医疗保障制度的概念篇1

论文关键词医疗保障全民医保公平

论文摘要“全民医保”目标的提出和城镇居民基本医疗保险制度的试点，解决了我国医疗保障制度覆盖面不足引发的公平问题，但是多种医疗保障制度并存将引发新的不公平问题。建议将底线公平理念引入“全民医保”目标下的医疗保障制度建设中，强调政府的基本责任，在追求适度公平的前提下同步发展多种医疗保障制度，实现医疗保障体系的叮持续发展。

公平始终是社会发展中的热点话题，作为社会保障制度之一的医疗保障制度，公正是其存在的理念基础。然而我国医疗保障体系长期呈现出的碎片式制度结构，却与公平性目标相距甚远。2007年7月，国务院在北京召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，温家宝总理指出：“目前

面对我国实现“全民医保”的必然趋势和多种制度之间存在差异的客观现实，有必要反思我国医疗保障制度的基本指导理念。和西方福利国家建立的医疗保障制度不同，我国选择了利用多种不同的医疗保险制度来实现“全民医保”的目标，如何均衡各种制度之间的差异，在允许制度差异存在的情况下体现公平理念，是引人思考的一个深刻议题。

在改革的初期，我国并没有形成以全民为视角的改革思路，医疗保障制度建立也呈现出“各自为战”的局面，始终缺乏统一的价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题j。这和最初城镇职工医疗保险制度改革的背景不无关系，作为我国医疗保障制度改革的先行军，该制度当初是为了适应市场经济体制改革而被动发起的一项配套改革，并不能算是独立的社会保障制度变革。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出：“改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。”从这个界定中不难看出，当初对于城镇职工基本医疗保险定位的局限，使得医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。受到制度视角的局限，在对医疗保障制度公平问题的研究与思考中，人们往往选择某一种制度，用卫生经济与医疗保险研究的思路来分析该政策微观运行效果，此时的医疗保障制度被简单等同于医疗保险政策，医疗保障的公平问题被简化为医疗保险政策运行的公平问题，因此过度强化了医疗保障制度的卫生筹资功能，而淡化了其社会保障本质，公平问题的视角显得微观有余而宏观不足。

“全民医保”目标的提出，意味着将如何保障全体国民的医疗福利纳入到统一的政策视野，因而需要与之相适应的公平理念用于制度体系的构建。

4“全民医保”目标下的底线公平理念

在“全民医保”的目标之中，一种新的公平理念～底线公平理念值得关注。社会保障的语境中，“底线”是指全社会除去个人之间的差异之外的一条基准线，这条线以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分，也是起码必备的部分，是基本权利必不可少的部分。每位公民在这条底线面前所具有的权利的一致性，就是“底线公平”一。如果将其映射到医疗卫生领域，底线可以被理解为人们的基本医疗保障需求，正如我国目前建立的城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，都是一种强调“基本”的医疗保障制度，承诺对人们普遍的基本医疗需求进行保障。

值得一提的是，尽管“底线”与“基本”之间可以进行相当程度的对应，但是底线并不能简单理解为“最低层次”。在医疗保障制度的语境中，“底线”更应该是就政府和社会必须保障的、必须承担的责任的意义而言的，它是责任的“底线”，需要政府在其中承担基本责任。因此，在新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度中，各级政府都清晰地表达出了筹资的责任：即对这两种制度之下的每位参保人员，政府都给与基准水平上的补贴，而在城镇居民基本医疗保险制度中，那些更为弱势的人群(如儿童、老人、残疾人等)可以在基准水平之上得到更多的政府补贴。

医疗保障制度的概念篇2

文献标识码：B

文章编号：1672-3783(2008)-4-0014-02

【摘要】随着医疗市场的开放和医疗费用的逐年上涨，医疗机构所面临的市场竞争也日趋激烈，患者对医疗机构的选择也有了更大的空间。谁能为患者提供优质、高效、满意的医疗服务，赢得患者的信任和满意，谁就将成为最大的赢家，在激烈的市场竞争中站稳脚跟。因此，加强医患沟通，实施医患沟通制度，明确医患沟通的内容，并通过培训改变服务观念，为医患沟通制度的实施提供组织、人员、制度的保障，是改善医患关系，减少医患纠纷的有效措施。

【关键词】医患关系医患沟通

随着医疗市场的开放和医疗费用的逐年上涨，医疗机构所面临的市场竞争也日趋激烈，患者对医疗机构的选择也有了更大的空间，因此，谁能为患者提供优质、高效、满意的医疗服务，赢得患者的信任和满意，谁就将成为最大的赢家，在激烈的市场竞争中站稳脚跟。因此，加强医患沟通，减少医患纠纷，创建让患者满意、放心的医院已成为医院管理工作的重中之重。通过培训改变服务观念，为医患沟通制度的实施提供组织、人员、制度的保障，是改善医患关系，减少医患纠纷的有效措施。本文作者所在医院近年来在此方面做了一些尝试，取得了较好的社会效益和经济效益，一定程度上缓解了医患矛盾。

1加强医患沟通的必要性

1.1医患纠纷增加的原因

医疗服务中医患双方的信息不对称“信息不对称”是指在交易的过程中，交易双方对于商品的质量、性能等信息的了解的程度不同而出现“信息不完全”或“信息不对称”[1]。在医疗服务中，由于患者缺乏专业知识，往往会根据自己的主观愿望来要求医生或者对医生言听计从，这种由医患双方认知差异造成的信息不对称是许多医疗纠纷产生的源头，再加上近年来一些媒体不负责任的推波助澜，使得现在医患关系非常紧张，许多患者都认为医生只想着怎样从病人身上挣钱，多开药，开好药，开贵药，收红包，而不注重治疗效果，由于这种认知上的不对称，有时会引起患者以暴力方式来解决医患纠纷，这些事情目前是愈演愈烈，造成了“医者不敢医，患者不敢就医”的局面。

1.2医患沟通不当所致传统医学模式只注重对疾病的生物治疗，却对患者社会与心理关注度不够，医生通常都“治病”，不是“治病人”，要么对患者态度冷漠，要么根本不尊重患者的知情同意权，单方面根据自己的主观意愿进行诊治活动。据统计，九成以上的医患纠纷都源自医患沟通不当[2]。

2实施医患沟通的运作方法

2.1加强职业道德教育，塑造良好的组织文化一个人的医德水平与其整体道德水平是一种正相关的关系，即是说一个人不可能整体道德低下而医德高尚，也不可能是医德高尚而整体道德低下，在以加强公民道德教育为主的基础上加强医德医风教育，并在医院内部塑造一种以救死扶伤为天职、以爱岗敬业、努力做好临床工作为个人价值体现，自觉尊重病人各项权利，自觉规范自己的各种行为的医院组织文化，让每一个医德低下的人无法在医院立足，医患纠纷发生的概率也必然会降低。

2.2推行首问负责制，确定医患沟通的内容医院要以行政命令的方式强制推行首问负责制，规定医生在诊疗过程中必须向患者及家属介绍疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查的目的及结果、治疗所需大概费用、疾病的预后及转归等内容，并且在诊疗工作中实行费用清单和住院费用一日清单制。同时还要听取患者家属的意见和建议，回答家属想要了解的问题。

2.3加强培训，改变服务观念在实施医患沟通的过程中，医院应对各类人员进行以转变观念作为重点的分层次培训，培训以服务理念、服务中的礼仪、服务技巧以及沟通的艺术技巧等为主要内容，通过培训改变全院职工的服务观念和服务技巧，树立自觉为病人服务的思想。

2.4定期进行满意度的调查医院设计病人问卷调查表，调查表应罗列各种应向患者告之的问题，如病情解释、治疗方案的同意权等，然后定期对门诊及住院病人进行调查，通过调查了解医院在实施医患沟通的过程中哪些环节存在不足，然后有针对性地解决。

2.5医院要为医患沟通的运作提供强有力的制度保障医院应该为医患沟通制度提供以下三种保障措施：

2.5.1组织保障成立“医患沟通”实施领导小组，由院长、党委书记任组长并负总责，由业务副院长具体指导，由院办、医务科、护理部等职能部门具体实施，在临床各科室中进行推广。

2.5.2人员保障要配合患者的就诊时间，改革作息制度，加强急诊科建设，保证患者在有需要时，随时都能为患者提供可靠的人员保障。

医疗保障制度的概念篇3

Themedicalinsurancesystemplaysavitalroleinthesocialsecuritysystem.Itsnotonlymakesthesocietystable,butalsoreflectsthefairnessofthesystem.Duetothedifferencesindifferentregions,nationalconditions,historyandculturalconcepts,variousmedicalinsurancesystemsintheworldareformed.Comparedwiththebasicsystemofthenationallevel,theregionalmedicalinsurancesysteminGuangdongwillbemoreflexibleinreferencetothesystemreformandtheformulationofrelevantpolicies.Asapopulousprovinceinthecountry,withtheconceptofpeople-oriented,thesuccessiveGuangdongprovincialgovernmentattachesgreatimportancetothereformandconstructionofthemedicalandhealthservicesystem.However,withthecontinuousdevelopmentofthemedicalneedsoftheresidentsintheprovince,somehistoricalproblemsleftbythemedicalandhealthsystemandthegapofeconomicdevelopmentindifferentregions,themedicalsecuritysysteminGuangdongstillfacestheproblemsofthedivisionofurbanandruralareasandtheimbalanceoftheresponsibilityforraisingfundsformedicalinsurance,whichleadstotheinsuranceofthelargediseasesoftheurbanandruralresidentsinsomeareas.Atthestageofinstitutionalexploration,manyproblemsremainunsolved.Inthisregard,thereformofthemedicalsecuritysystemisbecomingincreasinglyurgent.DomesticscholarshavestudiedtheadvancedpracticeofthemedicalinsurancesystemindevelopedcountriessuchasBritain,theUnitedStatesandGermany.Althoughtheexperienceofthedevelopedcountriesaregoodforlearning.Beacuseofthehistoricalcultureandtheeconomicdevelopmentlevel,whichcanbeusedtolearnfromtheadvancedpracticeoftheforeignmedicalsecuritysysteminGuangdongprovince,isverylimited.Geography,bloodties,andreligiousrelationsbetweenGuangdongandHongKongarereflectednotonlyingeographicalareasofSouthoftheFiveRidges,butalsoincultural,economicandsocialaspectsofeachotherforhundredsofyears.HongkongbasicallyfollowstheadvantagesofthehealthservicesystemofthewholepeopleintheUK.Therefore,incomparison,theimportantstudyofthisarticleistopromotethereformofthemedicalsecuritysysteminGuangdongandimprovethefeasibilityofthereformofthemedicalsecuritysysteminGuangdongbydrawingonthemedicalsecuritysysteminHongkong.Inthispaper,themedicalsecuritysystemofGuangdongandHongKong,whichisreflectedbythetwocountries,istakenastheresearchobject.Withthedifferentmedicalsystemspromotedbythetwogovernmentsastheresearchangle,thesupplysystem,themanagementsystem,thefundraisingandoperationsystemofthetwoplacesareunderstoodthroughacomprehensivecomparisonofthereformmodeandthedevelopmentstatusofthemedicalsecuritysysteminGuangdongandHongKong.Thedifferencesandsoon,clarifytheComparativestudyofmedicalsecuritysysteminGuangdongandHongKongAuthor:ZhangXiaoyanMajor:MasterofPublicAdministrationGrade:2015Specialty:SocialsecurityandsocialpolicyTutor:ZhangXiong,YiXuefengKeywords:healthcaresystem,comparativestudies,GuangdongandHongKong;differenceadvantagesofHongkongmedicalsecuritysystem,andthenputforwardtodrawlessonsfromHongkongsdevelopmentexperience,explorethefuturedirectionofmedicalreforminGuangdong,solvethemajorlivelihoodissuesofdifficulttoseeandexpensiveintheprovince,guaranteetheresidentsmedicalneeds,andprovidesuggestionsforimprovingthemedicalsecuritysysteminGuangdong.

Keywords:healthcaresystem,comparativestudies,GuangdongandHongKong;difference

目录

摘要

Abstract

绪论.

（一）选题背景和意义

1．选题背景.

2．研究目的和意义.

（二）研究现状

1．国外研究综述.

2．国内研究综述.

（三）研究的方法

1．文献资料法.

2．比较研究法.

（四）研究内容、创新及不足

1．研究内容.

2．研究的创新与不足.

一、基本概念界定与研究理论基础.

（一）基本概念的界定

1．社会保障制度.

2．医疗保障制度.

（二）研究的理论基础

1．福利经济学理论.

2．国家干预理论.

3．外部性理论.

（三）医疗保障制度对社会经济发展的影响

1．医疗保障制度对社会的影响.

2．医疗保障制度对经济的影响.

二、粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状

（一）香港医疗保障制度的发展状况

1、香港医疗保障制度的发展历程.

2、香港医疗保障制度的发展现状.

（二）广东医疗保障制度的发展状况

1．广东医疗保障制度的发展历程.

2．广东医疗保障制度的发展现状.

三、粤港医疗保障制度的比较分析.

（一）粤港医疗保障制度目的、内容、水平与覆盖面的比较.

1．医疗保障制度目的的比较.

2．医疗保障制度内容的比较.

3．医疗保障制度水平的比较.

4．医疗保障制度覆盖面的比较.

（二）医疗保障制度管理体制的比较

1．医疗保障体制框架的比较.

2．医疗保障财务管理的比较.

3．医疗保障管理改革趋势的比较.

（三）医疗保障资金运营体制的比较

1．医疗保障支出在财政支出中的地位比较.

2．医疗保障资金来源与筹资模式比较.

（四）医疗保障制度效益的比较

1．医疗保障社会效益的比较.

2．医疗保障经济效益的比较.

3．商业医疗保险的发展比较.

4．社区卫生服务的发展比较.

四、粤港医疗保障制度差异性的根源分析

（一）制度因素

1．制度未能很好适应流动人员特点和需求.

2．制度未能很好地控制药物价格.

（二）经济因素

1．生产力发展水平不同.

2．经济体制不同.

（三）文化因素

1．文化差异.

2．认知差异.

（四）医疗资源配置因素

1．卫生资源

2．医疗服务.

3．收支与费用.

五、完善广东医疗保障制度的对策建议

（一）做好制度管理

1．调整公立医院的制度.

2．建全实施中的监测制度.

3．健全健康信息化制度建设.

4．大力发展商业保险的配合补充制度.

（二）提高社会经济效益

1．完善药品集中采购交易模式.

2．优化特殊人群基本药物保障.

3．创新医疗卫生服务供给模式.

4．定期对医务人员进行思想教育.

（三）加强文化交流

1．加大医保认知的宣传.

2．积极学习参考.

3．深化交流合作.

（四）完善资源配置

1．提升基层医疗卫生服务能力.

医疗保障制度的概念篇4

当前,不少医院正以各种形式试行药品托管（即委托经营）,尽管经营形式不同,但都涉及到财务管理问题。

药品委托经营的目的是减少药品经营中的流通环节,让药品价格降下来,确实解决老百姓看不起病的难题。

医药分开是当前国内医院面临的一项改革课题，它是国家为解决以药养医问题提出的一项解决办法。

“医、药分开核算，分别管理”办法的出台，以及医疗需求的新变化，客观上要求拓展与深化、规范与严格医院的经营管理。

一、药房托管是现实选择看病难、看病贵不是今天才出现的问题，这涉及到现行的医疗卫生体制、药品流通体制以及医疗保险制度，以药养医是现行医药体制中不争的事实。中国社会科学院工业经济研究所课题组最新研究课题《药房托管与中国医疗体制改革研究》中说：据卫生部统计，2005年全国的卫生总费用是8600亿，其中政府预算卫生支出仅占17%左右。从医院的情况看，政府投入与医院的支出缺口很大，2000年以来，政府投入占医院总收入的比重大致在6%左右。

在药品流通领域，环节过长，利益链上“寄生虫”太多。一些药品需要经过总经销、地区一级、二级、三级、医药代表等等10多个环节才能到达医院和患者手中，每一个环节都在加价。医疗保障是保障效率低下，投量投向投效严重失衡，而药品买单者处于弱势，到医院看病，除了挂号权是你的，其他都没有了。信息不对称，医生开什么药，病人就要吃什么药，付相应的钱。

这样就带来了三个“化”：第一个“化”是虚高药价、虚夸疗效合法化；第二个“化”是“公权、法权”私权化；第三个“化”是伪市场化伪公益化。正是这三个问题导致了目前看病贵的现状，政府投入不足的问题短期内不可能全部解决，以药养医也还将存在。

那么能不能找到既能保证医院利益以弥补政府投入不足，又能保证患者利益有效降低药价的途径呢党的十七大报告提出，健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。要坚持公共医疗卫生的公益性质，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

药房托管，就是在医疗体制没有发生重大变化的情况下，创新药品流通微观机制，缩短流通环节，挤压灰色地带，重构价值链，有效解决群众“看病难看病贵”问题的现实选择。药房托管坚持政府主导，遵循市场规则，鼓励社会参与，实现有条件的医药分开，符合医改大方向。

二、药房托管的重要作用公民应该有知情权、表达权、经济权和健康权，但是患者到了医院这四个权就受到侵害。按理，患者跟医生之间是民事关系，是患者将自己的经济权、健康权委托给医生，医生不能侵害患者的权利。但是医生往往在违背患者的意志和意愿，在信息不对称的情况下开高价药，损害的不仅是患者的经济权，更重要的是健康权。俗话说“是药三分毒”，2006年，据官方网站统计，因药物不良反应在院死亡人数达16.2万人。

药房托管能有效保护百姓“四权”，有力的武器是“采购包”和“处方集”，这在美国已经普遍实行。在我国，南京医药所以能托管成功，有效降低采购价格并保证患者用药安全，其核心就是实行了“采购包”和“处方集”。

“采购包”包含国家2000个医保基本用药在内的5000个药品，药品全是通用名。根据医院订单需求，采用集成化供应链的方法确定通用名药物，到了医院就没有厂家，只有药。过去医院采购的是药品的商品名，现在商品名没了，这就从制度上切断了医院和药厂的联系、医生和药代的联系，给药价虚高釜底抽薪。

“处方集”是医保专家、药物学家、医学专家、药学专家和企业共同参与的针对不同医院和病种制定的协定处方。这个处方是药品的解决方案，包含了药物经济学的概念，医学的概念、药学的概念，医疗保险的概念。患者看病，都可以在医生那里得到一本。有了处方集，患者就有了知情权、表达权，也就能维护自己的经济权和健康权。三、实行药品托管后医院财务管理面临的问题因此，医院财务管理在药品托管后，不仅要管好医院财产、物资、设备、资金与人员，还应注意几个问题：

．在医疗保险制度下，医院的财务管理，应从往重外延的扩大，转变到内涵挖掘潜力为主的发展模式上来，在遵守国家法律法规的同时，还应借鉴托管方财务管理的新理念。

．财务管理范围要拓宽，使经济运行控制拓展到影响医院收益的各个环节中，贯穿在患者入院到出院的全过程，渗透到医院决策、医疗业务、技改科研、基本建设、后勤服务等各方面，贯穿决策、执行、监督等运行的各个环节，还应把握和托管方在账务处理方面的协调和报表的衔接问题。

．构建财审管理新机制，促进基本职责的落实，明确医院财审部门执行经费监督检查方法和内容。

．财务管理与运营方式的转换，使医院财务管理在内控制度的基础上，要重新定位，加强管理，建立内部经济运行控制制度，规范财务管理，发挥监督督察的职责，在进行托管药房核算的同时，还应把握财务清楚、归口到位。

．从偏重收入管理，转向注重支出管理，要着力控制与压缩不合理的开支，减少资源的消耗与浪费，降低医院运行成本。

．从注重对物、钱的经营管理，转变到“以人为本”，着力抓好人员素质的培训与提高上来。

．逐步完善工作运行机制，进一步明确医院科室核算的作用，完善科室核算的对策。

四、落实药品托管的原则药品托管应遵循“金额管理,数量统计,实耗实销”的原则。以前医院实行的“数量统计出库报销,月末盘点作消耗”不能真实地反映医院资产的情况造成了资产的流失。随着医疗制度改革的深入和医院会计制度的出台,医院应实行“金额管理,数量统计,实耗实销”的管理办法。药品托管后,药房为记录药品的收发结存情况,必须制定一整套账表单据如库存药品明细账、本月药品销耗汇总表、本月领用药品汇总表、盘点清册等,月底对全部库存药品进行盘点,看与账面金额是否相符,这将改变以往以领代报,以存代销的局面,真实地反映药品进、销、存的动态情况,真实地反映药品托管后的结存、销售情况。

五、完善药品托管的财务管理措施药品托管后的财务管理是医院财务管理需要加强的薄弱环节。财务关系不理顺,药品的质量和差价就不可能理顺,具体而言应从以下几个方面着手．加强药品的质量管理。药品质量直接关系到医院的发展和存亡。托管后的药品购进,医院财务必须全程参与并进行监控督导、制约。

医疗保障制度的概念篇5

不过，应该看到的是，大病医保虽然在释放越来越大的政策善意，但依然只是在一定程度上缓解看病贵，与民众的现实需求还有很大的差距。根据相关方面的解释，之所以选择这些大病病种，主要是因为其患病人数较多，而且临床路径清晰、费用可控、疗效确切。从大病医疗保障制度来看，依然存在一些不可忽视的问题和隐忧。

其一，何谓大病医保？其保障范围应该有多大？从8种疾病扩展到12种，从12种又增加到20种，看起来大病医保制度保障的是大病，通过将更多病种纳入保障范围来降低民众负担。但现实情况是复杂的：有些并不“大”的疾病，由于各种原因导致治疗费用较高；有些慢性病需要长期治疗，开销同样很大，如精神疾病、慢性传染性疾病等；有些伤残性疾病治疗费用也很高，却不在20种大病之列……

实际上，去年《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，国务院医改办就此特别强调，大病医保制度所指的“大病”，并不是医学上的病种概念，以“家庭灾难性医疗支出”为标准，我国的大病医保中的“大病”应当是指医疗费用较高的疾病，而非仅指严重的疾病，是指费用，而不是指病种。显而易见，以治疗费用来界定“大病”，其保障范围更广，更能照顾到各种情况，其受众更广，也更能切实有效地减轻民众负担。

医疗保障制度的概念篇6

论文关键词医疗保障全民医保公平

论文摘要“全民医保”目标的提出和城镇居民基本医疗保险制度的试点，解决了我国医疗保障制度覆盖面不足引发的公平问题，但是多种医疗保障制度并存将引发新的不公平问题。建议将底线公平理念引入“全民医保”目标下的医疗保障制度建设中，强调政府的基本责任，在追求适度公平的前提下同步发展多种医疗保障制度，实现医疗保障体系的叮持续发展。

公平始终是社会发展中的热点话题，作为社会保障制度之一的医疗保障制度，公正是其存在的理念基础。然而我国医疗保障体系长期呈现出的碎片式制度结构，却与公平性目标相距甚远。2007年7月，国务院在北京召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，温家宝总理指出：“目前中国经济持续快速发展，财政收入增加较快，建立城镇居民基本医疗保险制度条件基本具备，时机已经成熟。”这标志着我国政府决定以解决城镇非从业居民的医疗保障为突破口，开始“全民医保”的建设进程。这不仅意味着医疗保障制度从局部人群享有扩展到全民覆盖，同时也必然引出一个现实性与理论性并俱的问题，即该用何种公平的理念指导这次医疗保障制度变革，如何用一种恰当的公平视角来均衡多种制度并存带来的各种差异。

1“全民医保”目标提出之前我国医疗保障itl0度的公平性问题

长期以来，对于我国医疗保障制度公平性的质疑不绝于耳，该制度的主要症结表现为保障的覆盖面不足，大量人群游离于医疗保障制度之外，暴露出了保障制度“有或无”层面上的公平问题。2003年第三次全国卫生服务调查分析报告显示，城乡共有30％贫困家庭的致贫原因是疾病或损伤，与此相呼应的是，79．1％的农村被调查居民没有任何医疗保障，44．8％的城市被调查者没有任何医疗保险，缺失的情况相当严重。

我国的医疗保障体系是面向不同的人群阶段性地逐步发展起来的，是一个受益人群由少到多的过程。城镇职工基本医疗保险起步最早，从1994年的两江试点至2006年底，该制度覆盖人群达到近1．6亿，但是鉴于该制度目标人群的局限性，城镇大量无固定工作单位的非从业人员没有被纳入到制度中来，其中包括大量的老人、儿童、失业人员等弱势人群。虽然不少城市的政策文件中规定灵活就业人员也可以自行参加该制度，但是缺乏单位参与筹资这一关键环节，加上“医疗保险与养老保险必须同时加入”的限制，使得这些弱势人群凭借自己的能力想迈进制度的大门，显得格外困难。

与城镇职工基本医疗保险制度相比，2003年开始试点的新型农村合作医疗制度在政府的大力支持下，呈现出较快的发展速度，目前已经进入全面实施阶段，截至2007年9月30日该制度已经覆盖了7．26亿农民。。该制度的目标人群较为明确，旨在覆盖所有的农村居民，然而在农村大量剩余劳动力转移到城镇的社会环境之下，原本应该被新型农村合作医疗制度覆盖的部分目标人群成为了新的制度外人群，出现了医疗保障制度的真空地带。

2“全民医保”目标的提出缓和了制度缺失带来的不公平

“全民医保”目标提出之际，正是我国新一轮的卫生体制改革酝酿之时，2005年国务院发展研究中心所公布的一份研究报告提出了我国医疗卫生体制改革基本上是不成功的这个结论性意见j。正是这份报告的公布，引发了国内外学者对于卫生体制改革的激烈讨论。我国卫生体制改革走到了新的转折点，众多的医改思路也在此之际频频提出，其中建立“全民医保”的呼声逐渐成为主流声音。

“全民医保”目标的提出，是对医疗保障制度长期缺失作出的呼应。在该目标之下，2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式出台，此后79个城市陆续开始了试点。这项制度旨在覆盖2亿多城镇非就业居民，成为弥补我国医疗保障体系中一个大缺口的重要制度。

十七大报告中明确提出要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。可见，在党的纲领性文件中，已经确立了城乡这三种制度作为我国的主体医疗保障制度的地位，三种制度同步发展，将成为我国实现“全民医保”目标的具体路径。城镇居民基本医疗保险制度的试点，标志着我国已经在医疗保障制度安排中消除了由于制度缺失带来的不公平，如果不考虑人口的流动和制度操作中的可及性问题，每个人都可以根据自身的户籍状况或从业状况，与某种医疗保障制度建立起对应的联系。

3“全民医保”的内涵需要新的公平理念

什么是“全民医保”，从严格意义上来讲，这更像是一个新闻词汇而不是学术用语。从最早作为一种改革呼声，到现在引发的如火如荼的城镇居民基本医疗保险试点工作，“全民医保”基本上被理解为“全体国民都享有医疗保险制度”，甚至有人将城镇居民基本医疗保险的建立直接等同于“全民医保”目标的实现。用城镇居民医疗保险填补长期以来的制度空白固然是保证人人获得医疗保障的必要途径，但却并不是最终目标。事实上，“全民医保”目标有着更为丰富的制度内涵，并不能将其简单理解为医疗保障体系中新增了一项保险制度，而应当将其视为实现公共服务均等化的必然过程，其核心内容至少有两点，一是全面覆盖；二是同一受益标准J。从这个意义上理解，每个人都享有医疗保障制度，这只是“全民医保”第一阶段的目标，也是我国当前正在努力完成的工作；在每个人都获得医疗保障制度的基础上，保证人们能够平等地从制度中受益，这应当成为“全民医保”目标下隐含的更高层次的要求。

虽然城镇居民基本医疗保险制度刚刚开始试点，效果的显现仍需时日，但是从制度的设计来看三种医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度)之间有着相当程度的差异。以郑州市为例，城镇职工医疗保险的缴费比例是缴费基数的10％，2006年郑州市在岗职工年平均工资为18861元，平均每位参保职工每年缴纳医疗保险费用约1886元，2006年新型农村合作医疗制度的筹资标准为每人每年50元，而郑州市城镇居民基本医疗保险制度规定的筹资标准则为每人每年9O元或330元，其间差异，可见一斑。在医疗保险中，筹资的差异必然会带来保障水平上的差异，如浙江省劳动保障部门公布的数据显示，浙江省新型农村合作医疗报销率大体为25％，城镇职工医疗保险报销率大体为75％，城镇居民医疗保险的报销率平均在40％左右。

面对我国实现“全民医保”的必然趋势和多种制度之间存在差异的客观现实，有必要反思我国医疗保障制度的基本指导理念。和西方福利国家建立的医疗保障制度不同，我国选择了利用多种不同的医疗保险制度来实现“全民医保”的目标，如何均衡各种制度之间的差异，在允许制度差异存在的情况下体现公平理念，是引人思考的一个深刻议题。

在改革的初期，我国并没有形成以全民为视角的改革思路，医疗保障制度建立也呈现出“各自为战”的局面，始终缺乏统一的价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题J。这和最初城镇职工医疗保险制度改革的背景不无关系，作为我国医疗保障制度改革的先行军，该制度当初是为了适应市场经济体制改革而被动发起的一项配套改革，并不能算是独立的社会保障制度变革。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出：“改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。”从这个界定中不难看出，当初对于城镇职工基本医疗保险定位的局限，使得医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。受到制度视角的局限，在对医疗保障制度公平问题的研究与思考中，人们往往选择某一种制度，用卫生经济与医疗保险研究的思路来分析该政策微观运行效果，此时的医疗保障制度被简单等同于医疗保险政策，医疗保障的公平问题被简化为医疗保险政策运行的公平问题，因此过度强化了医疗保障制度的卫生筹资功能，而淡化了其社会保障本质，公平问题的视角显得微观有余而宏观不足。

“全民医保”目标的提出，意味着将如何保障全体国民的医疗福利纳入到统一的政策视野，因而需要与之相适应的公平理念用于制度体系的构建。

4“全民医保”目标下的底线公平理念

在“全民医保”的目标之中，一种新的公平理念～底线公平理念值得关注。社会保障的语境中，“底线”是指全社会除去个人之间的差异之外的一条基准线，这条线以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分，也是起码必备的部分，是基本权利必不可少的部分。每位公民在这条底线面前所具有的权利的一致性，就是“底线公平”一。如果将其映射到医疗卫生领域，底线可以被理解为人们的基本医疗保障需求，正如我国目前建立的城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，都是一种强调“基本”的医疗保障制度，承诺对人们普遍的基本医疗需求进行保障。

值得一提的是，尽管“底线”与“基本”之间可以进行相当程度的对应，但是底线并不能简单理解为“最低层次”。在医疗保障制度的语境中，“底线”更应该是就政府和社会必须保障的、必须承担的责任的意义而言的，它是责任的“底线”，需要政府在其中承担基本责任。因此，在新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度中，各级政府都清晰地表达出了筹资的责任：即对这两种制度之下的每位参保人员，政府都给与基准水平上的补贴，而在城镇居民基本医疗保险制度中，那些更为弱势的人群(如儿童、老人、残疾人等)可以在基准水平之上得到更多的政府补贴。