病案管理相关论文篇1

【关键词】病案管理医疗质量

【abstract】objectiveenhancemedicalrecordmanagement,improvethequalityofmediacaltreatment,andachieveall-rounddevelopmentofthehospital.methodologysummarizeandanalyzetheinformationaboutmedicalcase,medicalrecordmanagementandmedicaltreatmentqualitymanagement.resultenhancethelegalawareness,responsibility,serviceawarenessandlearningawarenessofmedicalstaff.conclusionmedicalrecordiscriticalinformationtothehospital,itprovidessolidscientificevidencetothemedicalteaching,researchandhospitalmanagement.

【keywords】medicalrecordsmanagementmedicaltreatmentquality

病案是医务人员诊疗疾病的原始记录文件，是医务人员医疗、护理活动的真实记载，它客观、完整并连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过。包含对病人客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录；是医疗信息的载体。病案不仅是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，它也是医院的重要信息资源，是医学科研发展的档案资料，对医疗、科研、教学、医院管理、医院统计和疾病预防、医疗保险等方面的工作起着重要的作用，更是疾病、伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。为医疗、教学、科研、医院管理提供了可靠的依据。因此，加强病案管理，提高病案质量是医院管理的一项不可忽视的重要工作。

病案是医院医疗业务统计的原始资料，是医疗信息的一个汇编，它能综合反映医院的医疗质量、技术水平及管理水平，它是监督和检查医疗工作、进行科学管理和不断改进的可靠依据。真实、完整的病案标志着医院工作人员的专业技术素质。查阅一定数量的病案，可作为考评医院服务质量、考核医师业务水平的基本方法。

病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，病案可以反映出临床路径是否合理，医生的诊断是否及时准确，会诊是否及时而有效，治疗是否合理、及时和有效，功能检查科室的检查与出报告是否及时准确等，还可以在病历中洞察三级医师的专业技术水平。通过病历的内涵监测可以及时发现临床工作中存在的不足，为医院管理起到导向作用。

病案管理相关论文篇2

中图分类号：R587.1047文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.03.021

【Abstract】ObjectiveToinvestigateinfluenceofcaseeducationmanagementmodelonthesuccessrateofdiabetescontrol.Methods66diabeticpatientsweredividedintointerventiongroup（36cases）andcontrolgroup（30cases）accordingtopointintimegroupingmethod.Thetwogroupsweregiventhesametreatment，andthenthecontrolgroupweregiventraditionalhealtheducationmodelformanagement，andbasedonwhichtheinterventiongroupweregivencaseeducationmanagementmodelfor3months.Inaddition，successratesofhealthknowledgeawarenessandselfmanagementabilitybeforeandaftertheinterventionwereobservedandcomparedbetweenthetwogroups.ResultsDifferenceofrateofreachingtothestandardonhealthknowledgeawarenessandselfmanagementabilitybeforetheinterventionbetweenthetwogroupswasnotstatisticallysignificant（P>0.05）；After3monthsofintervention，rateofreachingtothestandardonhealthknowledgeawarenessandselfmanagementabilityoftheinterventiongroupwassignificantlybetterthanthatofthecontrolgroup，sodifferencewasstatisticallysignificant（P

【Keywords】caseeducationmanagementmodel；diabetes；healthknowledge；selfmanagementability；successrate

糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的疾病之一，国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）预计到2030年全世界伴有糖耐量受损害人群将达到4.72亿人[1]。健康教育是治疗糖尿病的“五驾马车”之一，寻找积极有效的健康教育方法，改善患者对糖尿病治疗和认知不足，加强患者遵医行为，提高患者的自我管理能力对糖尿病病情的控制是十分必要的[2]。个案管理（casemanagement）是结合医院各专业领域为患者提供系统性照护服务的工作模式，它针对个体的疾病特性及个性化的需求，经过评估、个案界定、计划、实施、评价，通过沟通、协调和资源的联结分配，以团队方式为患者提供整合性的照护[3]。为提高糖尿病控制达标率，我院采用个案教育管理模式对住院门诊社区糖尿病患者实施健康教育管理，取得良好的效果，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月到6月在我院内分泌科住院及糖尿病教育咨询门诊就诊的社区、门诊2型糖尿病患者66例为研究对象。入选标准为：①符合2006年WHO糖尿病诊断标准，经医院明确诊断为2型糖尿病；②小学以上文化程度，神志清醒、视力及听力正常，有一定的语言沟通能力，生活基本能自理；③家住南宁市，能按研究要求回院复诊；④理解研究内容，知情同意自愿参与并签署知情同意书者。排除标准：有精神及认知功能障碍、伴有非糖尿病引起的各器官严重器质性病变、失访者。为避免组间沾染，将单周就诊的患者纳为干预组（36例）；双周就诊的患者纳为对照组（30例），两组患者的性别、年龄、文化程度、病程、有无并发症和治疗用药情况等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法两组患者均给予相同的药物治疗方案，对照组采用传统的健康教育模式进行管理，内容包括一对一床边教育、小组讲座、大课堂、小组讨论座谈等。干预组在对照组传统健康教育模式基础上运用个案教育管理模式实施为期3个月的管理，具体措施如下。

1.2.1成立个案教育管理小组成立由科室护士长、1名糖尿病专科医生、2名糖尿病专科护士及1名营养师组成的个案教育管理小组。科室护士长负责组织、管理、人员培训、监督、评价和持续质量改进工作；糖尿病专科医生负责疾病治疗的用药指导；糖尿病专科护士为个案管理师，主要负责个案教育管理计划的评估、个案界定、计划、实施、评价、随访；营养师主要负责医学营养咨询指导。实施前科室护士长对小组成员进行个案教育管理模式理念、应用目的和意义、实施方法、常见护理问题干预方法、护理评估方法、护理措施的制订、随访方法及技巧、监控指标等相关知识的统一培训，培训后要求组内成员通过理论考核及个案分析。

1.2.2管理方法①入组时管理：患者入组时建立个人健康档案，内容包括姓名、性别、年龄、文化程度、家庭住址、主要家庭成员及联系手机号码、既往病史、现病史、用药史等。引用广西糖尿病信息管理平台V2015系统中的信息内容对患者的心理状态、疾病认知程度、自我管理知识、自护行为等进行评估记录。个案教育管理小组成员根据评估结果，对患者当前存在的问题、健康行为、知识的缺陷部分进行教育指导，并与患者沟通交流，共同探讨制定针对性的行为改变的个体化教育计划和措施、监测随访的内容和指标。②干预期间管理：住院患者发放图文并茂的糖尿病健康教育宣教手册的同时，个案管理师每日对患者进行健康教育，内容包括药物、饮食、运动治疗，心理调适及自我监测，胰岛素注射的方法及注意事项，急慢性并发症的观察、预防和管理等。医生和营养师每日对患者的病情进行评估，医生根据各项生化检测结果制定诊疗计划；营养师负责患者一日三餐的制定，并教会食物交换份额的计算方法和应用。门诊患者在入组日由个案管理师发放图文并茂的糖尿病健康教育宣教手册，并与患者约定每日上午或下午通过电话，或借助QQ、微信等网络工具与住院患者进行相同的糖尿病相关知识的教育学习，直至患者熟练掌握相关内容。在对患者进行健康教育时，个案管理师应注意合理安排健康教育进度，以保证患者能够学会并掌握所有的相关知识，一般建议每天学习一个内容。③随访管理：入组第1个月，门诊患者由个案管理师每周预约其参加1次小组教育活动，共4次，每次30～60min。门诊治疗方案调整阶段及出院后患者每周进行1次电话随访，评估患者当前血糖控制及行为改变等教育指导效果，记录患者当前存在的或潜在的问题并进行针对性的指导，同时检查上次随访时存在问题的改正情况；糖尿病控制平稳、治疗方案稳定时期，每2～4周随访指导1次，反馈教育指导效果及各项指标达标情况，适时给予正确的行为指导。每个月进行1次门诊个案教育随访管理，对患者进行一对一教育，并完善健康档案。

1.3观察指标观察比较两组患者干预前后糖尿病健康知识知晓情况及自我管理能力各项指标达标情况。①糖尿病健康知识知晓情况：采用自制糖尿病健康知识知晓问卷表于干预前后对患者进行调查，该问卷表包含糖尿病健康理论知识及自我管理技能两大部分内容共20题，每题5分，总分为100分，90～100分为全部知晓，80～89分为知晓，60～79分为比较知晓，40～59分为基本知晓，0～39分为不知晓。60分以上为知晓率达标。②自我管理能力各项指标达标情况：包括体重指数、血压指标，空腹血糖、餐后2小时血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、糖化血红蛋白等指标。其中体重指数（kg/m2）男/女7.0为差。餐后2小时血糖（mmol/L）4.4～8.0为优，≤10.0为良，>10.0为差。血脂中总胆固醇（mmol/L）6.0为差；甘油三酯（mmol/L）2.2为差；低密度脂蛋白（mmol/L）1.1为优，1.1～0.9为良，

1.4统计学方法采用SPPS15.0统计学软件对所有数据进行处理，计数资料比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。

2结果2.1两组患者干预前后糖尿病健康知识知晓情况比较干预前两组患者糖尿病健康知识知晓率差异无统计学意义（χ2=0.166，P=0.684）；干预3个月后，干预组患者糖尿病健康知识知晓率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.973，P=0.008）。见表2。

2.2两组患者干预前后自我管理能力各项指标达标情况干预前，两组患者体重指数、血压指标，空腹及餐后2小时血糖、血脂、糖化血红蛋白等指标达标率差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，干预组各项指标达标率均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P

3讨论

3.1个案教育管理模式在糖尿病控制中应用的意义糖尿病的控制受诸多内外因素的影响，很多研究[4～6]显示，在配合其他综合治疗措施的基础上，加强糖尿病患者的健康教育在糖尿病的管理和控制中发挥着重要的作用，健康教育可有效提高糖尿病患者糖尿病相关知识的掌握水平和自我管理能力，提高治疗依从性，改善血糖控制情况，从而有效控制代谢异常，控制糖尿病病情的进展和并发症的发生，最终提高了患者的生存质量。但由于受患者住院时间缩短、疾病谱的改变等原因影响，导致糖尿病患者的健康教育不够系统和完善。个案管理在20世纪90年代成为国外慢性病管理的手段之一[7]，它是专业人士通过与患者一对一的充分沟通交流、合作及合理选择可用资源，提高服务质量，降低医疗成本，满足患者的健康需求，即以最小的成本获取高质量的医疗和护理[8]。我院将个案健康教育管理模式应用于住院门诊社区糖尿病患者的教育管理，为其提供持续延伸性的支持和帮助，让患者获得更多与疾病康复相关的知识和信息，对疾病的控制和提高患者生活质量具有重要意义。

3.2个案教育管理模式对糖尿病控制达标率的影响与传统的健康教育模式相比较，个案教育管理模式通过建立个人档案，评估等一系列措施，使个案管理师对患者的既往史、现病史等具体病情、心理状态、疾病知识掌握状况、糖尿病监控指标等了如指掌，因人而异的个体化教育计划及干预措施等摒除了常规教育模式团体性的、雷同的健康教育，使患者更好掌握疾病相关知识，提高自我管理能力，更能控制疾病的进展和并发症等的发生。本研究结果显示，干预前两组患者糖尿病健康知识知晓率、体重指数、血压指标、空腹及餐后2小时血糖、血脂、糖化血红蛋白等指标达标率差异无统计学意义；干预3个月后，干预组上述指标达标率均明显高于对照组，说明个案教育管理模式能够有效改善糖尿病患者的血糖代谢和自我管理水平，持续提高自我护理相关理论知识和技能，有效提高疾病控制达标率。

病案管理相关论文篇3

医院管理的病案是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，记录着医院的发展过程，是医院管理中最重要的信息资料，医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。

1病案质量监控

部分青年住院医师基础训练较差，主要表现在病历书写质量上，如诊断名称术语不规范，字迹潦草无法辨认，病案首页中确诊日期、药物过敏、抢救情况、住院医师签名漏填，外部损伤和中毒原因不明，化验单不标记，病案内容记录不完整等，严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。

2病案信息利用

从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的主渠道作用。保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。我院病案信息采用计算机录入，根据主要的统计报表：《医院住院病人疾病分类报表》、《医疗质量各项指标对比表》、《各科每月工作量统计表》、《每月医疗工作月报表》及21种监控指标等，可为医院的医疗管理及主管部门的决策提供前瞻性资料。目前病案除作为教学示范和科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料，尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据，从而使论文数据的可靠性大大提高。

3讨论

3.1建立健全病案委员会组织和各项规章制度：结合我院实际情况，除常规完善病案管理委员会职责及制度、病案工作制度、病案归档制度、病案借阅制度外，还建立了病案质量定期检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊地进行。

3.2提高病案管理监控人员素质：病案室人员均参加ICD-9，ICD-10编码知识培训，提高编码工作的效率和准确性，减少误差率。组织相关人员学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准用药指南》与《医疗护理技术操作常规》，熟练掌握病案书写规则，才能对病案的内容进行检查和监控。

3.3抓环节质量控制，严格把关：病案管理委员会专家每月定时检查环节及终末病案，出院病历在出科前要求科主任、副主任医师、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目时再进行监控，这样层层把关，能够及时发现问题，及时更改，使甲级病历率达90％以上，杜绝了丙级病历。

3.4制定有效可行的奖惩制度：制定实施病案质量的奖惩办法，把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升均挂钩起来。

3.5及时反馈信息，更改错误：每月病案质量检查情况及各项指标完成情况及时在医院简报上通报，公布奖惩结果，并将问题反馈各科室整改，各科室分析原因，提出改进措施并实施，最后将整改情况上报医教部备案。在每季度的委员会工作总结会上，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人，从而使病案质量不断提高。

病案管理相关论文篇4

【关键词】环节质控；病案内涵质量；关键

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）13-0044-01

病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性【1】。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。病案作为合法的法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到医院的社会和经济效益[2]。因此，病案内涵质量的管理也越来越被人们所重视。多年来我们一直探索和实践提高病案质量管理的有效方法，取得了一定的成效。

1病历内涵质量存在的主要问题

1.1少入院后3天连续记录及48小时上级医生查房记录。

1.2个别临床医生只注重治疗效果及病历书写项目的齐全，没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考。

1.3病史记录不严谨，不规范，如主要症状不突出或语言不精练，描述不准确，主诉和现病史不相符，诊断依据不充分，主次诊断排序不当。

1.4上级医生查房内容空洞，缺乏内涵分析。个别病历上级医生查房未提示某某医师查房字样。

1.5病程记录前后内容不一致，如有手术史，查体无手术疤痕；手术名称与术前小结名称不相符。

1.6病历记录日期与入院日期不相或无记录日期。

1.7对各种检查结果不分析，反映不出其对诊断的价值与帮助，和对治疗结果的评价。

1.8治疗计划过于简单，或有调整诊疗方案时，没有调整的理由及治疗效果的评价，内容过于简单。

1.9危重病例讨论与该病人病情不符且无上级医生讨论意见。

2加强环节质控，提升病案内涵质量

2.1重视环节质控，质控重心前移。加强电子病历网络环节质控质控和反馈系统，使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中，从完善病历的源头和过程着手，狠抓突出问题和薄弱环节，特别是医疗文书的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。实时监测病历运行情况，对存在的个性问题迅速通过网络反馈系统督促临床医生及时纠正，充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制。及时发现缺陷、及时解决问题，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。

2.2建立健全病案质控网络体系

2.2.1建立质控员队伍，加强病案质量控制。为进一步提高病案内涵质量管理，医院从每个临床科室抽调一名具有副高职称或高年资主治医师兼职院级病历质控员，建立健全质控科-院级质控员-科室三级病案质量管理体系，加强病案的层级管理。

2.2.2充分发挥科室病历质控作用。科主任是病历质控小组的第一负责人，要将病历内涵质量作为基础医疗质量管理的重点。各专业的上级医师要把好下级医师各类文书的书写质量，做到及时检查指导，及时修改，及时审核签字。科内质控人员要认真把好患者出院前和病历出科前的病历质量，发现问题，及时纠正。

2.3采取有效的环节质控方法

各科室每天由专人负责科内运行病历质控。院级质控由质控科按计划统一安排质控科室，质控员按内外科系列每季度交叉轮换所查科室。质控科随时抽查各位质控员质控过的病历。这样行了一个有效的层级质控的管理网络模式。

2.4信息反馈及效果评价

2.4.1各质控员按《病历书写基本规范》对运行病历进行逐份质控，发现缺陷及时通过网络质控程序反馈给主管医师，要求及时改正，并将缺陷记录在登记本上，每月汇总后报质控科，质控科根据缺陷结果，给相关职能部门下持续改进通知书，由相应职能部门督促缺陷科室认真整改、落实，并将持续整改反馈至质量管理科，以便进行追踪检查。

2.4.2质控科每月将质控情况分析汇总后，在科主任护士长会议上或者个别科室医生会议上进行反馈，并在网上公示。

3完善病案质控奖惩制度

3.1医院对质控过的合格病历（合格率为95%以上），每份奖励质控员10元。质控科抽检后若病历合格率低于95%，每超过1%，扣质控员30元。

3.2质控员质控出的缺陷病历，按照缺陷的轻、中、重、严重四级进行处罚主管医师，同时还处罚科室主任和上级医生。

3.3医院督查组抽查质控科病历质控工作，如质控科质控医师未抽检出的缺陷，被医院督查组督查出来，将按照院级质控员扣罚标准进行处罚。

4结语

病历内涵质量是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗管理的全面体现，应该成为各级质控人员监控和管理的重点。实时动态监控是加强现代病案内涵质量管理的新趋势，通过各级质控人员对运行病历的层层质控，切实提高病历内涵质量。

参考文献

病案管理相关论文篇5

[关键词]医院；病案管理；有效性

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2015.08.169

[中图分类号]R197.3[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2015）08-0220-01

病案的概念古已有之，但病案管理工作在很长一段时期都未受到足够重视。随着我国医院体制改革的不断加快和深入，医院在提高自身医疗技术水平的同时，逐渐提高了对于病案管理的重视程度。病案管理是医院管理工作中一个非常重要的环节，加强病案管理工作研究刻不容缓。

1病案管理的内涵界定

刘爽（2011）在其发表的《医院病案管理中存在的问题及对策》一文中对病案的概念做出描述：“病案是指医院在医疗服务过程中所形成的患者详细的病情记录、医务人员出具的医疗处方、检查报告、药品使用等诊疗信息。”那么，病案管理究竟有何作用呢？胡桂周、鲁鸿以及周洪波（2011）在《规范化病案管理是提高病案质量的关键》中认为，“病案管理是医院管理的重要组成部分，关系到医疗机构对患者的举证作用，同时病案管理的服务范围也扩大到社会的多行业各领域。”由此可见，病案管理对于医院来说是非常重要的，有必要不断提高医院病案管理的有效性。

2提高医院病案管理有效性的具体策略

2.1病案的形成

病案应从病人在医院挂号处登记时起建立。建立病案主要应该包括如下步骤：首先，对病人的基本资料（包括性别、年龄以及准确的身份证号码等）进行搜集和登记；其次，将病人接受治疗的原因写在病案的首页之上，接下来再将病案和病人一起送到病房亦或是急诊室。需要注意的是：病案的书写内容必须要详尽，除了基本的个人信息之外，还应该包括病人的现病史、过去史、家族史、查体记录、诊断记录、病程记录以及出院记录等各个方面。病案书写完毕之后，必须要及时准确的对病案进行编号，以便查询。

2.2病案的整理

医院的病案形成之后，要按照一定的要求和组织系统对其进行有效编排和整理。相关管理人员在病案整理过程中必须要注重检查病案的内容，保证病案的质量。

2.2.1门诊病案的整理

医院门诊的病案使用的最大特点是数量大、供应集中。在门诊使用之后，病案大多是杂乱无章的，毫无规律可言。为了尽可能的保证医院病案整理工作的准确性，相关人员必须要尽可能的保持、保护病案的整齐。除此之外，门诊使用之后所收回的病案要进行认真检查，并按照相关的规定对其进行整理、粘贴以及装订。对门诊病案进行检查的主要目的是为了防止出现差错，检查的重点则集中在病人姓名和病案编号的正确性。

2.2.2住院病案的整理

住院病案的整理要求病案管理人员有足够的耐心和认真负责的态度，病案管理人员要对住院病案的书写质量进行严格、认真的鉴别分析，还要时刻督促医务人员整理和提供完整的病案。医院在住院病案的整理方面对病案管理人员提出了非常高的要求，除了要求病案管理人员具备一定的临床医学知识之外，还定期对病案管理人员进行培训，从而有效保证住院病案的整理质量。

2.3病案的保存

病案的保存是一项非常重要的工作。病案的保存应该与一般的档案一样，进行严格的管理。病案应严格按照编号放置，并积极采取各种有效措施对病案可能受到的安全危害进行防护。

2.3.1对病案保管库房的温度和湿度进行严格控制

病案库房的温度一般应该控制在14℃～18℃左右，湿度应该尽量控制在50%～65%之间，防止病案发生霉变。医院的病案保管库房内应该安装空调，控制库房内的温度和湿度。

2.3.2严格做好防虫和防鼠工作

鼠害和虫害对于病案的保存来说是一项严峻的考验，医院的病案管理人员应定期对库房进行检查，一旦发现虫害和鼠害，必须要积极采取措施予以治理。还应积极做好虫鼠害的预防工作，要定期投放灭虫药和灭鼠药。

2.3.3严格做好防火工作

病案库房内应该配备足够数量的灭火器和设备，保证一旦发生火灾可以及时得到扑灭。还应严禁在库房内携带火种，以免发生火灾，给病案管理工作造成不可挽回的损失。

3结语

医院的病案管理是一项非常复杂且重要的管理工作，必须要对病案进行更加严格、有效的管理，真正提高医院病案管理的有效性。本文针对病案的形成、整理、保存以及供应等各个方面进行了详细论述，并提出了促进医院病案管理工作的几点建议，希望能够对相关病案管理人员的工作有所裨益。

主要参考文献

[1]刘爽.医院病案管理中存在的问题及对策[J].医学与社会，2011（3）.

[2]胡桂周，鲁鸿，周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案，2011（3）.