居家养老医疗服务方案篇1

构建以家庭照料和社区卫生服务为基础，以综合医院老年病科为衔接，以专业老年病医院为核心，专业化管理的老年医疗服务体系。使老年人的健康服务重，下移，重点前移，逐步平衡城、乡老年的健康服务需求和质量，使城乡社区老人都能够获得就近、便捷、周到的健康服务，不断满足老年人的健康服务需求，使老年人老有所养、老而不病、病而不残、残而不废。

建立和完善北京老年医院，综合医院老年病科、区县老年病专科医院包括：康复院、护理院、临终关怀院和社区中心等，共同组成北京市老年医疗专业服务体系。形成急症救治、疾病康复、长期照料、临终关怀、慢病防控、居家照料等医疗保健一条龙服务。形成老年病科、老年病专业医院、社区中心和家庭照料的良性互动健康服务模式。

1，北京老年医院向综合化发展，起到老年病科研教学的排头兵作用负责老年人的急重症救治、老年综合征、多病共存、多脏器功能损害、需要长期通气支持和急重症后期康复病人的全面治疗和护理：负责老年病临床治疗和康复研究：并负责老年医护人员临床培训和继续教育。

2，综合医院的老年病科主要负责老年人的急症救治。

3．区、县级老年病医院专业特色定位在老年病急性后期恢复、神经和精神康复、长期照料、老年精神病、舒缓治疗和临终关怀等专业方面发展。建立由医生、护士、康复师、营养师、临床药师、心理医生和社会工作者参与的多学科团队，对社区卫生和家庭医疗保健进行指导，对家庭照料病人进行综合评估和干预。

4，城乡社区卫生服务中心(站)是体系建设的基础，负责老年病的健康促进、预防保健、慢病康复和家庭照料。社区全科医生加强老年病教育，开展家庭出诊、老年健康档案建立、老年评估和家庭照料等服务。

体系建设的具体工作开展老年病培训。加强对老年病学科重视

老年病专科医生不同于全科医生和普通内科医生。老年病医生要具有内科医生以外的老年学、精神心理学、社会行为学、伦理学、环境学和道德法律等方面知识。老年病医生关注的是老人而非仅仅疾病，为了保存病人的高品质生活和延长健康期望寿命，要具有综合判断分析和解决问题的能力。要认可老年病学科的地位，成立和发展老年病专业。在教学上分步骤开展全科医生和内科医生的老年病继续教育，老年病学的研究生和本科生教育。科研上要整合各级科研机构，加强协作。

整合机构，规范就医流程。提高老年医疗水平要研究和制定家庭、社区、护理院、康复院、临终关怀院、老年医院、综合医院老年病科等各级老年医疗服务机构的软硬件标准，包括生活起居条件、无障碍设施、家庭和社区康复标准、人员设备配备、诊疗规范、服务模式、就诊流程和统一出入院的标准，使老年医疗服务进入一种规范化管理状态。提高老年医疗水平，开展多学科诊疗模式、社会心理干预、长期照料、照料标准化(benchmarks)、个案管理、老年急重症监护(aceu)、老年神经和心肺康复、疼痛管理、睡眠管理、舒缓治疗和防止跌倒的研究和探索。

据美国医疗保险公司调查显示，在社区进行初诊评估，规范转诊到相应的怠医院、急性后期医院、老年康复医院、护理院或者临终关怀院，从而病情好转的患者比随意选择医院就诊的患者感到满意，费用低且残疾率或死亡率明显低于后者。以此规范双向转诊，形成老年病专科医院和社区医疗机构间的一体化合作模式。使综合医院腾出床位，集中精力致力于疑难杂症的治疗；专科医院发挥费用低廉、专业化操作水平的优势；而社区卫生机构在预防保健，健康档案建立与评估，急性后期康复和家庭照料中发挥作用。这种方式适合老人，而且医疗资源的整合会使群众得到更加经济、便捷、连续的高质量医疗卫生服务。

建立老年健康评估标准

老年健康综合评估是一个多学科的诊断过程，通过确定老年病人在心理、社会、环境、医学和功能等方面状况以达到诊断、治疗和长期随访制定综合计划的目的。由于老年人患病具有衰老、脏器功能降低、免疫功能低下、代谢平衡被破坏、智能障碍和肢体活动障碍等病理生理特点，造成临床症状不典型、没有特异性表现、隐伏性发作、易漏诊。同时，老年人常出现的抑郁症、营养不良、慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、肢体活动受限、大小便失禁和褥疮等合并症也导致治疗难度加大。所以老年病的治疗不仅是痊愈的概念，而应是尽可能地保护和恢复机体的功能，提高生存质量。要开展老年人全面的综合评估，如：现病史和既往疾病史；体格检查；营养状况；精神健康方面：智能、行为、情感的评估；功能状态方面：日常生活能力、行为和社会活动功能状态，有无行走困难和跌倒等；社会和经济状况：家庭和收入状况；居住环境：可得到的医疗保险和商业保险服务项目等。老年医学综合评估可以提高诊断准确性；选择最佳的治疗方案；提高治疗的结果；提高功能和生活质量：选择最佳的生活场所和最佳的保健环境：减少不需要的服务使用；安排长期照料管理。

建立老年数据管理中心

建立老年健康档案与诊疗信息动态管理系统，使老年健康卡实现一卡通服务，开展预约挂号和网上咨询。对北京各个老年病医院和每个社区卫生服务中心(站)建立的健康档案或诊疗信息进行动态管理。对老年人就诊过程和检查治疗状况全程监控，掌握各种数据资料，从而节约医疗资源，降低医疗费用。

抓住机遇，迎接挑战

居家养老医疗服务方案篇2

随着物质水平的提高、文化水平的丰富、生活质量的改善，居民对健康的需求内容、需求范围发生了根本变化，他们既重视有病治疗，更重视无病预防;既追求身体健康，更追求身心健康;既需要健康维护，更需要健康投资、健康管理。要全面适应社区医疗卫生事业的发展、满足居民复杂多变的健康需求，需要深入剖析社区健康管理需求，全面了解社区健康管理优势，探讨一套具有中国特色的社区健康管理实践模式，促进社区卫生服务的发展。

关键词:

社区;健康管理;需求;社区卫生服务

随着社会经济发展、社区居民生活水平提高，针对人口老龄化、慢性病井喷、医疗费用居高不降等一系列医学难题，以社区为平台、以社区卫生服务为基点、寻找有效社区卫生服务模式是新时期新医改下全球卫生体制发展的必然趋势，是满足社区居民不同层次的健康需求的必然选择。

1社区健康管理需求分析

1．1慢性病井喷

随着不良生活方式的增多、饮食结构的转变以及生活环境的恶化，我国社区居民疾病谱、死亡谱发生了很大变化，慢性非传染性疾病患病率、死亡率持续上升，逐步成为社区居民健康“头号杀手”，严重危害社区居民健康、阻碍社区经济发展［1］。2002年我国已有高血压和血脂紊乱病人各1．6亿人，超重率30．0%、肥胖12．3%，城市50岁以上居民患病率:高血压55．0%，血脂紊乱46．0%，糖尿病16．2%，且持续上升［2］。《中国卫生统计年鉴》显示，居我国人口死亡原因前五位的分别为心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病及损伤中毒，慢性病将成为今后影响社区居民健康、引起过早死亡、导致残疾的首要原因。《第四次国家卫生服务调查主要结果》显示:我国社区居民慢性疾病持续增加、疾病负担日益加重。城乡居民两周患病率结构发生了重大变化，过去十年中，患病比例由39%增加到了61%，且平均每年新增1000万例慢性病患者。患病人群基数庞大、人口老龄化进程迅速以及慢性病患者趋向低龄化，迎来了慢性病“井喷”时代。我国现有社区卫生服务机构在慢性病防控体系、防控政策、具体措施等方面存在一些问题:首先，社区慢性病防控体系尚未健全，居民无法获得全程的、连续的、系统的、个性化的慢性病管理服务，慢性病高危人群得到的预防干预措施不够全面、系统，慢性病患者获得的医疗卫生服务未能连续、个性化;其次，社区慢性病防控信息系统尚未完善，未能及时收集居民健康信息，无法全面掌控居民健康状态，健康信息管理效率不高，健康资源利用不充分;最后，社区慢性病防控理念滞后，重点关注患病后的药物治疗，忽略高危状态下的预防干预，造成医疗费用庞大而防治效果却不理想的局面。健康管理坚持预防为主，及时发现亚健康状态以及慢性病“后备军”，紧抓可变的、可防的、可治的健康危险因素，综合干预、防治结合，从源头上阻断慢性病的发生、发展，社区卫生服务机构作为慢性病管理主要承担机构，在慢性病预防控制工作中发挥至关重要的作用，急需结合社区实际引入健康管理理念、探索健康管理模式。且健康管理具有投入少、效益高的优势，能够有效降低居民医疗费用、缓解社区经济负担，是社区卫生服务发展的必然选择。

1．2人口老龄化

国家统计局的《中华人民共和国2008年国民经济和社会发展统计公报》指出，我国60岁及以上人口达1．59亿，约占全国总人口的12%，其中65岁及以上人口超过1．09亿人，约占全国总人口的8．3%［3］。据卫生部统计，我国60岁及以上老年人口慢性病患病率是全部人口患病率的3．2倍，伤残率是全部人口伤残率的3．6倍，65岁以上老年人中老年痴呆症的患病率为6．6%，85岁以上高龄老年人中老年痴呆症的患病率为33%［4］。人口老龄化的到来不可避免、进程无法逆转，老年化过程中伴随的问题日益严重，高龄化的趋势日益明显，与此同时，我国经济发展水平较低，社会养老保险制度不完善，对国家和社区经济的发展、文化的进步、生活质量的提高都带来深远的影响、严峻的挑战，我国作为老年人口绝对数最多、人口老龄化进程最快的国家之一，老年人健康管理工作是否有效，不仅影响老年人生活满意度、影响家庭生活质量、影响社区发展水平，更关系到社会和谐与国家稳定。我们需要以社区卫生服务机构为平台，以现有养老模式为基础，引进健康管理，转变传统养老观念，完善养老制度，缓解银潮带来的巨大压力。老年人是社区健康服务的重点人群，是社区卫生服务的定点对象，社区卫生服务机构应该向老年人提供更多、更好、更全面的医疗保健服务。一方面，老年人组织器官衰老，身体功能减退，抗病能力下降，疾病易患性增高，且所患疾病以退行性病变为主，与普通人群相比更需要家庭、社区和医疗机构提供健康服务;据卫生部统计，老年人生活自理能力，城乡合计能够自理的老年人占80．7%，能够部分自理的占12．9%，完全不能自理的占64．7%，需要日常生活照料的老年人比例，城乡合计为9．8%，其中79岁以下的有7．3%，80岁以上的有33．1%，老年人对社区健康服务有客观需求;另外，老年人社会角色转变、社会地位改变，经济承受能力弱，社会养老保险提供的只是最基本的生活保障，针对工薪阶层，老年人难以支付商业医疗卫生服务，无法满足多层次、多方面的需求，需要社区卫生服务系统提供便利的、实惠的、可及的健康服务［5］。另一方面我国实行计划生育以来家庭结构缩小，现代家庭养老功能不断弱化，居民健康保健知识比较缺乏，无法承担老年人健康养老的重任，无论在经济上还是在精力上都显得力不从心，需要社区卫生服务系统进行协助;现有医疗服务模式重点关注疾病状态，注重疾病治疗，忽视健康教育、生活指导等疾病预防，不能完全满足老年人的健康保健需求，需要社区卫生服务系统进行健康知识宣教、督促养成良好的生活习惯。老年人日常对卫生护理服务的需求状况:城市地区老年人需要陪同看病的占13%，需要上门看病的占20．5%，需要上门护理的占13．8%，需要康复治疗的占21%［6］。迫切需要创新社区卫生服务模式来改善这一问题，健康管理应运而生，引进健康管理，使社区卫生服务更加经济、有效，有效缓解老年化给社区、家庭带来的巨大压力，为老年人提供个体化、专业化、普及化和优质化的健康，满足老年人复杂的、多层次的、整体性的养老需求。

2社区健康管理的优势

世界卫生组织研究［7］报告显示:人类1/3的疾病通过预防保健可以避免，1/3的疾病通过早期发现可以得到有效控制，1/3的疾病通过信息沟通能够提高治疗效果。疾病发生、发展的自然进程就是一个健康危险因素不断作用、不断积累的过程，健康管理通过作用于疾病自然进程中的各种可控、可防、可及的危险因素，预防疾病的发生、控制疾病的发展以及促进疾病的康复，有别于传统卫生服务系统“重治疗、轻预防”仅在疾病治疗阶段才介入的理念。美国健康管理20多年的研究显示:健康管理对于任何企业和个人都有一个90%和10%的关系，即90%的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10%;10%的个人和企业没有进行健康管理，医疗费用比原来提升了90%［8］。因此，在社区卫生服务系统中引入健康管理显得尤为重要，不仅可以减低医疗费用、降低个体就诊率，更能缓解卫生系统经济负担、增加社区整体经济效益。

2．1引进健康管理

化被动治疗为主动预防健康管理主动发现社区居民整体健康问题，主动了解社区疾病构成，紧跟国家医疗卫生策略，提供针对性的、个性化的卫生服务，国家现有的医疗卫生体系，主要是针对居民疾病发生后的一个被动应对和公共卫生事件发生后的被动应急，具有被动消费的特点，居民往往身患疾病无法自然恢复不得已才去医疗机构寻求治疗，而健康管理主动进行包括疾病管理、亚健康管理、心理健康管理、个人健康信息管理、个人健康维护等在内的、系统的、完整的健康服务，具有主动需求的特点，居民处于健康或亚健康状态，为了从源头上阻断疾病、维护健康、促进健康，主动寻求有效的预防干预措施，健康管理通过把科学、合理、健康的生活方式传授给健康需求者，变被动的健康护理为主动的健康管理，在维护健康的基础上促进健康，化被动为主动，抢占时机，从源头上阻断疾病。

2．2引进健康管理

促进社区经济发展从经济属性而言，健康管理是服务产业的重要内容;从社会事业属性而言，健康管理是社会保障体系的重要组成部分。健康管理能够为居民提供预防、医疗、保健、康复等相关产品和服务，产业链长、产品种类全、服务范围广，能够有效提高社区劳动力素质、提升社区经济竞争实力、促进社区经济转型升级，为社区经济发展做贡献。因此，引进健康管理，不仅能够改善社区居民健康状况，更与社区和谐稳定、经济可持续发展密切相关，给社区带来不可忽视的经济效益和社会效益。

2．3引进健康管理

提升社区卫生系统科研能力健康管理是一个多学科交叉的、知识密集型的、应用技能型的产业，有许多有待研究的核心技术，例如健康信息技术、健康普适服务技术等，在社区卫生系统中引进健康管理，把握生命科学发展机遇，综合借助先进诊疗技术、前沿健康监测手段，结合信息技术、生命科学、生物工程等学科领域最新研究成果，对居民健康信息、健康资源进行管理，展现相关学科的实践价值，体现相关领域的先进成果，结合社区现有的科研创新资源，发挥社区卫生服务的优势，推进健康管理服务产业的基础研究和应用研究，促使社区能成为人类健康科技自主创新的的研发基地和实践试点。发挥社区健康管理的科技附加值，有效提升社区卫生系统的科研能力。随着经济的发展、社会的进步、居民生活水平的提高，我国社区居民急性传染性疾病患病率大大降低，慢性非传染性疾病患病率却持续上升，这与长期身体疲乏、精神紧张、生活方式不健康、膳食结构不合理以及社会心理问题逐渐积累密切相关，在社区引进健康管理，调动社区各方面的资源、动员社区全体居民，从饮食结构、生活方式、运动保健等方面进行全面监测，系统的收集健康信息、科学的评估健康状况、针对性的提供健康指导，帮助居民减少慢性病健康危险行为，降低医疗卫生费用，满足居民不同层次健康需求，促进社区居民整体健康。因此，在社区引进健康管理已刻不容缓、势在必行。

3社区健康管理实践模式探讨

3．1以政府政策法规为指导

开展健康管理政府部门要建立建全健康管理相关法律法规、政策制度，对服务模式、服务内容作出规范，将准入制度适当降低，引领社会资源进入健康管理［9］。健康管理是一个综合性强的、多学科交叉的行业，涉及预防医学、临床医学、询证医学、社会学、心理学、传播学等学科，应该建立一套专门的、全面的法律法规，出台一系列有利的、有倾向的政策制度，以保证社区卫生服务中的健康管理工作能够规范化、制度化、程序化、科学化的实施;引导医疗卫生资源进入社区，将投资重点放在未病阶段，坚持“预防为主防治结合”，将疾病控制萌芽状态，从根本上解决“看病难、看病贵”的问题。政府开展社区卫生服务引进健康管理，为广大人群购买公共卫生服务，力求以创新性社区化模式开展健康管理服务，以满足广大人民群众基本的医疗保健需求。国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》，从扩大供给、刺激需求两个角度，针对健康服务业发展面临的突出问题、肩负的主要任务，在坚持现行政策的同时，施行放宽市场准入、加强布局规划、给予用地保障、完善财税支持、优惠价格政策等具体措施，加大政府投入，对社会资本举办的健康服务机构也提供财政支持资金补助。为健康管理中政府和市场做了明确的定位，一改以往政府占主导地位的模式，将政府作为行业的引路者和推进者，赋予其规划蓝图、提供支持的角色。为社区卫生服务机构搭建了合理的健康管理平台，提供了有利的健康管理政策，促使健康管理成为一项惠及社区全体居民、涵盖社区基本医疗服务的工作，充分发挥社区健康管理机构作用，承担慢性病防治、老年人保健等重要任务。

3．2以现有社区卫生服务机构为平台

开展健康管理健康管理的服务对象涉及整个社区居民———不仅包括病人，还包括亚健康人、健康人，经验表明，80%的疾病可以在社区得到有效防治，贯彻“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的理念，社区医疗条件无法治疗的疾病，利用双向转诊制度转向上级医院，病情控制或治愈后再转回社区康复，社区卫生服务机构不仅作为居民的健康教育中心、慢性病防治中心为居民提供健康知识、指导疾病防治，更应该作为健康管理平台为居民收集健康资料、处理健康信息、管理健康资源［10］。健康管理理念在我国并不陌生，我国社区卫生服务设计理论、功能定位强调预防为主、防治结合就很好的体现了健康管理的思想。许多社区卫生服务机构针对慢性病人开展的如定期随访、免费血压监测、健康知识宣教等，就是健康管理在慢性病管理中的具体实践。目前，我国健康管理行业实践还处于初级阶段，社区卫生服务建设也存在一些问题，将健康管理引入社区卫生服务机构，会起到相互促进、相得益彰的效果。在社区医院成立专门的健康管理部门，涵盖健康体检、健康管理、医疗卫生服务，探讨社区健康管理模式、收集整合居民健康信息、策划社区健康管理计划、进行社区健康管理实践，可以设立慢性病门诊、儿童保健门诊、心理咨询门诊、预防保健门诊等下属部门，监管社区健康体检中心、社区健康服务中心，临床医疗卫生服务与健康管理服务一体化。在社区卫生服务机构引入健康管理，具体实践模式有:①管理健康信息:对居民进行生活习惯、健康行为、工作环境、体检结果、家族史、既往史等进行跟踪，记录居民健康问题、病情进展、周期性健康检查、门诊病历、住院病历等健康信息，建立个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案、儿童保健记录、慢性病随访记录等健康档案;②评估健康风险:用收集的健康信息，建立健康危险评价模型分析计算预测疾病危险程度;③指导健康计划:明确疾病危险因素后，提供针对性的预防干预措施，进行健康指导，引导健康行为，形成有利于健康的生活行为方式。

3．3以双向转诊制度为桥梁联合上级医院

开展健康管理由于社区医疗服务经济利益少、服务水平低、政策配套不完善造成双向转诊“转上容易转下难”的尴尬局面。通过在社区卫生服务体系中引进健康管理服务———不以营利为目的、全权代表患者利益，改变双向转诊制度中社区医院和大医院之间的直线关系，形成患者(健康管理中心)、社区医院、大医院三方利益平衡的就医模式。健康管理中心不仅掌握卫生资源的分布情况，熟悉常见病、多发病、慢性病之间的关系，掌握疾病早期鉴别方式、疾病最佳转诊时机、便利的转诊途径等，而且熟悉社区居民居住环境、生活方式，详细的掌握居民家族史、既往史、门诊病历、住院病历等健康资料，可以为就诊居民提供准确的、针对性的就医指导，进行适时的、必要的转诊服务。社区健康管理中心完整的、持续的记录了个体和人群的健康状况，可以为双向转诊提供信息支持、加强沟通交流。完善双向转诊制度，缓解大医院的就诊压力，保证宝贵的医疗资源用于重要环节，同时提高卫生资源使用效率，避免有限的医疗资源过度使用、造成浪费，使上级医院集中优质医疗资源，解决重点难点医疗问题，使社区医院进行常见病、慢性病的首诊，发挥其基础性医疗的作用，医生通过上下级医院之间的信息共享网络查阅患者既往检查、用药情况，避免重复检查、重复用药，节约医疗资源、提高整体的医疗质量和临床效果。在社区卫生服务系统引进健康管理服务，管理整个社区居民的健康信息、收集健康资料、整合健康资源，全面了解社区居民的健康状况，开展健康教育、进行医疗咨询，提供最合理的就医决策建议，争取做到合理利用社区资源、充分发挥社区优势，小病在社区医院治疗、大病转向上级医院。调动社会力量、专家力量对医疗行为进行有效监督，防止延误病情、过度治疗、浪费医疗资源等不良现象，加强对医疗机构的约束能力，掌握患者就医流向，增加对社区卫生资源的利用，减少医疗费用。这样既能节约医疗资源降低医疗费用，又能促进社区卫生服务的发展、促进社区居民健康［11］。

3．4以信息通讯技术为手段互动双赢

开展健康管理健康管理服务对现代信息通讯技术有极高的依赖度，依托现代信息通讯技术作为运行平台，借助先进信息通讯手段做为支持，有效实现健康管理的市场化、规模化。健康管理的出现为信息通讯技术的发展开拓出全新的发展方向、带来巨大的市场空间;信息通讯技术的进步将提高健康管理的服务内涵、提升服务质量、降低服务成本、扩大服务规模等。以实施社区健康管理为立足点，以建立社区健康档案为切入点，以提高社区慢性病防控效果、以加强社区卫生服务机构积极性、以增加社区居民主动性为落脚点，以提高社区人群健康素养为重要途径，实现健康居民、健康社区、健康中国的目标。居民健康数据资源将成为社区最重要的核心资源和共享资源，它将促进社区卫生服务与健康产业协调发展，引导社区卫生服务与健康管理向集中管理、分散经营、贴身服务、产业联合、规模发展的方向运行［12］。

参考文献：

［1］吴燕，杨俊杰，王菊兰，等．“团队—契约—医患合作”的糖尿病社区综合管理模式研究［J］．中国全科医学，2011，14(25):2861－2864．

［2］吴义如．糖尿病社区综合管理联合家庭保健员的效果分析［J］．中国医药指南，2013，12:382－383．

［3］季宏，计振民，张东升，等．社区卫生定向服务模式在机关干部高血压管理中的应用研究［J］．实用老年医，2012，26(2):32－34．

［4］陈洪杰，罗晓蓉，章顺龙，等．家庭医生开展全周期家庭健康管理工作的实践与探讨［J］．中国健康教育，2013，3:285－287．

居家养老医疗服务方案篇3

一、主要指标任务完成情况、基金收支情况

市社会保障各项指标已接近或提前完成了上级下达的全年考核任务。其中社会保险覆盖率53.8﹪%已提前完成市“两个社会”考核指标指标53.75%全市参加养老保险职工总数共157286人其中企业122348人新增12058人，截止11月底。已提前完成年度目标任务指标新增1人城镇职工基本医疗保险参保人数117168人其中在职92474人，退休24694人新增11030人指标新增10000人已完成年度目标任务的110%工伤保险参保人数244365人，新增22938人指标新增2人已提前完成年度目标任务；生育保险参保人数74817人，新增5196人；被征地农民参保18900人，其中11301人已享受待遇；年度城镇居民医疗保险参保人数6.68万人，年度新农合医疗保险参保人数84.33万人，均完成了市考核指标任务。

共收缴企业养老保险费总额4.29亿元，截止年11月底。拨付养老金总额3.21亿元，养老保险基金滚存结余5.8亿元，净支付能力19个月。基本医疗保险费收缴13855万元，支出10703万元，基金滚存结余23561万元。收缴工伤保险费2812万元，支出1271万元，基金滚存结余6850万元。收缴生育保险费1394万元，支出1210万元，基金滚存结余1509万元。年度农医保基金收入10561.2万元，报销支出8835.5万元。城医保基金收入870万元，报销支出610万元。

二、主要工作情况

一认真贯彻执行上级政策法规。

局于年初完成养老保险待遇调整，一是按照浙江省劳动保障厅、财政厅《关于年调整企业退休人员基本养老金的通知》浙劳社老[]3号文件精神。月人均调整额150元，超出全省平均水平；

局和财政地税部门联合下发了关于年对部分企业临时性下浮社会保险费缴纳比例集中减征的通知》落实企业养老保险基金减征工作。减征主要包括基本养老保险、失业保险、基本医疗保险、工伤保险和生育保险等五项社会保险费的企业单位统筹部分，二是4月份。涉及全市参保企业2447家，减征社会保险费2229万元，切实减轻了企业负担。

二制定和完善我市一系列社会保障政策。

临政办194号提高了城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额。一是起草并提请市政府印发了市城乡居民社会养老保险实施办法》临政发〔〕51号和《关于调整市城镇职工基本医疗保险有关规定的通知》临政办〔〕194号这两项政策均已于年1月1日起正式实施。临政发51号文件使我市实现了养老保险制度的全覆盖。

起草并提请市政府印发了市城镇居民医疗保险试行办法修订稿临政发[]54号市农村居民医疗保障管理暂行办法修订稿临政发[]55号新政策大幅提高了城乡居民医疗保险筹资和保障水平，二是完善年度我市城乡居民医疗保险政策。9月份。住院补偿比例平均达到60%封顶线提升50%以上，80周岁以上免缴个人保费。

连续参保三年以上的从5万元提高到7万元。三是印发了关于调整年度市农村居民医疗保险住院补偿封顶线的通知》临政办〔〕169号本年度农医保住院累计最高补偿金额从原来的4万元提高到6万元。

也是市委市政府高度重视的一项工作。今年1月1日，三全面实施城乡居民社会养老保险制度。实施城乡居民社会养老保险是国家的一项重大惠民举措。市城乡居民养老保险制度正式实施；1月19日，杜桥镇和白水洋镇同时召开了养老金首发仪式；1-6月份，全市近15万名60周岁以上符合发放条件人员的基础养老金已均按时、足额发放到位；6月份，参保缴费阶段工作正式启动，涉及全市城乡居民65万人。为确保今年我市城乡居民社会养老保险工作取得开门红，局大力做好政策宣传和经办人员业务培训等服务工作，抽调骨干人员组成五个工作组深入各镇街道开展经办人员、系统操作人员、协理员业务培训会，讲解我市居保政策和经办规程，涉及相关人员多人次。同时印制了通俗易懂的业务经办流程图》政策咨询》温馨提示》等宣传资料40余万份，发到各家各户手中，做到45周岁以上人员宣传资料签收确认，确保不留宣传死角。截止11月底，16-60周岁参保15.6万，其中45-60周岁参保12.5万人。

确保“即征即保”根据《关于全面推进被征地农民基本生活保障工作的通知》等有关规定，四大力做好被征地农民的即征即保工作。为及时做好被征地农民基本生活保障工作。截至11月底，局为已为全市18900名被征地农民参加办理基本养老保险，其中11301人已享受待遇。

规范基金管理。为加强对定点医疗机构、药店的监督管理，局加强稽核和监督力量，公开举报渠道，采取明查与暗访相结合的方式，查处各种违规行为。今年6月份，局专门部署开展对全市基本医疗保险基金进行专项检查工作，并联合市纪委纠风办、财政、药监、卫生、物价等部门对部分定点医院和定点零售药店进行重点抽查。通过专项检查，对全市各定点单位开展了一次全面的宣传教育，以促进其增强依规经营的自觉性，减少违规现象的发生。日常工作中，对定点医疗机构、药店主要以明查暗访和网络监控为主，重点查“挂床住院”冒名住院”此外，还聘请了医保定点药店监督员，对各药店不定期进行暗访，查处违规行为。今年以来，共查处违规医院一家，卫生院所3家，均按规定暂停了医保定点业务或限期要求整改,五加强稽核监督。维护了医保基金安全。

专门指定由分管局长直接抓，六做好两会提、议案的答复和工作。局领导十分重视“两会”代表提案、委员议案的答复和件的处理工作。并有专人负责。今年共接到提案、议案7件，信件64件，都能主动上门与代表、委员进行沟通，交换意见，同人打电话或面对面沟通。对今年所有的两会”代表提案、委员议案和件的答复处理工作都在规定的时间内办结。

今年我市还实施了养老金领取资格认证新办法，七做好退管工作。本年度共办理企事业人员退休手续1112人次。两年一次的企业退休干部健康体检工作已完成。此外。取消了户籍退休人员、遗属、精简人员及失土保障人员到社保现场认证的办法，改由通过与公安、民政、卫生等部门进行核对来确定退休人员的生存情况，使退休人员安坐家中便可领取养老金。户籍不属市的人员，也可通过网上填写认证表，并由现居地社保部门协助认证的方法办理养老金资格认证，免去了来回奔波的麻烦。

解决监管难题，八提升社会保障信息化水平。方便群众办理业务。

新系统基础数据更加完善，一是年初完成了社保信息化系统升级。业务流程更加简便，同时创新工作措施，通过统一信息化平台，整合各险种人员数据资源，解决了全省各地医疗保险重复参保、重复报销的难题。此项创新工作获得了浙江省和市主要领导的批示肯定。

建立了与各镇街道一体化的社保业务网络平台。各镇街道实现了农医保、城医保、城乡居民养老保险等险种的即时查询、维护参保信息和参保群众办理结算业务等，二是完成了社保网络系统完成向镇街道一级延伸。方便群众办事社保业务。

进一步提升工作效率和服务水平。今年以来，九狠抓效能作风建设。以全市作风效能考核和关键岗位重点监督效能考评工作为契机，把效能作风建设作为贯穿全局工作的一条主线来抓，开展了机关服务基层干部服务群众”双服务活动、创先争优”活动和争创“巾帼文明岗”活动，始终把“创建优质服务窗口”作为争创和服务活动的主题，以推动作风效能工作的开展。通过创新工作措施，改进工作作风，取得了良好效果。

三、年度工作计划

竭尽全力确保各项任务指标的圆满完成。同时内抓管理，局将围绕市、市“两个社会”考核指标及“为民办实事任务”中涉及到局的工作项目。外树形象，进一步发挥社会保障工作在经济社会发展中的积极作用。

扩大社会保障覆盖面。中华人民共和国社会保险法》将于年7月1日起施行。社会保险法》国第一部全国性、综合性的社保“基本法”这是实现我国社保制度由实验性阶段向定型、稳定、可持续发展的重大步骤。将把《社会保险法》宣贯工作当作明年的首要任务来完成。同时以《社会保险法》宣传贯彻工作为契机，一以《社会保险法》宣传贯彻为契机。完善被征地农民基本生活保障，落实“村改居”居民生活保障待遇，加强城乡居民养老保险宣传力度，提高各险种参保人数、参保率，提高覆盖面。

做好医保政策修订和完善。积极推进医疗体制改革，二围绕医改。完善我市医疗保险政策，提高医疗保障待遇，逐步实现城乡居民医疗保障政策一体化。明年医保政策修订和完善的重点是

一是进一步完善职工基本医疗保险、新农合医疗保险和城镇居民医疗保险政策。

逐步实现城乡医保政策一体化，二是做好新农合与城镇居民医疗保险制度之间的衔接。提高医保待遇。

主要重心在45-60周岁的参保缴费和60周岁以上的参保和待遇发放工作上。明年的主要工作是抓参保，三做好城乡居民养老保险参保缴费工作。今年是城乡居民养老保险实施第一年。做好政策宣传和业务培训，提高参保率和服务水平，确保46-60周岁参保率达到95%以上，16-60周岁参保率达到80%以上。

提高社保信息化水平。立足社保信息化系统多险种“同城同库”数据库，四配合市民卡建设。结合市民卡这一社会保障和社会公共服务的共同平台，做好社保各险种人员参保数据的分析、整合和与其他部门之间的联网衔接，实现数据共享，提升社保公共服务效能，为市民卡顺利启用做好本职工作。

针对我市涉及社保方面矛盾相对突出的问题进行排摸梳理，五加强工作。继续做好接待工作。加强宣传、解释和稳控工作，努力化解矛盾；对于因政策或其他客观原因，部门和地方难以解决的及时向上级部门反映，努力妥善解决特殊群体的历史遗留问题，维护社会稳定和群众的合法权益。

六其他工作。

发挥镇街道一级社会保障信息化业务平台在城乡居民养老、医疗保险参保业务办理、待遇结算和发放、信息查询和维护等方面的功能，一是继续完善社保信息化网络。真正将业务办到群众家门口，给群众带来实实在便利。

居家养老医疗服务方案篇4

关键词：全科医生；社区医院；医疗服务；家庭护理

1引言

随着我国社会经济的快速发展，居民生活水平的提高。身体健康越来越受到人民的重视，社区中常见病、多发病和诊断明确的慢性病居多，由于人民对疾病的认知相对缺乏，造成乱投医、乱吃药以及就医不及时而加重了病情，造成了医疗资源的浪费[1]。而全科医生（家庭医生）通过提供持续性、综合性的医疗服务可以有效的解决这些问题。

2全科医生的概念

全科医生又被称之为家庭医生，属于执行全科医疗服务的提供者。全科医生能够对各种常见病、多发病等进行诊治，以处理早期未分化疾病为主。而且全科医生还应该具备高尚的品质、多学科交叉的知识、丰富的生活经验。可以提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务[2]。美国家庭医疗学会（AASP）对全科医生给出了如下定义：全科医生主要是指接受过家庭医疗这一范围较为宽广的医学教育培训的医生[3]。

3全科医生在X社区医院诊疗中的作用

3.1建立并使用家庭、个人健康档案X医院通过与社区居委会联系，利用现有的居民健康档案，通过全科医生和社区居委会协助将社区范围内的居民按照年龄、健康状况和家庭情况以及他们的身体状况和医疗需求等建立系统档案，以提供准确、及时、个性化的诊疗服务。

3.2常见病多发病的诊疗社区医院全科医生最重要的功能就是为社区居民提供常见病和多发病的诊疗服务。避免社区居民小病大病都去大型医院就诊。在缓解大型医院医疗资源紧张的情况下，还可以为社区居民提供连续协调、方便可及的基本医疗服务，缓解群众"看病难、看病贵"的状况[4]。

3.3急、危、重患者的院前急救与转诊X社区医院在提供常见病和多发病诊疗的同时，要求全科医生必须具备一定的抢救急性疾病的医护常识，如社区居然身体出现紧急情况，全科医生做到时刻准备，做好一切应急工作；并及时与大型医院联系安排转诊，为患者提供入院前的急救。

3.4社区内重点人群保健与卫生防疫全科医生还应做好社区内重点人群（包括老人、孕妇、儿童、残疾人等）保健与卫生防疫工作[5]。对社区内老人提供保健服务，对活动有困难的老年患者应给予上门服务。还有对社区内儿童、孕妇做好计划免疫、妇幼保健、控制传染病流行及围产期保健工作。

3.5提供基本的精神卫生服务随着社会的发展，人民生活压力越来越大。相应的产生很多心理问题[6]。针对这一情况，X社区医院的全科医生专门设立健康咨询门诊和热线电话，为社区居民提供心理健康教育和心理咨询服务。

3.6执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健工作任何一个社区都是以家庭为单位组建以来的。全科医生的另外一个总要功能就是支持建立以家庭为单位的保健与跟踪服务机制[7]。全科医生常以家访的形式上门处理家庭的患者，根据患者的不同的病情和家庭情况提出不同的治疗方案和有针对性的医疗档案，这样不仅大大的提高了患者在治疗上的准确度，同时还能起到很好的医疗保健作用。

4完善社区医院全科医生诊疗机制的意义

4.1完善社区医院全科医生诊疗机制是保障和改善广大社区居民身体健康与心理健康的迫切需要。我国是具有13亿人口的大国，并且随着老龄化的加剧和人民生活水平的不断提高，社会群众对身体健康水平的要求也随之提高；同时，社会的不断进步以及工业建设、城乡发展和自然环境的恶化所造成的影响人民身体健康的因素也在增加，人口老龄化和疾病谱的增加也对医疗卫生服务提出更高的要求[8]。全科医生是集提供基础医疗、健康保健、卫生防疫、心理咨询等各种服务与一体的，综合程度较高的医学人才。在社区卫生服务中承担预防保健、常见病多发病治疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，是保证社区居民健康的第一道放线。建立社区医院全科医生诊疗机制，切实发挥全科医生的作用，有利于充分落实预防为主方针，使社区医疗事业更好地服务人民健康。

4.2完善社区医院全科医生诊疗机制是提高社区医院医疗水平的重要要求。加强和提高社区医院的诊疗水平是我国医药卫生事业改革发展的重点；也是全国人民享有公平性、可及性医疗服务的重要保障[10]；全科医生是决定社区医疗服务水平的关键。多年来，我国社区医院的人才队伍建设相对滞后，资格完备水平较高的全科医生十分缺乏，制约了社区医院医疗服务水平提高。建立并完善全科医生诊疗机制，为基层社区医院提供一批具有精良业务素质和高尚医德的全科医生，是提高基层社区医院医疗水平的必由之路[9]。

4.3完善社区医院全科医生诊疗机制是促进基层医院运行模式创新变革的重要渠道。开展全科医生追责服务制度，将每一次医疗服务的职责落实到个人，是我国医疗卫生事业的发展的主要方向，是世界上很多发达国家的通行做法和成功经验[11]。完善社区医院全科医生诊疗机制，可以有效提高医疗资源配置、形成社区医院与大型综合医院合理分工的诊疗模式，

5结论

随着人们对健康重视度的提高，大型医院的医疗资源日益紧张，社会上出现了严重的"看病难""看病贵"现象，引起了群众强烈的不满，激化了医患关系。在这种情况下，我国建立了促进社区医院全科医生提供基础医疗卫生服务的机制。让社区医院的全科医生为居民提供以家庭为单位，具有连续性和针对性的基础医疗服务[12]。

全科医生能够对各种常见病、多发病等进行诊治，以处理早期未分化疾病为主。社区全科医生临床工作经验丰富，工作认真负责，医德高尚，提高了社区医院卫生防治工作的水平和质量。并在提供诊疗的过程中对社区居民进行健康知识普及，改变居民日常生活中的不良卫生习惯。提高了社区居民对慢性病防治和常见病多发病预防的水平[13]。通过全科医生上门跟踪服务，始终保持对患者病情的观察，做好居民疾病的早发现、早治疗以及院前急救与转诊工作。减少社区患者住院时间，降低社区居民的医疗负担，提高社区居民的生活水平[14]。

全科医生诊疗机制改变了社区医院的服务理念，从传统单纯的诊治，转变为用"六位一体"的服务理念为社区居民提供医疗和卫生防疫等服务，全科医生是社区居民健康信息档案的采集者，也是健康教育的宣传者。他们立足社区医院，对社区居民提供医疗服务，及时掌握患者的病情变化情况。为家庭病床患者提供了优质、及时、人性化和持续性的诊疗服务[15]。开展辖区内儿童、妇幼保健、计划免疫，慢性病、传染病、精神病管理、计划生育技术指导、外来人口管理、健康教育宣传、组织举办健康教育知识讲座，家庭健康档案信息资料管理。及时发现传染病的流行情况，使问题能得到及时处理。

总之，"社区医院全科医生"提供基础医疗服务机制的建立，提升了社区医院医疗服务的质量和服务水平，真正为社区居民提供了集预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导"六位一体"服务和具有人性化、综合性、持续性和协调性的诊疗服务。

参考文献：

[1]步寒.什么是全科医生？[J]时事：高中版.2011，1.

[2]孙鸿炜.沈阳社区卫生服务人才队伍建设实证研究[A].科学发展与社会责任（B卷）第五届沈阳科学学术年会文集[C].2008.

[3]李君.湖南省全科医生培养现状及对策研究[D].长沙湖南师范大学，2012，5，1.

[4]杨.2012让"全能"医生普及到乡镇[N].成都日报，2011.

[5]马骏.社区居民健康档案管理及应用研究[D].天津医科大学，2008.

[6]杨华.上海市城市全科服务团队评价指标体系的建立及实证研究[D].上海.复旦大学，2008.

[7]蒋朝阳.浅谈中国全科医生职业教育[J].现代医药卫生，2012，11.

[8]线福华，路孝琴，吕兆丰.全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J].中国全科医学，2012，22.

[9]任伟，姚岚，冯友梅.国内外全科医生制度现状及启示[J].中国公共卫生，2012，04.

[10]虞红.我国全科医生培养模式现状探讨[J].中国实用医药，2012，06.

[11]王嵬.国内外全科医学专科医师制度及相关问题探讨[J].全科医学临床与教育，2006，5.

[12]刘晓静.社区全科医生培养机制研究[J].中国医疗保险，2012，10.

[13]陈丽洁.杨文秀全科医生团队建设实践与构想[J].中国卫生事业管理，2012，6.

居家养老医疗服务方案篇5

【中图分类号】R19-0【文献标识码】A文章编号：1004-7484（2012）-04-0668-02

建立社区健康档案，是社区医疗健康服务的前提与基础。是以社区为中心，居民为对象，详细记录个人与家庭每个成员的健康基本状况、疾病史、遗传史、疾病动态、健康教育、计划生育指导等情况的各种资料。建档的主要目的是以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需要为目的。但在此项工作运行中发现，居民对建档工作不理解、误解、网络系统不能共享，专业人才缺乏和结构不合理等问题。针对这些问题进行分析并提出一些建议与对策。

社区医疗健康档案是（HealthCareRecords）是指医院社区卫生服务中心，以社区居民为对象，记录个人及家庭每个成员的健康基本状况、疾病史、遗传史、疾病动态和预防保健等情况的各种文件材料。一份采集信息真实完整的健康档案，为社区卫生及转诊医院医生的临床诊断、治疗提供了重要参考依据。医生只有更多了解、掌握了居民的身体健康状况，才能在出现紧急情况下迅速做准确的诊断并给予及时的抢救治疗，此外，医生在一般的诊疗中，通过健康档案对居民的了解，有助于分析病情，采取正确的治疗措施，有效地提高医疗服务质量。卫生部今年1月16日《社区卫生工作管理制度（试用稿）》规定，社区卫生机构应与社区居民签订《社区家庭健康服务合同》、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。但在此项工作运行中发现，居民对建档工作不理解、误解、流动人员健档难、居民多医生少，网络系统不能共享，专业人才缺乏和结构不合理等问题，给此项工作的开展，造成不同程度的困难。

1.主要问题

1.1认识不足：健康档案包括家庭健康档案、个人健康档案。家庭健康档案每户一份，个人健康档案每人一份，以家庭为单位成册。社区卫生机构还应为辖区内重点人群(老年、妇女、儿童)，以及弱势人群（孤寡、残疾、低保）、慢性非传染性疾病病人建立健康档案。完整的健康档案就相当于一个凭据和依据，这样会使医生更好的根据个人的生活习惯、健康状况，做一个细致、完整的治疗方案，对于病情的治疗有很大的帮助。但是，部分居民还有一些“没病不看医”、“不愿意提供个人资料、病史，惧怕隐失公开”、“白大褂医生来家，视为不吉利”、“年轻人身体好没病”的认识，往往给居民健康调查带来困难。

1.2居民多医生少：现在，有些地区卫生服务站只有20—30名医护人员，却负责1万人甚至2万多人的社区，人员实在太少，建健康档案只是工作的一部分。健康档案表格中，共有数十个项目，填写这些内容加上简单身体检查，建立一份档案至少需要20-30分钟的时间。目前居民多、医生少的现状，使健康档案的建立工作在一些社区医生眼中成了“不可完成的任务”。更为主要的是，为完成任务，盲目建档达到数字要求，提高普及率，没有得到及时的更新，出现毫无意义的死档现象，反而浪费了劳动力。

1.3无统一规划，标准不统一：建立了数量巨大的社区医疗健康档案，但由于缺乏全国性的行业指导标准，导致了各地健康档案格式、内容不一致，给信息资源共享造成一定困难。各个社区卫生服务站在进行纸质档案管理缺少统一标准，编号法多种多样，家庭、个人健康档案号混淆，使用提取不便。

1.4缺乏专业的社区健康档案信息管理系统：由于健康档案是最近几年新发展起来的全民医疗保健系统，目前，国内有些公司开发的社区医疗管理系统软件，形式多种多样，百花齐放，百家争呜，各系统之间无法对接，社区与社区之间、社区与医院之间、社区与卫生行政部门之间等电子信息不能进行共享。为居民开展全科医疗服务、解决社区居民医疗保健问题形成了障碍。

2.对策

2.1加强健康教育宣传、提高居民认识水平。卫生行政部门应联系办事处、社区卫生服务中心，社区居委会举办社区健康教育知识讲座，提高居民对糖尿病、高血压病等慢性病相关预防知识的认识，阐述建立社区卫生服务中心的重要意义和服务宗旨，并就社区卫生服务机构的重要职责及内容进行具体说明，消除居民对影响建立社区居民健康档案问题的疑虑，使社区居民真正认识到此项工作是利民、便民、惠民的好事。进入社区开展形式多样的义诊活动，发放各种疾病预防知识宣传单，免费为社区居民进行健康体检，建立居民健康档案。

2.2增加社区医务人员，提高工作人员待遇。据资料显示，美国目前约有10万名家庭医生，平均每3000人对应一名社区医生，而在英国，家庭医生人均负责1850名患者，而我国每个医生常常需要负责上万居民，跟发达国家差距很大。由于社区医院待遇条件等与大医院相差甚远，医科大学毕业生都削尖脑袋往大医院钻，社区医院人员存在很大缺口。各地政府应该从政策上扶持社区医院，增加社区医生待遇，改善社区医生工作环境，让更多医生愿意来社区工作才是解决问题的关键。

2.3统一规划，快速推进建立居民健康档案工作。新建档案应严格以国家基本公共卫生服务规范为标准，纸质档案信息要与社区卫生服务管理系统的录入信息相一致；已建立的纸质档案，采取增补项目或重建的方式，使其逐步完善并符合国家基本公共卫生服务规范标准，原有档案信息及增补项目信息也应录入管理系统。健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，采取多种形式大力宣传建立健康档案的重要性，同时，使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，按照国家专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。档案管理要明确专人负责，采用编号法管理，建立索引，可以在各操作中达到简单、易行、易贮存、易检索并能满足计算机处理的要求。