱因。因此，打破“职业界限”、“身份界限”和“城乡界限”，真正构建起广覆盖、多层次、可持续的城乡统筹的医疗保障制度体系，已经成为现阶段所有工作中的“重中之重”。

统筹城乡医疗保障制度的对策建议

（一）明确政府责任，发挥政府在统筹城乡医疗保障制度中的主导作用

鉴于医疗保障的公共产品属性，统筹城乡医疗保障制度必须发挥政府的主导作用，即政府应该在法律、经济和政策等方面给予支持和优惠，为城乡统筹的医疗保障制度的建立和发展提供良好环境。首先，政府应建立健全相关的法律法规和政策体系，加快医疗保障制度的法制化进程，逐步缩小乃至消灭医疗保障中的城乡差别、身份差别、地域差别，从法律角度体现医疗保障的公平性；其次，政府应担负起医疗保障资金筹措和增值的主要责任，逐步加大对医疗保障尤其是农村地区医疗卫生的投入力度，努力拓宽医疗卫生经费筹措渠道，为发展城乡统筹的医疗保障事业提供资金保障；再次，应加强政府对医疗保障制度体系运行的监管，建立科学高效统筹城乡的医保监管制度及相应监管机构。当然，在发挥政府主导作用的同时，还要积极引导市场力量发展医疗保障事业，推进城乡统筹的进程，如在医疗保障和服务市场引入市场机制，鼓励社会资源兴办医疗机构以及商业保险公司经办基本医疗保险业务等（姚蕾，2006）。

（二）整合城乡的医疗保障制度，逐步实现各项制度的有效衔接与兼容

随着我国城镇化进程的加快，大量的农村人口转化为城镇人口及从业人员，统筹城乡医疗保障、促进各项医疗保障制度之间的有限衔接和兼容，就显得势在必行。

首先，应从根本上破除导致城乡二元医疗保障制度产生的最直接诱因，即城乡分割的二元户籍制度。取消城乡二元户口身份划分和迁移的行政限制，逐步建立全国统一的、以居住地为基础、以身份证管理为主的一元户籍制度，赋予全体公民自由流动、平等择业和生活的权利，为统筹城乡医疗保障制度奠定基础；其次，应尽快整合各医疗保障管理机构，实现城乡统一管理。建议将现有三种基本医疗保障制度都划归人力资源与社会保障部门管理，改变过去由卫生部门和人社部门分而治之、卫生部门既是“运动员”又是“裁判员”的不合理局面；再次，提高医疗保障的统筹层次。目前，我国基本医疗保险实行的是市级或县级统筹，统筹层次偏低。过低的统筹层次不仅降低了医疗保障的运行效率，也难以发挥医保基金的规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了管理成本。加之我国在区域及城乡之间经济发展的不平衡，受统筹地的政策和经济发展水平的影响，过低的统筹层次也进一步加剧了医疗保障在地区和城乡间的不公平。因此，应设法尽快提高医疗保障的统筹层次，在全国统筹尚不能一步到位的情况下，建议首先实现省级统筹，建立省级统一的医保政策和转移制度，针对各地差异，设计医疗保障转移接续的补偿机制（蒋更生，2009）。

总之，要解决不同医保制度间的衔接和合并问题，从已有的经验来看，鉴于城镇居民基本医疗保险和新农合的缴费办法和医疗待遇较为接近，可考虑先将这两种制度合并，然后再逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨。同时，还要统一信息管理系统和数据采集标准，规范业务流程，建立公共服务、保险、救助管理服务和信息平台，以形成制度设计相衔接、信息资源充分共享的医疗保障制度体系。

（三）多渠道筹集资金，确保医疗保障资金的有效供给

建立城乡统筹的医疗保障制度体系必须要有充足的资金作为保障，然而现阶段，单靠政府加大对医疗保障的投入规模和力度，还很难满足医疗保障事业发展对资金的需要，因此，建立以政府为主导的多渠道资金筹措方式，就显得尤为重要。

首先，鉴于医疗保障的公共产品属性，政府应在医保资金筹措中居主导地位。一方面，加大政府对医疗卫生尤其是农村医疗保障的投入力度，引导卫生资源向农村流动，增强医疗保障的公平性。另一方面，提高医疗卫生支出在财政总支出中所占的比重，各级财政对医疗卫生投入的增长幅度不应低于经常性财政支出的增长幅度；其次，合理划分各级政府的责任，加大中央和省级财政的转移支付力度，调动地方政府的积极性。适当增加农村集体补助，提高新农合的补偿率，引导和鼓励农民积极参保；第三，出台优惠政策，采取银行低息贷款、财政贴息等多种方式，鼓励和引导社会资本包括境外资本积极发展医疗卫生事业，多渠道筹措资金；此外，还需不断创新筹资渠道，可以考虑发行债券和专项医疗保险，作为补资金来源（章也微，2005）。还应积极引导和鼓励企业、慈善机构及个人的自主捐助，发动全社会的力量，探索构建来源稳定、数量充足的多渠道医保资金筹措及运营方式。

参考文献：

1.王志.新农村建设资金投入保障机制研究[J].财经问题研究，2008（3）

2.姚蕾.论城乡统筹发展中农村医疗保障制度的改革[J].求索，2006（5）

多层次医疗保障体系篇2

自二十世纪五十年代以来，我国长期实行的是由国家、企业包揽职工医疗费用的公费和劳保医疗制度，该制度对保障干部、职工的健康确实发挥了积极的作用，但随着经济和社会的发展，这一制度的弊端也日益显现。

其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府财政产生了巨大的压力。据历年来中国卫生部公布的统计数据，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期国内生产总值年平均增长率则分别为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深化，有些地区的公费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的负担过重，实际上已经难以维持，大批干部职工得不到基本医疗保障，已成为影响社会稳定的重大隐患。

在中国农村，合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一，但事实证明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。

至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开展的医疗保险业务，总体保障水平不高，规模也不大，风险分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定，有人质疑其增加了企业负担和风险，从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。

显然，仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题，而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决？答案就是大力发展商业医疗保险，让商业医疗保险作为必要的一部分，在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的历史使命。

商业医疗保险在医疗保障体系中的作用

商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成效，社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群，而且职工只能享受半费劳保待遇，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到能覆盖社会医疗保险所不能覆盖的人群。

商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。

商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已颁布的基本医疗保险制度配套文件看，人们就医将受到更多制约，一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用；对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险，保障有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点，在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层次的医疗需求。

商业医疗保险发展的有利条件

我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备了非常有利的发展条件：

国家政策的倾斜。社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系，目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度重视商业医疗保险的发展。朱总理在1998年就指出，我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月，副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。

较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大，各家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从1996年的21亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52％，其增长幅度远高于同期寿险业务。

一定的人才储备。商业医疗保险要求从业人员同时具备保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作，比较系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。

初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求，近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人，涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。

比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的（即分机构、分险种、分人群等）动态风险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。

由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。

商业医疗保险发展需要解决的问题

但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：

财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。目前，财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。

规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。

专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心。由于保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。

商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆选择风险高的情况下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。

经验数据收集、整理和分析的体系有待完善。商业医疗保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。

为了使商业医疗保险成功的担负起自己的历史使命，针对阻碍商业医疗保险发展的现实困难，我们提出相应的政策措施：

内部机制的建立

建立多层次的经营机构网络体系。为了发挥商业医疗保险在整个国家医疗保障体系中应有的作用，必须建设好商业医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体——全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体——寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、销售主体——销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务主体——承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司，逐步形成“经营—行销—服务”一体化的专业性组织体系。

完善内部管理制度和运行机制。在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制；建立起行业内部信息交流和基础研究体系。鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性，在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性，在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性，因而，长期的基础研究及必要的信息交流和利用，就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。

建立健全多层次的人才培养体系。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍，应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体，其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。

建立科学高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营风险主要包括决策性风险和经营管理风险。它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险防范的重点在于根据现行政策，充分利用各种条件，制定合理发展战略，调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性；在业务开展的各个环节建立起相关风险控制机制。主要做好业务规划制定、市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作，最终实现既能开拓市场，又能控制经营风险的目标。

外在环境要求和配套政策支持

加强法律和财税政策的支持。在构建新的医疗保障体制的过程中，应尽快明确商业医疗保险的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商业医疗保险发展的财税政策，根据经营业务的性质，确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一，市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能，而且可以扩大医疗保险覆盖面，促进经济发展和社会稳定。

多层次医疗保障体系篇3

新的《医疗改革方案》已于4月6日正式出台，医改新方案也明确提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性意见。

《意见》明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。按照国务院对基本医疗费用交费费率水平的规定，社会统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在4万元上下，且根据医疗费用金额的不同，还需自付20%-3%不等的费用，这并没有解决需要住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。

另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。

针对此次新《医改方案》中关于未来医疗保障制度的描述，在认真分析新《医改意见》的同时，裸漏出三大不足：第一，医疗保障体系的建设过分强调政府主导，市场作用被严重忽视；第二，政府对医疗保障和公共卫生的财政投入所需资金的相关信息严重缺失，无法对医疗保障体系构建中的成本和效率作出科学评估和预测；第三，方案大部分的内容还只是原则性的阐述，操作性的细节依然缺乏，特别是基本医疗保障和非基本医疗保障各自的责任范围、保障程度、经营管理模式等没有具体的界定，不利于未来医疗保险市场的多方参与和公平竞争。

在国外，商业医疗保险已有100多年的历史，美国80%以上的人口享有商业医疗保险，德国有8500万人享有此项保险，而在我国商业医疗保险则刚刚起步。相对于社会医疗保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。我国现阶段的商业医疗保险还存在一些突出的问题，阻碍商业医疗保险的健康发展，主要表现为：一是商业健康保险公司险种开发乏力，医疗保险品种少，保障方式单一，不能满足多层次社会需求，特别是在我国目前医疗市场因医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素影响下，造成医疗费用急剧上升，以致健康保险公司不敢大力开发商业医疗保险险种；二是健康保险公司有待加强在风险管理、条款设计、费率厘订、业务监督等方面具有较高专业水平的人才；三是部分寿险公司由于技术滞后，在兼营健康保险时人为地限制了医疗保险的发展。目前很多寿险公司推出的医疗保险属附加险，如要投保医疗险，必须先花几倍甚至十几倍的钱去买一个养老保险作为主险，这样加大了投保人的经济负担。

社会医疗保险和商业健康保险各自都有优势和劣势，其特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风险，服务不同的需求对象，提供不同的保障水平，进而改善全社会的风险分配状态，最终达到资源配置的最优。

在新医改方案中，一项重要的总体方针是强调政府主导、加大政府投入。由于医疗保障具有极强的公益性和外部性，政府的积极作为是应给予充分肯定的。但是，我们必须看到，政府对医疗保障的财政投入是取之于民、用之于民的一种方式，全民医保绝不是免费医疗，政府实行的这种“公共理财”的方式一是化解目前政府面临的财政压力；二是真正想解决百姓的民生问题，想法和初衷是绝对正确的，但这么一个大国家，13亿多人口，百姓能够在短时间得到实惠吗？谁也无法预料。各发达国家在医疗保障制度构建的历程中取得了一些经验，同时也有很多教训值得我们借鉴。在推行完全依赖政府主导的、全覆盖的医疗保障过程中，有两大“症结”我们必须给予足够的重视和思考。

其一，医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则。所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征，使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性，一般情况下规模只能扩大不能缩小，项目只能增加不能减少，水平只能升高不能降低。时至今日，全民健康保险早已入不敷出，主管部门不得不两次上调保险费率。我国内地目前政府的预算内财政收入仅占gdp的15%左右，而凡是实行全面医保制度的发达国家，政府收入达gdp的比例一般在30-50%以上。由此可见，我国政府的财政要负担覆盖十几亿人的、并且是飞速增长的医保费用，是具有相当挑战性的。

其二，医疗保障制度的构成，实质是对医疗服务融资模式的选择，而医疗服务从经济学角度分析，由于其特有的不确定性、异质性、信息不对称性和自然垄断性，诱导需求和道德风险普遍存在，容易造成医疗卫生资源的滥用。各国实践证明，采取公营的社会医疗保险或公费医疗，作为医疗服务融资的主要模式，由于其潜在的“委托－”规则，经营效率一般不高，而且在政府资源分配过程中极易造成所谓的“寻租现象”，即医疗服务提供者采取不正当手段从政府获取经营优势，从而获取超额利润。在我国目前的行政体系框架下，政府如果掌握过多的医疗融资的分配权力，除上述两大弊端外，还极易引发部门间利益、地区间利益、地方与中央间利益的博奕，造成市场发展的不平衡性和不公平性，最终损害广大民众的权益。

针对“大而全”的社会医保模式可能出现的上述问题，在构建我国新的医疗保障制度时，应强调政府主导和市场引导并重，采取分级、分段的管理模式努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。在日前出台的医改新方案中也应明确这种思路。

多层次医疗保障体系篇4

关键词:城镇职工;医疗保险;改革

进行城镇医疗保险改革,建立城镇职工基本医疗保险制度,为广大城镇职工提供基本的医疗保障,是党的十六大明确提出的重要任务,我国政府已明确提出城镇职工基本医疗保险制度的改革目标,虽然改革已取得了一些进展,但从目前看仍有相当差距。

一、城镇医疗保险取得的成效

1998年,中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展,城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显着的成效,具体表现在:医疗服务领域的供给能力全面提高;医疗服务机构的数量有了明显的增长,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高;建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗;一定程度上抑制了医疗费用的过快增长,促进了医疗机构改革;在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架,在农村中试行合作医疗模式。此外,通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争,明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性,内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点,安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。

各地医疗改革取得的具体成果有:

1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召,选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房,实行预算式全额管理,收入上缴,支出由政府核拨。自2005年下半年起,全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日,北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊;新疆乌鲁木齐市推出济困医院,乌市计划在现有12家济困医院的基础上,再增加12家,全疆县以上医院设10%的扶贫病房;长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。

2.在城镇医疗改革中,以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心,充分挖掘、整合和利用现有资源,最大限度地改造现有医疗机构,使其为社区卫生服务。以肃州为例,肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务,增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上,该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求,在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设,提高农村医疗水平,方便农村群众就医的同时,积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移,使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法(试行)》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项,推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”,有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前,该区已建成两个社区卫生服务中心,12个社区卫生服务站,社区居民检查费用较以前降低了30%,药价降低了10%。

3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例,镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费,到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病,一年多来已有582名患者受益,共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者,医院也从中受益。与去年同期相比,50个单病种的工作同比增长12%,均费同比降低19%,其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显,基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。

二、城镇医疗保险改革仍存在的不足

1.改革中过分重视经济增长,包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后,传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路,而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后,在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要,将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策,忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。

2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识,简单将医疗服务机构视同于一般企业,政府放弃自己的责任,企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏,这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标,必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面,忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾,忽视风险分担与社会共济,也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外,政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业,放弃了必要的监督和规制,也是一个明显的失误。

3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付,看个感冒要花几百元,动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元,这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病,不但穷人叫贵,连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时,使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。

三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案

1.建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系

我国社会经济发展很不平衡,不可能建立一个全国统一的医疗保障模式,必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求,这是发展中国医疗保障体系的必然之路。

多层次医疗保障体系包括:第一层次:基本医疗保险。第二层次:补充医疗保险。第三层次:商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中,监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下,政府要有一套严格的监管标准,包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险,政府可以不直接干预保险计划的运行,但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。

2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化,鼓励社会资金进入医疗领域,不但可增加医疗资源供给,更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立,有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。

3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策,公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体,应由政府承担责任,同时,实行医疗机构的收入上缴,其建设发展及运行费用由政府核定拨付,并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”,强化公立医院的公共服务职能,纠正片面追求经济收益的倾向,实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管,“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况,逐步取消药品加成政策,政府财政对医院给予相应经费补贴,并实行药品收支两条线管理,切断药品收入与医院的经济联系。

4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差,让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者,使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人,应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统,对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。

笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题,提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系,使医疗卫生投资主体多元化,恢复医院的公益性,建立全民的基层社区卫生服务体系,加强医疗保险的宣传和监督,才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。

参考文献:

[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网,2007.

[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式坚持公益走中国道路[N].第一财经日报,2008.

[3]王俊秀.三大“药方”治医改病症[N].中国青年报,2005-7-28.

多层次医疗保障体系篇5

一、政府在农村医疗保障制度中承担主要责任的必要性

（一）政府在农村医疗保障制度中承担主要责任是现代社会保障制度的本质要求。20世纪五十至八十年代初期的医疗合作体系是建立在集体经济基础之上的，由农民集资建成的合作医疗。这一医疗体系在顶峰时期，它的覆盖面曾高达90%以上，其作用可想而知。然而，从20世纪八十年代初期之后，由于实行家庭联产承包责任制，造成集体经济的萎缩，政府也没有更进一步的介入，造成传统的合作医疗体系基本解体。据2003年卫生部门组织的第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上是靠自费看病，从而导致农村中“因病致贫，因病返贫”的现象不断发生。

医疗保障是社会保障体系的一个重要组成部分。现代社会保障是国家通过法律规定的全体社会成员享有的一项基本权利，其实施的责任主体是政府，具有明显的强制性、社会性、公益性和公平性特征。当市场机制无法实现相对公平的农村医疗保障时，就需要政府的介入，并承担其相应的责任。从我国当前农村医疗保障的现状而言，政府的责任是不可缺少和不可替代的。

农村的公共卫生服务和产品是典型的公共产品。纯粹的公共产品有两个特征：一是排他性，二是非竞争性。纯粹的公共产品一般只能由政府来提供，私人只是作为补充。从世界范围来看，绝大部分国家都是由政府来承担主要责任。比如，德国是实行强制性的社会保障制度，以占GDP11%的医疗卫生支出为99%以上的民众提供了医疗保障。而美国在这一领域实行的是市场化运作机制，以占GDP15%的医疗卫生支出为社会提供医疗保障，可依然还有4000多万人没有任何医疗保障。可见，政府参与医疗保障事业具有极为重要的作用。

（二）政府在农村医疗保障制度中承担主要责任是土地保障功能弱化的需要。20世纪八十年代初期以前，我国实行的是计划经济，农村经济结构的基本特征是以种植业为主，而种植业又是以粮食经济为主。这种农村经济结构对土地具有高度的依赖性，在传统的农村医疗卫生合作体系中，代表国家集体经济组织的资金投入占了主要部分，土地为农民提供了医疗保障。八十年代以后，我国逐渐向市场经济过渡，传统的医疗合作体系基本上瓦解。在市场经济体制下，由于农民的就业机会增加，收入渠道多元化，土地的要素成本和机会成本趋于减少，主要依靠土地保障的形式已经满足不了农民的就医需要。目前，我国农民主要是通过家庭储蓄和亲朋好友的相互救济来治疗重大疾病，以至在农村出现了“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”的现象。则可以政府的参与，形成相对稳定的资金投入来源并充当农村医疗保障制度有效运行的启动资金，以便带动更多的农民参与到农村医疗保障体系中来。

二、政府在农村医疗保障中应承担的主要职责

（一）不断扩大对农村医疗保障的财政投入。现行的农村医疗保障制度由于缺乏资金，致使医疗保障的覆盖面窄，又由于医药费的不断上涨，高昂的医药费用成为农民就医的障碍和沉重的经济负担。（表1）从表1中可以看出，农民看病所需费用的上升速度大于农民收入的增长速度。我国在卫生保健上的投资一直偏低，且农村在这方面的投资近年来是下降的趋势。事实说明，农村医疗卫生保健产品和服务的供给，在很大程度上是属于公共产品，所以政府在任何时候都有不可推卸的责任，我国政府尤其如此。

在国际上，我国的卫生支出明显偏低，占GDP的6%，而世界上大部分国家的卫生支出都大于GDP的8%，美国一直在13%～14%之间。因此，我国政府应加大对农村卫生医疗保障的投入，增加农村医疗卫生产品和服务的供给。同时，要优化支出结构，重点放在预防保健、人员培训以及救助贫困人员的大病补偿等方面。

（二）因地制宜地建立多层次的农村医疗保障制度。我国理论界普遍认为我国农村可分为三个世界，即高收入的东部地区为“第一世界”，中等收入的中部地区为“第二世界”，低收入的贫困西部地区为“第三世界”。三个区域的经济、社会发展水平差异较大，不能实行“一刀切”，应该因地制宜选择适当的多层次医疗保障制度。

1、我国农村医疗保障制度层次的划分。从政府和服务提供的角度来看，可以将医疗卫生产品和服务分为三个层次，即公共卫生基本保障、基本医疗保障、补充性医疗保障，根据不同地区的经济发展水平不同，实施医疗保障的侧重点也不同。首先，公共卫生基本保障是覆盖全国农村的，包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、环境卫生等，这是典型的公共物品，应纳入政府行为的范围，由政府来承担并免费提供给农民。因为这一类产品和服务不是某一个地区和某一部分人可以单独完成的，它需要在高层次和大范围上提供这些产品和服务，并且这类产品和服务的消费有很强的外溢性。其次，基本医疗保障是针对大部分的常见病、多发病、突发重病为农民提供所需的药品和诊疗服务。由于这类产品和服务的消费对象往往是由于个人原因而引发的疾病，应当由政府和个人共同承担，政府出大头，个人出小头。最后，补充性医疗保障是高层次的产品和服务，比如健美、保健等，由于需求弹性比较大，而且这一层次的产品和服务的消费并不会外溢并适应于高收入的农民，应该由农民个人来承担。

2、因地制宜的选择相适应的农村医疗保障制度。首先，高收入的东部地区由于经济的高速发展，个人收入迅速提高，农民已经不满意简陋的医疗条件、低水平的农村“土医生”、以预防为主的基本医疗保障体系，这一地区的农民更关心突发的大病致贫和返贫的医疗风险。在这一地区应该三个层次都开展，由于这一地区第一层次的公共卫生基本保障网络体系的建设已经完成，所以重点应该放在第二层次上，并完全开放第三层次。第二层次的开展过程中由于这类地区经济比较发达，应当由地方政府来承担重任，家庭承担的比例相对少一些，中央政府起引导和规范的作用。其次，中等收入的中部地区目前大部分的医疗保障费用是由家庭筹资，农民抗大病风险能力较低，并且公共卫生医疗保障体系并没有完全成熟。因而这一地区要有次序的全面开展前两个层次，适当的开展第三层次，在完善第一层次以后就将重点放在大病统筹补偿为主体的医疗体系上。在第一层次的完善过程中，资金应该由中央财政和地方财政均摊，在第二层次的开展过程中中央财政、地方政府和家庭按适当的比例来负担。最后，在低收入的西部地区由于经济条件的制约，第一层次的公共卫生体系还没有建成，农民对医疗服务的需求很高，并且对医疗保障的期望值也相对较低。在这一地区应进一步加大政府的扶持，扩大资金支持，以政府投资为主体，借助非政府组织参与和社会捐赠，先免费为农民完成第一层次的建设，并建立重点针对贫困人口的医疗救助体系。同时，在这一地区建立常见性和地方性疾病的防治体系，在这一体系建立过程中，中央政府应该承担绝大部分资金，地方政府起辅助作用，以形成稳定的资金来源，为贫困的农民提供强有力的健康保障。

多层次医疗保障体系篇6

多层次医保制度要衔接什么

基于上述分析，笔者认为，多层次医保制度衔接的目标是：解决重特大疾病的保障需求。事实上，多层次医保制度的性质不同，制度结构不同，资金来源、保障对象、保障范围、保障水平、运营方式、经办方式均不相同，因而，多层次医保制度相关当事人法律关系的性质、权利、义务、责任的配置均存在差异，在立法上多层次医保制度应该分属不同单行立法调整。因此，多层次医保制度衔接，实际上是不同医保法律制度的衔接。因为不同性质医保法律制度衔接的多层次，就不可能机械地在每种医保制度上进行单项衔接规范设计，而需要对多层次医保制度进行统筹规划，在界分多层次医保制度的性质、给付范围、给付水平基础上，明晰多层次医保制度的关联性，并构建专项的衔接法律制度。至于多层次医保专项衔接法律制度的表现形式，既可进行单项条例设计，也可以基本医疗保险制度为本体，在基本医疗保险条例中专设一章“规范”。多层次医保专门衔接法律制度的构建，需要解决围绕什么样的“衔接点和衔接构成要素”构建具体的法律规范。首先，要明确多层次医保制度“衔接点”是各种医保制度医疗服务待遇的衔接。因为基本医疗保险制度的广覆盖和保障全体国民的普惠性追求，以及基本医疗保险为保障对象提供的是最基本的医疗服务待遇，世界范围内，多层次医保制度医疗服务待遇的衔接，都是以基本医疗保险待遇为基础和核心，辐射衔接其他多层次医疗保障待遇。〔3〕其次，为了多层次医保制度待遇无缝衔接能够具有可操作性，具体衔接制度的设计还得围绕多层次医保行政主管统一、信息平台统一、经办衔接、服务待遇衔接，解决多层次医保待遇衔接的结算顺序等构成要素，具体制定操作性规范。就中国特色的多层次医保制度的衔接，还需要解决几个特别问题：一是建立两类多层次医保衔接体系。我国存在两类多层次医保体系，主要基于各自保障对象的职业特点、收入差距、资金筹集结构和待遇水平差别而设计，因此，围绕两类基本医疗保险制度，要分别辐射衔接多层次医保制度形成两大差别体系。二是将新农合和城镇居民基本医疗保险制度整合为城乡居民医疗保险制度。社会保险制度根据不同的社会群体，建立不同的实施制度，以便于实现制度全覆盖，这是国际经验。但是，社会群体的分层要适度。新农合和城镇居民医保制度将城乡非正规就业者和无业者，以二元户籍分割成“两项”制度，不符合我国加速转型期城乡居民非正规就业者家庭结构、就业结构变化的实际。实践不断证明，在同一个医保统筹区域内，城乡居民的非正规就业和无业方式、收入水平、所处的基本医疗待遇环境基本相同或相近，新农合、城镇居民医保“两制”的性质、制度架构、筹资方式、财政资助方式、待遇水平也基本一致或类似。事实上，“两制”并轨已成学界共识，也为全国“两制”并轨自发实验所证实。〔4〕那么，整合城乡居民医疗保险制度，就成了简化多层次医保衔接制度的前提。三是基于城乡居民非正式就业收入的不稳定性和脆弱性，城乡居民基本医疗保险筹资低水平，保障待遇非基本性，城乡居民医疗保险制度还处于向基本医疗保险“基本性”提升的过渡中。为此，以城乡居民医疗保险制度为基础的多层次医保制度衔接的任务就存在多元性，应该允许城乡居民多层次医保制度衔接的探索性、灵活性和多元化模式存在。与此对应，城镇职工医疗保险制度基于城镇职工正式就业收入的稳定性特征，其基本保障水平已经实现，因此，衔接的任务相对单一，其制度构建就应该定型、稳定。

多层次医保制度如何衔接

（一）统一行政管理，统筹规划，统一法律政策。多层次医保制度不仅性质、制度结构不同，管理机构分设也是显而易见的，导致多层次医保制度法律、政策、管理、服务流程、技术支持、信息系统均不统一。但是，多层次医保制度的目标却具有同一性，即保障人民患病时医疗费用风险得以分摊。因此，多层次医保待遇的衔接，医保待遇的“一站式”提供，使得构建综合性系统的行政管理体制成了多层次医保制度衔接的必要条件。现阶段，城乡基本医疗保险制度分属人社部、卫生部主管，医疗救助和公益慈善救助属于民政部门主管，商业健康保险属于保监会主管，行业互助保险又属于工会系统或其行业主管部门主管。多层次医保制度衔接迫切需要整合改革现行行政管理体制，将分管多层次医保的卫生部的新农合部门、民政部的社会保障部门、人社部的社会保障部门整合升格为卫生福利部的“大部制”部门，把上述并列行政管理关系变成内部协调关系，将管理成本内部化，同时，也将公民健康责任主体明确到这一具体部门。（二）统一信息平台，参保记录衔接，医疗待遇衔接。多层次医保制度因为分割建立，其信息管理平台分别建立成了基本特征。为此，多层次医保制度的参保记录、缴费信息、医疗待遇支付信息等保障数据的记录都有各自的信息系统。互联网的廉价以及迅速获取和快速传播信息的能力，为“多层次”医保待遇“一站式”提供了可能和技术支持。但是，现代IT技术一旦遇到条块分割、等级分明的官僚政府体系和信息体系，就会形成垃圾和高额成本，难以发挥其优势。因此，多层次医保制度衔接要具有可操作性，其基础条件便是统一多层次医保制度的信息平台。统一多层次医保制度的信息平台，并非是让多层次医保信息统一登记，而是指统一信息管理平台，统一信息登记口径，统一信息登记的法律和政策规范。在统一信息平台和操作规范的基础条件上，多层次医保数据各自分账建立，但是却能够在统一的信息平台上实现多层次医保数据的信息共享，形成参保记录衔接，打通经办服务衔接通道，为多层次医疗服务待遇的衔接提供基础信息和操作条件。（三）以基本医疗保险经办为基础，辐射衔接多层次医保经办。只有统一管理、统一信息平台，多层次医保经办才能实现有效衔接。多层次医保待遇的衔接，是以基本医疗保险待遇为基础和核心的衔接，即是以基本医疗保险经办为基础和“总经办”，辐射衔接多层次医保经办。具体操作是：当受保障主体患病就医时，基本医疗保险经办机构首先为其提供基本医疗服务和基本医疗保险待遇报销；遇有受保障主体支付基本医疗保险自付部分困难、或者医疗花费超过基本医疗保险待遇支付最高限额时，由基本医疗保险经办机构通知医疗救助以及其他多层次医保经办机构，并由他们分别审查受保障主体享受资格和享受待遇，最后交由基本医疗保险经办机构协调差异、整合保障待遇，并统一向受保障主体支付待遇。（四）理顺多层次医保待遇衔接的支付结算顺序。多层次医保待遇支付结算，应以国家基本医疗保险待遇支付结算为先，衔接两端，低端为医疗救助待遇支付结算，高端为政策性商业保险、各种补充商业保险、自主商业保险以及公益慈善医疗待遇支付结算。针对中国特色两大多层次医保体系制度建设的现状，具体又有两条衔接顺序：一是城乡居民多层次医保待遇支付结算的顺序。以城乡居民基本医疗保险待遇支付结算为基础，衔接城乡居民医疗救助结算，救助城乡居民参保以及医保自付不起的资金；在享受基本医保待遇基础上，衔接城乡居民“再保险”形式的政策性商业保险待遇、公益慈善待遇以及自主商业保险待遇的结算。二是城镇职工多层次医保待遇支付结算的顺序。主要用于救助暂时沦为救助对象的参保费缴纳困难和基本医疗保险自付不起的费用；在享受基本医疗保险待遇基础上，超过基本医疗保险待遇支付范围的，衔接互助保险、自主商业保险以及公益慈善救助待遇的结算。

本文作者：孙淑云周荣工作单位：山西大学