医疗保障制度的内容篇1

医疗保障是社会保障的重要的组成部分。全民保障的医疗体制不是施政的恩赐,而是以全社会的互助互济为前提的全民参与的体系。在这一体系中,全民和政府一样在承担着义务和责任,而政府的责任更体现在“托底”的部分,以使这一制度能够实现让所有的人(包括低收入人群)接受到同样水准的医疗。

众所周知,社会保障制度被称之为二次分配。在市场经济条件下,一次分配讲究的是机会(包括占有资源)的公平,实行的是“各尽所能,按劳取酬”的规则,而通过社会保障制度的“二次分配”所要达到的目标指向是结果的公平,实行的是“各尽所能(负担),按需给付”的规则。按这一规则,个人的经济能力与接受给付的水平可以说是成反比的:越是工作能力强、收入高的人,将承担越是多的社会责任,缴付越多的保险费。而因各方面的原因导致低收入或陷于贫困的人则可通过二次分配,获得以自身的薄弱的能力无法承受的必要的保障,这是医疗保障的机制或社会保障的原则所使然,也是社会保障的公平性体现。

“医保给付”是一项医学专业技术上的给付(由医生的业务所垄断)。即使在费用报销制的情况下,其给付(金钱)也是与提供医学专门技术的(医疗)不可分割的;“医疗保障”是直接对应不健康、疾病等生活事故的本身,所以它应该包括预防、治疗、康复,以消除和改善这种不健康、疾病的状态。

医疗给付水准和范围受到包括人力、物力在内的医疗设施的水准、规模、配置等的左右,及疾病的状况和施治主治医生等专家的判断,很难实现精确的量化或定型。在此,“必要的医疗即最佳医疗”被作为理所当然。从国际劳工组织于1979年批准予采纳的条约中有关“人人享有可能实现的最高水准的身体及精神的健康的权利”的条款内容看,医疗保障要求医疗给付的受助内容与机会具有平等性。即对低保受助者实施的医疗救助的内容不因生活的穷困度而不同。

当然,医疗保障给付的上述特征,在社会保险情况下,不得不摒弃商业保险原则中尤其是个别给付与反给付的对应原则。医疗保险必须维持总体上的收支平衡的原则,否则,医疗保险本身会出现财政破绽。医疗保险的情况下,其财源通常由保险费(税)与公费筹集。从医疗给付的特征而言,由于医学和药学等的技术上的高度发展必然带来医疗费的上涨,由此,保险财政的危机经常会成为社会问题和政治问题。尤其是对于低收入人群的保障,必然在很大程度上依赖公费。

综上所述,是医保理论上或理念上的东西,现行制度若能达到或部分达到上述目标,则意味着我们能够实现或部分实现合“人性”和目的性的以人为本的精神。

反观目前的医保体制,我们不难找出问题和差距:

问题之一,目前的制度设计不是以疾病的治疗为前提(即如上所述的国际劳工组织的定义)而是以筹资的多寡为依据设定保障的范围和水准,从而只能给出所谓的“基本医疗”、“给付封顶”等对保障进行限制性的规定。

问题之二,由于现行的医保制度从一开始就在效率优先的大前提下设定了账户制,这一设计也就一直沿用至今。而这一设计实在是与社会保障的互济功能背道而驰的。它不仅体现在同一制度内(如城镇职工医保制度),更体现在不同的制度间(如职保与城保、新农合等)的互济功能的缺乏;

问题之三,费用负担和给付的不合理与不公平,主要体现在职工医保中,退休人员的负担与给付的权利义务不对称(未尽义务,若其应尽的义务因早年的低收入高保障制度,而已融于国有资产当中,则目前医保制度中这一部分应由政府代替负担)、干部医疗和退休人员的医疗保障给付等也存在着类似的问题。

医疗保障制度的内容篇2

关键词农村医疗保障模式医疗保障

一、农村医疗保障模式与农村医疗保障立法的辩证关系

农村医疗保障模式是国家在建立和管理医疗保障活动中，通过法律对农村医疗保障所涉及的相关利益主体的权利、义务、职权、责任进行分配，以保证医疗保障目标实现的管理体制、制度和措施的总称。

农村医疗保障模式与农村医疗保障立法是一种辩证关系。农村医疗保障模式是立法的资源和基础，也是将通过法律反映出来的主要内容。农村医疗保障模式的成熟程度决定着立法条件的具备程度，农村医疗保障模式的质量直接决定着立法的质量。因此，严密考量农村医疗保障模式各项制度的的设计，选择符合我国农村经济、社会、文化发展水平的医疗保障模式，才能推动立法，并通过立法来保障农村医疗保障体系的正常运行。否则，没有合理基础的法律将被束之高阁，成为一纸空文。由此可见，选择合理的农村医疗保障模式对通过立法来完善农村医疗保障制度具有重要的理论意义和现实意义。而要选择合理的农村医疗保障模式必须要考察外国现存的医疗保障模式。

二、外国的医疗保障模式及对我国的适用分析

由于各国的医疗保障制度安排受本国的经济、社会、文化等因素的影响，所以医疗保障制度的本土化程度很高。目前世界各国的医疗保障模式主要有五种。每一种医疗保障模式各有其独特之处。作为后发展国家，我们有一个方便之处，即可以将国外先发展国家的成功经验直接拿来用。但即便再完美的模式，我们也不能生搬硬套，因为每种模式都有必须具备的关键条件，如果我国不具备其所需要的关键条件，那么这种移植的模式就根本无法落实或无法发挥其优越性。所以需要对不同的模式以及对我国的适用进行分析，来判断和选择适合我国农村的医疗保障模式。

（一）免费医疗保障模式

该模式也称全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划的拨付给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。英国、加拿大、瑞典等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家属于此类。

免费医疗保障模式具有覆盖面广和基本免费的特性，保障了人人享有初级卫生保健的公平性。但由于医疗保障基金的主要来源是政府财政资金，其运行又需要充足的财力支持，所以对国家财政产生很大压力；由于没有充分的竞争机制，各级医疗机构的工作效率很低，医护人员对工作的积极性不高；由于医疗服务基本免费，容易出现医疗资源滥用和浪费。该模式维护了公平，却牺牲了效益，体现了社会福利却占用了大量的国家财力。实践中，有些实行该模式的发达国家都面临着难以为继的尴尬局面。所以，在设计农村医疗保障模式时，不能搞攀比，必须要以本国经济发展水平为依据。

现在，我国的经济在飞速发展，国家日益富强，进入了“工业反哺农业，城市支持农村”的发展新阶段，但要在一个有十几亿人口的大国实行免费医疗，目前来看还只是一个美好的愿望。农村医疗保障不可能一步到位，要一步步发展。

（二）市场主导的商业医疗保险模式

商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式。其资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资或不补贴。美国是该模式的代表。

美国商业医疗保险模式的特点是，医疗保险主要有市场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险，保险经费主要有个人和企业负担，政府基本不负担。美国的医疗保险名目众多，居民自愿参加，能够通过医患双方的博弈，最大限度地满足不同人群的对医疗服务的不同层次的消费需求。但该模式按照市场法则自由经营，公平性较差，往往把一些最需要得到医疗帮助的健康条件差、收入低的居民拒之门外。而且要运行该模式不仅要求国家具备成熟的商业保险市场，而且要求人们具有为疾病风险投保的财力和意识。

我国的商业医疗保险市场还很不健全，远远达不到支持该模式的程度。而且我国农村人口文化程度普遍较低，医学知识有限，对疾病风险的主观认识与客观疾病风险存在差距。人们需要时间来形成为疾病风险投保的意识，来判断和理解这种安排的价值。但最关键的一点是，该模式的公平性差，与我国农村医疗保障追求社会公平的价值取向不相符。

（三）社区合作医疗保障模式

该模式是指依靠社区力量，按照“风险共担，互助共济”原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金（政府通常给与一定补偿），采取预付方式用来支付参保人及其家人的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。

社区合作医疗模式将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，保障水平比较低，抗御大病风险的能力差。

我国传统的农村合作医疗属于社区合作医疗保障模式，它是农村集体经济繁荣时期的产物，在当时为广大农民的身体健康提供了最基本的保障。20世纪80年代初，农村土地联产承包责任制开始实行，集体财产都包干到户。随着集体经济的衰落，传统的农村合作医疗失去了赖以存在的经济条件，逐渐消失了。我国农村医疗保障需要在传统的农村合作医疗基础上，根据我国农村实际情况，进行制度创新，探索新的医疗保障模式。

（四）个人储蓄医疗保险模式

新加坡的医疗保险制度主要是个人储蓄医疗保险模式，这种模式包括保健储蓄计划，医保双全计划和保健基金计划三个层次。保健储蓄计划是一种强制性的保险制度；医保双全计划是一种实行社会统筹的大病保险计划，作为保健储蓄计划的补充；保健基金计划由政府拨款建立保健信托基金。

个人储蓄医疗保险模式有利于增强个人的自我保障意识和费用意识，激励人们合理地利用医疗服务，尽可能减少浪费。但这种模式由于强调个人责任，在个人账户内无法体现社会保险的互助互济原则，使积累的资金十分庞大，存在基金保值增值的压力和通货膨胀的风险。

我国农村居民的收入不高，而且不稳定，如果主要依靠个人储蓄来积累医疗保障基金，与完全依靠自我保障相比差不多。医疗保障作为社会保障的重要组成部分，具有公共产品或准公共产品的性质，政府应当承担制度设计、立法规范、财政支持、资源配置、监督管理等责任。这决定了在探索适合我国的农村医疗保障模式时必须明确政府的责任，发挥政府的作用。

（五）社会医疗保险模式

该模式是指由国家出面以社会保险的形式组织的，向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，具有强制、互济、福利和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三个方面，通常个人只需要承担小部分费用。日本、韩国和墨西哥等国是该模式代表。

该模式由国家主导，将社会保障与个人保障结合起来，既能发挥国家设计、规范、管理、监督农村医疗保障的作用，又能兼顾个人责任，避免医疗资源的浪费，还因由多方筹资，可以保障医疗资金的积累，而且可以通过调整国家、社会和个人的筹资比例来适应不断发展变化的经济社会生活，是一种能与时俱进、不断完善的医疗保障模式。

新型农村合作医疗是具有中国特色的医疗保障模式，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，开展以大病统筹为主的农民医疗互助制度。新型农村合作医疗因实行农民自愿参加，所以不属于典型的社会医疗保险模式。

通过对外国几种医疗保障模式的分析，结合我国目前的经济社会条件，可以得出在未来相当长的一段时期内，我国仍应采取以新型农村合作医疗为主的社会医疗保障模式。该模式是现阶段比较符合我国实际情况的模式，但也应看到它仍存在诸多缺陷。新型农村合作医疗是我国农村医疗保障的重要组成部分，但不是全部，不能期待它能独自解决农村医疗保障问题。只能希望尽快建立健全农村医疗保障相关法律法规，规范和引导新型农村合作医疗，使它在历史使命时期内能发挥最大的作用。

三、推进新型农村合作医疗制度的立法建议

（一）农村医疗保障立法坚持“公平优先，兼顾效率”的价值取向

社会保障制度是维护社会公平正义，实现国民共享发展成果的基本制度保障，其目标是更好的增进公民的社会福祉，促进社会公平。公平是现代社会保障制度的核心价值追求，应当成为主导社会保障制度建设的根本理念。豓农村医疗保障制度作为社会保障制度的组成部分，应将社会公平作为其本质的价值追求。这决定了农村医疗保障立法的价值取向为“公平优先，兼顾效率”农村医疗保障立法的价值取向决定农村医疗保障模式的价值取向，进而指导具体制度的设计。

（二）坚持权利义务对等原则

法律以权利义务双向规定为调整机制，通过规定人们的权利和义务来分配利益，影响人们的动机和行为，进而影响社会关系。新型农村合作医疗坚持权利与义务对等是自我保障与社会保障相结合，不仅能减轻国家和社会的负担，而且能有效防止医疗资源的浪费，同时培养农民的互助意识。

享受基本医疗保障是宪法赋予每位公民的权利，而保障公民能及时有效的实现这一权利是国家必须承担的义务。但医疗保障在一定程度上也是私人产品，受益者也应当承担一定的责任。而且由参加新型农村合作医疗的人员缴纳一定费用并承担一定比例的医疗费，不仅是筹集资金，保证新型农村合作医疗待遇给付的需要，也是防止医疗资源过度浪费的有效措施。

（三）立法要改变思路，重视预防工作

新型农村合作医疗“重治疗，轻预防”的观念，增加了农民享受医疗卫生服务的成本，是“看病贵”的主要成因之一。新型农村合作医疗又是以大病统筹为主的制度，而患大病的农民最多也只占总人数的5%，绝大多数农民需要的是预防保健和日常疾病治疗。20世纪60年代中期到70年代末，我国农村医疗卫生事业成功的原因之一就是采取了“预防为主”的方针。豖新型农村合作医疗在制度创新的同时，不应放弃之前的成功经验，而是要广泛吸收和承袭传统农村合作医疗的经验，并使之重新焕发出蓬勃的生命力。

因此，农村医疗保障立法应该改变思路，重视预防工作，不仅保大病住院，还要保小病门诊，在更广的层面上分散风险。只要处理得当，医疗保障基金不会因为提供了更多的保障而出现支付危机，相反，对小病门诊的保障可以有效降低小病向大病转变的概率，使医疗保障基金的运行更有效率，更能满足一般群众的实际需要。

（四）在立法上强化政府责任，发挥政府的主导作用

依法行政是当代行政的基本理念，也是行政机关的准则。强化政府责任，是立法要通过分配权力、权利、义务、责任来予以确认的主要内容之一，也是改进医疗保障制度的重要方面。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，开展以大病统筹为主的农民医疗互助制度。政府承担着制度设计、立法规范、财政支持、资源配置、监督管理等责任，是医疗保障制度的规划者和管理者，处于主导地位；也是主要利益相关主体之一，负有法定义务，承担法定责任。强化政府责任是由社会保障制度本身的公共物品或准公共物品性质决定的，也是由我国特殊的历史文化传统决定的。

（五）立法确立基层卫生室的主体地位，保障其合法权益

村级卫生室作为新型农村合作医疗的最末一级医疗卫生机构，担负着治疗日常小病、进行基本预防保健、宣传卫生知识等工作，对方便农村居民就医，提高基础医疗服务的可及性具有重要意义。但如果说乡镇卫生院有政策倾斜和财政支持来保障其运行的话，那么村卫生室的利益在很大程度上被忽视了。

位于水湾镇牛辛店村的辛店卫生室是新型农村合作医疗定点医疗机构，成立于2006年，有专门的房屋，配备有4名医生，设有6张床位，覆盖周边5个村子近3000人的日常就医。卫生室每天都有医生值班，大大方便了村民就医，应该说发挥了其应有的作用。但在作者对卫生室的医生进行访谈时，他们却对新型农村合作医疗表达了很大的不满。总结原因是，卫生室的运行成本增加了，医生的工作强度加大了，利润却比较之前相对降低了。新型农村合作医疗只要求卫生室尽义务却没有赋予其相应的权利。对此，国家和政府应给予高度重视。村级卫生室作为新型农村合作医疗的最末一级医疗卫生机构发挥着分流病人，进行初级预防保健，普及医疗卫生知识的重要作用。国家必须用法律来明确村级医疗机构的主体地位及其权利、义务和责任，保障卫生室以及医生的合法利益。

（六）立法构建农民的主动参与机制

医疗保障制度的内容篇3

【英文摘要TheauthoranalysesthecurrentstatusofmedicalsecuritysysteminChina,andputsforwardcorrespondingsuggestionsbyreferenceofforeignexperiences.

【关键词人口/医疗保障/医疗保险population/medicalsecurity/medicalinsurance

【正文

我国正处在从计划经济体制向市场经济模式的转变过程中，医疗保障新问题是当今最热门的话题之一。以计划经济向市场经济过渡的社会变革为大背景，我国的医疗保险制度处在急剧的变革之中。我国医疗保险制度的改革随着经济体制改革的进程，不断进行探索和试点。1998年12月，国务院颁发了《国务院有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，即国发[199844号文件，鼓励企业在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡办法建立企业补充医疗保险。

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国基本国情、国力决定的。我国是发展中国家，经济不发达，为了使医疗保险既能发挥保障生活和安宁社会的功能，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种医疗保障模式。建立补充医疗保险应是国家政策大力扶持和提倡的，它是现代企业福利制度的一个重要组成部分。通过补充医疗保险，企业可以合理地以最小成本将企业职工的疾病治疗或因意外致残的风险转嫁给专业的保险公司。这也是我国卫生制度改革的重要发展方向，并逐步形成包括社会基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。

一、我国医疗概况

1.医疗消费

1997年全国职工医疗总费用为773.7亿元；每家庭平均医疗保健支出为718.3元；人均医疗保险费用支出为375.57元，此处家庭和个人的医疗保健支出系家庭和个人的实际支出，不包括公费医疗和劳保医疗的支出，1998、1999年在此基础上又有所攀升。

医疗保健消费将持续上升。由于人口结构老化、保健意识增强及医疗保险制度改革，使个人医疗负担适当增加，内地城镇居民医疗保健消费支出比重继续上升。在未来的5年内，城镇居民医疗保健支出比重预计由2000年的5.5%上升到7%。;

2.医疗费用急剧上涨

1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。（我国职工医疗费用支出总额增长状况如下图所示）

附图{图}

3.医疗费用上涨的主要原因

(1)医疗服务量的增加和高新技术、新设备的使用。

(2)疾病谱的改变，心脏血管疾病、糖尿病、高血压、癌症等高费用疾病发生率提高。

(3)人口的老龄化及大众的健康意识提高。

(4)医疗服务单位人力成本的增加和管理费用的上升，上述因素决定了医疗费用上涨的必然性。

(5)药品价格持续上涨。

二、我国社会医疗保障制度改革介绍

我国的社会医疗保险体系起源于50年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度，在80年代末到90年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。

1994年国家决定采用个人账户和社会统筹为基础的社会医疗保险制度，并在九江和镇江进行试点，积累了一定经验。1996年决定在全国57个城市扩大试点，预备在现有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。

1998年12月国务院下发44号文件，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。

目前医疗改革的主要内容是“低水平、广覆盖”。改革的目标是从1998年起，用三到五年的时间，初步建立起社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括社会基本医疗保险，补充医疗保险，社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。以下是社会医疗保障制度的主要内容摘要：

项目内容

参加范围城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营等）、机关、事业单位、社

会团体、民办非

企业单位及其职工

缴费办法基本医疗保险费摘要：用人单位和职工共同缴纳（其中用人单位控制在职工工资总额的6%；职

工一般为2%）

账户办法基本医疗保险基金＝统筹基金＋个人账户基金

起付标准起付标准摘要：原则上为当地职工年平均工资的10%左右

和限额支付限额摘要：控制在当地职工年平均工资的4倍左右

起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人自付

支付原则起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金支付

超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险途径解决

三、建立企业补充医疗保险的必要性

对企业补充医疗保险的必要性和重要性，国家有关领导在不同的专题会议上都有过精辟的论述，摘录如下摘要：

“我们现在建立的医疗保险制度，只能保障职工的基本医疗，当代医学诊疗技术手段不断发展，一些高新技术的采用，往往需要支付高额费用。……可根据实际情况确定社会统筹医疗基金所能支付的最高医疗费用限额，超过限额的医疗费用……探索其他解决办法”。（1996年4月8日国务委员袁pèi＠①云在全国职工医疗保障制度改革扩大试点的工作会议上的讲话）

“由于我们是一个发展中国家，人口多、底子薄，财政困难，企业效率不高。所以在建立新的医疗保险制度时，要考虑到国家和企业负担不能太重。由此，必须积极地探索和发展多种形式的补充医疗保险方式，如摘要：互相医疗保险、商业性医疗保险等。”（1996年在全国卫生工作会议上的讲话）

四、企业补充医疗保险政策法规

1.“国家鼓励用人单位根据本单位的实际情况为劳动者建立补充保险”。（《中华人民共和国劳动法》第七十五条）它确立了商业补充医疗保险的法律基础。

2.“发展……商业性医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求……”（国家体改委、财政部、劳动部、卫生部[199451号文《有关职工医疗制度改革的试点意见和扩大试点的意见》）它表明了政府职能部门对商业医疗保险的态度。

3.“……进一步深化卫生改革，加快我市的卫生事业发展，……为我市劳动者和人民群众提供多层次的医疗保障。要探索补充医疗保险模式，以满足社会不同层次的需求。”（中共深圳市委、深圳市人民政策[199728号文件〈有关贯彻《中共中心、国务院有关卫生改革和发展的决定》的意见〉）这里可以看出我国发展最快的地区之一，对补充医疗保险的态度。

4.“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡办法，答应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，超过部分从成本中列支。”（国发[199844号文件《有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》）这是一个非常重要的政府文件，它为我国医疗制度改革奠定了基础，也成为商业医疗保险发展的指导性文件。

五、国外补充医疗保险模式

国外医疗保险制度历经百余年的发展和演变，现已基本定格为如下四大类型摘要：

1.商业保险模式

参保自由，灵活多样，保障随保费增加而增大，能适应不同的需求层次。

美国是实行商业医疗保险最典型的国家。在美国，医疗保险以盈利为目的，完全按市场法则运作，那些健康状况差、收入低的居民经常被拒于医疗保险大门之外，因此公平性较差。另外这种模式极易导致总医疗费用的失控。据统计，美国每年的医疗费支出约占国内生产总值的14%，是世界上最高的，但仍有3000万人得不到任何医疗保险。

2.社会保险模式

该模式的医疗保险基金由社会统筹，互助互济，保险费由雇主和雇员共同缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这个模式，但德国最为典型。德国社会医疗保险的特征主要有三摘要：

①劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，保险重心由企业向家庭、资本家向工人转移。

②保险费按收入的一定比例征收，但保险金的再分配和被保险人所缴纳的保险费多少无关，无论收入多少都能得到治疗。

③对于日收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担；失业者的医疗保险费大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入处于温饱水平者可免交某些项目的费用。

3.全民保险模式

这种模式是由政府直接创办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。实行这种模式的典型国家是加拿大，其全民医疗保险有如下特征摘要：

①保险内容覆盖所有必需的医疗服务。除一些非凡规定的项目外，公众可免费享受包括住院保险和门诊保险在内的所有基本医疗保险。

②国家立法，两级出资，省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。

③鼓励发展商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。

4.储蓄保险模式

强调个人责任，通过立法迫使个人储蓄积累为医疗保险基金。新加坡是成功运行储蓄医疗保险的典范。其特色是摘要：

①以个人责任为基础，国家以设立中心公积金的形式分担部分费用。

②在强调个人责任的同时，通过大病保险计划发挥社会共济、风险分担的功能。

③政府拨款建立保险信托基金，帮助贫困国民支付服务费。

5.美国的医疗社会保险由三大部分组成，即雇员（在职人员）医疗健康保险，由私营保险公司经营；老年人医疗健康保险，由联邦政府保险局管理实施；贫困人的医疗救助，由联邦政府卫生局管理实施。

①雇员医疗健康保险

雇主为雇员购买商业保险，其等级、付费方式、自负比例均由雇主决定。一般大型公司都提供医、药、牙的健康保险，福利较好的公司全额支付员工的保险费。当职工离职时，这种保险也就取消。也有雇主不为雇员购买保险的，因而福利待遇往往成为雇员在择业时的重要选择依据。在美国，大约有4000万人没有医疗保险，他们或是没有能力购买，或是自己不想购买。

②老年人医疗健康保险

联邦政府医疗保险实行预收制度。投保人在年轻时交纳保险费，年老后才能免费享受。医疗保险费由联邦政府保险局按社会保险税统一收缴，统一拨付给地方使用，其中摘要：

申请A类保险的条件是，必须工作满十年，或必须积满40个工作积点（每季为一个工作积点），年满65岁才能享受。有关保险税的缴纳，个人需缴纳工资收入的1.45%，雇主交纳1.45%，连同养老金在工资中扣除，累计交满6.14万美元，可以不再缴纳。假如未满40个工作积点，根据实际工作积点数，每月还需补交保险费，才能免费享受。享受A类保险的情况是摘要：门诊和住院治疗、技术性护理、家庭服务、晚期病人的服务。

申请B类保险的条件是，每月缴纳43.8美元的保费即可享受。享受B类保险的内容包括摘要：门诊的诊疗费（不包括药费），X光检查、验血、救护车费。每次自己负担100美元，超过部分，自己再付20%。

③贫困人口的医疗救助

美国贫困人口的医疗救助是由联邦政府拨款，由地方实施救助办法。获得医疗救助的条件有摘要：年满65岁，在美国合法居住五年以上，个人月收入低于640美元或夫妇二人收入低于1012美元，可以申请医疗救助。获得医疗救助者可免除门诊、X光检查及各种化验的收费。住院第一天的自负费用、救护车费、死亡服务费也可免除。

目前，美国人大约有30%至40%的人享受贫困人口的医疗救助。其中也有相当一部分人瞒报个人收入，不愿交付保险费，即所谓的乘自备小汽车领取医疗救助的人。

系统探索国外百余年医疗保障制度的发展和演变，目的是为了吸收其成功经验，完善我国人口的医疗保障制度。应当指出，我国人口的医疗保障还处于刚刚起步阶段，借鉴国外的成功经验非常重要。我国农村人口的医疗保障以及城镇企事业单位职工以外人员的医疗新问题，是政府面临的最大新问题，这个群体的总人数将近10亿，其中相当一部分没有任何医疗保障。

六、对我国人口医疗保障的几点建议

1.我国农村人口占总人口的比例很大，这是一个巨大的群体。目前我国农村人口的医疗保障新问题很大，自从50年代末到70年代中期农村合作医疗制度结束以后，农民的医疗保障基本上靠自己来解决，遇上重大疾病，整个家庭往往陷入严重的危机之中。非凡在我国农村，许多农民还不富裕，由于医疗而带来的经济危机是每个不富裕的家庭都可能面临的新问题。我国亟待解决贫困人口的医疗保险新问题，建立由政府（或民间团体）组织的互助救质的贫困人口医疗保障体系，政府应拨适当的专款，民间可以吸收一些慈善基金，广大的农民每年可缴纳少量的资金，这样用整个社会的力量集中解决贫困人口的医疗保障新问题，广大的农民也能从很少的投入中得到巨大的医疗保障。

2.我国人口老龄化的速度加快，老年人口越来越成为一个非常巨大的群体，针对这个群体，应当有一个医疗保障的体系。从现在开始就应当系统探究如何较全面地解决老年人口的医疗保障新问题。人们应当从年轻的时候就开始为将来的老年生活储备必要的社会保障资金。政府应当完善社区老年人口医疗服务系统。这方面国外有非常成功的经验，我们可以根据我国的具体特征加以借鉴利用。

医疗保障制度的内容篇4

《意见》明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。按照国务院对基本医疗费用交费费率水平的规定，社会统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在4万元上下，且根据医疗费用金额的不同，还需自付20%-3%不等的费用，这并没有解决需要住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。

另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。

针对此次新《医改方案》中关于未来医疗保障制度的描述，在认真分析新《医改意见》的同时，裸漏出三大不足：第一，医疗保障体系的建设过分强调政府主导，市场作用被严重忽视；第二，政府对医疗保障和公共卫生的财政投入所需资金的相关信息严重缺失，无法对医疗保障体系构建中的成本和效率作出科学评估和预测；第三，方案大部分的内容还只是原则性的阐述，操作性的细节依然缺乏，特别是基本医疗保障和非基本医疗保障各自的责任范围、保障程度、经营管理模式等没有具体的界定，不利于未来医疗保险市场的多方参与和公平竞争。

在国外，商业医疗保险已有100多年的历史，美国80%以上的人口享有商业医疗保险，德国有8500万人享有此项保险，而在我国商业医疗保险则刚刚起步。相对于社会医疗保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。我国现阶段的商业医疗保险还存在一些突出的问题，阻碍商业医疗保险的健康发展，主要表现为：一是商业健康保险公司险种开发乏力，医疗保险品种少，保障方式单一，不能满足多层次社会需求，特别是在我国目前医疗市场因医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素影响下，造成医疗费用急剧上升，以致健康保险公司不敢大力开发商业医疗保险险种；二是健康保险公司有待加强在风险管理、条款设计、费率厘订、业务监督等方面具有较高专业水平的人才；三是部分寿险公司由于技术滞后，在兼营健康保险时人为地限制了医疗保险的发展。目前很多寿险公司推出的医疗保险属附加险，如要投保医疗险，必须先花几倍甚至十几倍的钱去买一个养老保险作为主险，这样加大了投保人的经济负担。

社会医疗保险和商业健康保险各自都有优势和劣势，其特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风险，服务不同的需求对象，提供不同的保障水平，进而改善全社会的风险分配状态，最终达到资源配置的最优。

在新医改方案中，一项重要的总体方针是强调政府主导、加大政府投入。由于医疗保障具有极强的公益性和外部性，政府的积极作为是应给予充分肯定的。但是，我们必须看到，政府对医疗保障的财政投入是取之于民、用之于民的一种方式，全民医保绝不是免费医疗，政府实行的这种“公共理财”的方式一是化解目前政府面临的财政压力；二是真正想解决百姓的民生问题，想法和初衷是绝对正确的，但这么一个大国家，13亿多人口，百姓能够在短时间得到实惠吗？谁也无法预料。各发达国家在医疗保障制度构建的历程中取得了一些经验，同时也有很多教训值得我们借鉴。在推行完全依赖政府主导的、全覆盖的医疗保障过程中，有两大“症结”我们必须给予足够的重视和思考。

其一，医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则。所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征，使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性，一般情况下规模只能扩大不能缩小，项目只能增加不能减少，水平只能升高不能降低。时至今日，全民健康保险早已入不敷出，主管部门不得不两次上调保险费率。我国内地目前政府的预算内财政收入仅占gdp的15%左右，而凡是实行全面医保制度的发达国家，政府收入达gdp的比例一般在30-50%以上。由此可见，我国政府的财政要负担覆盖十几亿人的、并且是飞速增长的医保费用，是具有相当挑战性的。

其二，医疗保障制度的构成，实质是对医疗服务融资模式的选择，而医疗服务从经济学角度分析，由于其特有的不确定性、异质性、信息不对称性和自然垄断性，诱导需求和道德风险普遍存在，容易造成医疗卫生资源的滥用。各国实践证明，采取公营的社会医疗保险或公费医疗，作为医疗服务融资的主要模式，由于其潜在的“委托－”规则，经营效率一般不高，而且在政府资源分配过程中极易造成所谓的“寻租现象”，即医疗服务提供者采取不正当手段从政府获取经营优势，从而获取超额利润。在我国目前的行政体系框架下，政府如果掌握过多的医疗融资的分配权力，除上述两大弊端外，还极易引发部门间利益、地区间利益、地方与中央间利益的博奕，造成市场发展的不平衡性和不公平性，最终损害广大民众的权益。

针对“大而全”的社会医保模式可能出现的上述问题，在构建我国新的医疗保障制度时，应强调政府主导和市场引导并重，采取分级、分段的管理模式努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。在日前出台的医改新方案中也应明确这种思路。

医疗保障制度的内容篇5

关键词：农村医疗保障制度；困境；原因；对策

中图分类号：C979文献标识码：A文章编号：1000－2529(2011)06－0098－04

农村合作医疗是我国农村医疗保障制度的主要制度安排。党的十七大报告提出，要改善农村医疗卫生条件，逐步推行新型农村合作医疗制度。近几年，通过重建新型合作医疗制度，合作医疗又重新恢复生机，迅速发展。随着新农合覆盖全部农村地区，这项制度为我国8亿多农村居民提供起了基本医疗保障，广大农民“因病致贫、因病返贫”问题得到了一定程度的缓解。

一、我国农村医疗保障制度改革的现实困境

1.农村医疗卫生服务水平低

很多农村地区医疗卫生资源严重不足，乡(镇)卫生院和村卫生所的设备简陋、落后，村卫生室停留在初级卫生保健和治疗小病小伤的层次上，无法对急症、危症进行有效地救治；卫生技术人员长期缺乏培训，乡村医生、医护人员专业素质不高，不少人达不到应有的业务水平；甚至有个别基层医生诱导患者消费，给患者开大处方、开贵药赚取药品差价，造成医疗费用偏高。

2.新农合的逆向选择明显

逆向选择是指医疗保险的投保者为健康风险高的人群所集中的现象。身体健康状况差，疾病风险大的农民，倾向于参加合作医疗；而身体健康状况好、疾病风险小的农民，利用医疗服务的概率低，预期效用低，因而不愿意参加合作医疗。由于存在“逆向选择”，现在已经参合的家庭也有退出的可能性。2008年调查试点地区农民家庭参合率为83％，其中，33.9％的家庭是为了抵抗疾病风险，31.7％的是希望通过合作医疗受益，34.4％的家庭是由于政府的号召或者随大流或者迫于外界压力等。由于部分家庭参合属于非主动地参与行为，参合动机不明确，一旦环境条件或者政府的重视程度有变化，他们就容易从新型农村合作医疗中退出来。

3.报销费用偏低，农民受益较小

参合农民看病，费用仍然偏高，能报销的费用较低。按照规定，《新型农村合作医疗报销基本药物目录》以外的医药费用不予报销。一些医院给参合农民患者开的药，很多都是那些费用较高的药，恰恰不在《目录》之内，造成参合农民患者能报销的费用偏低。另外新型农村合作医疗主要是以针对农民大病、住院费用的补偿，但是在农村绝大多数农民患头疼脑热等小病居多，患重病大病的居民是极少数，这就使大多数农民缴纳的医疗费用只被极少数的人享用，影响到多数农民参保的信心。

4.医疗救助的范围较为狭窄，层次较低

医疗救助本身的目的是帮助特困人口减轻医疗费用的负担，由于大病病种限定的范围有限，致使很多患有划定病种范围之外的农户无法享受到医疗救助，而绝大多数的多发病、未被划入救助病种之内，使很多患病的贫困人口无法得到救助。我国多数地区的医疗救助服务都设置了起付线，这样就容易造成特困农户无法真正从医疗救助中受益。

二、影响我国农村医疗保障制度运行的原因

1.农村医疗保障制度设计不完善

(1)“大病统筹”模式的制度定位偏差。目前我国的新农合选择以大病统筹为主的“福利型”医疗保障模式。大病统筹模式遵循“互助共济，风险分担”的原则，参保人员出一定比例的保险基金，依靠集体资金的扶持和乡镇政府财政投入的引导，根据当地实际情况对特定范围的大病、重病住院医药费按规定予以报销，补偿水平较高，一般医疗费用自付。其基本思路是，新农合筹资水平十分有限，只能集中财力解决主要矛盾。以大病统筹为主，符合农民的利益和需求，也符合重点保障风险损失小于经济损失的保险原理。但事实表明，这种制度设计存在着偏差：“保大病”的定位容易导致“重医疗、轻预防”的结果，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的；从医疗卫生投入的绩效看，对大病的医疗干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的预防干预；“保大病”的定位容易产生“逆向选择”，毕竟患大病、重病的只是少数人，多数人长期不受益，必然影响继续参保的积极性，最终可能会影响到新农合制度的可持续发展。

(2)筹资制度设计不完善。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。筹资是关系到新型农村合作医疗能否可持续发展的关键，它是新型农村合作医疗制度建立和持续发展的根本。由于新型农村合作医疗基金筹资制度不完善，使得缺少足够的资金来源以应付患者高额的医疗补偿。为了保证专项基金“收支平衡”，不得不限定报销范围，新型农村合作医疗对医疗新技术、新疗法和新药品涵盖较少，不能保证农民群众日常看病的需求。新型农村合作医疗制度的筹资机制还存在明显的缺陷和不足，不仅筹资水平低、筹资渠道不畅，中央政府出资明显偏少，地方政府出资不明确，县级政府财政压力大，乡村集体经济组织的支持难以保证；而且在农民个人筹资方面由于对“新农合”存在不信任，对政策的稳定性持有怀疑，同时当前合作医疗补偿、管理、服务与农民的愿望存在一定差距，影响到农民参合的积极性。

(3)补偿制度设计不合理。新型农村合作医疗补偿机制的设计方面还存在一些不尽完善的地方，如各地在实施新型农村合作医疗的过程中，纷纷对起付线、封顶线、报销范围等作出规定，即在新型农村合作医疗的制度设计中，一般都规定参合农民要进行报销须医疗费用超过一定水平才给予补偿，而且各地在实行医疗补偿时一般实行分段补偿办法以控制病人流向和医疗费用。农民在就医过程中应根据病情需要用药，相当部分处方药物不在基本用药目录之列，不能进入报销补偿的范畴，这就造成了实际医疗费用与规定的报销范围的错位，降低了农民的医药费报销比例；从实践看，因为起付线的设置使得参合农民就诊、住院多了一道门槛。有些地方的农民虽参加了合作医疗，但却因无力支付起付线以下的医疗费用，对医院治疗望而却步，有病依然得不到医治，享受不到合作医疗的益处。而面对大额医疗费用，新型农村合作医疗的补偿只是杯水车薪，抗风险能力差，这不仅会影响农民的参合积极性，而且对合作医疗基金的使用效率也会产生连带影响，最终势必会影响整个制度的顺利运行。

2.农村医疗保障制度运行过程中参与主体执行不力

(1)政府职能作用发挥不充分。新农村医疗保障制度是

由政府组织、引导、支持来实施和推行的，政府是管理新农合的主体，它承担着新农合制度实施的制度设计职能、组织引导职能、财政支持职能和管理监督职能。从各地的试点情况看，政府的相关职能作用尚未充分发挥出来，政府在推动新型农村合作医疗制度发展的过程中还存在着诸如宣传不到位、监管不力、立法滞后等问题。新型农村合作医疗的相关政策信息，特别是与农民利益紧密相关的报销方案等信息还是没有很好地传递到农民那里。农民对新型农村合作医疗制度还缺乏全面的了解。我国新型农村合作医疗制度在政府监管方面还存在着诸多不足，如管办不分、监督主体缺乏、基金管理不完善、各级管理经办机构人员不足、办事效率低下等。新型农村合作医疗基金在筹集和运行过程中仍存在着被挤占、被挪用、被贪污的风险。

(2)农民参与意识不足。在实际运行过程中，农民对新农村医疗保障制度的内心认可程度和信任程度不够，热情不高。原因包括农民对合作医疗制度的信任程度、对政府和医疗机构的信任程度以及农民的消费习惯和消费水平等多种因素。农民参与新型农村合作医疗制度的热情主要取决于参加后是否能够获得保障以及获得保障的多少，由于现有新型农村合作医疗“大病统筹”的补偿模式，对病种范围有严格限制，使得参合农民的受益面窄，而且就算可以享受报销，报销额度还是与农民的期望值有很大的差距，很多农民觉得参加合作医疗并不能享受到太多优惠，医疗负担并没有得到大幅减轻。另外，我国农民的健康投资意识亦明显缺乏，对于疾病可能带来的风险，更多的是选择漠视，而没有把它纳入日常消费计划。农民互助共济的意识缺乏，一些青壮年的家庭，身体健康状态好，认为参加了合作医疗，自己也得不到优惠，只是白白做贡献；而另一些经济条件较好的家庭认为合作医疗保障水平不能满足自己的要求，宁愿选择商业医疗保险。

(3)定点医疗服务机构行为不规范。在整个新型农村合作医疗制度的运行过程中，定点医疗机构具有举足轻重的地位，它既是合作医疗系统的重要组成部分，又是贯彻落实新型农村合作医疗制度的前台和“载体”。目前新农合最普遍的定点医疗机构是乡镇卫生院，其医疗服务基础设施条件普遍比较差，基层卫技人员技术水平普遍较低，医疗条件已不能满足大部分农民的医疗需求，造成乡镇医疗卫生资源不能充分利用，医疗服务利用率低下。新型农村医疗保障制度的监督系统并没有十分明确地规定医疗机构内部的监管。实际运作中，在某些服务人员自身控制能力不强的情况下，极有可能会出现村医或乡镇合作医疗管理人员套取家庭或个人账户资金，贪污挪用农民医药费等营私舞弊、行贿受贿的腐败现象。另外，为了定点医疗机构的自身利益，不少医疗机构药价虚高。一些药品按规定进行报销，扣除补偿的部分，其实际花费的成本比在药品超市的价格还要高。正因为如此，医疗机构变成“新农合”的最大赢家，农民实际受惠程度不高。

3.农村医疗保障制度外部运行环境的制约

(1)农村经济发展水平低。新型农村医疗保障制度也是在整个农村经济社会文化发展的大环境之中的，它的发展、变化受到农村经济发展水平的影响和制约。农民收入水平低，制约了农民对医疗保健的支付能力。资金筹集乏力是农村新型合作医疗制度运行存在障碍的重要原因。虽然农村居民医疗保健消费意识逐渐增强，但是消费水平仍然很低，医疗保健消费在不少农村地区仍然是“奢侈品”。

(2)农村药品市场不规范。近年来，因药品生产和流通企业过多、过滥，药品企业及药品质量的参差不齐，药品销售的虚高定价和大回扣现象，直接推动了药费的过快上涨。药品、医疗器械生产经营者为了占领市场，扩大市场份额，不得不和医院达成协议，把价格折扣或非法回扣作为给予医院的报答，而这些“折扣”、“回扣”费用最终又会落在药品的零售价格上，致使药品定价虚高。

(3)缺少立法规范。从实践看，尽管我国新型农村合作医疗制度已经在全国各地试点多年，并且从2008年开始已经在全国各地农村普及，但到目前为止，我国还没有一部关于新型农村合作医疗制度及实施的法律、法规，国家还没有把新型农村合作医疗纳入强制实施的法律范畴，新型农村合作医疗的法律地位尚不能得到确认。多年来，指导我国新型农村医疗保障工作的多是由国务院以及有关部委的政府文件，这些文件中，多是一些指导性文件，不具有强制性或仅有弱强制性，这对于保障该制度的有效、长久实施非常不利。在没有以法律的形式进行规范的情况下，政府对新农合财政支持的不确定性有可能给新型农村合作医疗制度的可持续运行带来隐患。

三、我国农村医疗保障制度改革困境的突围

1.加强管理机构与监督体系建设

(1)成立专门的监管机构。现阶段卫生管理部门是新型农村合作医疗以及卫生服务提供方的领导机构和管理机构，在合作医疗的实施过程中，卫生管理部门作为主管单位是不适宜同时作为监管机构的，因此应成立专门的监管机构对卫生服务提供方进行监管。建议设立新型农村合作医疗监督委员会，成员可以由各方代表共同组成，包括处于第三方地位的人大代表、政协委员，以及执行主体的有关部门负责人和受益方的参合农民代表，对合作医疗运行实行全程监督，并定期向合监委汇报工作，主动接受监督，同时在政府办、卫生局、合管办和各定点医疗机构分别设立举报监督电话、意见箱，全方位接受群众监督。

(2)加强基金监管。合作医疗基金是农民的“保命钱”，是农村医疗保障制度的基础，因此对基金要加强监管。全程监管基金运行，按照封闭运行的要求，设立合作医疗基金的专门账户，确保每一款基金都专项用于农村医疗保障；医疗资金收支、管理等方面的监督审计不应由某一个部门负责，以防止监守自盗的情况，应由财政、监察、审计等部门共同合作，对违规行为要严肃查处；定期将基金收支情况，合作医疗补助等事项作为政务公开、村务公开的重要内容向本辖区内参合农民公开。

(3)强化医疗机构监管。定点医疗机构在新型农村合作医疗制度中具有举足轻重的地位，它既是医疗卫生服务的提供者，又是医疗费用支出的源头，又是合作医疗基金支出的“守门人”，其服务能力、服务质量和服务行为直接影响合作医疗的开展。因此需要对其从参合农民接受治疗开始的各个环节进行监督。政府主管部门与定点医疗机构签订服务责任书，明确定点机构违规应承担的责任和处罚。对医疗费用和自费药品占住院药品费用比例进行随时监测；强化其医疗服务意识，规范其医疗服务行为，确保其为参合农民提供规范、质优、价廉的医疗服务。

(4)全面推行信息化管理，提高管理监督效率。建立实用共享的新型农村合作医疗信息管理系统，使参合人员可以通过网络等多种信息渠道了解到费用明细、报补信息、药品及医疗服务价格等信息，使医疗保障运行全程公开透明。

2.多种途径筹集农村医疗保障资金

新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。合理筹资机制实质就是明确政府、集

体、个人三方的责任和义务。合作医疗保险基金的筹集应该由农村居民个人、农村经济组织、政府等多方主体共同分担，至于各方的具体筹集标准，并不能实行全国范围内统一固定的模式，而应参考各地经济发展水平，结合所在地农民群众的经济承受能力来具体确定。合作医疗保险基金应该具有较为稳定的资金来源，所以各级政府在制定农村合作医疗保险法规规章时，可以考虑为了避免主观随意性，对地方各级人民政府的财政支持规定一个最起码的比例限额或者适当的浮动幅度；同时，农民的自主筹资是建立高效稳定筹资机制的关键。因此需进一步向农民宣传农村医疗保障制度的相关政策，培养农民的新农合主体意识，不断提高农民的参合率。要积极探索其他筹资渠道，强调投入机制的多元化，在确保各级政府资助的资金和农民个人自己缴纳资金之外，国家还应该通过税收杠杆，鼓励企业、社团等对农村医疗卫生事业进行财产捐助，对为新型农村合作医疗事业做出突出贡献的企业以及团体在规定范围内给予相应的政策倾斜，以此为新型农村合作医疗制度广开筹资渠道。通过以上几种途径扩大筹资渠道，这些社会化、市场化的措施对统筹或转移支付部分资金有着积极作用，通过多方合作可提高抗风险能力，能确保农村医疗资金的充足，进而增强农村居民对制度的信心。

3.积极推进农村医疗保障法制建设

医疗保障制度的内容篇6

【关键词】企业管理；补充医疗保险；报销；保障

引言

企业补充医疗保险是企业依照国家的法律和政策，在参加基本医疗保险的基础上，为企业员工提供更好的医疗保险服务。企业补充医疗保险作为我国城镇职工基本医疗保险的补充，是医疗保障体系的重要组成部分，随着人民生活水平的提高，职工健康需求不断增长，它在企业中的作用日益突出。搞好企业员工补充医疗保险，为职工解除病患后顾之忧，成为保障职工能否安心工作和安全生产关键一个环节。因此，如何建立企业补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们研究和探讨的问题。

一、建立补充医疗保险的意义

1.增强职工抵御疾病能力。在我国现阶段，在保障基本医疗保险覆盖面的制度目标下，基本医疗保险待遇水平不可能很高，对于绝大多数职工而言，疾病风险仍然是能使其生活陷入贫困境地的重要风险原因。企业通过实施补充医疗保险制度，可以有效分散疾病风险，减轻职工医疗费负担，增强职工抵御疾病能力。

2.满足职工多层次医疗保障的需要。由于我国基本医疗保险制度不能满足具有不同支付能力和医疗需求的企业职工的医疗保障需要。特别是一些效益好的企业，原有的医疗保障水平已经超过了基本医疗保险的待遇水平，这类企业客观上又有着保持原有医疗保障待遇的支付能力。补充医疗保险的建立可以满足不同行业、企业、职工多样化的医疗需求。

3.促进企业和谐发展。企业补充医疗保险是在基本医疗保险之外增加的保障，是企业福利的一个重要方面，体现了企业以人为本的管理理念，可以增强职工和企业之间的凝聚力及职工对企业的归属感，也可以吸引大批优秀人才加盟企业，调动职工为企业工作的积极性和创造性，促进企业和谐发展。

二、自主建立企业补充医疗保险的必要性

建立企业补充医疗保险减轻重病大病职工医疗负担过重问题，减轻职工自付医疗费负担，解决困难职工看病后顾之忧，保障其基本生活，提高其生活质量，增进企业与职工的和谐稳定。

建立企业补充医疗保险的企业能确保保险资金安全，有能力建立保险管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保补充医疗保险资金专款专用。

三、企业自主建立补充医疗保险方案设计原则

企业补充医疗保险的保障水平，应与国家医疗保险保险政策相吻合，与基本医疗保险制度相结合，与企业经济效益相对应。在设计补充医疗保险方案时，应遵循以下设计原则：

1.合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。企业补充医疗保险最大支付总额不超过本企业职工工资总额的4%（现行规定）。

2.比例分担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中遵循比例分担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出。同时，也有利于提高参保人员的保障意识。

3.合理侧重原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人自付部分的医疗费用，侧重解决患重大（慢性）疾病人员医疗费用负担过重的问题。如门诊医疗费用

与住院医疗费用设计不同的分担比例；病情轻重、费用多少、年龄大小也分别设计不同的分担比例。

4.与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险覆盖的范围与当地基本医疗保险覆盖的范围一致。这样也有利于医疗保险报销范围的认定和医疗单据的收集。

四、企业补充医疗保险水平的确定

水平确定的总原则是：总量封顶、略有结余；年度结算、余量转存；独立帐户、专款专用。为与基本医疗保险制度相衔接和便于企业补充医疗保险的实际操作，具体办法如下：

1.与基本医疗保险实施办法同步的原则。分为门诊报销和住院报销。门诊报销的起步线为个人帐户金额为零；住院报销是在基本医疗保险支付以后的个人自付部分。住院报销按照基本医疗保险的办法，“门槛费”报销50%，其他自付部分再分不同年龄段按50%、60%、70%的比例报销。当一次住院自付部分超过3000元（含3000元）时，报销比例为80%。

2.按侧重分担的原则。充分考虑年老体弱多病的因素，年龄在60岁（女性在55岁）以上的，医疗费用报销比例高10%；考虑到住院部分个人自付金额相对较多，住院费用报销比例高出门诊比例10%；重病（慢性疾病）人员除按基本医疗保险享受重病医疗待遇外，重病医疗费用的自付部分仍按企业补充医疗保险规定的比例报销。

3.为遵循总量封顶、略有结余的原则，企业补充医疗保险与基本医疗保险同步、设定封顶线（即基本医疗保险最高支付金额，现在为20万/年）。超出部分按现行基本医疗保险的有关规定实行。

总之，在制订企业自办补充医疗保险方案时，要对补充水平进行科学测算，对基本医疗保险保障水平有一个充分的估计，对职工医疗保障的消费水平有一个合理的推测，对过去职工的医疗费用的一个全面的统计。进而，保证补充医疗保险支付总量在一个可控范围内。

五、补充医疗保险的实施和完善

方案原则、保险水平确定后，建立一个系统的、完整的、自动化程度较高的应用管理程序。完成补充医疗保险的费用支付、统计分析、系统预警、修订完善的工作内容。

第一，按照基本医疗保险收费单据，分自付费用、自费费用、住院费、门槛费、封顶线等内容录入计算机。第二，计算机根据设计方案进行分类计算，输出结果，支付费用。第三，计算机自动进行各类数据的统计以及预警。第四，根据统计数据进行分析、监控以及修订完善。

1.实施的结果分析：

①职工享受基本医疗保险待遇以外的自付部分，基本定为50%的比例，便于根据企业资金状况及时调节。

②与基本医疗保险办法一致，把门诊报销与住院报销分开。可以区分一般疾病和大病，分设不同的比例，集中资金解决大病职工的医疗费用负担。

③门诊个人帐户为零时享受补充医疗保险、住院门槛费实行分担以及门诊医疗费用按较低的比例报销的规定，强化分担原则，有利于增强职工的医疗保障意识，杜绝补充医疗保险费用的不必要支付。

④住院、慢性重症医疗费用，实行较高比例报销，尽最大可能分担职工高额的医疗费用，减轻过重的医疗费用负担，起到了医疗保障的作用。

⑤与基本医疗保险最高支付限额的规定同步，超过年度最高支付金额的部分不享受企业补充医疗待遇，可以有效的控制补充医疗保险资金不突破总额，达到略有结余的效果。

⑥根据实施情况适时、适度地调整补充医疗保险报销比例，可以有效地控制资金总额，进一步保障职工的医疗水平。

2.需要进一步完善的内容

①实行大额封顶（年度内为20万），对于超大病的医疗费用没有起到有效的保障作用，可能会导致极少数职工因患超大病而致贫的状况。尝试办法：企业可以根据超大病职工的比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集和保障水平测算，设定出在年人均几十元的条件下，保障超大病医疗费用的支付办法。这种办法可以通过企业自建补充医疗保险，也可以通过保险公司承保来实现。

②与基本医疗保险一样，企业补充医疗保险只报销起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用。对于患大病人员的医疗费用虽然得到了基本医疗保险以及企业补充医疗保险的保障。但是这部分人的医疗费用总额较大，其自付部分的绝对数额较大，职工负担较重。尝试办法：在有条件的情况下，企业有必要建立职工大病专用基金，在企业内部补充医疗保险的范畴内统筹使用。资金来源，可以按企业税前福利经费中提取一部分和职工共同分担的原则筹集。

医疗保险制度改革政策性强、涉及面广、内容复杂、操作烦琐，被称为“世界性难题”。企业补充医疗保险作为基本医疗保险的过渡性补充，在一定程度上满足了人们多元化的医

疗需求。企业自主建立补充医疗保险（即本文介绍的方法）是多种补充医疗保险办法之一。本办法较好地突现了对基本医疗保险的补充性和过渡功能，有效地减轻了基本医疗保险实行后，职工个人医疗费用过重的负担。起到了稳定社会，推进医改，和谐企业，惠及职工的作用。

六、结语

企业补充医疗保险能弥补企业基本医疗保险的不足，满足企业员工医疗需求，同时使有限医疗资源得到更为合理和有效利用。随着我国社会经济的飞速发展，企业职工生活水平、质量不断提高，企业职工对保险的认识也与日俱争。建立和完善企业补充医疗保险，不仅能够保持职工原有医疗消费水平不降低、解决职工因病致贫问题，而且能够增强企业凝聚力、推动企业和谐稳定发展。

参考文献：

[1]何界天.建立和完善我国社会保障体系关键〔J〕.新华文摘.1998，（12）.