循证医学的基本原则篇1

【关键词】循证药学（EBP）模型；循证药学记录（EBP-R）

【中图分类号】R95【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0110-01

循证药学（evidence-basedpharmacy，EBP）即“遵循临床证据的药学”，是关于药物治疗措施效果的研究证据[1]。随着EBP研究内容的不断深入，越来越多的医务人员开始意识到要以药流行病学（pharmacoepidemiology，PEC）为基础，以临床干预效果证据质量为依据，以药物经济学特性评价（成本-效果、成本-效益、成本-效用）为原则，来确定临床药物治疗决策的方法与过程。与之相比，传统药学模式下的临床药学研究，因没有严谨的科研方法作为保证，其结论往往存在偏差，即便借助治疗药物监测（TDM）也很难得出合理的临床决策。而EBP模式却可以通过收集临床试验数据或文献资料进行统计，以最适宜的临床研究数据作为治疗依据，为患者提供个性化的治疗服务、为医师提供共性化的治疗决策。

以抗菌药物为例，由于其在临床上应用广泛、品种多样、用量巨大、联合用药普遍而导致近几年药物不良反应（ADR）报告翻倍增加。从WHO对全球药物ADR病例报告统计数据显示，抗菌药物病例报告数占所有药品病例报告数58.34%，而全球因感染而造成的死亡病历中约有90.46%是由于耐药菌株导致[2]。而耐药性产生原因中约有85%是因为不当的抗菌药物选择而产生[3]。造成抗菌药物滥用的主要原因之一，就是因为在抗菌药物应用中缺乏循证，因此，EBP模型的研究具有实践意义。

2012年5月8日，卫生部正式印发《抗菌药物临床应用管理办法》（84号令，以下简称《办法》），并将自2012年8月1日起施行。根据《办法》、《抗菌药物临床运用指导原则》以及关于印发《上海市抗菌药物分级管理目录（2012年版）》的通知，对本院抗菌药物实行EBP管理，并将循证药学记录（EBP-R）运用于临床的一些体会，报告如下：

1本院抗菌药物管理以PEC为基础在EBP中的运用

EBP在实际运用中的评价往往是归因或关联度的评价，并不是真正意义上的评价，而PEC研究也远远超过了ADR研究的范围。其实，抗菌药物的ADR和耐药性正是PEC安全性、有效性研究的主要工作。利用PEC原理和方法，对可疑的ADR和耐药流行病学进行深入的调查研究，查明药物与ADR、耐药性之间的因果关系和发生率，为临床药师指导临床选用耐药率低、ADR发生率小的抗菌药物提供依据[4]。

临床药师通过填写EBP-R后，第一时间将致病菌及抗菌药物的耐药趋势反馈给临床科室，作为临床科室调整抗菌药物品种、控制院内感染及合理使用抗菌药物的依据。在执行过程中，临床药师还要求科室医师严格遵循抗菌药物分级管理的有关规定，禁止在患者入院治疗初期，无用药指征的情况使用超广谱或限制级、特殊使用级的抗菌药物；杜绝医师单凭经验和习惯用药；减少不当的抗菌药物配伍和给药方法和剂量[5]。同时，增强了与医护间的沟通及对临床医师和药师对药物PEC知识的教育。干预前后15种抗菌药物耐药率虽逐年递增，但ADR发生率却未因耐药率上升而上升；抗菌药物使用率下降25.04%；门诊抗菌药物使用率下降5.87%；住院抗菌药物使用率下降14.41%；病毒感染而使用抗菌药物使用率下降48.93%；清洁切口手术预防使用抗菌药物使用率下降27.42%；围手术期预防术前感染0.5～2小时和麻醉时给药率下降2.91%；轻度感染使用抗菌药物超过21天的病例比率下降0.13%；联合用药不合理（主要为同类品种联用、抗菌谱重叠）未出现；使用频度第一位的抗菌药物从限制级、特殊使用级下降到非限制级、限制级；门诊使用抗菌药物95.81%为非限制级，送检率超过30%；住院抗菌药物83.15%首选非限制级，送检率100%。

2本院抗菌药物管理以临床干预效果证据质量为依据在EBP中的运用

干预效果证据质量分为5级：RCT、非随机对照试验（non-RCT）、无对照病例系列、个人经验和观点、基本研究。在临床实践中，关于治疗效果的最好的证据还是来自高质量的RCT的系统概述，因为系统概述是对某一专题、全球范围内的所有文献，采用清楚的方法、系统检索、严格评价，并进行合并统计的文献总结，是循证决策的良好依据[6]。其次才是大样本、双盲、随机对照试验（RCT），当效果十分明显时，RCT可凭借几个病例就足以说明其效果，必须指出：这仅是在系统概述存在的情况下。当系统概述不存在时，就只能通过单一的RCT来推测，此时也仅限于疗效十分明显的情况。

为较客观的评价药物疗效，大样本的RCT就需要耗费大量的人力、物力、财力，时常还需要通过多个医疗机构间的合作才能开展，双盲化实施起来难度更大。例如，《新药审批办法》要求药物Ⅱ期临床试验必须在3家以上临床单位进行同期RCT。所以，现在国内外临床药师都普遍采用将临床某一药物的小样本RCT资料进行汇总，利用Meta分析的方法来综合分析。Meta分析其实质是将相同研究目的的多个研究结果进行合并、汇总、分析而增加统计效能，属于二次描述[7]。由于Meta分析必须是在有系统概述的基础上合并RCT资料，以此来达到增大样本量的目的。偶有小样本RCT的研究结果合并时，因产生相反的研究结果和各种RCT数据差异过大陷入分析困难的情况。当然，出现这些差异的原因会有很多，如可能是由于各亚单位的受试者的临床表现及其对于受试药物反应不一从而导致的随机误差；研究间的纳入和排除标准不一致；研究干预措施不统一等。但在一般临床应用中，Meta分析仍是最佳的分析方法。

有大样本、双盲RCT则最好采用其进行系统评价，没有大样本RCT可以利用Meta分析法合并小样本RCT来实现。如果连RCT也没有，可以再考虑使用观察性研究，即非随机对照试验（non-RCT）。通过non-RCT其实也能实现数据的完整性，尽管non-RCT与RCT相比，结果常有较显著异质性（heterogeneity）[8]，但是我们可以通过基础实践获取原始数据、调整数据敏感值、随时更新最新的文献数据资料等方法纠正异质性，然后再采用Meta分析进行系统评价，但至少需要4～31个独立的临床试验来验证研究的阳性结果[9]，若异质性过大就不能做Meta分析。non-RCT不能代替RCT，两种方法是互补关系，non-RCT中证明有效的措施可以在RCT中得到进一步验证。

显然，临床干预效果证据质量为依据的EBP研究方法，既能以此获得药物疗效、安全性、经济性等方面的研究资料，又能借此评估发挥其在制订合理用药方案中的作用，为临床药学实际运行管理奠定基础。

3本院抗菌药物管理以药物经济学评价为原则在EBP中的运用

药物经济学（pharmacoeconomics，PE）：是把药物治疗的经济性、安全性、有效性放在同等的位置上，其目的不仅仅是简单的节省医疗资源与成本，而是更利于合理用药（RationalUseDrug，RUD）[10]，减少药物的不良反应，减轻患者及社会的负担。抗菌药物经济学研究过程应遵循循证药学为原则，即“3R”原则（righttime，rightpatient，rightantibiotic），是循证药学重点关注和评价的预后指标。

随机抽取2007.7月～2010.7月、2010.8月～2012.2月两组，我院呼吸内科使用国产和进口头孢呋辛钠治疗细菌性上呼吸道感染的成本/效果进行RCT分析，人群为44岁以下，按二级医院收费标准和报销比例，每月病历各10份，分别为720份和180份。国产头孢呋辛钠（达力新）0.75g/支，单价37.00元（医保）；进口头孢呋辛钠（西力欣）0.75g/支，单价54.00元（医保）。总成本=药品费用+静脉滴注费+检查费用+病床费+护理费。

通过成本-效果分析法（cost-effectivenessanalysis，CEA）计算其比值，比值越低，表明每增加一个效果单位所需要追加的成本就越低，该方案的经济学意义就越大[11]。本院在EBP-R中体现药物经济学理论，在评价药物治疗成本的同时又注重评价药物的治疗效果，这有利于临床药师制定合理的成本-效果处方，达到优化医疗资源配置的目的，为合理用药提供依据。再则，临床药师通过填写EBP-R后，第一时间将抗菌药物的成本-效果比反馈给临床科室，进行强制干预，迫使临床医师选择同类药物中价格低廉的品种，致使临床医师片面使用高价、进口的抗菌药物从干预前的56.24%下降到干预后的5.11%。

4本院临床药学工作中应用EBP-R的案例分析

基于EBP的抗菌药物研究尤其重要，它提供了一个合理使用抗菌药物的方法，也为临床其它药物的合理使用提供了依据。虽然，EBP-R在国际上尚未有规范的格式，使用范围和内容也没有明确的规定，但这些并不能制约EBP-R的推广，因为临床药师在处理用药因素与疾病本身因素的关联程度时，面对的是实践问题。推断其因果关联往往都很复杂的，大多数情况下，都难以立即建立因果关联，所以，就更需要依靠循证药学记录（EBP-R）作为推定因果关联的证据[12]。

在临床药学实践中一个方案要被临床科室接受和应用必须进行方法学评价，以确保临床试验结果和结论的可靠性，在这过程中最重要的是克服数据偏移，了解数据偏移对结果的影响。

在表3中，临床药学研究、分析简述栏必须明确定义年龄、治疗方案、病理特征等标准，说明试验组和对照组是否除以上标准外其它变量都相同，如有不同程度的非均一性，必须说明采用的统计学方法调整差异。

病案/药历质量分析栏必须明确样本来源与选择，本院样本来源都依据临床路径要求，保证入选样本在所有影响调查结果的基线因素上尽可能相似，随机化的设计是保证基线一致的有效方法，但如果样本量过少，基线不同的可能性增大，可以采用统计学方法来校正[13]。

耐药性的评价栏作为抗菌药物专项检查项目，因为病原微生物检测是临床医师选用抗菌药物的依据。

治疗效果的评价栏包括2个方面内容，一是采用随机对照试验（RCT）/Meta分析对文献数据进行评价，用于评估其在制订治疗方案中的作用。二是采用随机对照试验（RCT）对实际临床试验数据进行评价，且实际临床试验中获得的数据被作为临床实践的指南。两者综合分析、对比应用，以此作为临床药物治疗决策的临床实践方法。

药物经济学的评价栏可以运用很多经济学方法来分析，方法的选择取决于药物的期望效果和条件的限制，最常用的是成本/效果分析。由于医疗资源的有限性，当一种临床用药方案被支持，就意味着其它用药方案必须被放弃，所以药物经济学评价纳入循证药学记录后，不仅是对治疗效果的评价栏的一个辅助分析，而且也是便于临床药师得出一个唯一的治疗方案，具有临床实际意义。

循证药学记录（EBP-R）作为循证药学（EBP）模式中临床实践研究的起点，对现代药学的发展起着极其重要的作用。其实，以实践为基础的临床研究可以在研究和实践之间搭起一座桥梁，使研究、调查、分析所推荐的治疗方案应用到实践当中时，真正提高医疗水平，并且为现代药物治疗提供了一个较经验药学模式更加合理的决策思路，应该得到广大临床药学工作者的高度重视和推广。

参考文献

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循证医学的基本原则篇2

当代医学发展日新月异,医师需要终身教育,医学生需要自主学习能力的培养。李静等[1]认为,在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法,有助于培养医学生主动学习和解决问题的能力,有助于树立正确、科学的医学观,为规范今后的临床实践行为打下基础,是2l世纪医学教育的方向。我校地处经济欠发达,医疗卫生、教育、文化水平低,缺医少药现象比较严重的老少边山穷地区,培养临床医学生的探索精神和自主学习、终生学习的能力,成为一名终身的自我教育者,对他们今后能不断更新知识,提高临床技能,实现我校培养下得去,用得上,留得住”高级临床应用型人才的办学定位,更好地为少数民族地区、为老区服务具有极其重要的意义。

1循证医学引入临床教学的意义

循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)的哲学思想起源于19世纪,随着医学模式由单纯生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变,临床医学行为也由传统经验医学模式(以理论知识、前辈的经验和实践为依据)向循证医学模式(以临床证据为基础)转变。循证医学是遵循证据的医学,2000年加拿大著名临床流行病学家DavidSackett教授将其定义修订为:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据,结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验,考虑到患者的价值观和意愿,完美地将三者结合,制定出适合患者的最佳诊疗措施。循证医学模式明显不同于传统经验医学模式,但不是对传统医学模式的全盘否定,而是对传统经验医学模式的补充和发展,其目的是要把最新的研究成果与当前的临床实践相结合,以最可靠的证据来剔除无效的、昂贵的和危险的医疗决策或治疗方案,同时提供最新、最佳的证据供医务工作者参考,以满足不断提升的医疗服务和社会医疗保险的迫切要求。它强调以患者为中心,一切为了患者,尊重患者的价值和愿望,体现了良好医德的基本要求。循证医学实践的方法,可归纳为以下五步:①确定临床实践中存在的问题:强调临床医生在准确掌握第一手临床资料后,运用传统理论知识和经验进行仔细的分析讨论,准确提出确实存在并亟待解决的临床问题。②进行相关文献检索:即针对所提出的临床问题,采用上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等多种手段进行文献检索,收集关系密切的资料,作分析评价用。③评价证据:要求应用流行病学及EBM质量评价标准对收集的相关文献,从证据的的正确性、有用性以及作用的大小和临床实用性等方面作出具体评价,得出确切结论以指导临床决策。④应用最佳的证据,指导临床决策:将经过严格评价而获得的最佳研究证据用于指导临床决策。⑤评价所做的工作:强调要对以上1~4步的实施效力和效果进行评价,总结成功与不成功的经验教训,以便在下一次实施中加以改进。

循证医学临床实践以解决临床问题为出发点,通过以上五个步骤,在为病患提供最佳照顾的同时,也使临床医生的临床实践能力、创新精神和创造力不断提高、完善和发展。基于循证医学在医学教育中的认识,1982年McMaster大学首先将循证医学引入医学教育,引起了全世界的广泛关注。顺应医学教育的发展,国内许多教学医院已经将循证医学引入临床教学并取得了较好的教学效果,郑宏庭等[2]归纳认为将循证医学引入临床教学能弥补传统教学模式的种种缺陷与不足,这主要体现在以下几个面:①从传授知识转变为教会学习。循证医学重在学习能力的培养,将教会学生主动学习的方法与途径,使学生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。②从机械学习转变为最优化学习。循证医学强调寻找最佳研究证据,将教会学生如何正确评价、综合、应用所得证据,使学生在有限时间与无限知识的矛盾中实现学习的最优化。③从被动接受转变为主动求索。循证医学更注重学生积极性与主动性的调动,将在教学中营造出教、学互动的气氛,彻底改变学生在学习过程中的被动地位,使整个学习过程从获取知识转变为对知识的探究。④从短期学习转变为终身教育。循证医学更适宜终身教育的目的,使学生养成不断学习的习惯,从而满足信息时代的要求,接受知识更新的挑战。吴泰相等[3]研究表明,让医学本科生参加循证医学不但促进他们下大功夫去深入学习和掌握所感兴趣的临床专业基础、临床知识和临床科研知识,还培养了他们以科学的态度和方法去解决实际问题的能力。循证医学引入临床医学教学,对培养与时俱进、开拓进取的合格医学人才有极为重要的意义,2008年我国教育部、卫生部联合制订的《本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》[4]中明确提出临床医学专业本科生应具有运用循证医学的原理,针对临床问题进行查证、用证的初步能力。将循证医学引入高等医学教育已是临床医学发展的必然趋势。

2我校在临床教学中开展循证医学教学存在的问题

我校于2008年开设了循证医学”选修课,临床学院内科学、外科学、妇产科学和儿科学等教研室相继在临床实践教学中开展基于循证思维的教学研究工作,但这项工作一直未能全面推行,其原因主要有以下几方面:

2.1对循证医学在医学教育中的重要作用认识不足我校虽然在2008年开设了循证医学”课程,但只是作为选修课而不是必修课,临床教师在理论教学中引入循证思维者少,而在临床实践教学中引导学生进行循证医学实践活动者更少。这一方面与我国医学教育长期采用以学科为中心”的课程课堂教学模式,教师长期以来一直采用传统的教学方法(即重知识传授、重课堂教学、重教科书的灌输式的教学方法),忽视对学生创新能力和自主学习能力培养有关;另一方面是学校对循证医学基本知识的宣传教育太少,许多学生对循证医学基本知识不了解,以致于参加循证医学”课程选修的学生较少,而在选修这一课程的学生中还有相当一部分只是为了学分而选修的。教师和学生认识的不足,是导致我校循证医学相关教学活动严重滞后的主要原因。

2.2对如何在本科院校进行循证医学教学理解不到位随着计算机网络应用的普及和进修学习机会增多,学习循证医学相关知识、方法的渠道越来越丰富,部分教师具备了开展循证医学临床实践的能力。但除部分临床教师由于临床医疗压力重,没时间去收集和选择循证医学信息资源外,相当一部分教师则高、大、全”思想较重,一味追求高质量、全面的临床证据,一味机械地照搬硬套,片面地认为目前我院一方面可利用的医学数据库太少,很难获取高质量的文献,而且本地区病人经济条件较差,遵医行为差,即使有好的证据也难以应用。更多的教师则强调本科生基础较薄弱,在教学中开展循证医学活动困难;基于这样的认识,我校循证医学用于临床实践者少,而用于教学者更少。#p#分页标题#e#

2.3开展循证医学的教学资源相对缺乏主要体现在师资缺乏,进行循证医学”课程教学的教师大多未受过正式、规范的循证医学师资培训,并且人数少,能在工作中全面开展循证医学实践的更少;此外教师外语水平整体较低,语种单一,学校医学信息库较少,获得高质量全文医学文献(尤其是外文文献)的能力有限,这也是客观事实。

2.4对学生引导不够就医院而言,医疗工作的核心地位是无疑的,由于临床医疗压力大,临床教学基地的医生(即临床教师)重医疗、轻教学,教学意识薄弱的现象普遍存在;而受扩招、考研、社会不良风气等的影响,学生学习主动性较差,对教师布置任务或提出的问题敷衍了事,就是在临床实习的临床医疗专业实习生也不愿深入探索研究,不愿深入临床一线,老师说什么就是什么,甚至对临床出现的问题熟视无睹,甘愿接受填鸭式的教学,这些对教师的教学积极性也造成了严重的影响。再者现在的学生虽然都比较重视英语的学习,但临床专业英语太乏味,学生多不愿接触,加上缺乏教师的引导,阅读医学英文文献的能力低。

3解决问题的对策

3.1提高认识,加强建设常言道:授人以鱼,三餐之需;授人以渔,终生之用”。教学管理部门和临床教师应重新审视自己的教育观念,改革教学方法,重视循证医学对学生创新能力和自主学习、终身学习能力培养的重要作用,多渠道宣传循证医学理念和基本知识,引导学生学习循证医学并进行临床实践。开展循证医学的各种资源应逐步得到完善,具有获取高质量医学信息数据库是开展开展循证医学重要环节。任何一项工作,人力才是最重要的资源,教学工作的关键是教师,只有不断加强教师循证医学培训(尤其是师资培训)和引入相关人才,在临床教学中开展循证医学教学才能落到实处,师资建设是我院临床教学中开展循证医学教学的当务之急。

循证医学的基本原则篇3

关键词：循证医学；中医；中药

1中医中药理论依据

中医中药学是我国的传统医学，有着数千年的悠久历史，是我国最宝贵的文化遗产之一，为我国人民的健康事业作出了巨大贡献。现在中医中药仍被世界认同，我国政府对中医中药也十分重视，提出要大力发展中医中药。早在三千多年前就有甲骨文记载食医、疾医、疡医。我国最早的医学专著是在二千多年前战国时期的《黄帝内经》，其系统地总结了古代的医学成就和治疗经验，运用朴素的唯物论对人体的解剖、生理、病理以及疾病的防治等方面作了比较全面的阐述，初步奠定了中医药学的基础。其后《素女脉经》《神农本草经》《伤寒论》《难经》等医学典籍使中医从基础医学到临床医学，以及药物、针灸治疗等形成了较为完整的中医中药理论体系，也成为了后世医药学工作者的理论依据。16世纪中叶著名的医药学家李时珍编写了闻名于世的《本草纲目》进一步奠定了中医药学的基础。

中医中药的基本理论是：医论“阴阳五行”，药论“四性五味”。“阴阳互补、阴阳协调、阴阳消长、五行相生相克”，“阴盛则阳病，阳盛则阴病”，“虚则实之、实则虚之”。中医的诊断有“四诊八纲”之法，望、闻、问、切为四诊，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实谓八纲。他是各种辨证之总纲。同时讲究“整体观念，天人合一”，辨证施治是其核心。其蕴涵着大量的系统论思想，与现代的循证医学理论有诸多相似之处。

2中医中药发展的瓶颈

2.1缺乏大样本试验数据缺少大样本的随机对照临床研究资料，特别是群体药代动力学、药效学方面的研究数据及特殊人群的差异性分析数据。疾病谱、人的体质、抵御疾病的能力都在变化。数千年传统的医案、方剂记载是否符合现代人群的疾病治疗，值得研究探讨。中医经典的辨证方法、逻辑分析方法难以实现对大量症状和体征等信息进行分析。可喜的是，目前在中医“证”研究方面取得了一定的成绩。中医证候的基因芯片研究也有较大进展。一些大的医药研究机构对中药药效学研究中医“证”的动物模型已经达到110多种。如大黄灌胃致“气虚”，化疗药或辐射致“血虚”“阴虚”“阳虚”糖皮质激素致“肾虚”等。但是也有一些动物模型难以制作，如精神方面的疾病，狂躁、幻觉、抑郁、焦虑等。值得注意的是许多试验药物在动物模型中有效，而在人体无效，多经不起体内试验的重复，是假阳性结果。如许多中药粗提物能增强试验动物的免疫功能，抑制试验动物的移植性肿瘤，但在人体确无效。运用现代医学理论和分子生物学技术阐明中医“证”本质是实现中医药现代化的基础和关键，具有重大科学意义［1］。

2.2缺乏明确的预后评价中医中药学主要是治本，“固本清源，扶正祛邪”，讲究的是精、气、神的恢复情况。而对预后无十分明确的康复指标及评价。不像西医那样有明确的实验室指标或仪器设备检查结果。建立中医药疗效系统评价体系，已经成为中医药学发展的必然。

2.3缺乏科学的方剂综合疗效分析中药的方剂组成多以增加疗效、降低毒性为主。自神农尝百草，以五味定药性，以五味之法定方剂，药物的五味与功效究竟存在多大差异值得研究。中药方剂中多味药的疗效不是单一的，作用机制也不是一个靶点，而应是多组分多个靶点，具有综合疗效。这方面的研究报道极少。

2.4中药有效成分含量及提取问题由于气候条件、外部环境、土壤性质的变化，古老的中草药有效成分含量是否有所改变，中草药特别讲究产地﹙生长气候的变化、土壤性质的变化﹚、药用部位、及采收季节。用法、用量、用途也应有所改变。虽然大部分中药的化学成分定量、定性、指纹图谱、红外图谱已经达到了较高的水平。但是产地、采收季节、药用部位等有效成分的差异性研究还有待提高。中药有效成分的提取工艺、提纯精制技术、仪器设备、质量控制、检测手段等方面的研究还存在一些问题，如中药注射剂由于其起效迅速、疗效确切而受到临床的欢迎，但其质量难以控制，安全性受到质疑，从而制约了中药注射剂的发展。

2.5中药的不良反应问题近年来，由于使用中药制剂而引起的ADR事件时有报道。据统计结果显示，2001～2003年中药不良反应报告数中药的不良反应量占ADR报告总数的13.5%，其中中药注射剂的不良反应报告数占中药不良反应总数的77.2%［2］。主要发生在肝、肾、神经、血液等系统的毒性。应引起中医药工作者的高度重视。造成中药ADR的原因是多方面的。主要原因是：①中药毒性研究数据缺乏，如龙胆泻肝丸中的关木通含马兜铃酸引起的肾脏毒性事件；②制剂原药材质量不统一，难以控制，如采收季节不同，甚至运输、储藏的条件不同其有效成分差异较大；③同名异物品种现象较多，各地区习惯用药不同致使发生中毒事故。例如北京某医院用山豆根配制感冒片时曾发生二百余人中毒。北方习用北豆根（山豆根）为防己科植物蝙蝠葛的根茎，南方习用山豆根（广豆根）为豆科植物柔枝槐的根，广豆根毒性大于北豆根，中毒原因是错把南方的广豆根调入北方当北豆根入药。

3小结

综上所述，中医中药还存在诸多不足，如何继承和发展中医中药，是医药学工作者面临的新课题。循证医学与中医中药理论存在很多相同之处，如中医讲求整体观念、以人为本；循证医学也是如此。循证医学讲的是求证施治;中医讲的是辨证施治;循证医学的“证”是可信的证据，中医讲的“证”是症状、症候或理解为临床表现。二者含义不尽相同。笔者建议，运用循证医学来完善中医中药理论，加快发展中医中药，建立中医药临床系统评价体系，汇集中医药临床评价的资料，建立大型中医中药信息数据库。今年国家科技部将中医辨证和疗效评价、中成药安全性评价等已列入国家“十五”科技攻关计划。国家中医药管理局也把实施中医药走出去战略作为今后工作的重点之一，明确要求采用循证医学的方法加以研究。笔者认为，当前乃至今后相当长的时期内，借用循证医学的方法，是中医药真正走向世界的一条有效途径。

【参考文献】

循证医学的基本原则篇4

关键词：循证医学思维；传统医学；临床教学

收稿日期：2011-12-18

作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）

循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。

1循证医学的概念

循证医学的观念起源于20世纪80年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是:医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。

2循证医学的最新性原则

传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。

3培养循证医学思维

3.1在实践中培养循证医学思维

要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、分析、评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率；不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。

3.2以问题为中心培养循证医学思维

在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。

4结论

循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。

参考文献

[1]胡劲，谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[J].川北医学院学报，2008(6):644-646.

[2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[J].重庆医学，2006(2):99-102.

[3]王建华.循证医学教育应具备的教学观与方式的探讨[J].医学教育探索，2006(1):63-64.

循证医学的基本原则篇5

[主题词]循证医学;配穴法;针灸疗法;选穴

EvidenceBasedMedicineandInfluenceonPointSelectionandPrescriptioninAcupunctureandMoxibustion

HuangJinbo,JinRui(GuangzhouUniversityofTCM,Guangdong510405)

[Abstract]PurposeTointroducebasicprinciplesandmethodsofevidencebasedmedicine.MethodsPointselectionandprescriptionofacupunctureandmoxibustionwereusedassamplestointroducebasicprinciplesandmethodsofevidencebasedmedicineanditseffectonpointselectionandprescriptionofacupunctureandmoxibustion.ResultsandConclusionPointselectionandprescriptionofacupunctureandmoxibustionmusthavereliableclinicalmedicinalevidence,andatthesametime,combineclinicalexperiencewithknowledgeofbasicalmedicinetodirectmedicalpractice.

[Keywords]EvidenceBasedMedicine;PointCombination;AcupunctureMoxibustion;PointSelection

循证医学(evidencebasedmedicine,EBM),又译为实证医学。其定义为:一种要求临床医生了解支持其临床实践的证据以及这些证据的可靠程度的医疗实践模式。循证医学强调应以临床证据为基础,而这一证据的取得完全依赖于以科学的方法对现有临床资料进行收集和分析以及在此基础上形成的系统性评述[1]。用通俗的话来解释就是,医生作出临床决策时不能单纯依靠个人的经验、权威的观点或仅从病理生理学、药理学等角度来推理,而是要从文献中寻找最有力的证据,并把这些证据用于具体病人的诊断、治疗和预后判断。所谓的证据就是指设计合理、测量准确、结论可靠、发表在医学专业杂志上的文献,包括研究病因、诊断、治疗及预后等方面的文章(随机双盲对照试验、荟萃分析及系统综述)。因此,循证医学也就是用临床流行病学的原理和方法分析评价临床医学文献,并用于指导日常临床医疗实践的过程。其特点是系统、全面而且有定量的概念。循证医学与传统医学有重要的区别,传统医学以个人经验为主,医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。这种实践的结果是:一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用,一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而在长期、广泛的使用。循证医学的实践既重视个人临床经验又强调采用现有的最好的研究依据,一位优秀的临床医生应该既具有丰富的临床经验,又能依据现有的最好的科学依据来指导临床,二者缺一不可[2]。近10年来,循证医学已日益引起国外学者的关注,并有专门的教科书出版,因特网上更有不少循证医学的网站提供教学材料。在针灸治疗学领域,治疗某种疾病往往有多种组穴配方,并且医者从各种角度都推论出它们“应该”有某种疗效,但是不经过严格的随机对照临床实验很难确定某个或某组穴位是否真正有临床效果。因此,本文拟以针灸临床治疗的选穴配方为例,简要介绍循证医学的基本原理和方法及其对针灸选穴配方的影响。

1循证医学的基本原理和方法

检索文献,这是第一步,也就是寻找证据。根据单位的具体条件可采取光盘检索、上网检索或手工检索有关杂志。

分析文献,这是第二步,也就是评价证据的可靠性。找到了数篇某个或某组穴位治疗某种疾病的文章后,应当提出以下问题:

(1)病人是否为随机分组是实验设计的基本要求。如果不是随机而是任意分组的话,治疗效果的差别可能会受治疗措施以外的其它因素的影响。已有的资料表明,非随机分组实验得出的疗效往往大于随机分组实验得出的疗效,其可靠程度大为减弱。在医学史上有许多非随机分组试验认为有效的疗法不能被随机分组临床实验所证实的例子。

(2)病人计算方法是否正确。在研究发现,依从性不好的病人预后比依从性好的病人预后差。如果从某一组中排除了依从性不好的病人,则可能使该组疗效人为的提高。因此,病人一旦被随机分组,不管其是否接受了治疗,都应作为目标治疗人群分析,即包括分组后的所有病人来分析。

(3)病人的随访情况。好的文章应如实描述失访病人数、失访原因及其入选时的基础资料。你可以假设失访的病人全部无效、全部有效,然后重新计算各组的疗效,如果总的结果不变,则说明失访的病人数不算太多,结论可靠,否则结论不可靠。

(4)临床试验是否双盲试验。病人及研究者对新疗法的乐观或悲观态度使得在报告和判断疗效时发生偏差。所以最好采用双盲性,当然针灸的选穴配方与服用药物不同,很难做到严格意义上的双盲。

(5)各组的基础资料是否相似。如果样本不太大,单纯随机并不能保证各组的情况完全平衡。当发现影响疗效的指标在各组间差别过大时,可以根据统计学方法进行校正。如果校正后仍能得出相同的结果,则结论可靠。否则,结论不可靠。

(6)除观察的治疗方法外各组的其它治疗是否相同。各种一般或基础治疗都可能影响疗效,所以文章应注明各组的其它治疗情况。

(7)治疗效果有多大。除了解差别是否达到统计学显著性(即P

(8)治疗效果的精确性。这要看有效率或差值的95%可信区间,95%可信区间越小,结果越精确。如果文章未报告可信区间,可用标准误来计算或根据原始数据计算。如果差值95%可信区间的下限值仍有临床意义,则结果有临床价值。

(9)文章的研究结果能否用于某个病人。如果你的病人与文章中的病人入选标准相符,而且没有排除标准,则其结果适合您的病人。要特别注意对疗效有重要影响的指标是否与你的病人相同,如中风患者血液流变学、血脂等的改变。

(10)临床有意义的指标是否包括在临床转归分析内。对某些指标有效不等于临床有效。如治疗中风后遗症与对照组相比,治疗组某些血液流变学指标有改善(达到统计学上的显著性),并不能认为这种方法对中风后遗症有效,还应该说明这种方法对病人的神经功能缺损评分和日常生活指数有无影响,才能证明临床真正有效。

2循证医学与针灸取穴

关于针灸的临床治疗,历代医著中载有大量的治疗方法,选穴配方各不相同,尤其是近年来随着针灸临床治疗的迅猛发展,针灸治疗病种的不断扩大,临床工作者在遵循古典医著针灸处方的基础上,结合个人的经验体会又创立了多种针灸方法和选穴配方。目前对于同一种疾病的治疗,在运用针刺疗法时,往往有多种的穴位选择,无论是单穴应用还是组穴配方,相关的文献报道往往丰富多彩,但作为临床医生却常常莫衷一是,不知该采用何种治疗方法,哪一种方法是真正临床有效的。所以作为临床针灸医生有必要认真学习和掌握循证医学的基本原理和方法,用来指导自己的临床实践,循证医学正是一种从医学研究文献中获取系统信息用来指导临床决策的科学的方法论。广州中医药大学博士生导师靳瑞教授积多年临床经验创立的靳三针疗法,其取穴简单,疗效确切而深受临床医生的欢迎并为广大患者所接受。三针处方均来源于临床实践,并且经过数十位博士、硕士长期的临床和动物实验研究,证明其有确切的疗效,如颞三针治疗中风后遗症,智三针治疗精神发育迟滞,脑三针治疗运动功能障碍,肩三针治疗肩周炎,鼻三针治疗过敏性鼻炎等。相关的研究均经过严格的实验设计,其成果见诸于有关文献,经得起理论和实践的检验,是值得临床推广应用的针灸处方。当然必须指出的是,循证医学强调临床医学的实践和诊疗,医护决策必须建立在医生优良的临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据完善的综合基础上。在大力提倡生物心理社会医学模式的今天,临床医学的许多问题还很难用随机双盲对照试验取得“证据”。同时,注重治疗方案的个体化原则也是临床医疗实践的基本原则,因此循证医学不能排斥临床经验和基础医学知识,而是要把它们和最可靠的临床医学证据结合起来指导临床。

3参考文献

1SackettDL,RichardsonWS,RosernbergWMC,etal.EvidencebasedMedicine[M].ChurchillLivingStone,1997:2

循证医学的基本原则篇6

中医学是建立在古代唯物论和辩证法思想基础上的以整体观念和辨证论治为核心的医学体系，它有着敬千年的历史，是一门典型的经验医学。尽管如此，中医学中依然包含着部分循证医学的理论和观点。中医学重视文献的收集与整理，重视运用前人的经验，重视个人经验的总结，强词人与自然的统一性，强调人体本身的统一性，强调治疗疾病与改善生活质量的统一性。由此可见，中医学与循证医学研究的本质同样是注重证据，同样注重治疗的安全性与整体疗效。

然而，由于时代的局限，传统的中医学缺乏前瞻性的研究，更多的是疗效总结，疗效缺乏量化，可重复性差，缺乏客观的评价标准，以致许多临床有效的方法得不到承认和推广，一些疗效不确切的方法却被反复用于临床，产生不良后果，严重束缚了中医学的发展。

中医药治疗类风湿关节炎的有关文献最早可以追溯到张仲景的《金匮要略》，然而近二千年过去了，中医药在治疗类风湿关节炎中的地位依然没有得到普遍承认，究其原因虽然是多方丽的，但缺乏科学的试验方法和客观的评价方法是最主要的。笔者浏览了近2年来的相关文献，体会是有喜有忧，忧多于喜。可喜的是有部分研究者已经自觉地在研究过程中运用循证医学的观点和方法，试验中有足够的样本量，有对照组，有客观、量化的评价指标，注重患者的自我评价，更有部分研究将宏观辨证与微观辨证相结合，既重视四诊所得，也重视证型与生化、病理、免疫等指标问的联系，研究结果具有一定的说服力。令人担忧的则是大部分文献的内容仍然停留在个案报告、病例总结、不可比的对照试验以及缺乏大样本、多中心和严格随机对照的试验，所用的评价指标单一或局限，缺乏系统的评价方法。目前的情况是，在国内杂志中，有关中医药治疗类风湿关节炎的文章很多，但能够在权威杂志上刊登和能够在有影响的学术会议上宣读的文章却极为罕见。因此，要提高中医药在治疗类风湿关节炎研究中的地位和影响力，除了需要做很多大量的工作外，最重要的一点是自觉地尽可能遵循大样本、多中心、随机对照的原则，使研究工作真正具有价值。

在中医药治疗类风湿关节炎研究中如何应用循证医学?

首先，应尽快出版立足于中医或中西医结合的风湿病杂志。循证医学的根本目的是将证据用于临床实践，绝大部分证据来源于权威杂志，而目前国内仅有西医方面的风湿病杂志，没有中医或中西医结合的风湿病杂志，与中医风湿病研究有关的文章只能在综合的中医杂志上发表，这种状况制约了中医风湿病研究论文质量和水平的提高，也不能真实反映中医药在风湿病研究中的地位。因此，出版立足于中医或中西医结合的风湿病杂志，培养具备专科基本知识和循证医学基本理论的编辑人员，是提高中医风湿病研究人员的科研素质，保证研究论文质量和水平的前提条件。

其次，开展对证型规范化、客观化的研究。辨证论治是中医的灵魂，辨证又是其中的关键。传统的中医是通过医生埘患者的“望闻问切”，经过综合分析与归纳，确定疾病的最后属性，判断的结果既受患者陈述的干扰，也受医生临床经验的影响，因而缺乏重复性。如果没有统一、规范的证型，就不可能进一步开展疗效的研究。阅读近年相关文献，类风湿关节炎的中医分型可渭五花八门，虽然国家中医药局曾颁布过6种证型作为研究规范，但由于缺乏大样本的流行病学研究，且疾病本身存在临床表现复杂多变的特点，因此常出现6种证型以外的其它证型，如寒热错杂型、虚实夹杂型等。解决这一问题的方法是开展以地区为单位，多机构参与的大样本的证型研究，经过评价分析，确定类风湿关节炎的主要证型与次要证型。要使证型客观化，就必须制定类似西医诊断标准的辨证标准，在辨证时严格参照辨证标准进行辨证，这样才能提高研究结果的可信度。

第三，提倡多个单位的协作，协定卡¨统一的对照组。循证医学认为大样本、多中心的随机对照试验所得出的结果可靠性最高。这样的试验是目前中医药治疗类风湿关节炎研究中比较缺乏的。因此，对于一些临床报道较多，有一定疗效的方剂或成药，如桂枝芍药知母汤、雷公藤制剂等，采取多个单位参与，收集尽可能多的病例，设计出随机对照试验进行临床研究，提高研究结果的可靠性。对照组的设置是评价研究结果的重要指标之一。笔者认为，在中医药治疗类风湿关节炎的研究中，不必回避与西医疗法的直接对照，原因之一是中医药治疗的疗效是肯定的，其次是为了与世界医学接轨，使中医疗法得到国际公认。所以在需要设置对照组的研究中，国内可以协定将国际上普遍承认的治疗方案作为对照组的治疗方法，如NSAIDS+MTX或NSAJDS+MTX+SASP等。