循证医学要素篇1

作者简介：贾云杰（1982―），新乡医学院图书馆助理馆员；刘林霞（1980―），新乡医学院图书馆馆员；浮肖肖（1984―），新乡医学院图书馆助理馆员。

循证医学（Evidence-basedmedicine，EBM），又称实证医学，是遵循临床研究证据的医学实践过程和理念。著名临床流行病学家SacketD教授将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定病人的治疗措施”[1]。

循证医学是临床医学与现代信息学、卫生统计学、流行病学相结合的典范，其核心思想是任何临床医疗决策的制定都应以最新的系统评价结果为科学依据，而不能单凭医生的临床经验或依据少量相关文献信息来决定病人的诊治方案。循证医学主要方法是检索关于某种疾病诊疗方案的随机对照实验，运用现代信息学、卫生统计学、流行病学方法对实验结果进行严格的系统评价或分析（Meta―analysis），得出评价结果，为临床研究和医疗决策提供可靠又准确的科学证据。临床医务人员要依据循证医学决定诊疗决策，需要医学图书馆员利用图书馆丰富的信息资源、娴熟的检索技术和科学的统计方法对文献信息进行辨别和评判，筛选确切的文献，并对其进行加工、分析和凝练，形成更高层次的信息产品，从而更好地帮助医生获得最佳的医学证据。因此，循证医学研究应该一种多学科相互融合、相互协作的跨学科科研模式，在这种研究模式下，高校图书馆的情报服务机构为临床医生提供的循证医学情报信息服务，就必须适应循证医学这种新兴学科的特点，所需的情报资源必须经过多学科人员协同式的信息挖掘、信息整合，才能为医生提供有价值的循证医学信息服务。

1国内循证医学情报服务的现状

“国外循证医学环境下医学院校图书馆的信息服务开展较早，目前已形成一定的模式。我国对于循证医学信息服务发展模式的探讨尚处于初步阶段，发展机制还不健全，亟须在循证医学实践中逐步完善”[2]。

我国循证医学起步较晚，但发展很快。1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学（Cochrane）中心，并加入了国际循证医学（Cochrane）协作网，这些举措使循证医学得到了更多的关注，极大地促进了我国循证医学领域的发展。循证医学研究有自己固有的模式：“以建立循证医学临床证据咨询中心为服务基础，以部分中心成员进入病房主动参与临床实践为辅助于段。服务过程分为；获取问题、查询证据、服务质量评价等三个阶段，通过服务质量评价阶段，中心成员既可以跟踪所提供证据在临床实践中的有用性，也可以根据反馈对临床情报服务工作进行调整和改进”[3]。在循证医学信息服务过程中需要建立良好的沟通机制，主要体现在临床证据的检索、评价和提供整个过程，最终满足医师的临床需要。

医学图书馆及情报信息服务机构充分认识和掌握循证医学的三个阶段模式，有利于在循证过程中深入了解循证医学中存在的信息转化障碍，从而有针对性地开展相关信息服务，促进循证医学中系统评价的顺利进行。但由于在循证医学研究中涉及医学信息技能、临床信息技能、预防医学与公共卫生、生物信息学及卫生统计学等多个学科领域，因此，为循证医学提供信息服务就需要具有较高信息技术素养，交流沟通能力，以及多学科纵深背景的复合型知识人才。但作为一个学科馆员或者情报人员往往达不到多学科知识的要求，这就需要按照以上几个方面的需要创立协同化科研情报服务团队，从团队的学科建设、服务模式、服务途径等几个方面来创新现有的情报信息服务策略，从而为国内医学图书馆、信息服务机构组建循证医学协同化情报服务团队及创新信息服务的新模式提供参考。

2组建协同化循证医学服务团队及完善相关信息资源

2.1组建协同化循证医学服务团队

当前很多高校图书馆情报机构的人才结构配备不合理、信息资源保障体系不完善、服务行为不规范、服务模式缺乏新意、信息服务内容不深入、服务范围狭窄等[4]，这些误区容易导致图书馆的服务成为形象工程，影响高校图书馆的长远发展。因此，对组建协同化循证医学服务团队、完善相关数据库信息资源系统进行研究，并根据发现的问题提出相应的解决对策，具有重要的科学意义和实际指导作用。

2.1.1有针对性地引进高素质人才。①选择具有图书馆情报学专业知识，专业技能强，业务素质高的人才。②根据高校的学科优势或者学科特色选择对口学科背景深，熟悉相关专业发展动态、发展前沿的人才。③选择既有一定的医学背景，又熟练图书馆情报专业知识和技能，可塑性强的复合型人才，为临床医生提供针对性的循证医学信息服务。

2.1.2加强对现有人才的开发，提升其综合水平。在现有情报人员潜能开发方面，高校情报服务机构在人才、资金、技术等有限的条件下，必须不断加强现有人才的开发，提升其综合水平。①从现有的人员中选拔既有一定的医学背景又有图书情报专业知识和技能的情报人员进行开发和培养，强化信息服务职业素养教育；加强对馆员工作中的主动性、个性化、增值性服务意识的培养；提升情报服务质量的业务培训，包括知识发现、知识挖掘、数掘融合、推送技术、智能搜索等能力的培训，为用户提供所急需的、个性化的、深层次的循证医学信息等。②情报服务机构应为情报人员提供相关学科知识学习的机会，加深其对相关学科的了解，特别是医学、生物信息学、卫生统计学等，能熟练地运用计算机分析数据，并树立他们终生学习的理念，确保情报人员的知识和能力不落伍，能及时掌握科研发展动态，从而更好地为临床医生提供相关的循证医学信息服务。

2.2循证医学相关信息资源的建设

围绕协同化循证医学服务团队，调查统计不同科研团队的特色信息资源需求，以最大限度地满足各个循证医学科研团队信息需求为前提，建设具有特色的数据库信息资源，他是开展面向循证医学协同化情报服务的基础。笔者认为高校图书馆在建设本校特色数据库资源体系时勿追求“大而全”，而是从学校或者附属医院的优势学科，以及重点学科，相关协同化循证医学服务团队的信息需求等方面，要以“协调匹配、彰显特色、成本节约、合理配置”为原则[5]，构建有自己特色的文献信息资源体系。同时，要尽可能地加强对数据库、网络资源的整合，建立一个集所有或大部分数据资源的网络化平台、检索界面，方便科研人员熟悉、利用数据库资源[6]。[HJ1.25mm]

3创新循证医学信息服务的新模式

3.1组建协同化循证医学服务团队

医学情报服务机构组建成协同化循证医学服务团队，完善相关数据库信息资源建设以后，利用资源、技术和人才优势，积极开展情报信息服务，建立循证医学情报信息汇集与分析平台与机制，运用信息推送技术为循证医学科研提供定题服务，共建共享信息资源，及时全面地传递、交流发展态势，为科研团队和科研人员提供一个共同交流、学习、合作和制定计划的平台。

3.2为循证医学科研团队提供个性化情报信息

情报服务人员通过与临床医生的沟通与交流，全面客观地分析医生的循证医学信息需求，通过相关信息情报收集、挖掘、知识发现等技术，对所收集情报信息资源进行筛选、统计分析和系统评价，为循证医学科研团队提供必要的、个性化的情报信息。通过交流反馈，持续跟踪医生的信息需求，定期向医生提供最新动态的循证医学实践信息和医学信息分析评价等，为循证医学发展提供多方位的循证服务支撑。

3.3为循证医学科研工作者提供必要的知识服务

情报服务人员利用信息资源和信息技术优势，应快速、准确地为循证医学科研工作的各阶段，提供必要的知识服务。从循证医学科研项目的定题、实施、系统评价以及科研成果的应用，为循证医学科研团队提供可持续的、有针对性的情报信息服务。

循证医学要素篇2

[关键词]循证医学本体论元数据电子病历

[分类号]G202

1引言

循证医学(Evidence-BasedMedicine，EBM)是20世纪80年代才从医学实践中独立发展起来的一门新兴学科，也是一门极具生命力的基础理论研究科学。“循证”就是临床医生根据患者检查的实际情况，结合自己的经验，再依循前人最佳临床证据，对患者做出科学的诊治决策，提高医疗质量和诊治效果…。

最佳临床证据的产生离不开真实、准确、完整的临床数据，最佳临床证据的获取离不开有效、全面、快速的检索途径。在这两个方面国内外医学机构都进行了积极探索，其探索的主要途径之一就是采用元数据，一方面对临床数据的主要来源(电子病历)的元数据进行标准化、互操作、共享性进行研究；另一方面，对循证医学信息进行组织时，采用元数据提高对循证医学信息资源科学、有效、全面、快速和方便的利用。

由于电子病历研究是临床元数据研究的主要内容，全球医院信息管理的数字化趋势正加速电子病历的开发与研究。国际上具有影响的电子病历相关标准包括HL7、CEN13606、OpenEHR、HeahhConnect等。

著名的国际HL7组织对电子病历的研究已从最初的支持临床信息系统数据交换格式标准的研究而形成HL7参考信息模型(ReferenceInformationModel，RIM)发展到关注临床病历本身内容的HL7CDA，进而发展到目前对用于临床研究的电子病历功能需求模块提出执行方案(EHR／ClinicalResearch(EHR／CR)FunctionalProfile)。

CEN13606由欧洲标准委员会开发，用于电子健康记录交换和互操作的信息模型标准，目前该标准还未正式定稿。该信息模型由一系列的类(classes)和属性(attributes)构成。

0penEHR是欧洲通信研究和技术发展计划制定的GoodEuropeanHeM~careRecord项目(后又称为GoodElectronicHealthRecord，GEHR)经过十余年的发展而形成的。OpenEHR是电子病历系统用于信息表达的体系结构规范，它不仅借鉴了国际标准HL7、CEN13606的设计思想，也影响着这些国际标准的制定与修改，同时还与这些国际标准有着良好的接口。

澳大利亚HealthConnect计划的临床信息项目(简称CIP)是为了在该国实现临床信息获取、保存、表达和利用的框架，也是支持电子医疗卫生信息交换和系统间临床信息互操作的框架。它的建立结合了ISO／IEC11179信息技术一元数据注册库标准和OpenEHR的原型(archetype)格式。

而对于电子病历用于循证医学的研究属于电子病历二次利用的范畴，国际上正处于起步阶段。主要的研究为HL7的用于临床研究的电子病历功能需求执行方案(EHR／ClinicalResearch(EHR／CR)FunctionalProfile)。该框架旨在构建能直接用于规范化、前瞻性临床研究的电子病历循证医学功能要求模块。尽管EHR／CR框架的最终目的是实现直接利用电子病历系统进行规范化临床研究，但它还没有发展到制定具体元数据的详细方案。

在我国电子病历的研究也开始成为医院信息管理研究的热点。国内对电子病历的研究与开发主要是市场自主发展，缺乏政府或权威部门在政策面上搭建标准化平台，所以现有的电子病历系统开发仍处于各自为政的局面，难以实现电子病历系统交互使用和循证医学利用。因此，建立我国基于循证医学本体论的临床元数据体系已经势在必行。

2基于循证医学本体论的临床元数据在临床数据组织中的应用

元数据(描述数据的数据)是一种人工编码语言，同时又是一种有效的知识组织的工具。它在临床数据的组织和管理中同样能发挥重要作用。

我们采用循证医学本体论对临床元数据进行研究。来源于哲学领域的本体论探讨存在的本身，在信息领域应用时则指对概念及其关系的表达。我们的研究采用ISO／IEC11179标准对本体论的定义，即本体论是在特定领域建立模型的类目元素网络结构，包括对象、对象属性、对象间关系的理论。其实质就是在特定领域中分类法和主题法有机结合而形成的语义网络体系。循证医学本体论则是从循证医学角度揭示概念的本质及其相互关系的语义网络体系研究。在循证医学本体论指导下的临床元数据语言研究能充分揭示l临床信息中概念本质及其关系，构建有效体系模型表达临床领域内特定知识结构，最终实现计算机网络环境下临床数据的规范表达、无缝链接、智能检索、知识挖掘等功能。

2.1临床元数据宏观体系设计

临床元数据的循证医学本体论研究的主要内容是：①建立基于循证医学本体论的I临床元数据语言需求体系；②建立基于循证医学本体论的临床元数据语言语义结构体系；③建立基于循证医学本体论的临床元数据语言语法结构体系。

通过对基于循证医学本体论的临床元数据的需求研究，建立适合我国国情的科学、全面、系统并具有可扩展性、可操作性的基于循证医学本体论的临床元数据语言，并基于临床文献原文、电子病历、数字图像文献，建立面向循证医学的临床元数据模型、元数据语义体系、元数据语法体系以及适合各类循证医学信息资源描述的专门元数据。具体如图1所示：

图1表达了建立基于循证医学本体论的临床元数据语言宏观体系设计。建立高质量的元数据标准首先都需要进行需求分析，临床元数据标准的研究也不例外，从不同角度和方法分析元数据需求，建立需求模型，形成临床元数据集。为了增强临床元数据的互操作性，应该考虑其与国内和国际标准的兼容。对临床元数据集中的元数据元素进行语义规范和表达能形成临床元数据语义模型，其中循证医学本体论是核心的语义建立方法。语法是实现语义功能的置标规则，在建立临床元数据语义模型后，还要建立临床元数据语法模型，形成完整的临床元数据方案，为电子病历系统，临床研究和临床知识库中临床元数据的结构、表达、功能实现提供了依据。

2.2基于循证医学本体论的临床元数据语言需求体系设计

临床元数据需求的研究方法采用自上而下的演绎法、自下而上的归纳法和系统集成法。在自上而下的演绎法中，从临床元数据需求的法规、标准、政策、规范等概括临床元数据。该方法不仅使临床元数据标准的

建立符合现行的法律、法规与规章制度，还能使元数据标准的建立与国际和国家标准兼容，实现临床数据共享。自下而上的归纳法主要通过搜集分析特定医院纸质病历或电子病历中临床数据、临床医生在临床研究中需要的临床数据以及临床文献中涉及的临床数据来确定临床元数据。最后采取系统集成法，系统地集成基于演绎法与归纳法的文献保证法、理论推演法、流程分析法来综合归纳，形成需求体系。“系统”意味着“全面”，“集成”意味着“有机构成”，这样就可以有效地集成各种分析方法的优长，使需求分析的结果是一个“整体”，而不是一个“拼盘”，从而保证临床元数据标准建立的科学性，满足基于循证医学本体论的临床元数据的概念模型框架建立，为语义元数据的制定及将其映射于语法元数据集奠定基础。

2.3临床元数据语义结构体系设计

语义结构体系是元数据研究的核心内容，也是反应元数据本体论的呈现形式。在建立语义结构体系时不仅要考虑基于循证医学本体论的临床元数据自身适合的表现形式，同样也要使其表达与国内和国际标准相兼容。我们设计的『临床元数据语义结构将与目前国内现有标准《医药卫生科学数据共享元数据标准》、国际标准《ISO／IECLll79信息技术一数据元的规范与标准化一第三部分：数据元的基本属性》和OpenE-HR标准中的原型(archetype)设计等建立互操作接口，有助于对元数据元素语义进行科学、有序、统一、规范的分类与定义。

从循证医学本体论的角度建立临床元数据的语义结构，应结合分析电子病历临床研究用元数据和临床文献中包含的主要J临床元数据以及各元数据之间的关系。临床文献中包含的临床元数据都应能在电子病历中找到对应元素。我们目前对中美有关消化系统疾病方面的回顾性研究论文进行了收集和全文分析，初步建立了回顾性临床研究(clinicalretrospectivere-search)、电子病历(electronicmedicalrecord)及医学知识库中临床文献库(medicalknowledgebase)之间的本体关系。

回顾性研究形成的论文通常也采用国际通行的温哥华格式(IMRAD格式)，即论文由前言(Imroduc．tion)、方法(Methods)、结果(Results)、讨论(Discus-sion)。不同的回顾性研究中每一部分包含的临床元数据都基本一致。

前言部分一般是研究产生的动因，主要内容是临床实践中遇到的问题，或是与前人研究不同之处。其中前人的研究来源于医学知识库中临床文献数据库内容。虽然这部分内容不直接涉及到临床元数据，但如果电子病历系统与医学知识库实现了链接，那么也可通过电子病历系统直接获得这些信息。

方法部分是研究的主要数据来源，电子病历中有关基线、诊断、用药、手术等信息均可在方法部分出现，是在临床研究中非常重要的检索点。如果电子病历系统中这些临床元数据能尽可能采用标准化语言著录，无疑将大大提高电子病历用于临床研究的优势。

结果部分通常是预后的情况或各种检查结果等。

讨论部分一般是该研究与其他相关研究的比较分析，因此也涉及到医学知识库中的临床文献库。采用本体论编辑工具Prot6g63．3．1，建立临床元数据的语义网络模型如图2所示：

模型图中电子病历、临床回顾研究、医学知识库中的临床文献库三个模块中的临床元数据组织方式不同，如临床回顾研究按照论文格式进行组织；电子病历可根据SOAP(主诉、客观症状、评估、诊疗计划)或本地电子病历体系来组织。本文的电子病历信息模型分类采用0penEHR电子病历信息模型中信息分类方法，即临床流程的分类方法。该方法将电子病历首先分为基线信息(demographies)和诊疗信息(careinforma-tion)，其中诊疗信息又分为历史记录(history)、指导(instruction)、评估(evaluation)等以及更细化的内容。虽然三个模块中临床元数据组织方式不同，但是却通过它们共同使用的临床元数据建立起相互关系。揭示出这种网络本体关系，有助于三个模块中概念及其关系的无歧义表达，建立清晰的逻辑语义体系，使电子病历系统更好地用于循证医学研究与教学中。

2.4临床元数据语法结构体系设计

在语义结构体系基础上建立的语法结构体系是元数据实现计算机化的手段。目前多采用XML语法方案建立语法结构。因为XML语言人机均可读，表达不依赖任何软硬件。

现有的XML设计方法主要有俄罗斯套娃模式(RussianDollDesign)、意大利腊肠模式(SalamiSliceDesign)和软百叶窗模式(VenetianBlindDesign)三种模式。

俄罗斯套娃模式采用的是仅具有一个全局元素(element)的嵌套结构，元素中的所有其他下位级次组件都封装在根元素中，均本地化。俄罗斯套娃模式这种层层嵌套的结构非常简洁紧凑，元素间联系紧密，但致命的缺点是对其他语法方案来说，其中的内容是不透明的，对元素及组件的修改困难，且不可重用。

而意大利腊肠模式将所有元素及其组件都采用元素声明(elementdeclaration)独立定义，然后通过引用方式进行组合。意大利腊肠模式弥补了俄罗斯套娃模式的缺点，所有的元素及组件都是透明的，对元素及组件的修改变得容易，而且对某一元素的修改能使引用它的元素也相应修改。但意大利腊肠模式不足的是，根据该模式编写的实例内容相对冗长，元素及其组件难以重用，且所有的元素及其组件都是全局化的，命名域都是公开的，不能进行本地化隐藏。

软百叶窗模式也是先独立定义所有元素及其组件，但与意大利腊肠模式不同的是，软百叶窗模式采用类型定义来定义元素及其组件。这种方式不仅具有前两种方式的优点，而且还可以最大限度地重用元素及其组件，另外还能根据情况将命名域隐藏或公开。

通过对现有的三种XML设计方法分析不难看出，基于循证医学本体论的临床元数据语法结构模式应采用软百叶窗模式。医学领域中，医学概念、内容、元素是极其庞大的，如仅医学术语编码标准SNOMED就包含35万个基本概念和100多万个关系…。。对元素的重用性能大大提高医学概念、内容、关系的利用效率。软百叶窗模式命名域可灵活、方便地在隐藏或公开间切换，这一特点适用于电子病历系统中临床信息模式的构建。因为不同电子病历系统之间临床数据交换和共享需求不断增加需要命名域的公开，而另一方面，本地电子病历系统中部分信息可能根据情况需要隐藏。

循证医学要素篇3

现阶段医学教育模式实施过程中，讲授医学基础理论时，需要导入临床意识、临床思维和实践案例，在临床与基础理论教学之间贯通桥梁，循证医学以解决临床实际问题为出发点，提出一整套发现问题，寻找并评价证据，综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，使得临床医学的决策更加科学化．临床科研方法，应用RCT证据，Meta-分析等多种临床科研方法大量进入到临床中，大量病例的研究发现，单纯通过推理或病理、生理学基础知识指导眼科的临床实践有时并不可靠，理论上认为有效的治疗手段，在临床实践中的效果往往值得认真商榷．在现行的医学教学模式下，临床教学存在诸多弊端，培养方案、教学大纲和教学计划的制定往往存在一定的滞后性，不能完全反映新诊疗技术和手段，对一些新发的病症也不能做及时的跟踪与讲授，教材的编写也必须突出知识和理论的系统性等要素，对一些尚无明确结论的、还处于研究阶段的病症和诊疗手段也不能大篇幅的阐述，因此利用循证医学的基本手段，使学生在面对实际问题时检索证据，并对证据进行评价等步骤，能够跟踪到最近的研究进展．同时应该看到，临床教学涉及面广、病种繁多、内容繁杂，而且课堂教学的学时有限，使得学生参与实践的机会较少，师生互动少、往往出现重理论知识讲授与学习，轻实践能力与医生职业素质培养，导致理论教学与实践环节脱节．而通过EBM的教学过程，可以实现理论知识与临床实践充分结合的效果．

2改变传统医学教育模式，自我教育，终身教育，构建创新性医学教育体系

目前传统的医学教育模式已经不能适应新形势下对医生的职业素质要求，在传统医学教育模式下，或是由于教育理念的影响，或是受制于实际环境和条件，往往存在重视课堂教学，实践教学环节重视程度不够的问题，同时，医学生毕业后的继续教育和继续学习脱节的问题也比较突出，在当今社会，知识更新的速度远远超过以往任何一个历史时期，特别是医学这样一个站在科学和社会发展金字塔顶层的学科，对医生更新和完善知识体系，适应新病症和新诊疗手段和技术的要求更加突出：（1）诊疗方法的局限性：病例数的局限，观测周期的局限，临床研究缺乏严格的科学设计；（2）诊疗中的决策依据通常是教科书、权威参考书，出版时间滞后，并不能完全反映诊疗的最新进展和研究成果．循证医学的教育模式，由于是基于问题的一种学习模式，在教学过程中，对学生发现问题，并进行证据的搜寻和判断，并应用获取并经过评价的证据进行应用并自我评估结果等方面的能力进行了大量的训练．学生一旦掌握了循证医学的基本知识，并经过培训掌握了循证医学的基本能力，对于实现医学生自我教育，终生教育，以及构建创新性医学教育体系，均能起到十分很重要的作用.

3现代医学模式的改变由传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，疾病谱由单因素疾病向多因素疾病转变

循证医学强调三方面的协调平衡，即最佳证据、医生通过专业技能及临床经验进行判断，以及患者的要求和价值取向．而传统医学经过长期的发展，尽管已经形成了相对完善的知识结构和体系，但通常局限于传统的生物医学模式．随着时代的进步和社会的发展，现代医学模式已经从单一的“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会医学模式”，临床医疗终点发生了巨大的变化．同时，威胁健康的疾病谱也发生了变化，从单因素疾病向多因素疾病转变．传统的医学模式和知识结构已经不能满足实际需要．为适应新形式的发展，就要求医学生更新和完善知识体系．而循证医学的教育模式对于医学生完善知识体系，适应现代医学模式有着很好的指引作用．

4利用循证医学手段，改变培养模式，造就创新人才

在建设创新型国家目标的引领下，培养具有创新意识和创新能力的人才，已经成为教育的重要目标之一．而研究生作为今后知识创新的主要力量之一，在教学和培养过程中更应该重视其创新能力的培养．但是目前我国研究生的教育和培养环节普遍存在学生研究兴趣不浓、自主学习能力不强、发现问题能力欠缺、创新能力较低的症结．这既有学生主观上的因素如就业压力大、职业选择的趋利性、缺乏长期从事或者终身从事所学专业的动力等，也有客观上条件的约束，如教育资源投入的不足，传统教学手段的局限性等导致的对研究生创新能力培养不足等因素．解决这个问题是一个长期的工作，需要全社会的共同努力．而在研究生教育和培养过程中，应用循证医学的手段和观念，改革传统教学模式、实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段，注重研究创新能力和研究成果展现能力的培养．通过把课堂教学转变为研究中教学，把学习和研究的压力实际传递到学生，同时创造出利于学生主动学习和研究的环境和条件．实现学生的主动学习和主动研究，教学中以实际课题研究或实际病例为导向，以提高发现问题、提出问题、分析问题和解决问题的能力为主要目标，教师负责进行业务指导并创造相关环境和条件，由学生分组进行自主学习和研究，同时积极开展师生间、学生学习小组间的讨论交流，以及共性问题的共同讨论，个性问题的个别指导等措施，树立学生循证医学基本理念、培养学生循证医学基本思维、掌握循证医学基本方法、从而提高研究能力，达到教学的目的．

5循证医学实践过程培养学生医患沟通意识、强化自我学习能力，固化终身学习能力，强化职业素质和能力

医学生在接受医学教育过程中，应该完成基本医学训练、掌握基本临床技能，并具备终身学习能力和良好职业素质．而教师在教学环节中，应该贯穿始终要注重培养学习的职业素质、沟通能力、学习能力和创新精神．在目前的社会背景下，患者及其家属维权意识较强，同时对医学生的医疗实践活动的配合程度较差，客观上对医学生的实践能力的提高造成了一定的障碍，影响了实践教学环节的进行，长期来看对提高医学生的培养质量是不利的，对提高医疗行业从业人员的整体素质也是不利的．解决这个问题的有效途径之一，就是培养医学生的医患沟通意识、强化医患沟通手段．通过有效沟通，让患者及其家属配合医疗过程，不排斥医学生参与到医疗活动中．同时强化医学生自我学习能力，提高职业素质和能力，让患者及其家属了解患者所患病症现有的治疗水平和治疗手段，并理解一些目前采用的有效治疗手段在治疗过程及恢复期间的所产生的副作用，并愿意承担这些副作用，在兼顾安全的前提下，采用有效的治疗措施．循证医学教学模式是培养医患沟通意识，强化医学生自我学习能力和提高职业素质和能力的有力手段．

6循证医学教学将单一课程教学转变为构建知识体系网络

在传统医学教学模式下，教学的重点集中在课堂教学中，而学生的培养计划和教学大纲的制定过程中，尽管已经考虑的构建全面的、适应性强的知识体系，但是学生在学习过程中往往不能充分理解课程设置的意义，而把大量精力投入到单门课程的学习和考试中，往往忽视了课程之间存在的相互依托、相互承接的衔接关系，这对培养学生全面和相对完善的知识体系是不利的．而在循证医学的教学过程中，学生不再面对单一问题的求解过程，而是要对一个问题做出全面的判断，而且判据也需要进行搜寻和评价，并最终应用到实际病例中．这就要求在解决问题的过程中，学生必须具备较为全面的知识体系．通过循证医学教学模式的培养，利于将单一课程教学模式转变为构建知识体系网络．

循证医学要素篇4

【关键词】循证医学；性医学；关系；应用

【中图分类号】R167【文献标志码】A

医学的研究方法一直遵循由认识到实践，再由实践到认识的一个不断自我完善的发展过程，医学方法从主观观察到经验医学、科学实验一直到今天的更加注重科学证据的循证医学＼[1，2＼]，推动了医学各学科的发展。因此，掌握先进的循证医学研究方法，对于更好地掌握性医学研究方法的发展规律，促进性医学学科的发展具有重要的理论和实践意义。

1性医学与循证医学的关系

性医学（sexualmedicine）是现代医学体系中的一个重要组成部分，性医学是研究人类性生物学及性临床医学的学科，它既是医学科学的分支，又与其它许多学科如心理学、社会学和伦理学以及各临床学科等有着广泛的联系，性医学所提供的医疗保健技术有利于解除人们与性相关的疾患，对于提高和改善人类的生活质量、促进社会和谐具有积极的意义＼[3＼]。性医学的发展也和其他医学学科一样受到了从古代的自然医学模式到生物医学模式、一直到今天的生物-心理-社会医学模式转变的影响。由于人们对性的认识，尤其是对、性心理乃至性疾病及其诊治的认识受到人类历史和文化等多种因素的影响，性医学学科的发展和其他医学学科相比还不够完善，学科地位也不够坚实，因此，引入科学的医学研究方法有利于促进性医学的发展＼[4，5＼]。

循证医学（evdiencebasedmedicine，EBM）是在20世纪70年代后期派生于临床流行病学、并在医学领域迅速兴起的一种新的医学方法学体系。在过去传统的临床医学实践中，医生多是根据自己所掌握的医学基础理论、临床实践等经验医学知识，加上零散的、非系统的文献报告的临床研究成果来指导病人的诊断和治疗。随着临床流行病学的发展，许多高质量、大样本的随机对照临床实验（randomizedclinicaltrial，RCT）的结果发现，在临床实践中，一些理论上有效的治疗方法实际上无效或弊大于利＼[6＼]。因此，人们逐渐认识到，任何医疗决策的确定都要基于客观的临床科学依据，包括医生对病人的诊治、专家制定医疗指南、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有最可靠的科学依据进行。从而推动着医学方法学从经验医学模式向循证医学模式的转变[7]，它是一个高效的不断更新和发展的临床医学模式。在“循证”这种医学模式下，证据必须是来源于设计严谨、方法科学的临床研究结果。除了强调证据的获取之外，循证医学还强调对文献进行系统分析的作用，即利用严格的方法学去评价这些证据，如对这些研究证据进行的Meta分析等[6]。

循证医学这一新兴学科在医学领域的广泛应用，它在临床医学实践、科研卫生管理以及医学教育等各方面发挥着越来越重要的作用，而循证医学的发展和特点也已成为从事性医学的广大临床医生、科技人员和行政管理人员所共同关注的问题。

由于性医学学科的特点，很难采用合理严谨的大样本、随机对照等临床流行病学研究方法，但要充分意识到循证医学研究在目前的医学研究方法中是有着科学性、严谨性和可靠性的优势，因此性医学研究也应尽量遵循“循证”的原则，并结合性医学的学科特点，在性医学的研究中灵活使用循证医学的有关方法。因此，认识到循证医学与性医学之间的辩证关系，完全可以将循证医学应用到性医学的研究工作中，促进性医学研究和临床实践水平的提高。

2循证医学在性医学研究中的应用实践

循证医学对促进计划生育、生殖保健服务适宜技术的发展和使用起到了非常重要的作用，例如，世界卫生组织曾组织过不同国家的十多个中心参与的大规模随机双盲临床对照研究，比较不同剂量的米非司酮、左炔诺孕酮与雌孕激素联合给药法的紧急避孕效果，并通过专家工作组会议对循证查询获得的临床和流行病学数据，进行综合提炼和评价后出版了包括《避孕方法选用的医学标准》等一系列计划生育指南，在每次指南修订中都需要在循证的基础上，取得各国各领域专家的充分共识，提高了指南的权威性和适用性，这些研究结果为各国紧急避孕的临床实践提供了科学、可靠的依据[8]。由世界卫生组织、联合国教科文组织和联合国艾滋病规划署共同实施和赞助出版的《国际性教育技术指导纲要》，也是采用循证医学的研究方式，对直接导致怀孕、艾滋病病毒感染以及其他性传播感染的的影响因素进行了研究后得出的研究成果，这适合于指导学校、教师和性健康教育工作者开展性健康教育活动[9]。

国际上对性骚扰、性暴力或不安全堕胎等社会影响因素的研究也采用了随机对照的研究方法；在性医学临床常见疾病如疼痛的预防、控制的研究上，除了从临床医学的角度，对患病个体临床表现、诊断及治疗进行系统地研究外，也借鉴了流行病学的方法，在群体中探讨疼痛的发生、发展和分布原因，从而制定出相应的疼痛的预防控制的对策与措施[10]；在男科的临床诊治指南方面循证医学的有关方法得到了广泛的应用[11]。

我国也曾经按照循证医学的基本原则寻求最佳的临床依据，给广大妇女提供安全有效、简便易行的生殖保健服务。上海市计划生育委员会等单位在1989年通过随机的流行病学研究方法研究来选择脱落率低、避孕效果好的避孕环，此研究成果使近十万的已婚妇女避免了因意外妊娠造成的人工流产。1993年国家计划生育委员会把上海的经验推广至全国，使更多的全国妇女受益[8，12]。

我国近些年来也开展了性病和艾滋病防治效果的循证医学研究，为我国制定适合中国国情的性病及艾滋病的防治策略提供了依据[13，14]。

3循证医学在性医学研究中的应用方法

性是一个可以具有非常丰富内容的主题，牵涉到社会、心理、临床有关学科等多个方面，由于社会禁忌、文化习俗、个人隐私和偏好等因素，许多性学研究无法充分应用合理严谨的流行病学等科研设计方法，如双盲、随机、对照等。所以，性学研究多以经验医学和个体观察为主，一些用于临床实践的性治疗方法还缺乏生理学和循证医学证据的支持，特别是有些方法是以个人经验、理论推理为主，用于指导当代的性保健还需要进行更多的科学验证。按照经验模式制定的的临床决策或推广的性健康保健方法可能是错误的，因此，循证医学通过结合性医学的学科特点应用到性医学研究当中，能够为性医学的研究和临床决策提供科学的依据。

由于性医学的许多研究和临床实践不可能都进行大规模临床RCT的研究，这时临床个人经验和个案研究也显得非常重要。循证医学的作用是通过收集最新的科学证据用来解决临床所面临的实际问题，而每一个具体问题都必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出了临床判断之后再寻找当前最佳证据。可见，循证医学并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人个案的诊治信息与当前文献报道的最佳证据结合起来。所以个人经验和病人的个案信息可以从日常临床实践中获得，通过对个案信息的收集也为今后利用回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究等流行病学研究能够获得有价值的研究素材。

多选用适合性医学研究特点的一些循证医学研究方法。一些社会学调查的资料也是循证医学证据的的依据之一，人群调查等社会学领域的研究可以形成大样本群体水平的证据，美国著名科学家金赛的《人类女性》、《人类男性》等性学报告也是获得性医学临床和流行病学研究结果的重要资料。性医学的一些研究指标和结局多使用观察方法，循证医学不能脱离观察获得的证据，但是通过观察后，需要一个范围更广、层次更高、时间更长的检验和印证过程后进行提炼总结才能得出更科学、更严谨、更可靠的能够在性医学领域推广的医疗实践方案＼[15，16＼]。在性医学的研究中，尽可能采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验。例如，在不同地区和文化里男性障碍的发病率、致病因子等影响因素都有很大的不同，即使西地那非和相关药物已经得到了广泛使用，开展多中心、大样本的随机对照试验，以确切评价其上市后在不同人群的临床疗效，对于指导医生指导临床用药仍具有一定的积极意义。

由于多种原因，在心理学和性学领域要获得相当规模的样本来进行标准实验设计和统计计算是颇有难度的。性医学研究中，采用严格的随机对照临床试验方法进行的临床研究论文所占的比例很少，因此利用有限的文献开展系统性的循证医学综合评价分析显得尤为重要。统合评价分析是将若干研究的结果或案例等汇总在一起，与单一个案研究相比，这种分析能产生更大量的数字、更为稳定的比率和比例，可用于统计分析以及显著性检验之用。它克服了在许多心理学或性学研究中碰到的样本数大小的难题，并使假设检验更为科学可靠，还可以弥补随机对照试验的数据的不足＼[17，18＼]。同时还要加强与国际Cochrane协作网及中国Cochrane中心的合作，目前，Cochrane协作网已有性病、艾滋病和障碍的系统评价组，这为性医学的循证医学研究提供了数据来源.

总之，尽快在性医学领域引进循证医学、系统性评述的方法进行性医学的研究，虽然还存在一些障碍和问题，然而随着社会文化的快速变迁以及医学科学的进步，特别是随着性健康知识的普及和人们性健康意识理念的增强，许多在性学研究中出现的问题与障碍将可以逐渐解决和克服。循证医学方法的引入将给性医学注入新的活力，也将给性医学的科研工作带来新的局面，以使性医学得到堪与其他学科比肩的更为完整的发展。

参考文献

＼[1＼]曹晓曼，刘秦.循证医学对医学不确定性的影响.医学与哲学，2004，25（8）：35.

＼[2＼]张桂芝.医学方法的演进与循证医学.医学与哲学（人文社会医学版），2008，29（11）：30-31.

＼[3＼]吴阶平，等.中国性科学百科全书.北京：中国大百科全书出版社，1998：76.

＼[4＼]邹燕，王琨.循证医学在计划生育/生殖健康领域内的应用.中国计划生育学杂志，2013，21（8）：565-567.

＼[5＼]吴泰相，刘关键.关于循证医学的问题与思考.中国循证医学杂志，2005，5（8）：636.

＼[6＼]EvidenceBasedMedicineWorkingGroup.Evidence-BasedMedicine.Anewapproachtoreachingthepracticeofmedicine.JAMA，1992，268（17）：2420-2452.

＼[7＼]RosenbergW，DonaldA.Evidencebasedmedicine：anapproachtoclinicalproblem-solving，BMJ1995（310）：1122-1126.

[8]吴尚纯，邹燕.计划生育的四大循证基石性技术指南.计划生育，2008，27（1）：62-64.

[9]联合国教科文组织.国际性教育技术指导纲要.2010：4.

[10]查建中，王淑范，李颂霖，等.进入性（）疼痛控制研究.中国性科学，2011，20（9）：57-62.

[11]董强，赵晖，魏强.循证医学在男科领域应用.中国男科学杂志，2007，21（5）：1-4.

[12]程利南.生殖健康领域中的循证医学.上海医学，2004，27（3）：143-144.

[13]薛大奇.梅毒预防控制问题的思考.中国性科学，2013，22（3）：40-45.

[14]薛大奇.梅毒防治中值得重视的几个问题.中国性科学，2013，22（4）：34-36.

＼[15＼]梁远波，刘杏.对循证医学兴起和发展的哲学思考.循证医学，2001，1（1）：46.

＼[16＼]ScottRSehon，DonaldEStanley.循证医学论争的哲学分析（上）.医学与哲学，2004，25（2）：21-24.

＼[17＼]吴敏伦.性的统合分析.中国性科学，2010，19（11）：37-41.

循证医学要素篇5

关键词：循证医学；结直肠癌；诊断教学

循证医学作为近些年新兴的一种临床医学教育模式，其核心思想强调临床诊治要基于客观科学依据。与传统临床灌输式教学方式相比，循证医学更能调动学生积极性，将被动接受学习过程转为主动探寻知识过程。循证医学强调科学证据对传统医学强调临床经验造成了一定冲击[1]，也使传统医学教育模式发生了不少改变。越来越多的临床教育工作者将循证医学引入临床实践教学中，并取得了良好的教学效果。顺应这种潮流，我校也在结直肠癌诊断教学课程设计中引入循证医学，旨在为结直肠癌临床教学提高新的教学思路和发展方向。

1循证医学—新型的结直肠癌诊断教学模式

循证医学[2]主张将临床专业知识、最好科学依据相结合，综合考虑后为患者制定最佳诊治方案。它以问题为基础，启发、鼓励学生从临床实践中去发现问题、归纳总结问题、然后从浩瀚广阔的知识海洋中去寻找答案，并分析评价寻找到的文献中的答案，进而为待解决的问题提出最佳答案。循证医学模式在教学过程中不仅传授了知识，也传授了一种思维方式、一种终身学习的能力，它能让学习者成为一个优秀的自我教育者。而传统结直肠癌诊断教学模式，过于强调知识的传递，对学习技巧、学习思路常常忽视或不看重，而且教育者往往也局限于自身经验、自身水平上未及时跟进自身专业学科最新发展，这些方面都固化、局限了课程设计，而这样的医学教育模式当然也很难激起学生学习兴趣。而循证医学的引入则有明显优越性，其主要表现为在于以下几点：（1）由从传授学生临床知识转为传授其学习方法，教会了学生如何学习。（2）从死记硬背医学知识转为巧学，使学习过程变得丰富有趣。（3）使学生从被动接受知识转为主动探寻知识，主动性加强，学生学习积极性提高。（4）从短期学习转为终身教育，使学生掌握了受用一生的学习能力。循证医学帮助学生培养了发现问题并解决问题的能力，其能使接受学习者在前人科学成功上不断创新、开展科学研究，并最终掌握这种循证自我教育的学习模式[3]。有国外随机对照研究显示，循证医学自我教育模式远优越于传统教学模式，应成为临床专科医生培训的重要方法之一。

2结直肠癌诊断教学课程设计中循证医学应用

循证医学最早应用于先兆早产的激素治疗，且至今为止，氢化考地松在先兆早产临床治疗上挽救了无数例早产儿的生命，从这一实例中也充分显示出了循证医学对临床科学诊治的巨大指导作用。结直肠癌属于常见的消化道恶性肿瘤，将循证医学引入其诊断教学课程设计中，具体的应用方法主要包括如下几个步骤：（1）根据结直肠癌患者临床症状、体征、病史、辅助检查结果等提出待解决问题。如如何早期发现？手术切除还是保守治疗？选择哪种治疗手段更有利于患者，等等。（2）根据问题进行文献检索，检索出相关文献资料。（3）对检索出的文献研究内容进行真实性、可行性、合理性等分析评价。（4）结合患者个体具体情况，将现有最好科学研究成果运用到病人的诊断、治疗等决策中。（5）对患者治疗效果、并发症、药物不良反应、预防、复发等情况进行评价，为类似结直肠癌患者治疗提供科学依据。

3循证医学具体开展局限性

目前将循证医学直接引入结直肠癌诊断教学教课程设计中，教师是关键，只有自身循证教学素质过硬的教师才能充分调动接受学习者的主动性、积极性，将被动传授知识有效转变为学生的主动探寻，将死记硬背知识有效转为巧学，从而使教与学充满乐趣、教学相长。而由于受传统教学模式的影响，目前能胜任循证医学教学的教育者较少，故该项工作本身对教师而言，是一个极大的挑战。一方面，教导结直肠癌课程的教育者须转变自己的教育思维方式，同时其还需具备有丰富的临床经验，重新学习文献资料的收集方法、筛选、评价等相关知识，如收集结直肠癌典型病例，辅助检查资料、最新研究进展等。

此外，对临床经验不足的医学生而言，文献资料中不同临床实践依据往往使其无所适从，而这就更需有过硬循证医学教学素质的教师给予启发、分析并选择最好的科学证据。

4结语

临床教学作为医学教育的重要环节，目的在于培养学生理论知识与实践相结合的能力。临床教学质量好坏直接关系到临床医疗水平高低。而循证医学能开发学生的创新思维，能培养其独立学习能力，能培养其分析并解决问题的能力，能使其成为一种终身学习者，故如何将循证医学更好地应用于医学教育中，充分发挥循证医学对临床实践的巨大指导作用，将是未来临床医学教学需更深入探讨的课题。

参考文献：

[1]晏咏梅,刘静.循证医学在妇产科临床教学中的应用[j].卫生论坛,2010,23(5):308.

循证医学要素篇6

关键词：循证医学；临床实践；最佳证据；儿科

住院医师循证医学（Evidence-BasedMedicine,EBM）即遵循证据的医学，是目前公认的最权威的临床思维理念，是最佳研究证据、医生技能和病人意愿的科学整合[1]。这是一种新的临床实践模式。临床决策来自最新循证证据，把最佳证据转化为临床实践技能。医务人员对其的掌握还是相对有限的。对刚进入临床的儿科住院医师而言，掌握EBM方法，在临床工作中认真贯彻临床循证实践，对其行医生涯具有极好的指导作用。在新冠肺炎治疗过程中，曾报道有效的多种药物或治疗方法仍然值得商榷。这说明循证医学实践没有被医务人员广泛认识，且循证临床决策还是比较欠缺。新冠肺炎康复者血浆疗法已经由国家卫健委正式推荐应用，且写入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[2]及《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）》[3]。然而，该研究仅为武汉10例重症病人的观察研究，没有空白对照，没有明确的纳排标准，也没有可信、客观的终点指标，其循证医学证据级别是非常低的。这种疗法需要进行严格设计并实施临床随机对照研究。只有有了明显的临床获益且不良反应小，才能成为高质量的临床证据，用于临床实践。但是，新冠肺炎传播迅速，病人病情较重，抗疫医护人员缺乏足够的时间和条件来实施随机对照研究。为了让治疗方案更加严谨、科学，医学实践应插上科学的翅膀，循证医学应伴随医学始终。循证医学就是摈弃经验医学时代强调依据单纯的临床经验和病理生理学知识做出临床决策的做法，强调临床证据的检索及利用，用最佳证据解决临床问题。因此，对刚进入临床的儿科医生来说，学习和掌握循证医学理念，缩短临床证据到临床实践的时间和距离，以更好地服务于临床，尤为重要。

一、为什么住院医师需要学习运用循证医学指导临床实践

住院医师规范化培训是临床医师真正进入临床实践的第一个阶段，也是将书本知识转为临床工作的起始，因此，更需要规范、循证、严谨的培养和思维养成，以为今后长期的临床工作及循证临床实践打下基础。在临床轮转过程中，住院医师对各个学科专业知识的需求不断增加，需要持续了解最新的医学信息来维持其临床能力。在每天的常规临床工作中，他们会遇到大量尚未解决的临床问题。这些问题涉及疾病、临床表现、治疗、诊断及预后等方面。传统的医学知识在现代医学的飞速发展过程中显得滞后。教科书相对比较过时，没有把最新、最佳的证据转为临床实践，更新太慢。专家或上级医师的经验也不一定可靠。他们可能会由于知识结构更新等问题，提出错误的意见。成体系的继续教育效果欠佳。医学类期刊、论文及书籍数量太多，内容良莠不齐，信息泛滥。循证医学对临床规培医生来说，意味着一种新的临床实践模式。在循证实践中，他们能根据临床问题快速、有效地进行文献检索，通过评价、分析获取解决临床问题的证据等级；用目前最新、最佳的临床证据解决临床问题。在最终临床决策中发挥关键作用的是最新循证证据，而不是专家或同行的经验或教科书的建议。

二、儿科住院医师规范化培训的意义

在儿科临床实习教学中，传统医学教育仍占主导地位。学生被动地接受课本上的知识及主治医师查房的经验总结，不去了解疾病的病理生理过程，以经验来指导临床，对循证指南知之甚少。这种现象在许多教学医院还是普遍存在的。与此同时，教师忙于临床工作，忽略了自身医学知识的不断更新。国外研究证实：现有的医学治疗方法中，仅4%基于强有力证据；45%基于弱证据和强临床共识；51%既无证据，也无共识[4]。比如，毛细支气管炎是儿科比较常见的疾病。许多关于药物治疗婴儿毛细支气管炎的研究发现，这些干预措施均未显示出疗效[5-6]。因此，美国儿科学会指南以及UpToDate仅推荐支持疗法，包括用于低氧血症的氧疗、呼吸支持等[7]。然而，在临床工作中，抗生素、激素、支气管扩张剂及高渗盐水雾化等各种无效的干预措施层出不穷。教学医院的住院医师还可能将这些错误的治疗措施带到基层医院。过度的治疗并无临床获益，反而存在潜在的治疗风险。因此，让刚入临床的儿科住院医师慎重、准确和明智地应用当前的最佳证据，对病人的医疗做出决策，甄别和去除错误的临床决策，尤为重要。循证医学的理念倡导儿科住院医师不仅要注重丰富自身的临床知识，让知识结构更扎实，能够更好地融会贯通，而且要关注最新的医学研究、循证指南，在以往经验与最新研究证据的基础上，探索最佳的临床决策，促使诊疗的过程更加科学、严谨。同时，在儿科临床教学中应用循证医学教学模式还能帮助学生及带教老师端正学习态度，基于问题进行终身的、自我指导的主动学习。

三、在儿科临床教学中的循证实践

儿科学是一门病情复杂多变的学科，且儿科病人年龄小，更需要医师考虑相关治疗的临床获益及风险成本问题。家长对医疗安全性、可靠性的要求逐渐提高，更迫切地需要医生的诊疗活动更加科学、规范和合理，规避不必要的治疗风险。因此，根据循证医学理念，在儿科临床教学中做循证临床实践，对新一代儿科医师的培养尤为重要。儿科住院医师培养中的循证临床实践的具体步骤如下。

（一）评估病人，提出临床问题在诊疗活动中，住院医师会遇到关于疾病的各种问题。有些问题是可以通过查阅指南、专家共识或教科书明确回答的，也就是有全球公认的证据。比如，川崎病的丙种球蛋白冲击治疗（IVIG）、阿司匹林的抗炎抗凝治疗，其临床获益远大于弊端，且从成本效益来评估也是合理的，因此，已转化为目前指导临床的最佳证据，可以直接获取并应用于临床。然而，还有很多治疗策略作用尚不明确，但在临床工作中可能会被采用，如激素、双嘧达莫或免疫抑制剂在川崎病治疗中的意义，就需要住院医师针对临床问题，进一步检索最佳证据。

（二）检索最佳证据来回答临床问题住院医师应通过构建合理的检索策略来查阅、获取文献，并通过认识证据的类型和证据的级别来筛选高质量的文献。住院医师要把临床问题转化为相应的PICO临床问题（P代表病人或疾病，I代表干预，C代表空白对比，O代表结局指标），通过关键词进一步检索文献证据，以解决临床问题——证据主要来源于医学期刊的研究结果，特别是随机对照试验（RCT）等设计合理、方法严谨的临床研究结果；同时，检索最新的循证二次数据库，保证自己对最新科技文献的了解，包括系统评价（SystematicReviews,SR）、Meta分析（Meta-Analyses,MA）和UpToDate等的研究结果。在找到解决临床问题的相关文献后，住院医师要严格评价其证据的有效性、影响（效果大小、作用是否明确）和适用性（是否适合我们的儿科病人）。

（三）依据目前检索的最新循证证据，结合病人的病情和医院的具体条件提出应用于临床的新决策住院医师在检索了解决病人临床问题的最佳证据后，还要结合病人的具体情况综合评估新决策是否适用，有多大的临床获益，能否满足病人的意愿，是否符合成本效益的原则，还有没有其他的替代方案，并与上级医师一起决定是否要改变原有的临床决策。接下来，住院医师还要评价新决策临床实践的效果，随着时间的推移，验证其对临床实践的有效性，看是否需要依据新证据改变原有的诊疗习惯，进一步思考下次是否能做得更好。循证医学就是把阅读文献和评价文献转换为利用文献，及时更新临床专业知识，使病人受益。

四、儿科医生进行循证实践的问题和思考

儿科的疾病复杂多变，治疗及预后影响因素较多。而国内外高质量的研究证据相对较少，循证指南及临床研究资源匮乏，治疗更新比较慢，严重影响了儿科循证医学的发展。在儿科领域开展临床研究相对比较困难，干扰、混杂因素相对较多。且儿童处于成长过程中，依从性比较差，伦理要求比较高。因此，即使是随机对照试验，也存在一定的缺陷。现有的证据等级和治疗策略相对欠佳，且医师对循证医学认识不足，循证实践仍存在一些问题。然而，问题与机会总是相伴而生的。通过循证临床实践，医师不仅可以查证—用证，还可以无证—创证。在检索证据解决临床问题的过程中，医师如果发现临床问题没有得到很好的解决，还可以和主治医师一起探讨，结合临床实践和经验，提出更好的解决方案，改变甚至创造新的证据。如果已经有了一些随机对照研究、队列研究等原始研究，医师就可以探讨是否可以形成新的、更高质量的二次研究，如系统评价和Meta分析等，从而提高证据的等级。如果缺乏或缺少原始研究，医师也可以探讨是否可以结合医院及病人的情况，设计和实施一些随机对照研究或回顾性的临床研究，以作为新的原始研究。这样做既可以解决临床问题，又可以帮助更多研究者探索并创造证据。