临床医学概要范文篇1

【关键词】建构主义；教学模式；临床课程

我校在非医专业――英语和法学开设必修课程《临床医学概论》，因为这两个专业的学生毕业后既不进入临床，又不考行医执照，所以对《临床医学概论》课非常应付。如何让非医专业的学生喜欢《临床医学概论》课，并且能真正学到一些临床知识，为今后工作中可能遇到的问题做一些全面的准备，是研究《临床医学概论》课程教学模式中首先要解决的问题。

1.建构主义对学习的认识

建构主义认为：世界是客观存在的，但对世界的理解和赋予的意义是个人主观决定的。人类是以自己的经验为基础来构建、解释现实。每个人的个人世界是用他自己的头脑创建的。由于我们的个人经验以及对经验的解释不同，所以我们对外部世界的理解也各不相同。建构主义认为学习是建构内在心理表征的过程，学习者并不是把知识从外界搬到记忆中，而是以原有的经验为基础通过与外界的互动来获取、建构新知识。[1]所以，基于建构主义的教学模式强调学生是认知活动的主体，是知识的主动建构者。

2.基于建构主义的学习者特征、学习内容特征的分析及教学目标的确定

设计建构主义教学模式要把学生作为学习的主体。为了取得较好的教学效果，就必须充分了解所教学生的特征，并进行有针对性的设计――设计适合学生能力与知识水平的学习问题，提供适合的帮助和指导。非医专业的学生在学习《临床医学概论》前已经学习了中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等中医基础课程，已经有一定的中医临床基础理论知识，对中医已经有了较全面的把握。

建构主义强调学习要解决真实环境下的问题，在完成真实任务中达到学习的目的，但真实的任务是否会涵盖教学目标所定义的知识体系，这就需要教师认真分析学习内容。其中陈述性知识可通过提供学习资源的方式获得；而策略性的知识，则可通过完成任务的过程自主学习获得。《临床医学概论》是在学完中医基础课程后开设的一门临床课，学生对疾病已经有一定的了解。而且《临床医学概论》课与生活联系非常紧密，在教学设计时，教师可将学生身边的具体病例设计成“任务”，并提供参考书目，让学生自己去探索疾病，最终达到掌握临床基本知识的教学目的。

非医专业的学生在他们的第四学年已经具备了由浅入深、由表及里学习中医临床课的能力。所以，《临床医学概论》课程的教学目标可设定为让学生对临床疾病有更全面的了解和掌握。

3.在真实的学习情景下设计真实的学习任务

学习情景指为学生提供一个完整、真实的问题背景，以此为支撑开展教学。[2]如在《临床医学概论》课程教学中可以常见病、多发病为学习情景，在此问题背景下设计“任务”。

“设计学习任务“是建构《临床医学概论》教学模式的核心，它为学生提供了明确的学习目标。其他辅助设计是为了使任务更加明确具体、使学生解决问题成为可能，最终使学生在解决问题的过程中达到教学目标的要求。《临床医学概论》课程的教学可以在第一节课对学生做摸底调查，看学生对哪些常见病感兴趣，将学生感兴趣的病种设计成“任务”，以使学生学有所得。例如可以将常见病痔疮设计成“任务”。

4.提供学习资源

学习资源是指与解决问题有关的各种信息资源，包括文字和影像[3]，丰富的学习资源是建构主义学习必不可少的一个条件。如为了让学生了解痔疮，可提供参考书目：荣文舟主编的现代中医肛肠病学、李开泰等编著的中医治疗经验选集――痔疮、王治宽主编的中医临床诊治自学入门、史仁杰主编的痔疮手术、王德昭主编的痔疮、岩垂纯一主编的远离痔疮、沈龙生编著的痔疮防治等书，让学生到图书馆或网上去查阅、参考。

5.教师的管理与帮助

教师在教学过程中始终处于组织者、指导者、帮助者、促进者的地位。教师可组织学生讨论在完成任务过程中出现的问题、探讨解决的方法，总结完成任务过程中的经验。

同时，在思路上启发学生，看一看其他同学是如何完成该任务的，在方法上和自己有什么不同。集思广益，开拓思路，鼓励创新，培养学生的自主学习能力，让学生终身受益。

6.总结与强化练习

教师的总结在教学过程中必不可少，其主要任务是查漏补缺。但总结时不能太细，应为知识体系的串讲，应简明扼要。可讲解一些共同的难点和重点，再给出临床应用中的实例，进一步加深学生对所学知识的理解。如讲解痔疮发作或手术后排尿障碍时所用“通脬汤”的方义、用药特点及临床应用案例。

同时，教师的总结、归纳可使学习能力差的同学或操作有疏漏的同学跟上教师的教学进度，全面掌握知识点，达到教学目标。

为巩固学生对所学习知识的掌握，可给学生一些练习题，进一步加深记忆。如痔疮的中医病因病机是什么？

7.教学评价

教师要依据客观的教学目标对于一些基本的教学要求进行评价，但这还不是评价的全部，更多的应该包括学习任务的整体性评价、学习参与度的评价等。评价通常包括形成性评价和总结性评价两种方式。

形成性评价是在某项教学活动过程中，为了能更好地达到教学目标的要求，取得更佳的效果而不断进行的评价。[4]它能及时了解教学效果和学生学习情况、存在问题，并可据此及时调整和改进教学工作。进行形成性评价时要注重学生个体过去和现在的比较，看重学生自主学习能力和相对独立的分析问题、解决问题能力的提高，而不是简单的分等排序。形成性评价可采用日常检查法、纸笔测验法和表现性评价法。

日常检查可包括课堂提问和课下写小论文等，如让学生尝试总结内痔、外痔和混合痔的异同。

纸笔测验中要注意命题反映学生知识应用能力、思维能力、语言概括和组织能力的差异，适当拉开档次。如让学生写出痔疮熏洗法和敷药法的常用方药。

表现性评价是指学生通过完成任务来表现知识和技能成就的评价，学生每完成一次任务都应得到一个成绩。

总结性评价又称“事后评价”，一般是在教学活动结束后进行的评价[5]，如期末考试。最后要将这几种成绩结合，给出这门课的总成绩，这样更有利于全面培养学生，发展学生的个性和特长，有助于学生的健康发展。

总之，评价的目的在于促进课堂教学的改进、促进学生的进步，职能是诊断教学中和学生学习中存在的问题，提出改进的措施，从而提高教学质量。

参考文献

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基金项目：国家质量工程中医特色建设项目（TS2067）；北京市高等学校特色建设项目；北京市优秀教学团队建设项目。

作者简介：

张煜（1968―），女，北京人，北京中医药大学基础医学院养生康复系讲师，主要研究方向：中医养生学，中医学。

临床医学概要范文

关键词皮肤病临床表现皮疹描述教学

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.091

因为教学的需要,笔者一直参与医院临床工作,经常接触到非皮肤科医生书写的会诊单和病历,甚至专科年轻医师书写的病历及其撰写的论文,发现皮肤病描述错误、缺漏和杂乱的现象一直广泛存在于上述医学实践中。不管是书面描述,还是口头描述,这种情况都非常多见[1]。皮损描述错误,描述程序混乱,临床表现各特征项目缺漏等杂乱现象,无论是对于疾病的临床诊断和治疗,还是对于实习生、进修生的临床学习,乃至于皮肤病回顾性研究,都带来相当大的困扰,从而对皮肤病学本身的发展也带来一定程度的妨碍。

皮肤病临床描述存在的突出问题

错误使用各种皮疹概念:掌握皮肤病基本皮疹的概念,是开展临床诊疗工作的前提条件。然而我们发现,临床实践中很多医师(尤其年轻医师)并没能完全准确地使用各种皮疹的名称,以至于无法准确地描述皮肤病的病情,对皮疹进行判定和描述的错误,主要表现为以下3个方面:①用统称性名词“皮疹”代替具称性名词(各种基本皮疹),也就是用一个笼统而抽象的概念代替具体而明确的概念,例如,当某医生对一个皮疹不能确定它究竟是“丘疹”还是“结节”时,通常会描述成“某部位有一皮疹”,令人不知其具体所指。②具称性名词混淆不清,导致错用,例如,将皮肤萎缩误作萎缩性瘢痕;将斑块误作斑片;将浸渍误作糜烂等等。③简化基本皮疹的衍生概念(二级皮疹概念),例如,将“丘疱疹”简单描述为“水疱”;将“丘脓疱疹”描述为“脓疱”;将“斑丘疹”描述为“丘疹”等。

皮肤病临床表现描述项缺漏:描述项缺漏或描述错误主要有以下常见现象:①皮肤病整体描述不全面:比如,注意到“主要皮疹”却忽视了“次要皮疹”;观察到皮疹“发生部位”却忽略了“分布特点”;描述到皮疹的“好发部位”却忘记了“非病部位”;描述了皮肤的损害却漏掉了黏膜和附属器的改变;关注了病程长短却忽视了疾病的发展变化;描述皮肤损害时却忽略了全身症状和其他系统损害等。②皮损特征描述项目不全:最常见的缺漏是,注意到皮疹的“视诊”特点,而漏掉了皮疹的“触诊”特点;视诊特征里的色调、顶部、基底、边缘、界限、内容物等项目经常被遗漏;触诊特征里的形状、深度、皮温、湿度、油润度、粘连、触觉等也是经常被忽略的项目。③描述比拟词不准确:例如,将“环形”误作“圆形”;将“链状”误作“线状”;将“多角形”误作“不规则形”等等。因为认识的模糊,实习生、进修生书写的病历描述中甚至出现套用教科书典型皮疹的现象,违背了实事求是的原则。

描述程序杂乱而无规律:病历书写杂乱的情况表现为对临床表现描述的无序性:比如,视诊的特征还没有描述完全,忽然插入触诊的特征;部位及分布的特征没交代清楚,就转入排列情况的叙述,甚至将“分布”特征完全等同于“排列”特征,其实“分布”指的是皮疹相对于身体的空间位置,而“排列”指的是皮疹与皮疹之间的相对秩序位置,是两种完全不同的特征项;皮疹部位的描述没有一定的上下、前后、伸屈顺序,伸侧的皮疹未描写完就开始描写屈侧;描述皮疹形态时,还没描述完颜色就谈形状,然后又是色调等。

上述错误、缺漏和杂乱的描述危害不小,轻则使人不知所云或无法提示诊断,重则误导治疗方案的确定,甚至让年轻医生,尤其是实习生、进修生,无法全面、准确地把握疾病特征。

问题的成因

皮肤病教学被长期忽视:皮肤病描述的错漏杂乱现象广泛存在于临床实践中,原因是多方面的,直接原因是病历书写者对皮疹概念的模糊,根本原因则是皮肤病教学在我们医学教育体系中长期得不到足够的重视,皮肤病皮疹观察描述内容的学习,更没有得到应有的重视,这一点甚至可以从诊断学基础教材编写中反映出来,它同样存在皮疹概念不明,叙述条理不清的缺陷,这种缺陷甚至蔓延到当前部级资格考试的辅导教材,看似无伤大雅,实则透视出皮肤病教学被长期忽视的深层原因。

教学技术手段的局限:90年代末以前,计算机多媒体技术还没在教学中广泛应用,因受社会发展水平及印刷技术的局限,绝大部分教材采用黑白印刷,展示皮疹模型或示意图的教学,始终与皮疹的真实面貌有很大差距,造成初学者极大程度的学习障碍,是导致他们认识模糊和临床描述错误的最初原因,这种障碍造成的不良后果,一直延续到现在。

教材及参考书编写缺乏规范:不同编者编写的教材及参考书对疾病临床表现的描述顺序经常很不一致,如某些大型的皮肤科参考书,就缺乏描述的规范意识,不同编者的描述顺序习惯截然不同。因为缺少相对统一的范本,致使年轻医师学习之初无所适从,在临床诊疗工作中的随意性也自然产生,这是导致临床描写程序混乱的内在原因。

临床实践教学缺乏专门训练:临床实践教学一直来都没有强化皮肤病观察描述训练的专项要求,门诊或住院部的临床见习,其目的也主要是让学生以认识典型皮肤病为主,达不到训练描述能力的目的,他们往往缺少实际动手书写病历的机会,又因条件所限,有的甚至干脆取消了皮肤科实习。缺少观察描述的专门训练,则是皮肤病描述缺漏、杂乱现象广泛存在的直接原因。

由上述原因所产生的3种突出问题,一直广泛存在于临床实践中,甚至可以从一些资深医师身上看到此迹象,这不能不提醒我们现行的医学教育体系还有待完善。

解决临床描述错漏杂乱问题的教学对策

既然问题始源于教学,要改变上述现象的产生,除了首先要从宏观上反思我们的医学教育体系之外,具体对策还得从微观的教学入手,笔者提出以下的解决方法。

重视并强化皮肤病基础理论的学习:扎实掌握基本皮疹的概念,皮肤病症状中皮肤损害是学习的重点和难点,而现行各级教材大多采用黑白印刷,示意图的视觉效果普遍不好,即使本科教材也存在图片数量不足和印刷失真的问题,虽然每种基本皮疹都有相应的文字表述,但认识和理解的障碍还是无法避免。因此,教学中应当尽量多的收集基本皮疹的典型临床照片,并运用多媒体技术演示,首先给学生鲜明的皮疹视觉印象。除了要尽可能多地给他们展示皮疹形态外,还要多用对比讲授的方法,让学生吃透概念的含义,基本皮疹的概念吃不透,往往就导致错误使用皮疹名称。梳理各种皮疹概念的关系:皮疹的临床表现,复杂多样,再加上多数教材编写中也没有特别强调它们之间的关系,致使初次学习者难免会有繁杂迷茫之感,因而一定要先从理论上理清各皮疹概念的关系,笔者将所有皮疹概念划分为4个范畴:①母概念:即原发和继发皮损里的基本皮疹,这是一种理论概念,并不是指某种具体形态,例如“丘疹”;②子概念:即基本皮疹概念的各种具体临床表现形态,例如“扁平丘疹”、“半球形丘疹”、“多角形丘疹”等;③叠加概念:即由两种以上的基本皮疹组合而成的衍生概念(二级概念),例如“斑丘疹”、“丘疱疹”、“丘脓疱疹”等;④特异概念:即某种疾病的特征性皮疹,例如“隧道”(疥疮)、“脐窝状丘疹”(传染性软疣)。

范畴划分的目的是给医学生提供一个明晰的思路,有助于他们面对临床复杂多样的皮疹形态,能迅速作出正确的判断。

鉴别几组容易混淆的皮疹:皮肤病皮疹的临床表现,是千差万别的,模棱两可的皮疹尤为多见,这是导致描述中错误使用皮疹概念的客观原因。因而,鉴别好易混淆的皮疹,对提高观察描述能力,以及疾病鉴别诊断能力都非常有帮助。丘疹-结节、糜烂-溃疡、皮肤萎缩-萎缩性瘢痕、鳞屑-痂、斑片-斑块等都是视觉上容易混淆的,要注意鉴别,展示皮疹照片的同时,还应当列表比较它们之间的异同,使学生由感性认识上升为理性认识。

完善皮疹观察描述的特征项:这主要包括两方面内容:一是视诊,二是触诊。在这一点上,有些教材(特别是大中专教材)编写比较简略,教学中应对其进行加工和完善。视疹的内容应该包括皮疹的部位、分布、性质、大小、数目、排列、颜色、形状、边界、表面、基底,以及有关水疱内容物性状等特征项;触诊要包括大小、数目、形状、质地、深浅、浸润、粘连、皮温、湿度、触觉等特征项[2]。

皮疹临床表现出来的各特征项,在病历记录中都应有所反映,不可或缺。教学过程中应予特别强调,否则,往往就会导致描述特征缺漏的发生,最终又会导致描述的混乱。

专门组织观察描述实践课:临床实践教学应专门组织观察描述的训练课目,此训练不是见习通常所要求的“认证”典型疾病,而是以训练观察和描述能力为目的。带教老师应提前选好比如银屑病、药疹、湿疹等具有代表性的病例,学生按要求完成之后,教师进行即时的对照检查,这样可以及时指出学生观察描述中存在的错误、缺漏和程序规范问题,使学生获得深刻的印象,并有助于实事求是精神的形成。实践课形式简单易行、直接有效,笔者经过对学生临床实习的对比研究发现,经专门训练后的学生的观察描述能力有明显提高[3]。

准确、全面并有序记录病情是医生临床能力的最基本要求,在皮肤科学则集中表现为对皮疹的观察和描述。当前,皮肤病种类繁多,在命名、分类、分型以及临床症状的表述方面,仍然存在某些混乱现象,因而临床中要求准确、全面并有序记录病情,其意义显得尤为重大,这也是皮肤科学发展的内在必然要求。

参考文献

1张安江,于建斌,等.全面有序地描述皮肤病的临床表现[J].中国皮肤性病学杂志,2009,23(1):59.

临床医学概要范文

[关键词]教学；临床流行病学；病因学；研究生教育

[中图分类号]G642.0；R18[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2013）05（b）-0144-03

临床流行病学是临床医学的方法学课程，通过探讨疾病的病因、发生、发展、诊断、防治和预后的规律，为临床决策提供科学依据，被广泛地应用于临床医学的许多学科领域[1]。随着现代医学模式改变及循证医学的临床应用，临床流行病学在临床科研工作中更加显现其重要性，它是临床医学重要的基础课程和科学研究必需的方法学科，是临床医学生特别是研究生等高层次人才培养的必修科目。临床流行病学因基本概念多、授课时间有限[2]，目前教学上仍存在需要解决的问题。现为了适应教学发展需求，寻找不同层次进一步提高教学效果，本研究对某军校2008级研究生临床流行病学病因学大课的授课效果进行了初步分析。

1对象与方法

1.1对象

选择某军校2008级修临床流行病学学分的全体研究生进行研究，共发放调查问卷166份，完整有效143份，有效率为86.1%；其中，博士研究生126名，男84名，女42名，统招生89名，在职生37名，内科学专业44名，外科专业35名，眼、耳鼻喉、中医、护理等专业26名，辅诊专业21名；硕士研究生17名，其中，男10名，女7名，统招生13名，在职生4名，内科学专业9名，其他专业8名。

1.2方法

授课前后采用统一的答卷对调查对象进行调查。内容包括姓名、专业、学号及10道判断题，错误判0分，正确判1分，记录总分。双人核查，对比查错。10个问题分别为：①病例对照研究属于描述性研究；②RR值又叫暴露比值比，是关联强度指标之一；③病例对照研究属回顾性研究，按暴露与否分为两组；④混杂因素与研究因素和疾病都有关联；⑤配比因素越多，研究越容易进行；⑥只要OR值>1，就可认为暴露因素与疾病有关联强度；⑦病例对照研究回忆偏倚不能避免；⑧队列研究可确定病因；⑨队列研究论证强度在流行病学研究设计中最高；⑩队列研究论按暴露与否分为两组，可计算暴露人年数。

1.3统计学方法

2结果

3讨论

近年来，为了适应现代社会和经济发展对高素质人才的需求，我国研究生教育的招生规模年年扩大。据统计，2008年研究生招生人数为446422人，2009年计划招生人数为510953人。2010年研究生在校人数为1538416人，其中，硕士生1279466人，博士生258950人[3]。研究生是各高校、研究机构和医疗单位科研的科研力量的主力军，他们在导师的指导下完成了科研从申报、立项、研究和结题的全过程，是科研项目主要参与者或完成人。因此，在校研究生的科研理念、科研素质和科研能力将直接影响各科研单位的科研水平，也直接影响我国社会和经济的发展水平。有研究调查了某高校医学研究生学位论文中常见的方法学问题发现，仅有1.8%的学位论文没有统计学错误[4]。即使已经正式发表的科研论文也存在着许多科研方法及统计学的错误。由此可见，提高研究生临床流行病学教学的有效性，提高研究生医学科研资料收集的质量和应用恰当统计学方法处理科研资料的能力，使学生真正掌握临床科研的基本方法，是当前研究生教学改革需要探讨的问题之一，对促进我国医学科研发展水平也具有重要意义。

现代医学模式已由传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，传统的治疗模式也将向群体、预防、保健和主动参与的模式转变。现代社会对医学人才的要求也越来越高，医生不但要具有广博的医学知识和丰富的临床经验，还要具有较高的科研素质和科研能力。在临床工作中发现问题，应用恰当的科研方法设计课题，收集临床资料，然后应用合适的统计学方法处理资料，最终科学地说明临床医学现象和解决提出的医学问题。临床流行病学作为一门新型的临床医学基础学科和方法学科已为医学界所重视，并愈来愈显示出其在科研和临床中的重要的作用。学习临床流行病学使研究生在今后的临床工作中能用临床流行病学的方法观察、思考和分析问题，对于提高研究生科研素质和科研能力无疑是非常有益的。

临床研究生开设临床流行病学课程的总学时为40学时，学时较少，但从2012级研究生开始，学校将该课程设定为研究生（包括硕士和博士）学位必修课，授课对象主要为临床型和部分科研型研究生，每年约600人。为了使学生更好地掌握这门科研方法学，结合临床研究生实际工作的特点，笔者从2008级研究生开始对课程内容实行逐步教学评估和改革。由于临床流行病学学时有限，为了在有限的学时内使学生达到更好的教学效果，笔者通过教学前后对学生进行问卷调查，了解哪些是学生容易理解的问题，哪些是其较难理解的问题，在以后的教学中将重点放在学生较难理解的问题上，对提高临床流行病学的教学效果将具有实际的意义。

本调查显示，博士研究生对第4、5、8题的理解授课前后差异不显著（P>0.05）。第4题考查的是“混杂”的概念，说明在授课后学员对该概念理解仍有待加强。第5题考查的是“配比”的作用和实施方法，是对“混杂因素”的消除方法，仍是对“混杂”这个概念不清造成错误，该部分应加强。第8题错误原因可能是由于学员对病因学研究的作用理解不够全面。在今后研究生的授课中，需对这几个概念进一步加以阐述。笔者提一些设想：首先可提出一些问题，如什么是“混杂”、“病因学研究”的方法有哪些，采取以问题引导的教学模式――PBL[5]，让学生自己在书中找答案并展开讨论，教师与学生交流互动[6]等均可以借鉴，进一步调动学生自学和参与的积极性，可能更容易加深对知识点的理解和记忆[7-8]。

硕士生第5、7、10题授课前后正确率差异无统计学意义（P>0.05），且第6、8题授课后正确率较授课前下降。第5题博士、硕士错误率均较高，说明“混杂”这个概念较难理解，硕士虽对考查其基本概念的题目完成得较好，但对其概念的延展和引申仍有待加强。第7题错误说明其对“回忆偏倚”概念不清。第10题说明硕士研究生对队列研究的分组方法及暴露人年数的概念还没有完全理解。第6题错误说明硕士研究生对OR值的理解仍有待加强。第9题硕士学员回答的正确率较授课前下降，一方面可能与例数较少有关，一方面也说明病因学研究方法今后应加强授课。

本调查发现，博士授课效果较好，硕士授课后存在问题相对较多。说明博士在经历了硕士的学习阶段后，对科研的方法和过程都有了进一步的认识和理解，而硕士缺乏科研锻炼。对此，可以尝试运用病案举例[9-10]的教学方法，例如对霍乱的研究、吸烟与肺癌、人状瘤病毒与宫颈癌的关系等，引导学生应用流行病学研究方法去探索病因，了解各相关因素在疾病发生、发展中的作用。这样可能会缩短理论内容与临床实践的差距，让原本枯燥的流行病学规律变得生动起来，形成以科研训练为经、以教学内容为纬的兼容性教学形态及情境[11]，更好地锻炼学生对临床课题进行科研设计、测量和评价的能力。

综上所述，研究生教学应针对硕士、博士对临床流行病学不同的理解程度，制定有层次的培养方式[9]。对已经掌握了一定流行病学基础的博士生，授课重点放在其容易混淆的概念和科研中用到的实际方法进行讲解。对硕士生，授课重点放在基本概念的讲述，可以尝试让学生选取不同的科研题目进行实验设计[12]，使其对科研整体思路和过程有所了解，形成完整、清晰的科研体系。突出因材施教[13-14]开展更深层次的教学，使学生的学习更具方向性和目的性将成为今后的方向。

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