医疗保障体系篇1

【关键词】基本医疗保险；统一管理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.771文章编号：1004-7484（2013）-06-3495-01

精神疾病是一种常见病、高发病、疑难病，目前我国的重性精神病患者约有1600万。精神疾病严重摧残患者身心健康，影响家庭的生活质量，也危害社会公共安全和生产劳动，阻碍我国全面实现小康社会的进程。对此，党和政府高度重视，大力推进医药卫生体制改革，逐步健全医疗保障体系，1998年6月卫生部将精神卫生纳入公共卫生，2004年12月“重性精神疾病管理治疗项目”纳入中央转移支付地方改革卫生项目{国家686项目}并逐步普及，2009年11月卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》明确了重性精神疾病防治程序，对六种重性精神疾病进行全面的排查和网络管理，并按慢性疾病给予医疗保障，还有残联或民政部门也积极参与救助治疗，同时加强对精神科专科医护人员的业务培训，努力提高医疗服务质量，进一步提高了对精神疾病的有效预防和治疗，使广大人民群众的身心健康得到前所未有的改善，保障了社会经济发展，为构建社会主义和谐社会起到积极作用。过去几年中精神卫生事业有了史无前例的发展，精神科的人力资源已经有了较快的发展，虽然其速度已经超过了所有医务人员的平均增长速度，但由于基数低，服务范畴和服务内容大幅度增加，因而人力不足仍然相当突出，环节的多样化和各不相同的工作流程给精神专科医疗机构增加工作量，尤其是给业务和财务工作方面提出不少新的要求，如何改进和适应当前的复杂流程成为医疗机构新的问题。

回忆过去，无论何地何人，凡门诊治疗先交医药费、住院治疗先交住院预交款，嗣后，拿收据回各自单位报销其费用，患者没给医院添更多的麻烦、医院无需“刁难”患者，而今，就诊患者的各类医疗保险{以下简称医保}层面及医疗费用报销程序都不一样，如：城镇职工医保、城镇居民医保、新农合医保，还有其他形式的民政救助患者、残联救助患者、686项目国家救助患者、学生医保患者或外来工自费治疗患者等其门类多而且基本药物治疗范围也各尽不同，而且它们之间报销比率也有差别还经常有变化、管理手续及工作流程也各具一色，相当繁琐。不仅如此，除了自费患者外，其他层面患者的医药费用首先由医疗机构垫付其所需报销费用，之后医疗机构到再各县、市、区相关经济管理部门“排队等候结算”。这样一来，给医院的资金周转造成巨大压力。尤其是对经济效益差的非营利性医院来说，无疑是一种负担、影响医院可持续发展。举一个实例：隶属于吉林省通化市卫生局的海龙精神病医院，担负着7个县市区精神疾病的预防和治疗工作，据调查该医院2013年在岗工作人员97名，其中从事财务人员11名，占全体职工11.34%，但还是满足不了患者的要求，往往做不到即时即报，造成患者家属不必要的往还，多花路费还耽误宝贵时间，引起患者家属的怨气和不满。另外，更为严重的问题是因为医院预先支付很多治疗费用，本来管理经费严重不足，这无疑是给医院财经工作“雪上加霜”，造成了连基本药物都不能及时采购。为了医院工作正常运行，不影响患者的治疗效果，不得不从1992年起职工工资一降再降，最少时候开档案工资的50%，迄今也是只开60%，副主任医师月薪仅2600元，20多年来少开多少工资欠职工多少钱，职工能没有意见，势必会影响职工的工作热情、主人翁精神和医院的可持续发展。

时展《中华人民共和国精神卫生法》于2013年5月1日起实施，相信不远的将来政府及相关部门一定会制定出符合中国国情的针对精神疾病的，简便易行的、统一管理的基本医疗保障体系。同时彻底转变精神医疗机构旧的管理模式，合理布局精神卫生资源，健全精神医疗机构的管理保障机制，使精神专科医疗机构真正成为社会福利性医院，加大全民心理健康、预防和治疗精神障碍的投入，进一步促进精神障碍患者的康复，全面推进精神卫生事业改革发展

参考文献

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[2]唐宏宇，等.精神疾病防治师资培训项目[M].1版.参考教材，2008.

[3]中华人民共和国卫生部.重性精神疾病管理治疗工作规范[S].2009.

[4]中华人民共和国卫生部.国家基本公共卫生服务规范[S].2009.

医疗保障体系篇2

文献标识码：B

文章编号：1006-1533(2009)09-0411-03

目前，世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度。其中，93个国家(72％)采取社会保险方式；30个国家(23％)由企业负担；仅6个国家(5％)采取社会救助或其它保障制度。我国实施的是被普遍认同的社会保险型医疗保障制度，保险费用采取多方缴费形式。

十一届三中全会以来，江苏省确立了建设以大病医疗统筹为核心的医疗保障制度。2007年，江苏在全国率先建立了以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。由于住院费用高，病情重，即使出院后仍需进行后续治疗，故将大病保障作为一项制度来建立是非常必要的。参保患者能够报销相当比例的医疗费用，由此有效缓解大病医疗所带来的沉重的经济负担。

江苏省的大病医疗保障制度实施的对象主要是城镇居民，有些地方还许可当地的农民参加，缴费主要以个人缴费和政府补贴为主。相对于城镇职工医疗保障制度，大病医疗保障制度中的政府补贴力度较大，反映了该项制度主要是解决城镇和农村弱势群体看大病的问题。低收入的弱势群体难以承受大病带来的经济风险，往往会因为经济问题而放弃治疗或者导致家庭生活条件的恶化。从该制度实践结果看，大病医保制度确能部分解决弱势群体看病难的问题。但在具体的实施中，也暴露出很多政策上的不完善。例如，在药品报销目录中，没有将那些性价比好、但市场价较高的药品列入进去，使得弱势群体的患者无法得到更好药品的治疗；另有一些患者使用了价格昂贵、但又是必要的医用辅材如心脏支架等，却无法报销，从而使整个家庭承受沉重的经济负担。由此可见，大病保障制度还待完善，尤其在报销的比例、起付线标准、封顶线标准和医疗救助等方面。

在新医改制度环境下，完善大病保障具有很强的现实意义。加强对大病的统一认识和管理，深化和完善大病保障的各项政策，从而对那些真正需要帮助的弱势群体提供切实有效的医疗保障。

1江苏省大病医疗保障的现状分析

目前对“大病”还没有一个统一的定义或衡量标准。一种是将住院医疗服务定义为“大病”，因为住院通常伴随着昂贵的住院费用支出；另一种是医疗机构根据医疗费用支出的金额来确定“大病”范围，这种定义考虑到了患者的实际支付水平和经济负担。本文根据疾病发生的医疗费用支出金额来界定大病范畴。

江苏省医疗保障制度改革十余年来，取得了长足的发展。作为“两江改革”试点之一的江苏镇江的医疗保险体制改革，为全国的医疗保险制度改革提供了较好的经验。目前，江苏省已初步建成以大病医疗保障为核心的医疗保障体系。

新型农村合作医疗制度中的大病保障以住院补偿为主、适当兼顾门诊报销为原则。江苏省新型农村合作医疗的人口覆盖率已超过90％，各地“新农合”制度试图不断降低住院补偿的“起付线”，提高大病补偿的“封顶线”。2008年参加江苏省新型农村合作医疗的农民，大病补偿金额可达6万元。其中，苏南苏州市“新农合”制度在实施补偿时，没有设置起付线，个人年度累计补偿封顶线为8万元；南京市“参合”农民个人年度累计补偿封顶线为7万元；苏北淮安市“参合”农民赞用补偿不设起付线，个人年度累计补偿封顶线为6万元。大病住院补偿规定为，按可报费用1万元以内报销50％，1万元以上报销比例不低于60％。总之，无论是苏南地区还是苏北地区，新型农村合作医疗制度中大病报销的限额和比例都还应进一步提高。但是大病报销比例和封顶线有待提高与城镇职工医保和居民医保的低筹资标准是一个非常突出的矛盾，这使得“新农合”制度中的大病报销几乎不可能从根本上解决农民看病的经济负担问题。

城镇居民医保中的大病保障存在着“逆向选择”和“道德风险”等问题。以住院大病保障为例，2008年，苏州市大病住院报销三级医院起付标准为800元，报销限额为10万元；南京市大病住院报销起付标准为1000元，报销比例为55％，报销限额为8万元；淮安市大病报销起付标准为500元，报销限额为6万元。居民医保中的大病保障在定点医疗机构方面比“新农合”的层次高，报销的补偿力度更大，这与居民医保中的筹资标准高于“新农合”有关。虽然从补偿的标准和水平看，城镇居民参加大病保障享有一定的报销比例，但是总体水平较低。同时，受地区经济发展水平的影响，各地的报销限额和水平差距较大，患者得大病导致贫困的现象不容忽视。

城镇职工医疗保障缴费标准高，参保人员患大病相对有保障。由于江苏省目前城镇职工缴费标准一般是平均工资的10％左右，每年约在1000元以上，个人缴费部分进入个人账户，其余则进入统筹账户，所以在缴费基数较高的前提下，就能享受到较高的大病报销的比例和额度较高的大病医疗救助，职工患大病的经济负担相对较轻。由此可见，无论从医疗定点机构选择还是药品报销目录层次和范围、以及报销的补偿比例等方面来看，城镇职工大病医保在三大基本医保制度中是具有相对比较优势的，保障能力也相对较强。

2完善江苏省大病医疗保障政策的建议

2.1加大政府对大病保障的支持力度

政府作为大病保障实施的主体，在制定政策时应更多地向大病倾斜，不断降低大病患者个人承担的医疗费用比例，努力提高大病保障的公益性和公平性，提升服务质量和效率。加强对大病保障的财政支持力度，建立多种形式的大病补偿方式，逐步扩大大病的保障范畴。

2.2明确大病范畴，扩大报销范围，完善报销方式

目前，大病保障中的“大病”概念还没有统一的定义，有必要明确大病的范畴，使得大病保障能进一步制度化。应该进一步扩大报销的范围，如将一些性价比好、但市场价格较高的更好药品列入大病保障药品目录，同时还应将一些特殊慢性病纳入大病保障对象，以维持这部分患病的基本生活。加强对大病的统一管理和确认，可以通过省级医保部门统一定期公布大病目录，不断深化和完善大病保障的各项政策。

此外，要不断完善报销方式，建立以技术标准为主的大病保障的评价体系，简化报销手续，最大程度地方便于民。应真正减轻大病患者的医疗负担，同时努力提高城乡居民参加大病保障的积极性。

2.3加强资金统筹管理，降低大病医疗保障的起付线标准

不断加强大病保障统筹基金管理，实行专门的主管部门监管，做好资金的保值、增值工作，增强大病保障基金的安全性和有效性。保险基金可以纳入财政专户，专款专用。费用的征收、基本医疗保险基金的管理和支付，由医保部门负责。审计部门要对基金收支情况和管理情况进行审计，加强对基本医疗保险基金的社会监督。同时，根据各地区经济发展水平，适当降低大病住院起付线标准，减轻城乡居民的大病经济负担。

2.4提高大病补偿的报销比例和封顶线标准

大病保障虽然报销了一定比例的费用，但是对于城乡弱势群体的患者来说，他们仍然难于承担余下费用。三项基本保障制度中除职工医保外，“新农合”和居民医保的大病报销比例是较低的，尤其是较高的起付线和较低的封顶线，以及并不合理的报销比例使得大病中的很多患者仍然会因病致贫或因病返贫，甚至不得不放弃治疗，这与我国将来建立真正意义上的全民医保有很大的差距。所以，各级医保部门应在现阶段报销比例和封顶线的基础上，根据当地经济发展的实际情况，不断地、有计划地提高政府的医疗保障水平和能力，降低患者自付比例，真正解决城乡大病患者看病难的问题。

医疗保障体系篇3

关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原

因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。

(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层

次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

医疗保障体系篇4

中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：

1建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。2试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

2．1对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.2统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

2.3监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

2.4城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

医疗保障体系篇5

我镇为了健全卫生保健服务体系，完善服务功能，解决居民基本医疗和预防保健问题，大力推广农村新型合作医疗制度，使广大居民享受到与社会经济发展相适应的基本卫生保健服务，不断提高农民的健康水平和生活质量。镇政府制订出台了一系列的目标任务和具体工作措施，开展了以下几个方面的工作：

一、学习科学发展观，合理规划实施方案

我镇积极落实十七大精神，认真学习科学发展观，按照其要求，镇政府制定全面的科学的长远规划和实施方案，把医疗工作同全镇的社会经济发展有机结合，并相互促进。本年度，我镇把推行新型农村合作医疗作为一项重要内容来抓。镇党委政府成立了专门的领导小组，设立专门办公室，镇主要领导亲自挂帅，由分管副镇长具体负责，各相关部门积极配合，各行政村也都成立了“新农合”工作领导小组，由村支部书记任组长，具体开展，层层落实，使各项规划得以有效实施，新农合推行工作得到有效落实。

二、以人为本,开展新型农村合作医疗制度

三、落实科学发展，全面实施新型农村合作医疗

08年是我县全面实施新型农村合作医疗的第三年，我镇通过免费为上一年度为参加新农合的村民进行免费体检等方法，全面实施新型农村合作医疗制度。

一是进一步扩大合作医疗覆盖面。2008年全镇参加新型农村比率达到达96.2%以上，比07年91.3%的参合率有较大幅度的提高。

二是加大资金投入力度。在确保农民个人筹资额不变的前提下，提高个人标准，增加乡村两级筹资额。

三是强化管理机制。设立合作医疗独立帐户，由专人管理。进一步规范合作医疗资金管理使用制度和医疗处方用药管理制度。采取定期检查与不定期抽查相结合；互查与对查相结合的方式，加强对村级报销单据的审核，坚决杜绝“大处方”、“违规方”、“人情方”的出现，有效减轻因计划外超支带来的财政负担。

四是加强透明度宣传。采取以“一个公示”、“两个宣传”相结合的措施，全面公开农村合作医疗资金使用情况，主动接受群众监督；举办群众健康教育讲座及户外健康宣传活动，力求“政府部门100%落实政策，参合农民100%享受政策”。五是积极进行健康观念引导。依托镇社区卫生服务中心这一有利平台，开展“中医进社区”活动，适宜推广中医养生理念，提倡物理治疗和加强前端预防工作，合理引导群众观念由“花钱看病”向“花钱防病”转轨。

医疗保障体系篇6

关键词：大学生；医疗保障；构建

中图分类号：C91

文献标识码：A

文章编号：1672-3198（2012）04-0045-02

把大学生纳入城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）体系不仅是实现我国全民医保的一个重要举措，而且是维护学生健康、提高学生身体素质、保证学生安心就学的一个重要政策。参加居民医保，可在一定程度上解除或减轻因大学生患病，特别是患重、大病时给家庭带来的经济压力。但是，大学生作为一个特殊群体，其健康风险并不是纳入社会医疗保险体系就可以解决的，原因有：大学生参加居民医保实行的是自愿原则，由于大学生保险意识不强、高校宣传力度不够等原因，大学生就会心存侥幸心理，认为自己身体身体素质好而不投保，一旦其生病或发生意外，就没有任何保险可理赔；由于居民医保的筹资水平较低，最高报销上限有待提高，当学生突患大、重病时保障不足，因病导致家庭致贫、返贫的现象仍有发生。因此，构建切合大学生实际的医疗保障体系意义重大。笔者建议我国大学生医疗保障体系应以强制参加居民医保为基础，鼓励学生参加商业保险为补充，同时加强医疗救助。

1以强制参加居民医保为基础

1.1以立法的形式确立大学生参加居民医保的强制性原则

我国对大学生参加居民医保采取自愿原则，充分尊重了大学生的自和意愿，与居民医保互助共济的性质相吻合。但自愿原则也导致大学生参保率低，增加了筹资成本和难度，达不到风险共担的目的，其所带来的逆向选择更是增加了居民医保运行的风险。笔者认为，从扩大居民医保覆盖面、扩大基金来源、分散风险，达到风险共担的目的出发，有必要改变当前大学生参加居民医保所遵循的自愿原则，借鉴国外经验，以立法的形式确立大学生参加医保的强制性原则，即规定符合条件的大学生有参加居民医保并承担个人缴费的义务。德国、新加坡、日本等大学生医疗保险比较成功的国家，对大学生都采取了强制参保的形式，即他们通过制定各种法律、制度，强制在校大学生参加医疗保险。大学生参加居民医保不仅可以解决参保的“逆向选择”问题，而且符合社会保险的“大数法则”要求。有利于扩大居民医保的基金来源，增强医疗保障体系抵抗疾病风险的能力。同时，政府和学校应采取措施减免贫困生参加居民医保的费用，以体现公平性。这就有待于各试点地区的高校进一步加大宣传力度，使学生在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

1.2对高校医院首诊制度进行改革

大学生参加居民医保要求门诊以校医院为首诊机构，但大学生对高校医疗的服务满意度普遍不高，以2009年相关学者对太原市2653名大学生医疗保险现状调查结果为例：大学生享受卫生服务的机构多是自己所在的学校的校医院，但对校医院的满意度明显偏低，只有2.6%的学生感到非常满意，比较满意的占11.3%，满意13.8%，而不满意72.3%。据调查，绝大多数学生对校医院不满意，原因主要是药品疗效不佳、医生技术较低、医疗质量不好等原因。而居民保险基金重点用于参保人的住院和门诊大病医疗支出，而忽视了高校医院的初级卫生保健投入。在现有条件下，将高校医院作为居民医保的首诊医院将影响大学生的投保热情和积极性。因此，应取消门诊以高校医院为首诊医疗机构的制度，让大学生在定点医院范围内自主选择就医；同时，加强校医院的建设和管理，引入竞争机制以提高校医院工作人员的医疗水平，确保学生的基本医疗保障。当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。

2以商业保险为补充

《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（以下简作《指导意见》明确规定：鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上，按自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平。大学生参加商业保险，需要商业保险公民探索设计符合大学生需求的险种，同时还需要大学生保险意识的提高。

2.1探索有效的商业医疗保险模式

原有的商业医疗保险理赔比例偏低，赔付能力有限，当学生患重大疾病时往往保障不足；且因理赔时间长、手续复杂、索赔困难等而导致学生与保险公司发生纠纷。因此，商业保险在学生中的信誉度不高，未能发挥其应有作用。在大学生纳入居民保险后，与居民保险保障范围和内容雷同的商业保险大多退出了竞争市场，但也有的利用商业保险的灵活性与居民医保展开了竞争，部分高校选择了商业保险而放弃了居民医保，这也直接影响了居民医保的参保率，而且没有发挥商业保险的补充作用。在大学生参加居民医保的基础上，应探索有效的商业医疗保险模式对其进行补充，以解决超过居民医保封顶线以上的医疗费用问题。

2.2提高学生的保险意识

高校大学生对医疗保险的认识普遍偏低，一方面是各大高校和保险公司宣传力度不足，一方面是大学生自身保险意识不强，这就需要高校和保险公司加大宣传力度，提高学生保险意识，在购买居民医保的同时，在经济条件允许的情况下，积极购买商业保险。

高校宣传的关键在于辅导员。在强调辅导员责任心的同时，应对辅导员进行相关保险知识的培训，使其了解居民医保和商业医保的具体内容、赔付程序等，然后由辅导员配合学校通过讲座、海报、广播等形式进行宣传并具体解答学生的问题。保险公司也应派专人进入学校专门进行宣传，在具体赔付案件中，以快捷、高效、优质的服务，争取大学生的良好口碑。

3以医疗救助为保障

大学生医疗救助制度是大学生医疗保障体系的重要组成部分。参加居民医保的费用不高，但对于特困生来说却是一笔不小的开支。而有的贫困生虽参加了居民医保但未参加商业保险，一旦发生重大疾病，因无力支付超出部分的医疗费用而延误病情。因此，可由国家财政、教育基金、福利基金和社会募捐构成医疗救助基金，以解决特困生缴费和部分大学生医疗费用支出过高的问题。当然，对于基金的管理和使用应在法律规定下进行。

参考文献

［1］张亚亚.浅析大学生医疗保险制度［J］.山西煤炭管理干部学院学院，

2010，（2）：126.