临床分析论文范文

保留喉功能或恢复喉功能的各种类型喉部分切除术是喉、下咽部手术的主流，但临床上喉癌、下咽癌治疗后局部复发和颈淋巴结转移并不少见。为探讨其复发的相关因素及提高治疗效果，改善患者的生活质量，现回顾分析我院及山东大学齐鲁医院6年间收治的复发性喉癌的临床资料。

1.资料与方法

1.1临床资料1995年1月至2001年1月收治复发性喉癌、下咽癌98例。男83例，女15例，35~76岁，平均53.4岁。原发肿瘤从首次治疗到确诊复发为4个月至9年，平均17个月（图1)(本文图见封三）原发肿瘤分期见表1。

1.2再手术治疗采取单纯根治性颈清扫23例。全喉或全下咽切除术45例，并常规行患侧改良根治性颈清扫术及健侧选择性颈清扫术，修复方法为食管内翻剥脱+胃上提咽胃吻合术15例，下咽癌切除+结肠上徙代下咽食管术2例。因颈部术后组织缺损较大，其中行胸大肌肌（皮）瓣修补术29例。

1.3统计学处理统计学分析用SPSS12.0软件包，组间用t检验，生存率采用Kaplan^Meierchart。

2.结果

术后出现切口感染延期愈合31例，咽瘘9例，经抗感染以及局部换药处理6例咽瘘自行愈合，仅3例手术修补并获成功，手术期无死亡病例。随访3年死亡45例，失访11例，随访率88.78%。失访按死亡计算。喉癌手术后1年、3年生存率分别为96.10%、33.33%,下咽癌手术后1年、3年生存率分别为64.71%和5.88%而单纯放疗或姑息治疗1年及3年的生存率仅为10%和0%。

3.讨论

喉部分切除术后复发喉部分切除术因尽可能地保留或重建了喉发声功能并且可解除带气管套管的痛苦，是目前喉癌手术研究的热点，但治疗后肿瘤复发临床并不少见，其原因复杂，可能与肿瘤残存、种植、淋巴结转移、术式选择有关[1]。喉部分切除术适应证的选择对手术效果至关重要，手术前利用各种检查手段，包括内窥镜及各种影像学方法来确定病变范围，结合手术所见，选择合适的喉部分切除术式，才能在完整切除肿瘤的前提下，保留喉功能。本组资料显示，喉部分切除43例术后21例发生喉内局部复发，可能因过分强调保留组织重建喉功能，以至切除范围不足。声门上型喉癌容易发生颈淋巴结转移，术后放疗对于潜在的微小病灶可以控制，但对患者就诊时已经可以查到肿大淋巴结者，N1到N3患者的放疗效果均较差。我们对No患者临床触诊、影像学检查等均未发现转移者，声门上喉癌(T1、T2)常规行患侧选择性颈清扫术对T3和T4则采用改良根治性颈清扫和对侧选择性颈清扫或改良根治性颈清扫术。因此，根据病情正确选择首次治疗方式对防止复发很重要，T2期以上病例首先完整切除肿瘤，T3、T4期病例选择做喉部分切除术更应慎重，须依赖术中冰冻病理检查以保证切缘足够安全。术前掌握手术方法技巧及适应证是减少喉癌术后复发的重要环节。从我们研究的结果得知，喉部分切除术后再手术，也可取得较为满意的结果，1年、3年生存率分别为96.10%、33.33%与Wong等报道的3年生存率相似，但与刘巍巍等的结果相差较大（其5年生存率高达61.5%)可能与病例的选择有关。

瘘孔复发癌瘘孔复发癌是全喉切除术后气管造瘘口癌复发，表现为气管造口周围肿块、肉芽、溃疡、反复出血，易误认为感染，延误诊断。食管气管受累则表现为吞咽困难、呼吸困难，多在全喉切除术后4~30个月内发生[4。对于瘘孔复发癌，如不及早行手术切除治疗，患者多在短期内死亡。单纯的姑息性放疗和化疗只适用于无法手术者。癌复发因素很多，目前普遍认为，可能与术前气管切开，气管旁淋巴结隐性转移，声门下受侵，癌局部复发、局部种植有关。多数学者认为，术前气管切开增加造瘘口复发的危险原因是脱落的瘤细胞种植于气管造瘘处新鲜肉芽组织的结果。另一重要因素是气管旁淋巴结隐性转移，曾有学者提出，为去除气管旁淋巴结的隐性转移应行气管旁淋巴结清扫术，以减少造瘘口复发的可能性。气管旁淋巴结不作为常规颈淋巴结清扫的内容，而它可以隐藏来自喉癌、下咽癌及颈段食管癌的转移。研究证实，声门下喉癌受侵较其它喉部位的肿瘤易出现造瘘口复发。对于术前原发灶位于前联合及声门下区者，应重视气管旁淋巴结清扫。Welsh等^5发现声门上喉内注射放射性示踪剂，不仅引流到同侧中上颈淋巴结，而且对侧中上淋巴结内亦有出现，再者在同侧的甲状腺和气管旁淋巴结也有出现;声门下喉内注射放射性示踪剂时，在气管旁淋巴结和甲状腺内表现明显的聚集倾向，从而为临床上喉切除并甲状腺叶和气管旁淋巴结切除提供了理论依据。癌复发患者多与颈部大血管黏连，术中需结扎一侧颈内静脉及颈外动脉分支，如何保护颈内动脉、锁骨下动静脉不受损伤是手术成功的关键['CT或MRI、纤维气管镜和食管吞钡透视能明确病变的大小、范围，与颈部大血管的关系，有无纵隔及肺转移，充分确定肿瘤范围，CT、MRI成像可以明确肿瘤在下颈部与上纵隔的扩展程度，从而为设计手术方案提供帮助。我们收集的8例造瘘口复发癌患者，5例有声门下受侵，2例气管旁淋巴结未清扫，且病例均为晚期癌症。但手术后仍取得较好的生存率，与喉部分切除术后再手术差别不大。

3.3下咽癌术后复发由于下咽癌术后复发肿瘤易累及喉、气管或食管，引起气道及食管阻塞以往常用胃造瘘术或置鼻饲流质对症处理维持生命，给患者带来心理负担，生存质量明显下降，在很短的时间内因并发症和营养不良而死亡，即使放化疗也效果不佳。对于局部复发的患者，可能与肿瘤残留、种植有关，根据病变与食管及喉的情况，在完整切除肿瘤的前提下，我们采用全喉全食管切除结肠上徙代下咽重建的方法来挽救此类患者，取得了较为满意的效果，下咽癌淋巴结转移率很高，且常常为双侧性。我们的经验是常规行患侧改良根治性颈清扫和对侧选择或改良根治性颈清扫，但术后淋巴结转移率仍很高，我们收集的下咽癌复发病例中，15例是淋巴结转移，3例位于乳突尖附近，6例位于锁骨上窝附近，健侧有6例出现肿大的淋巴结(在外院行颈淋巴结选择性颈清扫或未行手术）而局部癌复发较少，仅2例。可能是术后放疗不能控制隐匿性淋巴结。我们仅行肿大淋巴结及周围脂肪结缔组织切除，但预后不佳，患者多在半年左右出现远处转移或再次颈部淋巴结转移。1年和3年的生存率仅为64.71%和5.88%,预后比喉癌复发后手术治疗效果差，与非手术组生存率10%和0%相比，二者差异有显著性。

3.4再手术及修补方式复发癌常呈侵袭性发展，侵犯范围广，且患者多已作过喉手术或(及)放疗，可有术区瘢痕增生，血液循环差，给喉的再手术及修复带来困难。在术式选择上我们的体会是，对喉内局部复发的病例，一般选择行全喉切除及扩大全喉切除。对于瘘口复发癌及下咽癌局部复发患者，主张行复发灶扩大切除，用局部皮瓣或肌皮瓣修复;对累及食管患者，主张行复发灶扩大切除、全食管切除、内脏(胃或结肠)代食管，加局部皮瓣或肌皮瓣修复;对颈淋巴结转移的病例，一般选择作根治性颈清扫，但疗效亦不佳，如何采取综合治疗提高生存率，是目前临床上研究的热点。多次颈部手术组织缺损较大，目前肿瘤切除后的修复方法主要有以下几种:(1)胸大肌肌皮瓣目前使用最广的是胸大肌岛状肌皮瓣，但组织较厚是其缺点；（2)肩胸皮瓣远侧端有可能坏死，供皮区需游离皮片覆盖；（3)胃上提代咽食管，可修补较大咽缺损，上提到舌根，扁桃体处与之缝合，但损伤较大；（4)胸部推移皮瓣，对较小的缺损可以采用或与其他皮瓣联合应用；（5)结肠上徙代下咽等方法。修复的首要原则是保护颈部和上纵隔大血管并消除死腔。胸大肌肌皮瓣可作为首选。胸大肌肌皮瓣有稳定的血供，不易感染坏死，有一定的组织厚度，可充分消除死腔，同时可保护重要血管。如颈部皮肤缺损不大时，切取胸大肌肌皮瓣时，可取较小的皮岛携带较大的肌瓣。本组再手术68例中29例行胸大肌肌皮瓣修补，无1例皮瓣坏死。对于累及食管的肿瘤，胃代食管安全、效果好，死亡率低，能早期进食，有着长期优良的消化功能。本组15例均用了胃代食管，只有2例吻合时有张力，导致术后胃前壁坏死引起吻合口瘘，最终采用带状肌皮瓣修复。对于下咽癌术后放疗后复发者不宜采用游离空肠和结肠重建下咽食管，因为此类患者的局部吻合口经受大剂量的放射愈合能力差，容易产生吻合口瘘的并发症，所以我们认为，用胃是较为安全的重建方法。本组2例梨状窝癌术后局部复发，在未行放疗的前提下，行游离结肠上徙代下咽，取得了满意的效果。

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【论文摘要】目的分析应用动力髋螺钉(DynamicHipScrew,DHS)治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法对我院自2004年至2007年间应用DHS治疗股骨粗隆间Ⅰ至Ⅳ型骨折60例患者的疗效进行回顾性分析。结果随访6至24个月，除1例髋内翻并低毒感染，1例断钉外，余58例均骨性愈合。结论DHS是治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。。

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，老年股骨粗隆间骨折发病率逐渐上升。随着交通事故的增多，该病具有年轻化趋势。治疗不当常遗留髋内翻。过去保守治疗卧床时间长，并发症多，由于内固定技术的发展，目前国内外学者都主张采用手术治疗以提高疗效。动力髋螺钉是近年来用于该类骨折较好的内固定器械。通过髓内拉力螺丝钉的滑动加压作用，使骨折端保持稳定，有利于骨折愈合和早期下床活动。我院自2004年8月至2007年12月对60例股骨粗隆间骨折患者，行动力髋螺钉骨固定治疗，效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料60例中男35例，女25例，年龄45~88岁，平均67．5岁。致伤原因：车祸28例，跌倒30例，重物压伤2例，左侧21例，右侧39例。伤后手术时间：最短7d，最长13d。骨折按Evan分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型19例，Ⅲ型11例，Ⅳ型6例。

1．2方法持硬或全麻，平卧位臀部垫高，在股骨粗隆部做一股外侧直切口，依侧方钢板长度,切口一般为15~20cm。患者仰卧位，适当垫高患臀，做牵引复位，透视示复位满意后，在股骨粗隆做切口，显露股骨大粗隆及股骨干上端，在粗隆下2~3cm处，按135°方向经钻入导针，导针应在股骨头颈正中央或正位偏下，位置准确后测量其深度，选取合适粗纹螺丝钉，攻丝后缓慢拧入，钉头离股骨头软骨面约1~1．5cm，选取合适长度的套筒钢板，保持钢板与股骨干皮质相贴，固定后拧上尾加压螺丝钉，逐层关闭伤口。术区内置负压引流管。术后24~48h拔除，术前半小时常规给予抗生素预防感染。次日即可坐起活动患肢，1周后可坐在床边伸屈膝关节锻炼股四头肌，对骨折不稳定及严重骨质疏松患者，可延长至8周后可扶双拐下地负重行走。

2结果

60例患者住院时无肺炎、褥疮与尿路感染，出院时伤口均一期愈合;无明显髋内、外翻以及旋转畸形。共随访6至24个月，平均13个月，除1例术后髋内翻并低毒感染行二次手术外(钢板螺钉断裂钉板分离1例后到外院治疗)，骨折均在3个月内愈合，未见骨折不愈合及钉头穿出骨头现象，无其它并发症及死亡病例。1例术前有脑血栓，屈伸肌力4级，髋关节屈曲80°，1例二次矫形后下肢短缩2cm，余功能恢复满意。

3讨论

DHS具有动力性和静力性双重加压作用，固定稳定，承受能力强，而且该钉有张力带作用，其固定效果理想。同时此钉加压与滑动双重功能并存，当骨折断端压缩时，螺钉可从钉尾后退，避免了钉尖穿出股骨头的可能，也使髋内翻畸形发生率大为降低，对稳定型粗隆间骨折可达到患肢早期负重的目的，从而老年患者早期离床，减少因骨折卧床而出现并发症起到重要作用。

无论老年人或青壮年的股骨粗隆间骨折均应可能获得良好复位，早期坚强内固定。能否手术及手术时机主要取决于[1]：①伤前生活处理能力或心肺功能如何；②神志清楚，能积极配合排痰与活动肢体。对严重心律失常、失代偿心衰，半年内心肌梗塞病史及3个月内有频繁发作，尿毒症，肝昏迷，糖尿病，酮症酸中毒均不考虑手术。另外老年人不稳定性粗隆间骨折、骨质疏松严重及粗隆间骨折内固定失败者可选择人工髋关节置换。

髋螺钉的放置必须遵守双中心原则[2]。导针的放置一定要正确，导针与股骨干成130°~135°，导针位置就位于头颈中央或稍偏内下为宜，入针点应在股骨粗隆下2~3cm处，并在C臂X线机下确认，防止导针偏外偏上而发生切割，导致螺纹钉移向股骨头上方而失去固定作用；②套筒钢板必须与股骨干相贴，否则会发生骨折内侧部分张开或螺纹钉松动、钢板折断而影响骨折愈合时间或髋内翻的发生；③骨折复位对于Ⅱ、Ⅲ型的粉碎不稳定型骨折不要过牵，内侧骨皮质破坏严重得就将远端向内侧移位穿针固定，可以将不稳定骨折变为稳定骨折，本组中16例严重粉碎性骨折采用内移穿针内固定均取得优良效果；Ⅳ型骨折为粗隆区和近端股骨干多平面骨折，复位后就行两个平面固定，本组病例中5例骨折患者均采用松质骨昆钉或克氏针辅助固定；④动力髋螺钉不但具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，在骨折端吸收、压缩的同时，该钉仍能起到加压及骨固定作用。使用该钉以后，患者可以早期下地活动。不过动力髋螺钉虽然结构坚硬，基本能有效地承受体重，具有早期扶拐下地活动的条件，但下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、骨质疏松程度和手术时内固定情况来决定，不应过分强调早下地活动；⑤本组有3例逆粗隆间骨折运用DHS治疗也获得了效果，我们认为逆粗隆间骨折也并非是DHS内固定的禁忌症，如果复位满意固定可靠，也可以使用135°DHS治疗。当然临床上仍需进一步观察其疗效。

参考文献

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1.1一般资料

2008年、2009年我院护理部共接收实习护生85人，均为女性，年龄18-21岁。其中2008年44人，2009年41人。

1.2方法

1.2.1采用自行设计的问卷一次性发放一次性收回，用无记名投票的方式，在没有任何暗示和诱导下进行填写，现场发放问卷85份，现场收回，回收率100%。

1.2.2建立临床教学网络，强调人文素质教育在临床教学中的重要性建立护理部科室护士长护理组长的教学网络，由护理部干事负责教学工作。要求各科室将护生的人文素质教育纳入带教计划，并将其作为重要内容，首先进行培训强化。护生进院后、入科前，由护理部组织对其进行为期2周的集中培训。其内容包括：医院概况及历史的介绍、护士仪表着装要求、护士行为规范、护患沟通技巧、相关的规章制度和法律法规、护士条例及基本的5项护理技术操作。组织护生观看护士礼仪录像。要求各科室在护生出科时给予全面考评。在培训时把“一个微笑、一句问候”作为学生接触病人时必须要做到的两个“一”，让学生在各个操作环节中体现人文关怀。让学生自愿组合每2人一组，互为病人，亲身体验作为病人的感受。在提高学生技能操作的同时，增强了她们的爱伤观念。让她们明白：关爱和尊重病人常常是从接触病人的第一瞬间就开始了。

1.2.3在护生进院后、集中培训时，召开座谈会发放调查表，了解护生对人文素质教育的认识和护生心目中带教老师的形象。通过每月召开一次实习生座谈会和发放反馈表征求护生对所在科室和带教老师的意见和要求。

1.2.4统计方法所得资料由质控护士长带领组员共同审核分析评价，每一项目数与所调查的总数进行比较。

2结果

结果显示，护生对在带教过程中增加人文知识持肯定态度。

3讨论

3.1加强护生的人文素质教育是时代和现实的需要，是护理学模式转变的需要

从社会文化发展的总趋势中不难看出，良好的人文知识对自然科学的发展起着不可忽视的推动作用，而快速发展的自然科学又进一步丰富了人文科学知识，二者相辅相成，互为因果。现代护理学的科技信息骤增，知识和技术更新加速，护理过程中的人文含量与日俱增，多层面地培养护生的人文精神，是适应护理学的变革、推动护理学向前发展的需要。

3.2提高临床护理教师的人文素质，加强师资队伍的建设

作为一名临床带教老师，不仅要热爱护理专业和带教工作，而且要有奉献精神和精通业务，并且严于律己、以身作则。只有这样，才能给学生一个良好的表率，以自身的敬业精神、思想品德、责任感和勤奋好学的精神去影响学生，为她们树立良好的榜样。

3.3营造内涵丰富的人文素质教育氛围

通过举行丰富多彩的与护生密切相关的主题教育活动，将护士良好的气质、优雅的礼仪、勇于奉献的职业精神不断传达给护生，使她们的思想、观念不断地得到升华，促进人文精神的不断内化。

4结论

现代护理人才的培养应以提高综合素质为目的，注重培养复合型的护理人才。只有深刻把握人文素质教育的内涵，促进人文精神的内化，才能最终使护生的综合人文素质得以全面、协调、持续的发展。复合型护理人才的需求表明，在现代护理临床教学中加强人文素质的教育势在必行。