重症医学论文篇1

关键词：兰茂；医门G要；治法方药

中图分类号：R2814文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）05-0012-02

兰茂，云南篙明州杨林人，也是云南历史上最负盛名的医药学家，其医学著作有《滇南本草》和《医门G要》。经考究发现《滇南本草》成书比李时珍的《本草纲目》早了140多年，这表明了云南中医药的发展在明朝就已取得显著的成就，而《医门G要》又是兰茂在完成《滇南本草》之后的另一大贡献，它是经兰茂对云南各个少数民族的宝贵医疗经验进行整合，对云南独特地理环境因素所致疾病进行辨证分析、以及对云南独有的道地中药资源灵活运用的基础上，结合自己几十年的临床经验完成的。《医门G要》奠定了云南地区常见、多发疾病的预防、诊断和治疗的基础。

1制方理论研究

11制方遵循中医理论辨证方法中医制方原则离不开四诊合参、三因制宜等的辨证方法。《医门G要》开篇云：“诊法有四，望闻问切是也。古人四诊并用，所以知病之真也。”如望面色赤则心火盛，面色青则肝木虚等等。而“声应六腑，音应五脏”，故有呼而吸者，肝之病；笑而雄者，心之病等等。对于脉诊，赵天敏等[1]认为兰茂在该书中对于脏腑病证的论述采用了“以脉论证”来阐述脏腑病证的分类方法，如右寸肺脉数论，左寸心脉数论等等。书中还提到了根据不孕症出现的四种脉象，如左关脉沉细和左尺脉沉紧、迟缓、数缓无力，则分别用八珍汤或黄芪补血汤加减治疗[2]。故兰茂在诊病强调四诊合参，不偏执其一。

《医门G要》感寒合症中云：“滇省地处天未，气候不真，天偶阴雨即冷”，说明了云南有四季不分明、一下雨即变冬天的气候特点，故张震[3]认为兰茂在云南这种特殊的气候环境下，能在“中暑合症”和“感寒合症”的论述中对霍乱和外感病与中国平原地区对该病证的认识和治疗进行了鉴别与分析，体现了兰茂在诊治上采用了中医因时因地制宜的辨证思想。

12制方注重调补脾肾楚更五等[4]对《医门G要》中对所有方剂进行初步统计，发现调补脾肾的方占了很大比例，如多次使用金匮肾气汤、六味汤、香砂六君汤、归脾汤、补中益气汤、平胃散、理中汤、十四味建中汤等等。而《医门G要・浮沉迟数论》中亦云：“浮脉诸病，皆责之肾，盖水为万物之母……然又责之于脾胃，盖脾胃强盛则饮食消化而津液自生生不怠矣，古人之调养脾胃乃医家王道”和“肾中水火既济自无病，水火不济则百病生焉”等对脾肾重视的观点。张晓琳[5]等也认为兰茂常采用药疗食疗的调补脾肾方法来防病治病。

2治法特点研究

21扶正培本法《医门G要》中云“人身病有百种，其实不过三者，一曰阴虚，以六味汤投之，二日阳虚，以八味汤投之，三日中气虚，以补中汤投之”，和“凡遇虚痨之症，总以六、八味汤治之。盖壮其水火，病未有不愈者也”和“调养脾胃乃医家王道”，可见兰茂在虚证的治则上还是以补益扶正培本为主，又因兰茂主张“治病必培根本为主、“壮其水火，病未有不愈者”的观点，故张震[3]认为兰茂不但在本草方面贡献卓著，而且在治疗上重视扶正培本、杜渐防微。

22培土生金法中医认为肺在五行中属金，脾属土，五行相生中，土为金之母，所以土能生金。《医门G要》上卷中云：“右寸肺脉迟的病源，多因肺气虚而致病邪入里，导致肺痈、肺痿……水饮等”，可见兰茂在治疗这些病症时“皆以补脾为主，年少者，香砂六君汤；年老者，归脾养心汤”为主，体现了兰茂善用培土生金之法治疗肺虚导致的各种疾病。

23表里同治法《医门G要》中提到既有表证又有里证的病症很多，如该书下卷头痛一章中述“头痛多因水亏虚火乘之即发，治宜壮水为主。如六味、四物、三阴煎之类主之”。兰茂在治疗气虚头痛用补中汤加川芎、蔓荆子、；治疗血虚头痛用黄芪补血汤加羌活、防风、柴胡、红花；和治疗雷头风用大剂六味汤加羌活、防风、麻黄、桂枝、蔓荆子等等。

24异病同治法张晓琳等[6]认为兰茂擅于运用八味肾气汤加减治疗淋症、肾管疼等等取得很好的效；盖沂超等[7]统计了兰茂在《医门G要》中对金匮肾气汤的随症加减所能治疗的上中下三焦疾病有20多种。从以上学者的论述中均能体现兰茂采用异病同治的中医治病思想。

3方药特点研究

31药对配伍在《医门G要》中出现的药对很多，如附子和肉桂、龟胶和鹿茸、夏枯草和益母草、乌梅和广子、乌梅和杭芍、川芎和白芷等等，其中附子和肉桂为使用频率最高的配伍药对，出现了73次[6]。且《医门G要》中云“人参无黄芪不补，大黄无枳实不行”“附子无干姜不热”等，这些观点体现了兰茂经验用药组方的依据，利用药对来增强君臣佐使间的相使相须之功。

32善用热药《医门G要》中云：“桂（肉桂）有三用：胃院痛咀嚼服，引火归元研末服，发汗咀片煎药服”，及“白附去风，黑附去寒，附子无干姜不热”等，故万揆一[8]认为兰茂善于根据病因不同对肉桂进行加减运用。张晓琳等[6]认为兰茂对附子的运用，体现在该书使用附子不论单用还是成方加减共有85次。

33鲜药效速鲜药除了方便取食，还具有起效快的作用。在《医门G要》中对鲜药的记载甚多，如用生萝卜捣汁吹入鼻中治疗鼻塞、鼻疼、鼻渊、鼻糟四症；用芭蕉根捣汁点酒服治疗淋症、小便淋滴；用“生莱菔子研末，冷水调服，吐之”治疗痰症等等。

4小结

本文通过结合现代医家对《医门G要》的论述和现代临床研究，从《医门G要》制方理论、治法特点、用药特点三个方面进行分析探究兰茂注重调养脾胃的诊治思想。其辨证挈要，遣方用药灵活多变，师古不泥和开拓创新等组方配伍特点。故《医门G要》对临床组方配伍用药及常见病的诊治有重要的实用价值，值得继续对其深入研究，发掘出更多对中医药发展有用的东西，从而为人类的健康事业作出积极的贡献。

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重症医学论文篇2

【关键词】四诊信息；中医药；胃炎

我们以前针对一种疾病的研究结果表明：一些在西医诊断中不被重视的症状或症状组合与疾病的一些客观指标有相关关系[1-2]，同时，一些症状组合与一种治疗方案的疗效也有相关关系[3-4]。本研究从多篇中医药治疗慢性胃炎现代临床研究文献入手，分析总结症状和舌、脉象的内在规律，初步探索中医四诊信息的规律性以及与中医证候分类的关系。

1资料与方法

1.1数据来源

从中国中医科学院中医药信息研究所中医药在线(截至2006年6月)数据库中收集中医药治疗慢性胃炎临床研究文献，共292篇。1.2数据整理四诊信息“标准化”：由于文献中对同一症状存在不同的描述，如嗳气一词在文献中就有嗳气、嗳气不适、嗳气频作、噫气不畅、噫气等多种描述，因此须对症状进行标准化后才能进行分析。采用标准化症状名来描述一类意义相近的症状，即上述嗳气、嗳气不适、嗳气频作、嗳气频作、噫气不畅、噫气等均用“嗳气”来描述。数据剔除：剔除症状数量小于4的现代研究文献(症状太少可能存在描述不全面)。在剩余文献中再剔除出现频数小于9的症状(频数过少可能说明该症状不重要)。1.3分析方法

数据分析均在SAS8.2平台上进行。频数分析：计算各症状在所有文献中出现的频数。聚类分析：根据症状在文献中出现的规律对症状进行聚类，聚类方法为变量聚类，最大聚类数为10类。

2结果

2.1四诊信息整理结果

经过数据整理，可用于分析的文献为214篇。经过信息“标准化”处理和根据研究中规定要求出现频率9次以上，共有28种症状和舌脉象被用于本研究分析，包括嗳气、纳呆、腹胀、吞酸、恶心、胃脘痛、呕吐、口苦、脘腹疼痛、嘈杂、脘腹胀满、肌肤疼痛、胃灼热、疲乏、口干、腹痛、舌红、食后痞胀、呃逆、食欲减退、脘腹隐痛、大便溏结不调、便溏、呕吐黄绿水、便秘、苔黄、神疲、脉弦。

参考胃炎诊断要求和标准[5]，从现代医学角度分析，胃炎四诊信息可以分为4类。①疾病诊断相关症状或体征：嗳气、纳呆、腹胀、吞酸、恶心、胃脘痛、呕吐、脘腹疼痛、胃灼热、腹痛、呃逆、食欲减退，这些症状是胃炎诊断过程中的指标或者相关参考指标，中医学同样也认为是证候分类的主要症状。②疾病诊断相关症状或体征的中医特征性描述：呕吐黄绿水、脘腹隐痛、食后痞胀、口苦、嘈杂、脘腹胀满，这些症状是中医学对现代医学胃炎相关症状的特征性描述。③疾病诊断不太相关的全身症状或体征：疲乏、口干、肌肤疼痛、神疲、大便溏结不调、便溏、便秘，这些症状是现代医学在胃炎诊断过程中不太重视、而中医学非常重视的症状。④疾病诊断无关的舌脉象：苔黄、脉弦、舌红，是中医学特有的体征描述。

分析症状和舌脉象出现频率，出现频率高的前5位都是与疾病诊断相关的症状，见表1。结果显示，中医学证候分类过程中，不仅重视疾病诊断相关症状，更重要的是注重其他症状和舌脉象，因此，对症状的全面分析是中医学的优势，也是中医学现代研究中应该深入探索的重点。表1出现频率大于9的中医四诊信息（略）

2.2四诊信息的聚类分析

对上述28种症状和舌脉象进行变量聚类分析，当28项症状和舌脉象聚成3类时：①呃逆、神疲、疲乏、便溏、纳呆、食欲减退，根据中医理论，这些症状组合可以辨证为脾胃气虚；②口干、口苦、食后痞胀、胃脘痛、嘈杂、便秘、舌红、苔黄、脉弦，根据中医理论，这些症状组合和舌脉象可以辨证为肝胃不和；③腹痛、脘腹隐痛、吞酸、腹胀、呕吐黄绿水、嗳气、脘腹疼痛、肌肤疼痛、胃灼热、恶心、呕吐、脘腹胀满、大便溏结不调，根据中医理论，这些症状组合可以辨证为肝郁化火、侮脾犯胃。

当28项症状和舌脉象聚成10类时：①呃逆、神疲、疲乏、便溏，是中医气虚证候的主要表现；②纳呆、食欲减退，是中医脾胃功能不足的主要表现；③口干、口苦，是中医胃热证候的主要表现；④食后痞胀、胃脘痛、嘈杂、便秘，是中医胃火证候的主要表现；⑤舌红、苔黄、脉弦，是中医热象的主要表现；⑥腹痛、脘腹隐痛、吞酸、腹胀，是中医脾胃功能不足、气滞证候的主要表现；⑦呕吐黄绿水、嗳气，是中医肝胃蕴热证候的主要表现；⑧脘腹疼痛、肌肤疼痛、胃灼热，是中医脾胃积热证候的主要表现；⑨恶心、呕吐，是中医胃气上逆证候的主要表现；⑩脘腹胀满、大便溏结不调，是中医肝郁乘脾证候的主要表现。

结果表明：利用统计学分析，慢性胃炎的症状和舌脉象的出现具有规律性，该规律性与中医辨证理论一致。进一步提示应该从症状和舌脉象的规律性角度探索中医理论的内涵。

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3讨论

现代医学认为，全身症状和舌脉象是从属于客观病理变化的反映，或者说是治疗效果的从属反映，因此更关注与疾病诊断相关的症状。如对慢性胃炎患者，关注的是消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等。中医在临床辨证论治过程中，关注的不仅仅是与疾病诊断相关的症状，而且一直非常重视这些症状的中医特征性描述、全身症状和舌脉象。如本研究结果所示，慢性胃炎患者的全身症状如疲乏、口干等，舌脉象如苔黄、脉弦、舌红，均作为诊断和分类的依据。口渴与否、饮水多少，与机体内津液的盈亏、输布情况和阴阳的盛衰有着密切关系，口干多饮与口干而不多饮所代表的意义不同，口干多饮是津液大伤的表现，口干而不多饮是轻度伤津液或津液输布障碍的表现。

对疾病诊断相关症状或体征，中医也有特征性的描述，如呕吐黄绿水、嘈杂、脘腹胀满等，这些也都是进行八纲、脏腑、气血津液辨证的重要依据。呕吐黄绿水的原因被认为是肝胆湿热或郁热，因肝气横逆犯胃，热迫胆汁上溢，胃失和降而致。

中医四诊获得的信息在疾病个体化和疾病发生发展过程中有着重要的作用。与疾病诊断相关症状的中医特征性描述、全身症状和舌脉象的组合是辨证过程中应该考虑的重要因素，对辨证分型有重要影响，是证候分类的重要依据。

聚类分析是一种数学方法，是对整个样本资料按指标和样品的相似程度进行归类，以利于研究者的下一步分析，属于探索性分析。运用聚类分析，结果表明症状组合是有客观规律的，可以利用现代方法去发现并不断完善这种规律。因为这些症状是证候分类的基础，而症状的组合又有一定的规律，发现这种规律，就能找到证候分类标准的制定方法。这种规律是基于数据的，随着所采用数据的改变，结果会随之而变，因此症状组合规律有其内在的发展动力。方法学的改变必然会引起结果的改变，也会引起中医证候分类的改变。随着症状组合规律的逐渐清晰，中医辨证分型的方法也会逐渐完善。通过聚类分析的方法，可以发现四诊信息中症状组合有规律，这种规律与传统中医辨证分型的理论存在着一致性。如呃逆、神疲、疲乏、便溏4种症状组合成了传统中医辨证分型中的“气虚”证，纳呆、食欲减退这两种症状组合成了“运化功能减退”，而脾胃气虚就以气虚和运化功能减退共见为判断依据。本研究从临床资料出发，直接对症状的组成成分进行处理，分析过程不同于以往的辨证分型标准，而是将聚类分析的结果与中医辨证的结果进行对比。结果表明，聚类分析所得与中医辨证的结果吻合。

症状组合规律和中医辨证密切相关，对证候分类有着极大的实用价值。继续探讨症状组合规律对疾病的发生发展过程以及疗效的影响，将对中医证候分类理论起到极大的推动作用。

参考文献

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重症医学论文篇3

1.1器官监测支持新方法和新技术发明及临床应用

危重症医学始终处于维护生命的最前沿,坚守着抢救生命的最后一道防线。这种前沿地位促进该专业理论水平和技术设备呈日新月异的发展和更新,同时促进了专业的可持续发展。近年在容量和血流动力学方面,一些新的监测评价方法应用于临床:组织血氧饱和度(StO2)、血管阻断试验(VOT)、床旁超声技术和Pcv-ACO2等;治疗方面,包括ECMO、高渗液体、新型强心药物使用和临床数据整合与干预等。在呼吸危重症诊断方面,提出了ARDS新的诊断标准,ARDS和COPD的分子标志物应用。治疗技术包括体外心肺辅助系统,机械通气新的模式和超声导向治疗等一系列手段。在脓毒血症的研究方面,提出了多项新的理论和方法,比如微透析评价组织灌注、免疫系统的监测手段更新等,为进一步减少严重脓毒症死亡率提供更多手段。在肝脏和肾脏的人工支持技术方面,分子吸附再循环系统及急性肾损伤预防共识也在临床工作中广泛开始应用。同时在营养、镇静镇痛、心肺脑复苏、出凝血异常和重症护理等各个领域都显示出蓬勃发展势头。新理论、新技术的出现和发展是处于医学前沿的重症医学进步的基石,重症医学工作者只有把握科技进步的时代脉搏,才能更好的将医学科技成果落实到为重症患者的服务中去。

1.2循证医学方法对重症医学理论、技术及医疗行为的评价与改进

重症医学从20世纪60年代兴起,就体现出与传统学科完全不同的学科特性。循证医学的出现和发展,给重症医学指引了一个方向。在客观理解和分析其可靠性及适用性的基础上,与医疗决策和临床实践相结合,使重症医学诊疗模式不断更新和进步,主要体现在以下几个方面:循证医学研究促进重症患者病因治疗与支持治疗的结合和统一;循证医学研究推动重症患者治疗的综合性和整体性进展;循证医学实现重症患者早期诊断治疗可预见性和可操作性;循证医学推动重症患者治疗理念和治疗方式进一步科学化。在ARDS、感染性休克、持续肾脏替代治疗和心肺脑复苏等多个领域,循证医学的理论和实践已经深入其中,直接影响和指导重症医学医师的医疗行为。在未来的发展中,我们应该加强循证医学在重症医学领域更加广泛的应用,为更多的病患提供更优方法学指导下的临床医疗服务。

1.3专科人才培养体系的成熟与多维度合理发展

重症医学是既与其它学科关系密切又有自己独特理论体系的一门新兴学科,代表现代医学的发展方向。加强重症医学教育,培养合格的重症医学专科人才是现代医学教育重要组成部分。这不仅是现代医院管理模式本身发展的要求,也是社会发展和学科建设自身发展的需要.医学院校应该注重对医学生进行重症医学兴趣的培养,加强重症医学科临床基地建设,注重临床技能的训练以及知识的更新,培养学生整体看待疾病和患者的观念,培养正确的临床思维.要注重传授循证思维,达到寻找最佳的循证原则,同时注重培养医学生从实习阶段具备科研意识、创新精神的科学素质。重症医学专科医师必须有扎实而广博的临床训练基础,受过规范的内科或外科或麻醉科轮转训练。与其它各专业一样,重症医学医师应该从已基本完成住院医师轮转训练的高年住院医师或低年主治医师中招募,并接受系统的重症医学基础训练,熟练掌握包括气道管理、血流动力学监测、心肺复苏、机械通气、休克诊断与鉴别诊断及治疗、神经系统急症、内分泌急症、肾脏替代治疗、抗感染治疗、临床营养支持等知识和技术,取得专科学会认证后,独立担负ICU临床工作。中、初级医师还应安排有某些相关科室的再度轮转。重症医学工作者的教育是终身的,其专科医师的资格应每6~8年予以重新认证,以保证其知识技术的更新。目前大型医院已成为疑难重症病人诊疗中心,重症医学的作用将日益加大。不少学者提出我国重症医学发展建设的思路与理念:①建立区域重症医学中心。重症医学的突出特点是集中,其临床单元应将空间、病人、医护专业人员和先进监测治疗设备集中在一起而凸显其优势。但是ICU建设耗资巨大,而且需不断更新;同时,重症医学科的发展需要与其他专科互为依赖,紧密合作,只有在综合实力较强的医院,ICU才能更好地发挥作用。因此应该建立不同层级“区域医疗中心”,设置不同档次装备的重症医学科或单一ICU,同时配套完善各级医院的双向转(会)诊制度,依靠远程医疗以达到重症医学资源的合理配置。②ICU集中化发展。建立医院层面的重症医学科,搭建大型重症医学平台,才能真正突出和保持重症医学“集中”的优势,也是大型公立医院在医改大潮中生存和发展的重要一步。除了在硬件建设上集中配置外,还应该建立多专业背景且经过严格重症医师规范化培训的重症医学团队。这支多专业背景团队,既有重症医学专科医生护士,也有呼吸治疗师、体疗康复师等专业技师,还应包括营养师、临床药师甚至社会工作者、心理治疗师等专业人员。③增设次级ICU和社区照护中心。近年ICU逐渐面临慢性器官功能障碍病人长期留滞于病房的窘困。因此,ICU建设中一定要考虑次级ICU、脱机病房等配套建设,要求此类病房的床位数占ICU的比例从20年前的1/4达到当前要求的1/2左右。此外大力发展社区照护中心(NursingHome),帮助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。未来的医院和社区中将需要更多的康复体疗专业人员和社会工作者,也必将成为重症医学团队中不可缺的一部分。

1.4人文伦理思想与先进的生命支持

技术交融体现出对生命最大的尊重重症医学的研究对象与生命息息相关,因而不可避免地会面临诸多生命伦理学方面的挑战,包括资源的伦理挑战、疗效的伦理挑战、费用的伦理挑战、技术的伦理挑战、死亡的伦理挑战、终止和不进行治疗的伦理挑战等等。重症医学医生比任何其他专科医生所要面对的危重患者都多,如自杀、中毒、外伤以及脑死亡、植物状态、濒死患者、放弃复苏、呼吸机依赖等医疗上无能为力的患者,同时随着人口老龄化,越来越多的慢性心脑肺疾病患者在重症医学科消耗着牛命的最后旅程,伴随着难以避免的医源性损害,消耗着巨大的经济和医疗资源。这就必然要求重症医学医生对自己的医疗活动要进行伦理的和人文的深刻反思和顿悟,从而更好的“治疗”或“照料”患者,认识到真正的医学是一切以人为本、不唯技术论[7,8]。一系列伦理问题中,其核心的挑战应该是生命终末期患者限制或撤离生命支持治疗的伦理学和法律问题。医生的天职是救死扶伤,治病救人。即使医学科学再发展,也仍会有一些疾病是我们无法解决的,此时的医疗行为应以尊重生活质量、避免延长无意义的生命、缓解患者痛苦为主。因此帮助临终患者可以有尊严地、无痛苦地死亡,是ICU当前治疗和护理工作的新任务。对生命终末期患者实施限制或撤离生命支持治疗的流程需综合医学伦理学、临床经验和研究数据进行。撤离生命支持流程应是ICU中类似其他指南的必备流程。在ICU实施限制或撤离生命支持治疗,也应和其他常用临床常规一样,要有明确的计划。对这些问题的解决,需要政府健全相关法律,多学科医学专家制定出科学、合理的生命终末期实施限制医疗的标准,加强死亡教育,才能保证生命终末期患者能够选择有尊严、无痛苦地死亡,有助于医疗资源合理分配。

重症医学论文篇4

关键词：中医脓毒方；治疗；重症脓毒症；临床效果

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2015）04-0487-02

脓毒症是指当前临床危重疾病上常见的一种全身性的炎症反应综合征，虽然对脓毒症患者的抗感染相关治疗及生命支持方面的技术水平均获得较高的进步，但是脓毒症患者的患病及死亡的情况仍较高，对患者的生命安全带来严重威胁[1-2]?本文对中医脓毒方治疗重症脓毒症的临床效果进行研究分析，所研究的结果报道如下?

1一般资料和方法

1.1一般资料

将2012年10月～2014年10月期间在我院接受治疗的60例重症脓毒症患者作为临床研究对象，按照随机的原则分为两组，每组30例，对照组中男性21例，女性9例，患者的年龄为42～78岁，平均年龄为（63.4±6.1）岁；观察组中男性19例，女性11例，患者的年龄为43～77岁，平均年龄为（63.5±6.2）岁?并已排除在纳入研究之后24小时内发生死亡的患者，合并存在应激性的溃疡并伴存消化道出血症状的患者，不能正常进食而且留置胃管结果显示失败的患者等?两组患者在年龄?性别比?病情方面相似，差异不存在统计学上的意义（P>0.05），可以进行对比分析?

1.2方法

对对照组30例重症脓毒症患者在重症监护的同时进行常规方式的治疗，均接受痰培养的药敏学试验，根据患者的实际结果选取适宜的敏感性抗生素进行治疗，并补充患者的血容量，使患者体内的电解质及酸碱水平保持平衡，给予维生素补充，对患者存在的相关原发性疾病进行治疗?对观察组30例重症脓毒症患者进行常规治疗和中医脓毒方治疗，中医脓毒方的药方为，丹参20g?金银花15g?红藤15g?连翘15g?赤芍药12g?牡丹皮10g?大黄10g?玫瑰花6g?人参6g，水煎后每天分早晚两次口服1剂，或使用鼻饲的方式给药，14d为1个治疗疗程?对两组重症脓毒症患者在治疗前和治疗后均进行急性生理学与慢性健康状况的评分，并按照患者的中医证候积分情况评定患者临床效果，其中疗效的评定方法为，若患者的中医证候相关积分降低量高于85%，受到损伤的脏器或者相关系统的功能严重程度评分降低至零，则评定为痊愈；若患者的中医证候相关积分降低量高于50%，受到损伤的脏器或者相关系统的功能严重程度评分降低至零，则评定为显效；若患者的中医证候相关积分降低量高于20%，部分受到损伤的脏器或者相关系统的功能严重程度评分降低至零，则评定为有效；若患者的中医证候相关积分降低量低于20%，受到损伤的脏器或者相关系统的功能严重程度评分没有变化，则评定为无效?两组重症脓毒症患者的治疗总有效率为痊愈?显效及有效的人数与总人数之比?

1.3统计学方法

本研究中所统计的数据均进行统计学上的分析，使用统计学软件SPSS17.0对数据进行处理，计量资料使用x±s表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P

2结果

观察组重症脓毒症患者的治疗总有效率明显高于对照组患者，组间差异具有统计学上的意义（P0.05），治疗后，观察组患者的急性生理学与慢性健康的状况评分明显低于对照组患者，组间差异存在统计学意义（P

3讨论

中医学上多认为重症脓毒症患者在患病的早期会发生应激反应及炎症反应等机体的自我保护行为，但是若保护反应过度则会失去控制，致使患者的体内出现急性阴阳失衡的现象，患者的机体为避免过度激烈的炎症相关反应，则会诱发相关的抗炎机制进行制衡，患者多是本虚标实的中医虚证情况[3-4]?本次研究使用中医脓毒方对重症脓毒症患者进行治疗，药方中的红藤可以对患者进行散瘀并止痛?通经而活络?理气而行血；赤芍药则具有清热解毒和凉血活血的作用；连翘?金银花?牡丹皮则可以清热而解毒；玫瑰花发挥和血及止痛的功效；人参则具有提高机体免疫力的作用；大黄可进行凉血?解毒和祛瘀，还能抗菌和消炎，诸药合用，效果较好[5-6]?

本次研究显示，观察组重症脓毒症患者的治疗总有效率为90.0%，明显比对照组患者的70.0%更高（P

参考文献

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[4]丁红生，陈锋，陆树萍等.从“血瘀”论治严重脓毒症[J].中国中医急症，2013，22（1）：71-72.

重症医学论文篇5

关键词躯体形式障碍；躯体症状障碍；DSM-Ⅳ；DSM-5；精神障碍诊断

分类号R395

1引言

躯体形式障碍是指以躯体症状为主要表现的一类精神疾患，核心症状即躯体化。学界对躯体化现象的成因和产生过程一直有所争议，至今也没有完全弄清其病理原因。而具体如何分类和定义此类疾患，医学和精神病学界也一直没有定论，所以只能根据其症状表现将其归为一个类别。躯体化一开始并没有被当作独立的一种精神障碍。在医学中此类现象曾先后和疑病症、医学无法解释的症状等名词相联系。直到1980年，美国精神病学会修订精神疾病诊断统计手册第三版时，将这一类症状归入精神疾病目录中，正式统一称其为躯体化障碍，并加入其它以躯体痛苦为主的精神障碍合并为一个大类，即躯体形式障碍。此后，DSM这一诊断分类也开始被各类其它疾病诊断手册所采用。DSM-Ⅳ躯体形式障碍延续了DSM-Ⅲ的标准，而国际疾病分类标准，以及中国精神障碍与诊断标准也以“躯体形式”和“躯体化”为名称设立了相应的诊断标准。在DSM-Ⅳ-TR豫（2000）中，躯体形式障碍包括躯体化障碍，以及转换障碍、疑病症、躯体变形障碍等其它以躯体症状为主的精神障碍，后者中的一些过去曾分属于其它类别。由其发展历史可见，正是从DSM-Ⅲ开始，由美国精神病学界推广，才产生了以“躯体化”和“躯体症状”为核心的躯体形式障碍这一疾病分类。因此，DSM诊断标准在此类疾患的命名和分类上起到主导作用。

DSM诊断标准中的躯体形式障碍大体上说有两个基本的特征：第一，心理来源的躯体痛苦：第二，医学无法解释症状。但是以这两个特征为核心的诊断标准在临床中却遇到很多问题，而不少争论也恰恰在于这两个核心特征。针对这些问题，DSM的最新修订版本DSM-5（曾用名DSM-V）用大幅修改的躯体症状障碍（somaticsymptomdisorders）诊断替代了先前的躯体形式障碍诊断。

2DSM-Ⅳ躯体形式障碍诊断标准的问题及缺陷

虽然DSM-Ⅳ是使用最广泛的精神障碍诊断标准之一，但从其至今，其中的躯体形式障碍标准在临床实践中却遭遇很多问题，使得DSM-5修订工作组认为躯体形式障碍并不是一个成功的诊断标准，因此要对其进行较大的修改。

2.1临床应用性较低

DSM-Ⅳ躯体形式障碍的诊断在实践中很难完全按照标准使用，导致在各种统计调查中此类疾患表现出的流行率非常不一致。Creed和Barskv（2004）对10项躯体化障碍研究进行了系统回顾，发现符合DSM-Ⅳ标准的躯体化障碍流行率从0.03%到0.84%不等，中数则为0.4%。根据APA的统计，DSM。Ⅳ躯体形式障碍各个亚型的流行率都不高，其中地位最重要的躯体化障碍也相对少见：根据APA在2000年的统计，躯体化障碍流行率在美国女性中约为0.2%至2%，男性则约为0.2%。不仅躯体化障碍表现出如此低的流行率，几乎所有躯体形式障碍都不易于临床评估，这导致很多大样本精神卫生统计中极少涵盖此类障碍，甚至上述APA的统计也只包括躯体化障碍，而没有其它躯体形式障碍。

但有研究发现，此类障碍其实可能在临床中并不少见。有研究者认为躯体形式障碍可能是普通人群中第三常见的精神障碍，仅次于心境障碍和焦虑障碍。进一步的临床调查显示，躯体化障碍在某些调查中表现出流行率低，其主要原因之一是因为调查依据DSM-IV标准。而按照其它诊断标准，如ICD-10，则可能得到不同的调查结果。严格符合DSM-Ⅳ诊断标准的躯体形式障碍在精神病学临床实践中其实很难遇到，因此在诊断中占最多数的是原本作为一种补充的“未分化躯体形式障碍”或“非特定躯体形式障碍”这类“剩余诊断”。比如，对119名基础临床患者进行的调查发现，符合DSM-Ⅳ躯体化障碍的患者小于1%，而符合DSM-IV未分化躯体形式障碍的则高达79%。这不得不让研究者怀疑躯体化障碍等主要的躯体形式障碍在DSM-Ⅳ中的标准过于严格，导致了其流行率低的假象。特别是对于儿童和青少年来说，躯体形式障碍标准中的很多条件都不符合临床实际情况。还有研究者对其它诊断标准与DSM进行了比较研究，发现使用其它诊断标准对DSM进行补充能有助于识别出更多患者。

因此，不少精神科医生和健康机构可能由于统计原因忽视了造成患者极大痛苦的精神障碍。DSM-Ⅳ标准的躯体化障碍缺少流行病学资料，使研究者难以找到标准统一的数据来分析此类障碍的人口学特征及相关因素，而依据各异的不同研究也难以合并分析。

DSM-Ⅳ躯体形式障碍临床应用性低，很大程度上是由于不少医生和患者都不喜欢其诊断名称和标准。首先，由于诊断中一些具体标准过于严格，导致很多未达严重程度的患者被诊断为“未分化”或“非特定”躯体形式障碍中。患者厌恶此类模糊不清的文字，他们会感觉医生也不知道他们患了什么病，由此对医生的能力产生怀疑。一项调查显示，有45%的患者认为非特定躯体形式障碍概念不清，51%的患者不愿意使用它，只有6%的患者认为它是有用的诊断。与此类似，躯体形式诊断标准中的“医学无法解释症状”也会让患者产生不信任。其次，很多患者不喜欢“躯体化”或“躯体形式”，还因为它们似乎具有歧视性。因为这些名称暗示着患者具有心理问题，而躯体症状的患者一般更愿意以医学（生理病症）而非精神病学原因解释自己的症状。由于污名会发生在大部分精神障碍上，这些患者可能就更愿意选择用医学状况而不是心理问题来对自己的症状进行归因。

2.2定义和标准过于模糊

DSM-Ⅳ躯体形式障碍的诊断标准在临床实践中遇到的诸多问题在很大程度上直接关系到定义躯体形式障碍的核心特征。躯体化的病理成因一直不明确，而且存在较大的争议。尽管身心间具有互应关系从古代起就为医生们所知，但是今天的精神病学和医学仍未能阐明所谓躯体形式症状的病原学原理。躯体化类障碍长久以来一直面临一个核心争论：它到底是心理障碍还是生理问题。

心理动力学和神经生理学是当前对躯体形式障碍中所谓的“医学无法解释症状”的两种主要解释模型，分别代表了主观和客观两种互补的观点。源自心理动力学的解释认为躯体化现象是出于自我防御机制，当社会和情感压力达到一定程度时，精神就无法承受，转而呈现出躯体反应。另外，在压力之下，个体对内部身体变化的敏感性也可能会提高，将轻微的身体不适放大为痛苦。虽然上述理论缺乏足够直接的病理学证据加以证实，有些学者仍然认为在躯体形式障碍这个领域，精神分析理论是迄今为止最好的解释（Kandel，19991。而神经生理学则着重强调引起躯体形式障碍的生理性身心交互作用，不过相关研究也仍然没有得到一个公认的解释。但是，患者不可能等着医生研究出一个可信的结论再来看病，因此目前临床上也只有采用一些暂时的解释策略。

而病原学的模糊性表现在DSM-Ⅳ躯体形式障碍的一个最具争议性的问题上，即过于倚重所谓的“医学无法解释症状”。正是由于对此类障碍的本质没有一个确切的解释，精神病学界不得不按照一种相对表面化的标准对其进行分类，也就是用症状的相似性和“医学无法解释”作为标准。从理论上说，此标准看起来不想强调或依赖任何一种理论解释，但它实际上隐含地表达出心理和躯体的二元论，将医学能够解释的状况和其它“非医学”的状况对立起来。“医学无法解释症状”不是基于疾病的确诊，而是基于一个负面条件——临床证据的缺少。这条标准似乎将躯体形式障碍本身都划为了一种“剩余诊断”：当现有的医学检查不能发现器质性病变，就将其抛到这种以“无法解释”作标准的疾病范畴中。无论对于研究者、医生还是患者，这种诊断标准作为一种疾病的解释都确实有些值得怀疑。

“医学无法解释症状”这一准则会由于社会经济状况和医疗检查条件的不同而产生很大的地区或阶层差异。当一个医生不能使用较贵的医疗诊断仪器或检查手段，他可能就不容易发现症状的潜在源头，轻易地做出躯体形式类障碍的诊断。而在很多发展中国家，“医学无法解释”的模糊性还会因为医疗水平有限而进一步扩大，因为医生可能更多地依赖经验的判断而不是医疗仪器和检验，很容易导致误诊。医学状况或神经学疾病被误诊为躯体症状类障碍（包括各类躯体形式障碍或者过往诊断标准常用的癔症、歇斯底里等）的情况并不少见，特别是在一些医疗条件相对比较落后的地区或具有特定疾病和医疗文化的国家。更容易引起问题的是，很多此类患者其实确实有真正的医学并发症。“医学无法解释症状”在患有一般医学疾病（如癌症、心血管和呼吸道疾病1的患者中的常见程度是正常人群体的3倍。可见，“无法解释”是一种有赖于医疗条件和技术发展的说法，而不是一种界线固定的标准。

2.3诊断分类重叠

由于性质和定义模糊、依赖“医学无法解释症状”等原因，躯体形式障碍的诊断和其它类型的精神障碍有着相当大的重叠和冲突。例如，躯体形式障碍和抑郁及焦虑障碍具有较高的共病性。同时，在很多其它更“典型”的精神类障碍中（比如精神分裂症），也经常会出现躯体病诉。而在这种状况下，医生的诊断就面临一个躯体形式障碍和其它重叠障碍的选择。由于躯体形式障碍诊断的不流行，它在这种选择中一般不占优势。也就是说，如果一个患者在躯体症状之外显示出了某种特征明确的心理症状，比如抑郁症或者焦虑症，医生一般都更倾向于做出后者的诊断。

躯体形式障碍的诊断重叠问题也体现在其内部亚型的分类上，这些亚型之间存在着很大的概念混淆。在一项针对精神科和非精神科医生的访谈调查中，52%的被调查者指出不同的躯体形式障碍诊断标准存在“很大的重叠”，比如疼痛障碍和非特定躯体形式障碍，38%的人认为这些诊断标准存在“部分重叠”，只有2%的医生感觉它们是明显不同的障碍；而总共有超过三分之一的医生认为这些标准“没用”。

诊断上的重叠特别体现在疑病症上。一项基础护理研究发现，20%的躯体化障碍患者同时具有疑病症。反过来，躯体化障碍在疑病患者中的常见度是没有疑病患者的5倍。同时，疑病症本身又和其它精神障碍存在各种重叠。疑病症的患者可能有两种不同的表现：一种以躯体症状和身体痛苦占主导地位，非常接近躯体形式障碍中的其它亚型：而另一种实际上很少感觉到躯体痛苦，只是错误地认为自己生病了并因此而焦虑。这种差异走到极端似乎可以被分成两种不同的障碍，而如果按照现行的定义，即躯体形式障碍是以躯体症状为主要特征之一，那么后者似乎不能归入此类障碍，而是更接近于强迫症或焦虑症。但在临床中，大部分患者却是处在两个极端的中间，而且具有高度疾病焦虑而较少躯体病诉的患者也并不算少见。

此外，DSM-Ⅳ躯体形式障碍还有其它一些问题。比如，躯体形式障碍中所包含的二元论也因为较难被其它文化（如中国）所接受，而丧失了作为诊断的普适性。在医学领域之外，诊断标准的模糊性和误诊会连带影响某些依赖严格疾病诊断和鉴定的法律状况，造成更重大的损害。

3DSM-5躯体症状障碍诊断标准的修订

正因为DSM-Ⅳ躯体形式障碍的诊断标准在临床治疗和科学应用上具有诸多问题，所以DSM的最新版本DSM-5的修订中对其进行了较大的修改。于2013年5月出版发行的DSM-5将躯体形式障碍改称为“躯体症状障碍”。这个新诊断标准旨在明确此类障碍的定义，去除原来躯体形式障碍中的二元论暗示，同时减少诊断重叠。而在临床上则要提高诊断的敏感度和特异性，尽量不遗漏患者。

3.1不再依赖医学无法解释症状

DSM-5对此类以躯体症状为主要表现的心理障碍的定义做出了调整，将DSM-Ⅳ中的躯体形式障碍等几个相关障碍合并为“躯体症状障碍”。其特征是具有非常痛苦或导致重大功能损伤的躯体症状，同时具有关于这些症状过度和不恰当的思维、感觉和行为。从这个新的定义上能够看出，躯体症状障碍最引人注目的修改在于：第一，诊断不再需要“医学无法解释症状”；第二，在躯体症状之外，加入一系列心理和行为特征的阳性标准。

删去“医学无法解释症状”是一项重大修订，因为它本来是躯体形式障碍中一条核心的排除条件，这项改变可以看作是对DSM-Ⅳ诊断标准的二元论观点的修正。新的疾病名称和标准都比过去更加“中立”，并不特别偏向医学或者精神病学领域。这些举措都显示出，新诊断标准更强调此类障碍在症状表现上的特征，而回避在诊断中对病原学或致病机理的假设，即不再试图对病因做出任何明确或暗示性的解释。新标准认为躯体症状障碍和医学状况并不矛盾，它也可能出现在患有心脏病、癌症等医学疾病的人身上，就像抑郁症会出现在很多严重疾病患者身上一样。在这种情况下，是否做出躯体症状障碍的诊断取决于患者身体的症状多大程度上是“真实的”，又有多大程度上是“过度的”，而这就要将对患者心理和行为的评估与其医学状况进行共同判断。

从临床上说，去除医学无法解释症状还暗含着对整体性医疗护理的提倡。不依赖医学无法解释症状似乎会让本来就比较模糊的躯体形式诊断标准变得更“单薄”，因为此类患者大部分都是首先出现在普通医疗系统中，而不是精神病科。普通医护人员应该怎样识别躯体症状障碍呢？这就要求医生更关注躯体症状造成的主观痛苦、心理困扰、生活质量下降等心理和行为表现，对患者的状况做出整体性判断，而不是依靠单一的医学检验结果。

3.2相关的心理症状标准

新诊断标准更强调这类障碍的共同特征是在临床中表现躯体症状或者对躯体疾病的担忧，因此增加具有诊断效度和临床应用性的心理标准具有非常重要的作用。标准B就描述了躯体症状障碍的心理社会（psychosocial）症状，这些症状主要表现在对医学状况的过度焦虑，以及在求医问药上消耗过多的时间或精力，包括对躯体症状严重度的不恰当且持续的思维，对健康状况或躯体症状持续高水平的焦虑，在症状或健康担忧上消耗过度的时间和能量。也就是说，躯体症状障碍的诊断标准除了和过去一样，都强调患者要具有躯体症状之外，还要求患者存在认知扭曲。后者可以通过临床观察或直接询问患者进行评估。可以说，新诊断标准用患者自己的心理状态代替了原本看似客观的“医学无法解释症状”。着重这类障碍的患者在认知方面的表现是一个重要的改变，这一标准从本质上反映出患者在长期躯体痛苦的同时，思维、感受以及行为方面受到的困扰。从临床上看这本就应该是诊断和治疗应该关注的症状。

在DSM-5的修订过程中，对于哪些心理社会症状能够作为躯体症状障碍的诊断指标，研究者曾提出了各种不同的修改意见。有学者提出并加以研究过的一些指标包括，器质性疾病归因，健康焦虑，患者对医疗护理的使用，灾难化恐惧，或者衰弱的自我概念。其中，对躯体形式障碍患者进行的心理研究已经证实，对症状的器质性归因在临床过程和结果中都具有预测价值，将其加入诊断标准据推测应该能够增加诊断的预测效度和临床功效。虽然新的躯体症状障碍诊断不再和病原学挂钩，但从标准B的措辞中还是可以看出对疾病原因认知的评价。按照此标准诊断出的患者，认知上普遍具有将躯体症状归因于器质性原因的特征，并且有一定的灾难化倾向，后者似乎是对诊断为躯体症状障碍特别具有预测性。因此，增加这个标准也许会扩大诊断的预测效度。

当然，DSM-5大部分修改的预测效度还未经大面积临床检验，现在仍不清楚这些改变将如何影响“躯体形式”或“躯体症状”这类障碍的基本发病率。由于某些原本是躯体形式障碍的患者现在可能会被诊断成其它心理障碍（比如适应障碍），DSM-5中的躯体症状障碍的诊断比例比起组成此障碍的DSM-Ⅳ中相应的几类障碍可能会有所下降。但另一方面，由于前文所述DSM-Ⅳ诊断标准模糊不清和不受欢迎等问题，过去很多医生有意不去使用那些诊断。所以，新诊断标准的澄清也有可能使诊断率上升。目前已有的一些针对新标准的临床研究发现，DSM-5对诊断标准的修订，特别是加入标准B以及相关的心理社会等多维度的症状描述能显著提升诊断的效度。不过，这些修订在更大范围的医学和精神病学实践中效果如何还有待未来较长时间的临床检验。

3.3亚型分类的合并和简化

现在的躯体症状障碍包括DSM-IV中的躯体化障碍、疑病症、疼痛障碍和未分化的躯体形式障碍。之所以将这些过去分开的障碍合并到一起，正是因为它们的核心症状具有很大的相关性，而互相之间又存在不少重叠。有研究显示躯体形式障碍标准中将症状分成多组在临床中实际没有必要。而躯体类精神障碍主要出现在一般医学护理系统中，过于复杂的类别和用语不利于非精神科的普通医护人员使用，因此尽量进行合理的简化在DSM-5的修订中是始终不变的方向。

前几版修订草稿曾经将躯体症状障碍分成两个亚型——复杂躯体症状障碍和简单躯体症状障碍。前者包括DSM-Ⅳ中的躯体化障碍、疑病症、未分化的躯体形式障碍和疼痛障碍，后者则是达不到前者严重程度的躯体症状障碍。简单和复杂躯体症状障碍诊断标准除了在病程上具有差异，在新添加心理和行为表现的评估上也具有明确不同。复杂躯体症状障碍至少需要两项反映变态思维、感觉和行为的症状，简单躯体症状障碍只需要一项。总体而言，简单躯体症状障碍可以被解释为比复杂躯体症状障碍的表现更微小，而后者的症状可能会比较偏向慢性，比如各类疼痛症状。但最终这两个亚型也被取消，只留下一种躯体症状障碍。

现在的躯体症状障碍严格程度介于简单和复杂躯体症状障碍之间，但总体来说，合并之后的标准越来越宽松。在DSM-Ⅳ中要求最严格的躯体化障碍需要起病于30岁前，具有持续多年的多项躯体症状，并且要导致不断求医和心理社会损伤。确诊躯体化障碍一共需要四个特定症状群中的八项或更多医学无法解释症状，其中包括至少四种疼痛和两种胃肠症状。而新的诊断标准只需要持续至少6个月的身体症状，并没有对症状或症状群的数量做出要求。

对于前文所提到的疑病症中具有高度疾病担忧但是较少躯体症状的一类则被分为疾病焦虑障碍，它同时属于躯体症状障碍和强迫症谱系。在诊断中仍将其归于躯体症状障碍并不是因为病原学或疾病解释，而是为了方便诊断上的区别。因为此类障碍和其它躯体症状障碍在临床表现上具有密切的关系，在认知、情感、行为上也具有相似性。也就是说，躯体症状仍是其诊断和治疗的焦点。躯体症状障碍也可以与其他精神诊断或医学诊断共存。而且躯体症状障碍应该和共病的其它疾患得到同等重视，因为它会使其它疾患变得更加复杂。

在疾病排除方面，DSM-5的诊断还特别强调要通过适当的神经学评估和检测获得诊断的确定证据。在DSM-Ⅳ中，诊断标准也要求排除其它疾病，但是却没有提及必要的体检程序。在这一点上，新的要求预计能使误诊变少。

3.4新修订引发的争议

虽然DSM-5刚刚出版，但是自从APA公布修改草稿开始，对DSM-5躯体症状障碍的意见和批评就一直持续着。而对于目前定稿的这一版本，仍有学者持反对意见。其中比较典型的论点是DSM-5躯体症状障碍标准过于宽松，可能导致较高的假阳性等诸多问题。

躯体症状障碍的确可能会比过去的诊断标准包括更多患者，实际上这也符合修订工作的目标之一，即尽量不遗漏病人。如前文所述，去除“医学无法解释症状”这个条件，模糊和医学状况之间的明确界限，就可能会扩大“精神障碍，，的范围，将患有医学疾病的人群包括进来。躯体症状障碍可能将包括15%左右的癌症或心脏病患者，26%左右的肠易激综合征或纤维肌痛患者，甚至在普通健康人群中也有大约7%的假阳性率。虽然精神障碍在一般医学患者中的比例没有明确的数据统计，但是这些比例看起来有些过高了。

DSM-5对诊断标准核心的躯体症状的要求也降低了，合并与简化使躯体症状障碍在核心症状标准上更接近于非特定躯体形式障碍，而不像躯体化障碍那样具有很明确的症状描述和严格的数量要求。新诊断标准用以作为补充的症状，即对痛苦和长期躯体症状的“过度”反应及相关的心理行为表现，目前则相对模糊：如何测量和评估这些心理症状，以及如何确定其在诊断上的意义还都有待研究。

在新版本的修订过程中，编者就曾担心过这种宽泛的标准可能被错误地使用，特别是在比较匆忙的基础临床护理中，而这将导致精神障碍的误诊，及随后使用不适当的医学处理和治疗程序。可能会有大量人群被错误诊断为躯体症状障碍，而它又属于容易引起污名的精神障碍。假阳性的精神障碍诊断会伤害患者，还可能导致潜在的医学状况被忽视，并会影响他们的自我感知和家庭、社会关系。如何在临床实践中避免这些错误是DSM-5使用者必须考虑的问题。

4展望

由DSM-Ⅳ躯体形式障碍诊断标准的问题和争论，以及DSM-5的相应修正可以看到，所谓“躯体形式”或“躯体症状”的障碍分类基本上是一种对表面症状表现的描述。那么在严谨的医学定义中，这些躯体类型的精神障碍究竟能不能归为一类疾患就成为一个问题。原本DSM-Ⅳ标准在一些细节上似乎显示其承认此类疾病在机理上的一致性，比如“医学无法解释症状”等术语中隐含的二元论等。但是，临床中由于误诊等问题。DSM-Ⅳ对此类疾病的定义和诊断标准被认为具有很多失败之处。而DSM-5修订的一个重点就在于不再试图解释患病原因，而是承认诊断就是通过表面症状来进行分类。研究者认为关注治疗方法等因素比单纯地纠缠于疾病分类等问题对患者而言更有意义。临床发现，对此类障碍的干预基本相似，认知行为疗法和抗抑郁药物是应对此类障碍最有希望的治疗方法。另外，所有此类障碍也都受益于某些针对患者行为的非精神科干预措施，比如安排常规就诊时间而不是随到随看，尽量不做过多的检查等。

不过从根本上说，对于这种以躯体症状为特征的精神障碍，精神病学和心理学始终没能完全明确应该根据什么条件将它们归为一类疾病。此类障碍的病原学机制至今仍不明了，而所谓的“医学不能解释症状”的表达，如前所述既不实用也不够合理。目前在临床实践中此类障碍能够依赖的确定标准基本只有躯体症状这一疾病表现上的相似性，这似乎也是目前最稳妥的分类依据。但问题在于，其它很多精神障碍也会表现出躯体症状，比如较常见的抑郁症，焦虑症等。而将躯体类障碍和其它障碍区分开的重点就在于躯体类的障碍是以躯体症状为主导，即它在躯体症状之外。相对缺乏其它精神障碍中典型的心理症状。从这个角度上说，躯体类障碍本身就是一种“剩余诊断”，它的特征似乎不能很好地契合到DSM明确的分类体系中。虽然已有一些研究者通过脑成像等医学或神经科学方法对躯体化现象的病原学进行了研究，但目前仍不能对这个问题做出很明确的回答。躯体类型障碍或躯体症状障碍也许只是连接身心疾病的一种过程。它可能会发展成为真正的躯体疾病，也可能“退回”心理障碍的范围。必须通过医学随诊来监控其发展，防止其转变为功能性疾病，甚至器质性疾病。

重症医学论文篇6

目的初步建立重型肝炎中医证型辨证标准。方法选择2005-06～2007-06于广西中医学院第一附属医院等4家医院肝病科收治入院的重型肝炎患者，采用临床流行病学和医学统计学方法,研究建立重型肝炎中医证型辨证标准。从多角度实现变量的筛选和证候标准的制定,为该病的中医证型辨证确定较可靠的依据。结果八十多个症状条目经6种方法筛选,最后保留42个对重型肝炎9个证型有意义的变量。3种及以上方法都被选择“+”的可被纳入证候标准。结论该研究所建立的重型肝炎证型辨证标准与中医理论和临床实际情况有较好的一致性。

【关键词】重型肝炎；辨证规范化；中医证型

中医辨证的证候诊断是由特定的症状、舌象、脉象组成的，属定性的“软指标”范畴，传统证型证候诊断标准主要来自部分专家讨论和集体研究。20世纪80年代以来应用临床流行病学方法开展证候标准研究，因研究方法不尽成熟和样本量等问题，结论一直有争论。本研究从临床流行病学和医学统计学方法的角度，通过对重型肝炎证型证候标准的研究，从方法学进行探讨，为重型肝炎的证候标准提供依据。

1方法及步骤

1.1证候调查表的编制

1.1.1症状、体征的规定由有关专家、教授、医师组成研究小组,广泛参考国内重型肝炎证型与证候有关的症状，初步提出包括主症(身黄、目黄、尿黄)、腹胀腹痛、发热、胃肠道症状、体力下降、出血倾向、神志改变、二便、舌脉等几方面变化的八十多个条目，对症状、体征的测量和量化等级做了明确的规定。

1.1.2证型证候标准的确定参照广西中医肝病治疗中心与湖南国家肝病中医药治疗中心单病种质量目标管理讨论稿制订。前3个中医证型［毒热炽盛型、热毒入营（血）型、热入心包（痰热闭神型）］最早见于《肝炎论治学》［1］，第4个证型（湿浊蒙蔽痰迷心窍型）见于《中医传染病学》［2］，第5个证型（寒湿发黄型）见于《中医肝胆病学》［3］。其它：凡入选病例不能按上述5个证型辨证时，先参照1997年国家标准《中医临床诊疗术语》中证候标准归纳证型，若失败则参照毛德文等［4］关于病证结合模式执行。

1.2研究对象选择选择2005-06～2007-06间，就诊于广西中医学院第一附属医院、广西中医学院附属瑞康医院、广西北海市第二人民医院及广西扶绥县中西医结合医院肝病科住院486例病例。全部病例经理化、影像学检查，确诊为重型肝炎患者。排除兼有其他脏器有严重疾病者,符合条件者共412例。

用“相对辨证标准”对160名重型肝炎患者进行预调查和证型辨证。流行病学调查结果是由4位高年资的副主任医师逐一访问受试者并填写,对部分不典型病例的辨证,由研究小组讨论后确定。本研究共确定412人数据资料。经辨证分型：毒热炽盛型86例，热毒入营（血）型47例，热入心包（痰热闭神）型43例，湿浊蒙蔽（痰迷心窍）型21例，寒湿发黄型21例，湿热蕴结型51例，瘀血发黄型46例，脾肾阳虚型23例，其他型74例。

1.3建立证型证候标准的方法

1.3.1证候标准建立的原则［5～7］①代表性：即应较全面地包含某类证型的常见症候群情况。②特征性：某些症状体征的出现，提示很大的可能是某类证型。③可操作性：症候群项目不能太多，鉴别作用小的变量无必要在标准中。

1.3.2变量筛选及方法本次研究证型辨证的变量有80项，因此应剔除对鉴别作用小的变量。①因子分析:对各症状体征变量做因子分析，并做最大方差旋转，得到各变量因子的载荷系数，因子载荷系数≥0.5的变量，认为是对证型分类贡献大的变量；②数据挖掘技术中决策树分析：用已知证型分类做y和各症状体征为x，采用决策树分析方法，筛选出对证型分类贡献大的变量,通过比较训练集和校验集样本数据的分类，决策树筛选的变量对不同证型正确分类为91.54%和85.43%，说明筛选的变量对证型的辨证有意义；③单因素χ2检验：用已知证型分类与各症状、体征做单因素的χ2检验，如p<0.05，认为某变量在证候分类上有辨证意义；④专家重要性评价法：本次课题研究邀请了18名课题组外中医有关的专家，请专家们对症状、体征在各证型中重要性做排序，最重要排序为1，依次递减。计算重要性评分(如平均数分及标准差)；⑤各症状、体征出现率评价法：计算各症状特征的频率，如某症状在某证型出现率≥50%，认为是某证型中常见的症状、体征；⑥logistic回归：用已知的证型分类做y，单因素χ2检验结果p＜0.10的变量做x，采用logistic回归方法，筛选出对各证型鉴别有意义变量(p≤0.05认为对证型鉴别有意义)。本研究规定如某变量在辨证中排序平均分≤4，而且标准差较小，认为该指标对证型辨证的重要性大。

其中方法①～③、⑥找出对证型辨证特征性和贡献较大的指标。方法④和⑤找出对辨证常见的和重要性大的指标，结果见表1。

1.3.3证候标准的建立采用6种方法对重型肝炎中医证型包括主症(身黄、目黄、尿黄)、腹胀腹痛、发热、胃肠道症状、体力下降、出血倾向、神志改变、二便、舌脉等几方面变化的80多个症状体征进行计算和筛选，4种及以上的方法都认为有意义者，作为证候标准中必选的项目，只有3种方法有意义者，结合专业知识酌情考虑。

2结果

2.1变量的筛选见表1。表中用“+”表示按上述筛选方法和筛选标准被认为有意义的变量。其中方法①～③是对全部变量(不分证型)进行筛选的结果，方法④～⑥是按证型分类进行变量筛选的结果，由于篇幅的关系，仅列出毒热炽盛型(a)和热毒入营（血）型(b)的最后选择结果，见表最后两列。

八十多个症状经6种方法筛选，最后保留42个对重型肝炎9个证型有意义的变量。3种及以上方法都被选择“+”的可被纳入证候标准。

2.2证候标准

表1重型肝炎中医证型症状体征变量筛选结果（略）

方法①主成分分析，方法②决策树分析，方法③χ2检验，方法④专家重要性法，方法⑤频率评价法，方法⑥logistic回归

2.2.1毒热炽盛型的症状①主症：起病迅速，发热或高热，重度身目尿黄，色鲜明，迅速加深。②次症：精神萎靡，头晕沉，可昏睡或躁动不安，肢体困重，极度乏力，食欲大减，恶心呕吐，胁腹胀满疼痛，大便秘结或粘滞不爽，小便黄赤。③舌脉象：舌质红绛，苔黄或黄褐厚燥或焦黑起刺，脉洪大或弦数。

特征性症状体征：重度身目尿黄，迅速加深，极度乏力，大便秘结，腹胀满，舌质红绛、苔色黄和厚(其中舌苔黄或黄褐厚燥或焦黑起刺在几种统计方法中都显示对热毒炽盛型的作用最大)。

2.2.2热毒入营（血）型的症状体征①主症：发热不退或入夜热甚，重度身目尿黄，色鲜明，迅速加深。②次症：小便短赤，心烦不寐，神志时清时昧，时有谵语，腹胀如鼓，鼻衄，牙龈出血，皮下瘀斑、呕血、便血，可闻及肝臭。③舌脉象：舌质红绛，苔黄燥或少苔，脉弦细数或细数。

特征性症状体征有：入夜热甚，重度身目尿黄，迅速加深，时有谵语，鼻衄，牙龈出血，皮下瘀斑、呕血、便血，舌质红绛，苔黄燥或少苔，脉数。

3讨论

目前确定中医证候标准的方法很多，但尚未达成共识。本文采用临床流行病学和医学统计学方法对证候标准的建立进行了探索性研究，笔者认为证型辨证在缺乏金标准前提下，标准的建立应采用临床流行病学的方法与专家问卷相结合，从大量研究对象群体角度上，结合统计学的方法，找出证候的分布和组合规律，客观的制定出证候标准，结果才具有可靠性和科学性［8］。

重型肝炎（肝衰竭）属中医“五衰”之一，为临床上的急危重症，具有发展迅速，并发症多，病死率极高等特点。经过几代肝病学者的潜心研究，中医、中西医结合治疗重型肝炎取得了令世人瞩目的成果，可是当我们仔细揣思以上成果背后更深层次的问题时就不难发现，在重型肝炎的中医药治疗中仍然存在着许多急待解决和需要深化的领域，其中重型肝炎中的“三化”（症状及体征的标准化、辨证规范化、疗效评价的客观化）研究无疑首当其冲，而建立症状及体征的标准化为重中之重，急中之急，成为限制中医在重型肝炎领域发展的瓶颈。迄今为止，针对本病的研究，由于其证候群丰富，变化多端，在辨证过程中常较难把握，因此国内中医界尚无统一的辨证分型标准，临床报道较为混乱，互有抵触，不利于本学科的交流及发展。

建立证型辨证标准将对规范中医、中西医结合治疗重型肝炎的诊疗实践起到示范性指导作用；对开展重型肝炎的中医、中西医结合的研究工作提供一个技术平台；对提高中医药治疗重型肝炎的临床疗效提供技术支撑。我们对此项工作做了大量有意义的尝试，采用几种统计学方法相互验证结果和相互补充相关信息的思想，来筛选变量和寻找出对辨证贡献大的指标；同时还采用外部标准即多个有关专家对各证型症候群的评分，验证证候的标准，从多角度实现变量筛选和标准的制定，为证型证候标准提供了较可靠的依据，也为辨证规范化及疗效评价的客观化打下基础。该研究中所建立的重型肝炎证型辨证标准与中医理论和临床实际情况比较一致。

【参考文献】

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［6］朱克俭,黄一九.常见病中医证候临床流行病学调研思路［j］.中国医药学报,1999,14(1):62.