病案管理工作制度范文篇1

[关键词]精细化管理；质控管理；病案；实施

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2014.06.055

[中图分类号]R197.32；G271[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2014）06-0090-02

病案是医院医疗机构承载的信息资源，随着医院管理制度规范化的，病案管理已走向高质量精细化管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息[1]。为满足向医院与社会提供服务的优质病案管理，必须努力提高病案内容质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务。

1医院病案精细化管理体系建立的迫切性

最近几年，根据分析病案质量检查的相关资料得知，医院病案具体面临的问题体现如下：出院记录、总结相对空洞简单，患者再一次到医院接受治疗时便可以从医院总结中发现信息有限的缺陷，对于医院的形象无法全面展示，无法满足充当医院名片的需求；没有详细的咨询患者电话、身份证号、家庭住址等方面的信息，通常是以“不详”或者“无”简单填写，导致在随访患者时有较大的难度；由于患者没有完整、准确、精炼的主诉，造成大部分有着诊断意义的症状会出现遗漏的情况；围绕病史对患者疾病进行诊断时没有明确的描述，对于患者病情出现的改变通常是简单的记录，没有清楚地注明诊断治疗过程中药物的使用情况；检查患者的特征时对于具有重要诊疗价值的阴性特征、阳性特征没有重视。病案质量检查过程中常会出现上述问题，通过分析医务人员记录内容、病历行为得知，医院没有充分重视病案质量。现今，我国临床医学病案质量检查工作中存在的弊端在很大程度上影响解决以及防范医疗纠纷的工作。所以，促进病案质量提高在医院管理工作中占据非常重要的位置，应该通过构建较强操作性、客观性、严格性的质量控制管理制度规范病案质量检查工作，使医院护理质量、医疗质量、医院病案质量得到明显提高，给医护人员、患者自身权益的合法性提供保障。

2医院病案精细化管理体系的建立

2.1制定适合医院特色的医院病案质量检查标准

根据卫生部2010年版病历书写规范及他院先进的管理经验，结合医院特点，制定了具有自身特色的住院病历质量检查标准。具体建立步骤为：①由医务部医疗质量控制科及病案管理委员会讨论制定医院病历质量检查试行标准；②各科室科主任、科室环节质控员组织各科医护人员对试行标准的分值及内容提出修订意见；③对照修订后的试行标准，各科环节质控员及医院终末质控员对医院病案试行考核，对试行标准中存在的问题进一步调整修正；④对照再次修订后的试行标准，对在架及出院病案医务部医疗质量控制科及病案管理委员会与临床科室就存在的问题进一步沟通、修订形成正式标准。

2.2健全医院病案实施精细化管理的三级质量控制组织

要想病案实施精细化管理得到落实，则应该采取针对性的措施对医院病案三级质量控制体系进行完善。首先，管床医师为第一级，医师应该对检讨、评价、病历等给予重视，同时明确工作标准以及职责，禁止出现加压、拖拉的情况。科室相关流程质量控制小组为第二级，病例质量控制工作应该落实在护士长、专科主任中，建立控制病例质量的体系，确保病例质量得到严格监控。每个科室派出一名护士、医师，分别控制病案质量以及病案完成的情况。医院病案管理部分为第三级，分别通过科室主任、医院质量控制专员组成委员会，通过医务部、病案室负责医疗质量控制工作，分别控制病案终末质量、病案项目缺失情况、病案是否有效归档等方面的质量。

3精细化管理体系实施在医院病案管理中的方式

医院病案质量管理工作具体包括书写缺陷、护理记录、知情同意书、辅助检查、医嘱单、感染控制、手术相关记录、病程记录、入院记录、死亡总结、出院总结、病案首页、基本原则等方面的内容进行检查。检查内容中设置26项重度缺陷，19项中度缺陷，对考核注意事项全面细化，如缺陷有着较大的影响或者相对重要，则给予单独列出，根据缺陷的区别，以轻度缺陷（1分级）、中度缺陷（2分级）、单项严重缺陷（3分级）、单项严重缺陷（4分级）、单项严重缺陷（5分级）等级别构建四级单项缺陷。医院病案质量管理中单项严重缺陷（3～5分级）是指基于考核医院病案标准的前提下将医师查房检查、患者疾病改变、手术、输血等扣分条目合理增加。病案是否有着准确的精度主要是通过病案质量检查中存在的缺陷全面体现，病案有着较少的缺陷，则表示有着较高的精度。应该根据缺陷的内容全面量化、细化缺陷扣分的级别。通常情况下，主要是通过科室直接复制病案项目的质量，如临床科室中存在单项缺陷的情况，则应该对非临床科室直接扣除，科室产生的病案中计入总缺陷。对于科室绩效工资、病案扣分值、各项缺陷、病案归档时间等给予明确，一旦病案中发生单项否定丙级病案、单项否定乙级等重大缺陷时，则应该通过管床医师、科室质量控制小组对缺陷进行分担。

4医院病案全面实施精细化管理体系的措施

4.1病案精细化管理培训工作的持续开展

运行精细化管理体系是基于管理培训的基础下运行，对医院工作人员规范意识、标准进行强化，确保能够实现零投诉、精细化等需求。护士、实习医师、进修人员、医院人员在上岗之前均要参加培训教育，使医院医护人员在职记录中有培训学习这一项，并且与医院质量控制委员会抽查标准互相符合。要求医院的主任医师、副主任医师均在科室质量控制委员会任职过。

4.2对第二级病案质量控制管理给予强化

通过分析目前医院质量控制检查相关资料得知，精细化管理体系要想获得全面运行，第二级质量控制组织占据非常重要的位置。通常情况下，实施精细化管理具体体现如下：①根据医院病案评价方法、医疗质量管理技术的要求培训科室质量控制人员以及新入职的科室主任。②对学科带头人、科室主任在职期间的表现进行考核时主要是以评价科室病案质量的结果作为标准，确保能够在诊断患者、治疗患者的过程中全面体现医务工作者的学术水平。③医疗质量控制部门不仅要根据相关规定检查病案的临床治疗，同时对科室病例质量控制情况进行不定期的检查，抽查并且核实记录在病案中的问题，并分析整改的具体情况。④对奖赏惩罚的制度严格落实，分别评比妇产科、外科、内科等科室的病案质量。医院优秀病历库中纳入优秀病历，不仅要作为个人职称评审、经济奖励的依据，如科室有着较多的缺陷且长时间排名在后，则应该在每周医院会议中给予通报批评，并落实到个人给予经济处罚。

4.3终末质控以及病案环节PDCA循环的全面落实

医院病案管理质量主要是根据PDCA循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作。循环主要是为了使预期的目标得到实现，对活动实施处置、检查、实施、计划等操作。通常是以院级质控、科室自查等方式检查病案环节质量，科室的奖罚以及惩罚在很大程度上受到院级质量控制结果的影响。通过院级质量控制人员抽查归档病案，根据相关要求严格惩罚不符合要求的病案。对循环出现的问题进行分析，制定针对性的措施进行应对。

5医院病案质量管理实施精细化管理的效果

根据相关标准严格执行实施精细化管理体系，有着分明的奖赏以及惩罚，使医院病案质量管理工作得到明显的推动，从根本上提高临床科室重视病案质量管理的程度。通过分析2011年以及2012年的病案抽查结果得知，实施精细化管理体系后，病案中出现差欠数、严重缺陷的情况逐渐降低（详见表1）。采取x2检验资料，数据对比差异明显，具有统计学意义（P<0.01）。

6讨论

精细化管理在医院管理方式、管理文化中具有先进性，使医院管理工作的执行力得到强化，对护理人员自身工作的潜力有激活的作用。病历不仅能够全面地体现医疗质量，同时对医疗风险还能启到防范的目的，医患纠纷处理、等级审评、检查医疗质量等工作与病案的质量有着较大的关系。医院经费、患者生命安全等方面在很大程度上受到医疗质量的影响，对医院发展的声誉也会产生影响。因此，医院应该在质量检查传统制度的基础上全方面应用精细化质量管理措施，确保医疗质量管理工作得到推动，从根本上促进医疗管理水平提高，与医疗事业发展的需求互相适应。医院病案管理应该基于严格奖罚、重视改进、重视细节的基础上实施精细化管理。确保精细化管理制度的建立与医院发展实际情况互相符合，有着较强的操作性，有针对性的细则被全方位地贯彻到相关管理环节。通过分析相关数据统计结果得知，逐渐降低病案中出现差欠数、严重缺陷的情况，不但提高病案的质量，同时消除医疗隐患的作用明显提高。

7结论

综上所述，在病案管理中运用精细化管理理念，能对医院病区档案管理过程进行质控和主动管理，病案管理严格依照规范标准，各环节互相制约，互相协调，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破损率、不良事端检出率明显减少[2]。这充分说明应用精细化管理能有效提高病案管理的质量，增强医务人员的法律意识，降低不良事端的发生率，大大提高了病案监管的成效，真正起到终末管理和源头控制的作用。

主要参考文献

病案管理工作制度范文篇2

【关键词】疾病预防控制；文书档案管理；实践与体会

一、疾病预防控制中心文书档案管理现状

疾病预防控制文书档案是疾病预防控制工作的真实记录，是疾病预防控制事业持续发展的重要依据，既能指导现实工作又能为查考历史提供重要的凭据。如何做好文书档案管理工作是疾病预防控制工作者共同的责任。目前，文书档案管理的发展与领导重视程度、人员素质、制度建设和业务培训等因素密切相关。平顶山市疾病预防控制中心（原平顶山市卫生防疫站）文书档案起步于1957年，从无到有，从少到多，经历了漫长的发展历程，逐渐向科学化、制度化、规范化管理轨道上迈进，是我单位历史和现实工作的真实反映。现存文书档案7209卷（件），移交市档案馆196卷。我中心的档案管理工作，得到了上级档案部门的认可。1997年被河南省档案局授予省级档案达标管理先进单位；1999年被河南省人事厅、档案局授予全省档案工作先进集体；2002年被国家档案局授予科技事业单位“国家二级”档案管理先进单位。目前正在努力实现科技事业单位“国家一级”档案管理标准。

二、疾病预防控制文书档案管理实践

（一）领导重视，组织机构健全是做好疾病预防控制文书档案管理工作的前提。疾病预防控制文书档案管理工作是维护疾病预防控制中心历史真实面貌的一项重要工作，在疾病预防控制管理工作中发挥着举足轻重的作用，只有充分重视此项工作，才能顺应文书档案管理发展的需要，指导和服务疾病预防控制管理工作。多年来，随着疾病预防控制事业的不断发展，文书档案管理在疾病预防控制工作中的重要性越来越得到显著的体现。为此，我中心领导把档案管理工作作为一项重要工作来抓，在加强疾病预防控制工作的同时，将档案管理工作纳入年度目标考核，一把手亲自抓档案管理工作，成立了由中心主任任组长，分管主任任副组长，办公室主任、专职档案员为成员的档案管理领导小组。配备了3名专职档案员，其中1人具有档案副高职称，2人具有档案中级职称。各科室指定1名兼职档案员，建立了自上而下覆盖中心所有工作的档案管理网络，形成了齐抓共管的工作局面。

（二）提高档案管理人员的业务素质是做好疾病预防控制文书档案管理工作的保证。文书档案管理人员的业务素质直接影响档案管理工作的质量高低，提高管理人员的业务素质是做好文书档案管理工作的关键所在。《中华人民共和国档案法》第九条明确规定：“档案管理人员应当忠于职守，遵守纪律，具备专业知识”。这是从法律高度对档案管理人员的政治素质和业务素质提出的要求。为了使档案管理工作人员能够适应档案工作的需要，首先加强了档案管理人员爱岗敬业教育，增强其责任感和使命感。其次是加强培训，定期不定期外派档案管理人员参加各类档案知识培训学习。再者是外出参观学习档案管理先进经验。

（三）管理规范是做好疾病预防控制文书档案管理工作的关键。文书档案管理工作是一项政策性、专业性较强的工作，也是整个疾病预防控制中心管理工作不可分割的一部分，可以有效提升中心日常工作质量和效率，对疾病预防控制事业如何发展起到重要的指导作用。为了全面反映疾病预防控制中心管理工作内容，完整地保存各类文件材料，就要对文书档案工作进行规范管理。我们做了以下几方面的工作。1.文件材料的收集。根据疾病预防控制中心工作实际，文件材料的收集采取平时收集和定期收集相结合的方法，专职档案员和各科室兼职档案员共同负责文件材料的收集工作，确保文件材料的真实、及时、完整。2.文件材料的整理、归档、保管。平顶山市疾病预防控制中心规定文书档案的整理工作要求在次年的6月底之前完成。对照文书档案归档范围及保管期限进行整理。按照年度-组织机构-保管期限分类，分永久、30年、10年。形成了管理科学，存放有序，查找方便的文书档案。严格按照档案库房管理制度对文书档案进行管理，确保档案的安全。3.文书档案的编研与开发利用。做好文书档案工作是为了更好地开发利用档案，其根本目的就是积累和保存历史资料，为借阅者提供信息服务，充分体现疾病预防控制文书档案的利用价值，发挥文书档案的后期开发作用。档案管理人员利用室藏文书档案资源编写了平顶山市疾病预防控制中心《全宗介绍》《组织机构沿革》《文件汇编》《大事记》《年鉴》《论文汇编》《科研成果汇编》《会议简介汇编》《1957-2012年大事记汇编》《1957-1985年站志》和《1986-2005年站志》等。

（四）制度完善是做好疾病预防控制文书档案管理工作的基础。在文书档案管理工作中，坚持用制度规范人、约束人，用制度规范文书档案管理工作。根据《中华人民共和国档案法》等相关法律法规，结合疾病预防控制中心工作实际，平顶山市疾病预防控制中心制订了《文书档案管理网络体系》《文书档案管理办法》《文书档案分类方案》《文书档案归档范围及保管期限》《档案保密制度》《档案人员岗位责任制》《立卷归档制度》《档案借阅利用制度》《档案库房管理制度》《档案鉴定与销毁制度》和《档案统计制度》等，这些制度为做好疾病预防控制文书档案管理工作提供了保障。

三、疾病预防控制文书档案管理体会

文书档案管理是衡量档案管理水平的重要标准，其水平的高低，不仅影响着档案资料的质量，甚至会影响到疾病预防事业的建设与发展。因此，作为文书档案管理人员，必须提高文书档案科学管理水平和为疾控中心服务的工作能力，逐步实现文书档案管理工作科学化、制度化、规范化，为疾控中心和社会提供更多有价值的文书档案信息资源。

（一）有为才能有位。在日常工作中，档案管理工作机械重复，繁琐枯燥，只有档案管理工作者恪尽职守，任劳任怨，一丝不苟，不厌其烦，把文书档案管理的每个细节、每个环节做好做到位，才能做出成绩，得到认可，才能引起领导重视，把档案管理工作放到更加重要的位置。

（二）规范管理、完善制度。我们在多年的文书档案管理工作中，逐渐摸索出了一套行之有效的管理制度和工作模式，文书档案管理日臻完善。不仅提高了疾病预防控制中心文书档案管理水平，而且促进了各项工作争先创优，晋档升级。省、市多个单位来我中心参观学习文书档案管理模式。

（三）加强文书档案开发利用。编研的目的是为了更好地开发利用疾病预防控制文书档案，只有加强开发和利用，才能提高文书档案的价值，扩大及提升疾病预防控制中心在社会上的影响力和知名度。

参考文献：

[1]王勇.浅谈新形势下医院文书档案的管理[J].科技创新导报，2015（6）：176.