病案质量自查工作总结范文

[关键词]运行病历;监管;病历档案;质量

[中图分类号]R197.2[文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2010)01(a)-153-03

病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响、切片的资料的总和(简称病案),是医务人员在医疗活动通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的记录。病历档案质量对医院的医疗质量提高、教学科研、医保支付、防范医疗纠纷等具有重要的影响。运行病历是患者在诊疗期间未整理归档的法律文件,是病历档案形成过程的重要环节,本文通过对某市医院运行住院病历检查发现的缺陷,进行分类汇总、分析评价,探讨改进的对策。

1资料及方法

1.1一般资料

资料来源于某市医院2007年1月～2008年12月随机抽取的运行住院病历2721份。

1.2方法

按照《广东省病历书写规范》、《住院病历质量评价标准(试行)》以及该院《关于住院病历书写的规定》等有关医疗、病历质量管理规定及考核评价标准,由医院医疗质量控制管理部设计统一检查评价表格,组织病案管理委员会的专家,定期轮回深入住院临床科室,随机抽取各科运行住院病历的5%～10%进行质量检查,对发现存在的质量缺陷进行登记、分类汇总,及时告知责任医师、护士及时纠正,并以简报方式向全院通报,对存在质量缺陷较多的科室进行复查,监督整改情况。

2结果

2.1总体质量

2007年运行病历合格率为94.75%、运行病历甲级率为90.38%、运行病历缺陷率为16.33%,其中32份乙级病历。2008年运行病历总合格率为96.34%、运行病历甲级率93.99%、运行病历缺陷率为10.70%,其中20份乙级病历,见表1。

表12007～2008年总体质量(份)

2.2病历缺陷

本文根据病历档案形成过程的特性,将在运行病历缺陷分为:时效性缺陷、完整性缺陷、记录内容缺陷、诊断缺陷、医嘱缺陷、书写资格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等类型,各类缺陷占总缺陷的比例和排名,见表2。

表2病历缺陷情况(例)

3分析

3.1时效性缺陷

由表2可知,本类缺陷占总缺陷的35.57%,居缺陷第1位。其中未在规定时间内完成日常病程记录、手术记录、阶段性小结、转科记录等66例,未在规定时间完成入院、首次病程记录23例,在规定时间内无上级医师查房记录11例,入院、病程、上级医师查房记录上级医师未在规定时间内审核签名39例。该院开放1300多病床,设有30多个住院科室,年住院患者3万多人次,医务人员超负荷工作,但大多数科室医务人员能按时书写病历,这类缺陷发生在:儿A科、放疗科、内E科、综合A科、综合B科、外C科等小数科室的个别医师,主要原因是个别医师时责任心不强,诊疗制度落实不到位,病历书写时效性意识淡薄有关,如三级医师查房基本能得到较好的落实,但有的住院医师不及时书写上级医师的查房记录。

3.2医嘱缺陷

本类缺陷占总缺陷15.72%,居缺陷第2位。医嘱无有处方权医师签名20例,涂改医嘱内容、重整不规范15例,已执行的医嘱无护士签名14例,医嘱开具与停止时间前后矛盾12例。该院是地市级三级甲等医院对各级医护人员都有系统的培训制度和规范的诊疗制度,这类缺陷发生在产A科、外D科、综合A科等室科室的某几个医疗小组和护理单元医护人员,主要是因为个别医护人员对医疗工作缺乏认真和严谨态度,法律意识不强,未执行医嘱制度。

3.3记录内容和诊断缺陷

主要为现病史和既往史描述不详、主诉书写不规范、现病史内容与体格检查的体征矛盾、手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同、抢救级别与抢救记录中描述达到的级别标准不符且未列出抢救人员名单、术前小结缺少拟实施手术的名称和方式,缺少诊断依据和鉴别诊断内容或鉴别诊断内容过于简单、诊断名称不规范、漏诊等。这两类缺陷主要发生在一些低年资医师,一方面是业务水平相对较低,需努力提高;另一方面是工作态度不够认真,如手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同显然是不认真所致。

3.4完整性缺陷

主要为患者的一般情况缺项、内容填写不详细,入院和病程记录缺少页码,病历中缺少入院的常规检查,缺输血、月经婚育史,体格检查缺T、R、P、BP等。这类缺陷均是医师责任心不强,工作态度不够严谨,法律意识薄弱,认为这些是“小问题”不给予重视。

3.5书写资格缺陷

主要为入院记录、首次病情记录等由无处方权医师书写且无经治。经治医师或值班医师签名,手术记录由非手术者书写且无手术者签名。《广东省病历书写规范》规定入院记录由经治医师书写;首次病程记录由经治医师或值班医师书写;手术记录由手术者书写,特殊情况下由于某种原因第一助手书写时,应有术者签名。这类缺陷有些是由非日常时间入院的患者较多、做连台手术,工作繁忙,让试用期医师、非手术者书写而经治医师和值班医师、手术医师未及时审阅修改签名;一些是个别医师依法执业意识差,未按照《执业医师法》规范医疗行为。

3.6知情同意缺陷

住院须知、手术、输血、透析、化疗等同意书缺项、无患者或家属人签名,由非患者签名的知情同意书未说明签名者与患者的关系。这类缺陷主要是个别医师法律和风险防范意识淡薄,不严格执行规定的诊疗程序有关。《医疗机构管理条例》第三十三条规定:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字。这类缺陷在保障医疗安全,防范医疗风险非同小可,一旦出现医疗纠纷,往往医疗单位处于被动局面。

3.7其他缺陷

由本科室检查的心电图无医师签名,存入病历中的外院检查报告单未有患者或其家属签名证明情况属实,医嘱单上患者姓名错误等。

4对策

4.1健全和完善医疗和病历档案质量管理体系

①医院成立“医疗质量管理委员会”、“病案管理委员会”,制订相关的医疗质量管理办法、医疗质量评价标准、病案质量评价标准等制度。②由医疗质量控制管理部、医务部、护理部负责检查监督科室各项医疗制度的落实情况;医疗质量控制管理部深入病房对运行病历进行质量监控,组织专家对医疗、病历质量进行考评,总结反馈,督促整改,实施奖惩措施。③各临床科室成立质量控制管理小组,科主任、护士长、医师和护士组成,科主任是第一责任人,负责科室的医疗、病历质量全面管理,组织质控小组人员定期对运行病历进行自查,发现缺陷及时纠正,对缺陷讨论分析,提出改进措施。

4.2定期检查及时反馈信息,监督整改

医疗质量控制管理部根据医疗、病历质量管理的规定和办法,定期组织病案管理委员会的专家,定期轮回深入和住院临床科室,随机抽取运行病历的5%～10%进行质量检查,对发现存在的质量缺陷进行登记、汇总,及时通告责任医师、护士进行纠正,并以简报方式向全院通报,存在质量缺陷较多的科室进行复查,监督整改。

4.3加强医护人员培训,提高病历书写水平

由科教部和护理组织对全院各级医师和护理人员进行培训,通过医师大会、学术周、专家论坛等形式进行教学,提高初、中级医护人员专业理论知识和病历书写水平,增强医疗安全和风险防范意识,提高对《病历书写规范》的执行力。

4.4制订相应的奖惩规定,促进医疗制度的落实

在病历质量管理中,除了总结反馈、监督整改外,病历质量与科室和责任人的绩效工资挂钩。该院的《关于住院病历书写的规定》,按单项标准判定乙级病历者,扣责任人当月绩效工资100元、科室当月绩效工资200元;按单项标准判定丙级病历者,扣责任人当月绩效工资500元、科室当月绩效工资1000元;病历整体评分

4.5利用计算机技术,辅助提示病历书写时限

通过医院的信息化的推进,电子病历的建立,应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息,辅助解决了病历书写时限质量监控问题,提示临床医护人员在规定时限完成病历书写。

5体会

5.1及时发现问题把缺陷弥补在档案形成过程中,有助于提高病历档案质量

加强对运行病历的环节质量监管,能及时发现病历缺陷,把缺陷弥补在病历档案形成过程中,真正达到提高病历档案书写质量的目的;同时可防止因终末质控患者出院后,修改的病历与患者病情和医疗实际不相符,导致病历失真的违法行为,从而造成医院在处理医疗纠纷时处于被动局面。

5.2提高医护人员病历书写规范的重要性认识,同时提高诊疗水平和医疗质量

通过对病历形成过程的环节质量的监管,一方面可以使病历书写医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,加强了责任心,提高自我保护意识,规范医疗行为。另一方面也可提高初、中级医护人员基础理论知识水平,防范在病历书写中因遗漏病史或检查项目及重要的阳性体征,而造成的诊疗差错,这样既能提高病历档案书写的内涵质量,也提高了诊疗技术水平和医疗质量。

5.3有利于提高医疗安全,防范医疗风险

加强对运行病历的环节质量监管,可使病历书写的客观、真实、准确、及时、完整性得到很好的落实,有利于提高医疗质量和医疗安全,防范医疗纠纷的风险。

[参考文献]

[1]广东省卫生厅.广东省病历书写规范[S].2003:33-37.

[2]林秋玉.加强运行病历的质量监控促进医疗质量持续改进[J].中国病案,2007,8(l0):25-26.

[3]王世彤,楚恒群.运行病历的质量监控体会[J].中国病案,2008,9(5):16-17.

[4]陈敏,刘芳,杨天桂,等.运行病历监控管理的方法及体会[J].现代预防医学,2008,35(5):888-889.

[5]续红梅,常春林,冯增利,等.病历质量控制重点环节分析[J].医院管理杂志,2008,15(4):333-334.

[6]高岩.运行病历书写中存在的问题及对策[J].中国误诊学杂志,2008,8(6):1374-1375.

[7]黄秋葵.运行病历质量缺陷分析[J].中国病案,2008,9(4):10-11.

病案质量自查工作总结范文篇2

关键词：PDCA循环；电子病案；病案质量

PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制定和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿周而复始地运转。PDCA是英文单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（纠正）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理。作为信息和网络技术在病案管理领域的最新形势，电子病案成为医疗信息化建设的重要内容，在各级医疗机构和工作人员推行电子病案是社会的发展趋势，电子病案具有传统病案难以比拟的优势。我院在去年全面启动HIS系统，使我院的管理上了一个台阶，我院今年要进行医院等级评审，为了提高电子病案质量，我院应用PDCA循环法管理电子病案，电子病案的质量有了极大的提高。本文通过对我院2012年一季度、三季度、四季度和2013年一季度的电子病案质量进行比较，显示PDCA管理法卓有成效。

1资料与方法

1.1一般资料2012年一季度、三季度、四季度和2013年一季度病案，运行病案和归档病案每位医生各随机抽取2份。

1.2方法应用PDCA循环法制定目标，通过检查发现问题及时反馈，督促整改，再根据检查结果制定目标，这样循环周而复始。根据卫生部《病案书写基本规范》制定《潜江市中心医院病历质量考核评分标准（2010）》进行质量评价。

2结果

见表1。

2.12012年一季度电子病案缺陷421份，缺陷率为36.8%，2013年病程记录缺陷58份，缺陷率为9.6%。

2.2病案首页缺陷率为18.0%，主要缺陷有：主任未签名，漏填住址，身份证号，电话，联系人姓名，血型，抢救次数，出生年月打印成出院日期。2013年缺陷率为10%。

2.3手术记录缺陷率为15.3%，主要缺陷有：缺手术记录，麻醉记录，无术前小结，术前讨论，手术讨论。手术名称不规范，手术记录中无麻醉方式及记录时间，手术记录不及时，术前讨论格式不规范，无主持人签名及手签。2013年缺陷率为8%。

2.4医嘱单缺陷率为12.6%，主要缺陷有：缺长期，临时医嘱，医嘱中药物无剂型，抗生素滥用，不送药敏试验，无临床辅助检查支持，抗菌药物使用时间长，无更换记录和病原学检查。2013年缺陷率为6.2%。

2.5化验单缺陷率为10.5%，主要缺陷有：粘贴不规范，张冠李戴。2013年缺陷率为5.1%。

3讨论

我院今年要进行等级评审，按照等级医院评审的要求，医院质量要持续改进。电子病案质量的持续改进，我们运用了PDCA循环法。①我们对2012年的电子病案进行了检查，通过检查结果我们制定了（P）目标：2012年三季度病案缺陷率要降低到30%。年底降低到20%，2013年一季度降低到13%；②目标制定后和医务科联合告知各科室，然后科室去做（D）；③我们的质控医生检查病历（C），将检查结果反馈各科室。最后每季度末汇总，对检查的结果进行处理，成功的经验加以推广：失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。

4措施

4.1加强医务人员对病历质量重要性认识为了提高医务人员的法律意识，组织全院医生学习《医疗事故处理条例》。通过我院的实际案例展开讨论，总结经验教训，树立写好病历不仅仅是对患者负责，更是对自己负责，对医院负责的观念。

4.2不定期开展计算机培训提高业务人员对医院信息化管理的认识，医院信息化是必然的趋势。通过培训使医生的电脑知识完整，打字熟练，节省电脑录入时间。

4.3注重岗前培训对于新分配医师和进修医师进行岗前职业道德及病案书写质量的培训。

4.4对医师进行病案首页的培训通过培训，知道损伤中毒原因该怎么填。在培训中穿插ICD-10知识，使医师能正确判断，录入正确的疾病。

4.5加强和科室联系各科设置质控员，质控医师下科室2次/w，将本周所有缺陷病历返回科室，同时与科室质控员讨论分析原因，提出解决方案。

4.6实行奖惩连带责任每月的质量简报刊登优秀病历及具体责任人，在医院公共平台上公布每月的质检结果及评分，对运行病历和归档病历中"重度缺陷"病历处以重罚，写的好的予以奖励。检查结果与评优、晋职挂钩。

4.7开展优秀病案展评每季度举办病历质量竞赛，评议出个人及团体前3名并给予奖励，极大提高了医师的积极性。

总之，提高病案质量是一项常抓不懈的工程，我们医院通过PDCA循环法使病案质量有了极大地提高，但事物是不断发展变化的，旧的问题解决了，新的问题又出现了，只有应用PDCA法无限循环下去才能使病案质量能持续改进和提高。

参考文献：

[1]杨琴，李天资.1300份电子病案环节质量与终末质量缺陷比较分析[J].中国病案，2012，12（7）：21-22.

病案质量自查工作总结范文

为进一步贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》，加强职业卫生技术服务机构能力建设，根据《关于印发广东省20**年公共卫生重点监督检查计划的通知》（粤卫函〔20**〕155号）要求，我厅决定20**年下半年开展职业卫生服务机构专项监督检查。现将有关事宜通知如下：

一、检查对象

20**年12月前取得省卫生厅职业卫生技术服务、职业健康检查、职业病诊断资质的各级技术服务机构。

二、检查内容

（一）职业卫生技术服务机构主要检查内容：是否按照认定范围开展工作；监测报告、评价报告及体检报告是否符合相关规范和要求；职业卫生技术人员、仪器设备情况；相关档案建立情况；质量管理体系是否持续有效运行及20**年度技术服务工作开展情况。

（二）职业健康检查机构主要检查内容：是否取得职业健康检查资质；人员、设备、场所是否适应检查项目开展的需要；质量体系运行情况；对发现职业禁忌证、疑似职业病人向当地卫生行政部门报告的情况；有无超范围开展职业性体检，有无存在项目转包；职业健康体检表、体检项目、体检报告、总体评价报告是否符合卫生部的规范要求；20**年度职业健康检查的人数及其结果。

（三）职业病诊断机构主要检查内容：是否取得资质认定；机构、人员、制度是否健全；仪器设备的使用是否满足工作开展的要求；职业病诊断工作程序是否符合规定；20**年职业病人诊断的情况；是否按要求建立职业病诊断档案；是否超范围（资质）开展职业病诊断工作；职业病诊断上报情况。

三、工作安排

第一阶段：20**年8月，为自查阶段。

取得甲、乙级资质的单位对照监督检查内容和国家有关规定认真开展自查，于8月30日前将自查表和工作总结报告连同电子版报省卫生监督所。工作报告须包含本机构的技术人员、设备配置、质量管理体系和20**年、20**年（职业病危害因素检测与评价、职业病危害评价、职业健康检查、职业病诊断）工作开展情况等内容。

各地级以上市卫生行政部门在自查阶段应加强对辖区内职业卫生技术服务机构工作情况进行检查、指导，并于9月15日前将监督检查及行政处罚情况以附件3形式报省卫生监督所。

第二阶段：20**年9月，为监督抽查阶段。

我厅将组织检查组对各地进行抽查。检查方式：

（一）听取汇报：听取地级以上市卫生行政部门关于职业卫生技术服务机构自查阶段的情况汇报；现场决定抽查职业卫生技术服务机构的名单。

（二）查阅资料及现场检查：到抽查单位抽查评价报告、质量体系文件、相关档案等，检查仪器设备，填写监督检查表（每个市抽查2～3家企业的职业卫生技术服务及职业性健康检查评价资料）。

（三）交流座谈：召开座谈会或征求意见，听取对职业卫生技术服务工作的意见和建议。

第三阶段：20**年10月，为总结上报阶段。我厅对督查情况进行汇总后上报卫生部，并进行全省通报。

四、分组情况

我厅将派出三个检查组对各地进行监督检查，检查组人员名单另行通知。

第一组负责：第二组负责：第三组负责：五、工作要求

（一）省各检查组要以法律、法规为依据，遵循公平、公正、公开原则，根据检查内容从严检查，找出存在问题；要认真听取被检查单位的意见、建议，详细记录，并形成报告。