临床神经病学定位范文

关键词：神经内科；临床实践；CBL教学模式；医学

随着人类健康意识的提高，人们对疾病的认识也越来越深入，但长期以来受到传统教学模式的影响，医学教学工作还存在着众多的问题。尤其是在近阶段，为了更好的让学生步入工作岗位之后适应岗位要求，传统的医学教学模式逐渐朝着生物学、心理学、社会学为一体的综合性模式转变，这也是医学教育模式发展的必然所在。面对这种情况，将CBL教学模式纳入到神经内科临床实践教学势在必行，是提高学生岗位操作能力的主要途径。

1CBL教学概述

为了更好的适应快速发展的临床技能培训模式以及医学知识的变化，培养创新应用型人才势在必行，是未来医学教育领域工作的重点所在。目前的神经内科医生已经不再是过去单纯的具备精湛的医学诊疗技术就行的，更多的是要实现患者身心健康，给患者树立正确的人生观以及预防病毒的能力。但是过去的教学流程却一直片面的追求对学生传授医学知识，往往忽略了对学生沟通能力、心理能力的培养，导致学生进入工作岗位之后无法与患者进行深入交流，给学生工作带来一定的影响。而CBL教学模式的应用则有效的解决了这一现象，所谓的CBL教学模式就是以传统的问题教学法为基础，通过结合神经内科专业的病例、在独特的教学基础上根据患者的心理、生理需求而采取的综合性教学方式，这种教学方法是以患者病症为基础，以病例为前提、以学生为主体、教师为主导的现代化讨论式教学方法，这种教学方法的应用有利于促进新型临床教育的实现，并且能切实有效的提高学生的动手操作能力，为学生日后更好工作打下坚实的基础。

2CBL教学模式在神经内科临床实践中的应用研究

与其他的学科相比较，神经内科专业本身有着自身突出的特点，首先是这一专业专业性非常强，所涉及的专业内容也复杂、繁琐；其次神经内科专业的教学内容大多都非常的抽象，不易被学生直接掌握且难以描述，这种现象往往给学生造成怯阵心理；再次，神经内科是一门学科内容多的专业，这也让学生本身的实践操作时间少，缺少对一些模糊不清概念和病症的亲身感受。面对这种现象，传统的教学方式的局限性就显得更为突出，这也为CBL教学模式在神经内科临床实践中的具体应用奠定了扎实的基础，下面我们结合实际就具体的应用情况做了详细分析。

2.1研究对象

本次研究选择了某医院2013年至2014年实习的神经内科临床专业的学生作为主导对象，这些学生均是本科生，且全部都似乎女生，年龄普遍在22岁至25岁之间，平均年龄为23.8岁。在具体的教学中，对这60人采取了随机分组的方法分为了传统教学模式组和CBL教学组两组，每一个组都为30人。传统教学组的三十人在教学中采用了传统的教学方法，而CBL教学组的三十人则在传统的教学方法基础上引入了CBL教学法，且这两组之间不存在年龄、专业以及成绩上的差异，有着一定的比较性。

2.2方法

2.2.1对照组的三十名神经内科临床实习的学生采用了传统的教学方法，具体的教学流程是：由专业课教师按照神经内科教学大纲要求在临床教学中实施讲解，然后让学生逐一进入到病房对患者进行病症查询，要求对患者的既往病史、临床体现等内容进行观察，然后又专业课教师对患者所表现出的特征进行归纳和讲述，并且指出学生诊断中存在的问题并加以指导。

2.2.2实验组30名临床专业实习学生采用的教学方法为CBL教学法。（1）首先选择典型案例，让学生提前准备知识和早期接触患者的问题，与患者联系，询问病史和临床检查，针对学生暴露出来的问题和实践操作要点，难点，教师补充检查，并一一详细，学生要综合运用多学科的知识进行思考，为后续小组讨论拟出该病例分析要点和讨论提纲。（2）在老师的引导下进行多个阶段研讨，首先让学生提出病例中的重点、疑点、难点及问题，做到每个学生都发言，针对不同的问题教师进行逐一引导和点评。对于本病例涉及到的重点、疑难点和有争议的问题进行辩论，阐明充分的论点、论据，最后由组织学生归纳众多观点和解释，提出初步结论。将学生分组结合病例系统讲解该类疾病的病因、病理、临床表现、诊断及治疗方法；教师则根据学生的讨论结果有针对性地给予指导，最终学生对本疾病涉及的知识点达成共识，组内所有同学共享学习成果。（3）带教教师着重对病例总结归纳并解析，做出正确的临床诊断和鉴别诊断，讨论中遇到的共性的问题进行详细答疑。带教教师在对教学预期效果评价时一定根据检查结论判断此次病例讨论是否达到预期教学E1标。在CBL教学法中始终贯彻引导学生如何才能发现到问题、探索研究问题并能够找到独立思考解决问题的技巧。

2.3结果

两组临床专业实习学生的考试成绩相比较：实验组神经内科实习学生的实践成绩（80.6分）明显高于对照组神经内科实习学生的实践成绩（71.6分），两组临床专业实习学生的实践成绩差异具有统计学意义（P

3讨论

本教学宗旨在激发学生主观能动性，自己在寻求答案过程中，历练学生使用互联网、专业知识论坛、馆藏文献检索等不同的学习辅助工具，在探究问题答案及组间的讨论过程中，学生解决分析问题的能力得到显着提升。这种教学方式能够激励学生之间学习经验借鉴、专业知识面扩展，还培养了学生良好的专业知识沟通技巧和团队协作能力。以病例为基础的学习（CBL）模式是基于以问题为基础的学习（PBL）模式发展而来的全新教学方法，和传统教学模式比较，CBL教学法引入病例作为起点，建立问题为基础，将涉及到的其他学科基本知识点和临床病例有机地结合，从而为学生创造一个新的模拟临床的学习环境，有助于学生早期建立起临床思维方式，提高学生学习积极性的能力和理论联系实际的临床工作能力，在临床内科教学中发挥更有效的作用。

参考文献

[1]JaneJackson.Case-basedlearningandreticenceinabilingualcontext：perceptionsofbusinessstudentsinHongKong[J].System，2013（31）：457-469.

临床神经病学定位范文篇2

【关键词】病例；PBL教学法；脑血管病

【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）02-0197-01

以问题为基础的学习方法（Problem-basedlearning，PBL）是由美国神经病学教授Barrows首先倡导的教学模式，PBL是一种以问题为基础，以学生为中心，以教师为引导的一种教学和学习方法，是一种以小班组形式使学生获得知识和解决问题技能的教学方法，它能很好地鼓励学生发展自主学习和评判性思维能力[1]。这种教学法能使学生很好地将理论联系实践。脑血管病学是一门快速发展的神经病学亚学科，内容复杂。怎样在教学中便于学生理解和记忆，提高学习效率、培养有别于传统的临床思维是脑血管病临床教学中的重点和难点。我院神经内科在脑血管病临床教学中，把以往的神经病学教学经验和现代血管神经病学的新概念相结合，应用PBL的教学原理，优化设计了以病例为中心的PBL教学法（Case-basedlearning，CBL）[2]。CBL把抽象的脑血管病学知识与典型临床病例相结合，在培养学生传统的神经病学定位定性临床思维的同时，融入了诱导启发式临床思维的培养，大大提高了学生的学习积极性。

1脑血管病的特点以及临床教学重点与难点

脑血管病具有高发病率、高致死致残率和高复发率的特点，严重危害我国人民身体健康。脑血管病主要分为缺血性和出血性两大类，我院收治的脑血管病中3/4为缺血性脑血管病，1/4为出血性脑血管病。作为一名医学生必须熟悉和掌握脑血管病的临床特点和救治原则。目前我们医院神经内科承担着苏州大学医学院第二临床学院本科生、硕士博士研究生以及进修生的理论教学和临床带教工作。

包括脑血管病在内的神经系统疾病诊断思路不同于传统的内科学，分为定位和定性诊断两部分。定位诊断要求具有详细神经系统检查所获的阳性体征，再运用神经解剖学的基本知识推断出病变的部位；在此基础上根据病史、临床表现和实验室检查结果判断疾病的性质，即定性诊断。脑血管病教学有以下特点：①专科性强，通过传统的“填鸭”式教学难以达到融会贯通的效果。传统课堂教学内容抽象，缺乏直观教学的手段，采用“老师讲、学生记笔记”的授课模式很难达到预期的效果。②脑血管病学涉及神经解剖、神经生理、神经病理以及神经影像学等多学科的基础知识，医学生难以系统掌握。③脑血管病教学目标是培养学生关于脑血管疾病的临床思维能力。教学重点对医学生脑血管病病因、发病机制、诊断与治疗能力的培养，提高对脑血管病循证医学和个体化治疗理念的理解和运用。

2以病例为中心的PBL教学法在脑血管病临床教学中的实施

经典PBL教学步骤包括[3]：①确定不熟悉的、难以解释词汇和语句，寻求其他小组能提供的解释。②学生积极提出自己的想法，解释所讨论的问题。③借鉴已有的知识、经验和常识，对问题提出所有可能的解释。④仔细分析所产生的解释。⑤协作小组共同协作形成一系列具体的、可实现的、综合的和恰当的学习目标。⑥学生通过各种资源发现有关学习目标的资源。⑦小组共享各自的研究成果并融合成综合性的解释。⑧讨论经验。PBL与传统的教学模式有着根本的不同。在病例为中心的PBL教学模式中，我们通过选择适当的脑血管病例，把学习置于复杂的、有实际意义的临床问题情境中，引导各级医学生在讨论中学习所讨论的问题所涉及的各种基础知识。但具体到不同的医学专业课程、面对不同程度的医学生，以病例为中心的PBL教学法具体的实施方式也应因人而异、因材施教，不断调整。

以病例为中心的PBL教学法实施有以下几个重要环节[4]：①确定和展示病例：根据脑血管病教学大纲要求选择好病例，注意以常见病为主，兼顾典型性和差异性，资料的收集和展示尽量详细和具体，比如动脉粥样硬化性脑梗死是临床最常见的脑血管病，以老年人为主，患者常合并有高血压、糖尿病和高血脂，临床症状以“三偏（偏瘫、偏盲、偏身感觉站障碍）”为主，所以选择时应该考虑脑梗死这些常见特点；其次教学病例尽可能涵盖所有的脑血管影像学资料，譬如经颅彩色多普勒超声（Transcranialcolordoppler，TCD）和TCD栓子监测、灌注CT（PerfusionCT）、磁共振血管成像（Imagneticresonanceangiography，MRA）、弥散加权成像（Diffusion-weightedimaging，DWI）、灌注加权成像（Perfusionweightedimaging，PWI）、数字减影血管造影技术（Digitalsubtractionangiography，DSA）等先进的临床影像学检查结果，以增强学生对脑血管病的理解。②设置和提出问题：问题是以病例为中心的PBL教学法实施的关键。它能激发学生内在的求知欲望和学习主动性，提高学生的学习动力。为了保证启发的效果，提出的问题要有范围限定性、教学目标的准确性和形式的多样性。病案展示及问题一般在课前布置，便于学生预习，查阅资料。③自学与思考：选择好病例和问题，提前展示给各位学生，同时要做好启发同学的自学和自我思考的能力，并带领同学查阅资料，分析病例，集体讨论，鼓励独立思考，勇于质疑。再此基础上可过渡到④组织学生集中讨论环节，该环节重点是通过对脑血管解剖学的学习进行脑血管病的定位定性诊断，在引导学生讨论时，应把学生的临床思维引导到掌握脑血管病的病因诊断、发病机制以及制定个体化治疗方案的思考上来。⑤评价和总结：在最后环节，老师把根据展示病例提出的问题详细地向学生进行分析，引导学生对脑血管病的认识系统化和理性化，为进一步提高对脑血管病的认识做好承上启下的作用，使学生解决实际临床问题的能力得到有效的培养和训练。

3以病例为中心的PBL教学法在脑血管病临床教学中的优势和不足

在传统的教学模式中，教师习惯于主动灌输知识，学生习惯于被动接受知识，解决实际问题的能力没有得到很好的提高。而CBL以病例为中心，以问题为先导，分析讨论为核心，能充分发挥教师的主导作用和学生的主体作用，从而实现教学目标。CBL主要特征是强化总体目标和突出自学思考，包括展示病案、提出问题、自学思考、讨论置疑、评价与测评等[5]。以病例为中心的PBL教学法，让学生以病例为基础，以问题为先导，通过查阅资料、分析讨论，激发学生学习兴趣和思考能力，从而达到了培养学生系统的综合素质的目的，如查阅资料独立获取知识的能力、临床逻辑思维的能力、分析和解决问题的能力、语言表达和组织能力、探索能力等。这些能力的培养对临床医师今后的成长非常关键。

以病例为中心的PBL教学法也存在一些不足，老师如果专注于加强临床能力、应用能力的提高，过分偏爱诊疗过程中问题的设计，而相对忽略了脑血管病基础知识的掌握，学生对脑血管病学基础知识的强化将会受到限制。其次，以病例为中心的PBL教学法中，学生要花时间熟悉病案及相关知识、查看相关资料以便很好地回答问题，课堂上还要花时间讨论，但所学习到的东西却不一定是考试内容，在当前中国医学院校仍旧以“应试教育”为主和以“分数”作为惟一能反映教学效果的工具，以病例为中心的PBL教学法和传统教育模式比较也许得不到很好的体现。因此，医学考试方法的配套改革，设计以病例讨论式的测评考试系统，或许能更好的推动以病例为中心的PBL教学法在医学临床教学中的实施。

4总结

临床医学是实践性、应用性很强的学科，实践教学是临床医学教育的关键。临床实践和技能教学是医学教育的重要环节。在脑血管病临床教学中采用以病例为中心的PBL教学法，可以使枯燥、复杂的内容变得有趣、易懂，让学生在解决一个个临床问题的实践过程中，充分理解和掌握教学内容。让学生觉得脑血管病学很有意思，培养了医学生的临床思维，活跃了课堂气氛，同时也提高了教学效率。值得在包括脑血管病在内的神经系统疾病临床教学中进一步推广和应用。

参考文献：

[1]RhemJ.Problem-basedlearning：anintroduction[J].TheNationalTeaching&LearningForum，1998，8：1.

[2]BlandJM.Teachingstatisticstomedicalstudentsusingproblem-basedlearning：theAustralianexperience[J].BMCMedEduc，2004，4：31.

[3]HartlingL，SpoonerC，TjosvoldL，etal.Problem-basedlearninginpre-clinicalmedicaleducation：22yearsofoutcomeresearch[J].MedTeach.2010，32：28-35.

临床神经病学定位范文

【关键词】中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病；临床特点；治疗

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.14.037

中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病（TITD）又称作炎性假瘤，是在脊髓或脑特定发生的一类炎性脱髓鞘病，介于接种或感染后的脑炎与多发性硬化之间，病理学特点与临床表现都具有独立性。TITD主要表现为神经功能的严重缺损和脑实质性占位，不具有症状特异性，加上大部分临床医师对TITD的了解不足，故临床上TITD常常被误诊为多发性硬化、脑寄生虫病、脑脓肿、颅内肿瘤等[1]。探究中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病的临床特点，对于早期诊断和及时治疗具有重要意义。本文通过回顾性分析48例TITD患者的临床资料，总结归纳该病临床特点及有效治疗手段，为临床诊断和治疗TITD患者提供一定参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取本院2011年1月～2013年12月收治的中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病患者48例，其中男26例，女22例；年龄21～48岁，平均年龄（36.5±3.8）岁；就诊时间在4d～19个月；所有患者均符合TITD的相关诊断标准。

1.2治疗方法当患者核磁共振和临床表现都倾向于炎性假瘤时，不可轻易放弃治疗或进行手术治疗，以免发生无法挽回的严重后果。临床上TITD的试验性治疗常常采用糖皮质激素，如静脉注射甲泼尼龙，400～1100mg/d，用药10d后剂量减半，最后改为口服醋酸泼尼龙，起始剂量为50～120mg/d，直到第5周后开始停药。也可以选择在激素治疗之前进行脑组织活检，可采用立体定向技术，该技术具有准确性高、安全性好、创伤小等优点，特别适用于具有占位效应的孤立的病变，可以作为诊断和治疗的重要参考依据。此外，临床上还可使用血浆置换、干扰素、免疫球蛋白等方法治疗。

2结果

2.1临床表现TITD一般是急性起病或亚急性起病，病情发展迅速，没有缓解后复发这一过程，大部分患者发病前接种过疫苗或受病毒感染，以脊髓或脑部孤立性病灶为主。患者主要表现为呕吐、恶心、头晕等颅内压升高症状，同时还伴有双侧或单侧肌力降低、癫痫发作、排便障碍、不同类型与程度的失语、感觉障碍等脑实质受累症状，但一般不发生视神经损伤。

2.2病理学特点病理学检查结果显示，TITD患者病灶部位的脑组织呈现为结构疏松，大量淋巴细胞、浆细胞、泡沫样细胞浸润，免疫组化表现为LCA的弥漫性阳性，大多数CD45为阳性，少数CD20为阳性。大多数吞噬细胞表现为胞质丰富红染，极易与肥胖型星形细胞混淆。炎性假瘤中浸润有大量单核巨噬细胞，可以此与胶质瘤加以区分。TITD患者病灶部位还会出现少量胶质细胞、浆细胞和树突型胶质细胞，此外还可见胶质细胞增生。

2.3影像学特点核磁共振下TITD表现出肿瘤特征，具体为T1、T2长信号；合并出血时呈现出T1短信号、T2长信号；囊变坏死时呈现出不均匀的T1、T2长信号；增强扫描下呈现出非闭合性的环形强化，尤其是脑室面的环壁强化。合并淋巴细胞浸润的TITD表现为单一的组织结构，MRI下呈现为T1WI的低信号和T2WI的高信号，有明显强化和实体肿瘤特征。硬化型TITD主要表现为胶原纤维的增生，故MRI下呈现为T1WI的低信号和T2WI的低信号。

3讨论

中枢神经系统瘤样炎性脱髓鞘病在临床上比较少见，直到1980年才逐渐受人们关注，患者起病迅速，主要为神经免疫介导性疾病，主要包含多发性硬化，播散新脑脊髓炎以及视神经脊髓炎等病，临床表现：①四肢无力、呕吐、头晕、语言功能障碍等。TITD患者经检查可见脑实质性损伤，如病理征阳性、肌力下降、失语、意识障碍等，头颅MRI、CT检查大多数表现为脑实质性占位病变。对于TITD患者，应注意观察患者临床症状和体征，争取早期诊断、及早治疗。但是在临床上常常误诊，主要是因为对于该病的临床特点容易与颅脑肿瘤的临床特点相混淆，②是对于该病的临床影像学特点掌握不够，最后由于病理图片上存在怪异的星形细胞，很容易误认为肿瘤细胞[2]。

若患者诊断结果偏向炎性假瘤，不可轻易进行手术治疗或放弃治疗，避免造成不可挽回的后果。TITD的临床治疗可选择糖皮质激素做冲击性试验治疗，但用药后无论病情如何变化都要在两周内停止用药，并观察患者病情[3-5]。对于TITD患者而言，激素治疗是一种有效、快捷、简单的治疗方法，尤其是对于孤立病变和占位效应的患者具有较好疗效。此外激素治疗还具有创伤小、安全性高、准确性好的优点，可以作为临床治疗TITD的首选方案。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会.中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和治疗专家共识（草案）.中华神经科杂志，2006，39（12）：862-864.

[2]甘振钊，梁丹，霍嘉欣.同型半胱氨酸与心脑血管疾病.广西医学，2003，23（11）：2172.

[3]曾赛凡，张声.固绿髓鞘染色法和Bielschowsky神经轴突染色法在诊断中枢神经脱髓鞘假瘤中的应用.临床与实验病理学杂志，2003，19（2）：216-217.

[4]孙新芬，闫春林，方丽，等.结节性硬化症67例临床分析.临床皮肤科杂志，2005，34（2）：78-81.