医疗保险资金来源范文

关键词：新型农村合作医疗建议

1、国外农村医疗保障制度发展借鉴

实行免费医疗保障模式的国家，由政府开办公立医院并支付公立医院医务人员的工资，免费医疗保障的对象在公立医院就诊基本不需要支付费用。在这种模式下，政府既负责通过税收筹集医疗保障基金，又负责医疗卫生资源的配置，通过制定计划调节实现全民的医疗要求。免费医疗保险制度具有以下特点：一是政府主导，政府参与医疗保障制度的各个环节，卫生部门直接参与医疗卫生机构的建设、运行与管理，卫生机构以公有制为主，政府负责筹集医疗保险基金、提供医疗卫生资源和公共卫生服务，医疗卫生服务活动具有国家强制性；二是全民覆盖性，政府提供的而医疗保障服务对象是全体国民，没有城乡差别，但是由于农村地区客观存在地域广大，医疗设施缺乏的现状，处于偏远地区的乡村医疗机构规模较小，虽然国家提供了医疗保险，却存在缺乏医疗资源的现象；三是福利性，公立医疗机构主要提供基本医疗服务，由政府支付医疗机构的运行费用，医疗服务为象征性收费或免费提供。英国是免费医疗保障模式最具有代表性的国家。

社会医疗保险模式的直接理论基础源自19世纪70年代在德国兴起的新历史学派，该学派提倡劳资合作、实行社会改良政策，主张通过国家立法实行社会保险。社会医疗保险的资金来源于国家、集体与个人三方面，个人只需负担小部分的费用，德国、日本、法国等100多个国家和地区都采取了社会医疗保险模式，该模式的主要特点主要有以下几点：一是国家主导性，国家直接参与医疗保险的计划、实施以及组织管理，或者委托民间组织执行国家的医疗保险政策，以实现国家意志，在整个医疗保险体系中，国家占据主导地位；二是法定性，在实行社会医疗保险制度的国家和地区，一般通过立法要求国民强制性的加入保险制度，鉴于参保和缴费的法定性和强制性，社会医疗保险制度又被称为法定医疗保险制度；三是社会共济性，医疗保险费的筹集和支付上实行“收支平衡、以支定筹”的原则，医疗保险基金实行社会统筹，在医疗保险基金的分配上遵循社会共济的原则，实现社会个体收入的再分配，使得高收入者的收入向低收入者转移，从而实现社会公平与稳定；四是非营利性，社会医疗保险遵循非营利性的原则，在医疗保险资金上坚持取之于民、用之于民。

商业医疗保险的提供者是营利或非营利的私人医疗保险公司，其服务对象可以是企业、社会团体，也可以是政府或者个人，双方在自愿和市场法则的基础上建立买卖关系。医疗基金方面政府财政不出资不补贴，商业保险的资金来源于参保个人或雇主缴纳的保险费。商业医疗保险以市场规律为运作准则，由市场规律进行调节。商业医疗保险依靠投保人群实现互助共济，共同分担医疗风险，在商业医疗保险制度下，参保人员越多，参保群体抵御医疗风险的能力越强，而且能够实现保险机构利润的最大化。实行商业医疗保险的国家可以大大减少在国民医疗保险上的财政支出，减少政府在筹集医疗保险基金、计划实行医疗保险制度等繁重工作上的政府资源投入。商业医疗保险在满足人们对高水平医疗服务要求的同时，也在很大程度上加快了医疗技术的进步。80%以上的美国国民参加的是商业保险制度。

2、逐步建立城乡一体的医疗保险模式

如世界上很多国家实行的统一医疗保险制度，无城乡差别，居民享受同质的医疗卫生服务。例如寿光地区的寿光、青州等农村经济水平发展较高的县市区，基本上已经具备了建立城乡一体化医疗保障制度的前提条件，当地政府可以考虑建立城乡无差别医疗保障试点，而对于寿光等发展较慢的县市，可以在不断发展的基础上逐渐向城乡统一的医疗保险制度过度，待经济水平发展达到成熟的时机时，将全部农村居民纳入统一的医疗保障体系，建立起城乡一体化的医疗保险制度。寿光市坊子区从2006年开始在全区试点城乡卫生一体化管理通过由区医院托管运营困难的镇街卫生院，在城乡医疗机构之间建立双向转诊制度和应急出诊制度，由区医院对医疗服务人员实行统一调配，对药品实行统一配送和财务统一核算，构建合理的医疗圈，构建更高水平的覆盖城乡的新型农村合作医疗制度。

3、营造良好的法律及道德环境

法律是约束人们行为的强制性措施，而道德规范是人类在社会发展进程中形成的规范个人行为的一种规范。在新型农村合作医疗保险中，参加新型农村合作医疗的农村居民由于本身法律素质低下，在接受农村医疗机构提供的医疗服务时，常常抱着赚小便宜的狭隘心理，加上其本身对于医疗卫生服务的了解不够，这就极易受到定点医疗机构和医生对其医疗需求的诱导，从而导致不必要的医疗服务的产生和医疗费用的提高，从而致使农村合作医疗保险中道德风险问题的频繁出现。为此，我们应该在农村居民中开展关于各种医疗服务知识、新型农村合作医疗政策的宣传。切实提高农民在医疗卫生服务方面的自我权益保护意识，并使参合农民全面了解新型农村合作医疗政策和就医的各项规定，针对新型农村合作医疗保险政策中的新动向和改进部分，要努力使参加新型农村合作医疗的农民了解，让他们了解自己参加新型农村合作医疗后所享有的医疗权益和所应承担的医疗义务；其次，要加强对参加新型农村合作医疗农村居民的思想道德教育。通过宣传国家建立新型农村合作医疗的目的，最后，要对参合农民开展普及法律知识教育，让参加新型农村合作医疗的农村居民了解到骗取医疗保险金的行为属于违法行为，将受到法律法规的惩罚，通过对违法骗取医疗保险费用的行为人进行处罚对参加农村合作医疗保险的农民进行警示教育，经过这一系列措施的实行，对于阻止参加新型农村合作医疗保险的农民道德风险的发生，促使其合理消费医疗服务资源，建设和谐健康的新型农村合作医疗保险制度，具有重要的实践意义。

参考文献：

[1]窦晓芬.新型农村合作医疗发展对镇域经济的作用[J].现代化农业，2013.（9）：51-53

医疗保险资金来源范文篇2

关键词：城乡居民大病保险；现状；建议

中图分类号：F840文献识别码：A文章编号：1001-828X（2017）013-0-01

2015年8月国务院办公厅又印发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，部署加快推进城乡居民大病保险制度建设，从制度上筑牢、织密社会安全网，让更多的人民群众受益。

一、居民大病保险的经营现状

1.商业保险公司承办大病保险亏损比例较大

根据《意见》要求，各省市按照政府购买服务的模式，通过公开招标的方式向商业保险公司购买大病保险。按照收支平衡、保本微利的原则，地方政府将大病保险承保商业保险公司的盈利率控制在合理范围内，大病保险承保公司的净赔付率一般保持在95%-100%之间，具体净赔付率通过招标确定。大部分地区建立了大病保险费用分担机制，对实际赔付率低于中标赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还居民医保基金。统计数据表明，承办大病医保的大部分商保公司出现亏损或处于亏损边缘。固然商业保险公司存在经营方面的优势，但是因为商业保险公司在很难参与到医疗管理中，无法有效对医疗机构的医疗行为和医疗费用实现管控，导致对目前的亏损情况缺乏有效的解决办法。但是如果长期亏损将会会影响到商业保险公司继续承办的积极性，会对大病保险的可持续健康发展带来风险。

2.大病保险筹资水平较低，医疗需求持续增长

大病保险文件出台之前，国家有关部门曾经对筹资水平问题做过相关数据测算，国务院医改办随机抽取了1亿城镇居民医保和新农合参保人作为样本，经过科学测算，算出居民大病发生率大概为0.2%至0.4%。并由此测算出筹资水平，即每年从居民医保基金中拿出40元/每人，可基本保障大病支出。居民参保人无需另缴40元，可从居民医疗保险基金结余中支出。但是从各地具体筹资水平看，有部分地区至今未达到这一筹资标准。有的地方大病保险筹资水平本来不高，但待遇水平较高，报销只设起付线不设上限，使得筹资水平低与保障范围广、保障要求高的矛盾更加突出。

3.筹资模式与筹资渠道单一

大病保险筹资模式与筹资渠道单一成为发展的制约因素之一。《意见》指出：城乡居民大病保险的资金“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”。目前来看，绝大多数地市的大病保险资金都是从居民医保基金中划拨，也有极少数地区采用政府拨款或个人缴费的方式。基金有结余的地区，从结余基金中划拨大病保险资金，没有结余的地区，一把从下一年度大病保险基金中划拨。大病保险是基本医疗保险的补充，因此大病保险并不从属于基本医疗保险，所以应单独筹集资金建立大病保险基金，从居民医保基金中划拨的做法，会导致大病保险对基本医疗保险的依赖性，并影响大病保险的可持续性。大病保险资金筹集可从目前的单纯由医保基金划拨逐步演变为由政府、企业、个人三方负担的形式，其中以政府承担主要部分，企业个人承担次要部分。或者可以通过提高政府财政补贴、逐步增加个人缴费或鼓励社会慈善捐款，其中最为重要的是要突出个人缴费责任，逐步建立个人缴费机制。

4.商保公司服务管理水平有待提升

一是部分商业保险公司无法满足政府关于大病保险经办流程中关于简化医疗费用报销手续、方便参保人的要求，缺乏对医疗服务行为及医疗费用的监管，甚至无法满足基本医疗保险和大病保险支付“一站式服务”。二是实践表明，商业保险公司在医疗行为监管中处于弱势地位。医保定点医疗机构对保险公司的监管不配合甚至抵触，保险公司只能依靠社保经办机构来实现对医疗机构的费用监管，大部分保险公司无法单独对医疗机构开展稽核监督行为。保险公司没有像社保经办机构那样形成与定点医疗机构的协议管理关系，导致医药费用虚高、过度医疗等违规行为现象时有发生，给大病保险资金安全构成威胁。

二、保持居民大病保险可持续发展的建议

1.合理调节筹资水平，适当提高筹资标准

统计数据表明，各地大病保险筹资水平差别较大。不过这也与各地区经济发展水平差距较大有关。为了最大限度保证基本医疗，防止增加参保群众负担，可在今后5年内，逐步提高筹资水平，筹资标准尽量统一。各地区要根据当地经济发展水平，通过科学精算合理确定本地居民大病保险的筹资水平。对于困难群体，还要采取适当倾斜的政策，根据具体情况减免困难群体的缴费，从而提高大病保险制度托底保障的精准性。

2.完善筹资机制，拓宽筹资来源

当前，医疗卫生体制改革正处在攻坚阶段，预计未来一段时期内医疗费用增长还将持续。因此，如果不能改善筹资方式，拓宽筹资渠道，大病保险资金紧张的问题将会进一步加剧。应坚持政府、社会、个人责任共担的筹资方式，一是要提高个人缴费标准，结合本地区上年居民人均可支配收入及大病患者高额医疗费用情况，经过科学分析、测算，适当提高居民缴费水平；二是提高财政补贴力度，国家要对经济发展水平落后地区予以适当倾斜；三是鼓励民间慈善捐助等形式支持大病保险筹资。只有建立多元化筹资体系，才能保证大病保险稳定的资金来源。

3.推动医改发展，遏制费用上涨

目前，各医疗机构对国家有关控制医疗费用不合理增长制度的落实还不够到位，临床用药常态化监管机制尚不完善，不合理用药行为依然不同程度地存在，特别是对一些用量大、价格高的辅药品存在滥用现象。应制定政策措施，规范医务人员医疗行为，特别是加强用药、大型检查、高值耗材的监管，改革药品集中招标采购，降低药品和高值耗材虚高价格，以医保支付方式改革为契机，推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费相结合的复合式支付方式，建立控制医疗费用不合理过快上涨的长效机制。

4.抓好承办契机，积累社保管理经验

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【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系

【正文】

中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04

一

现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。

首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。

其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。

最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。

二

建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。

1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：

1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。

2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。

3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。

4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。

综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。

三