医学技术伦理篇1

当器官移植、人工授精、基因技术等新的生物医学技术名词充斥于社会的各个方面时，我们需要清楚地认识到现代医学科学已经全面跨进了一个崭新的高速发展的技术时代，涉及人体的医学研究和临床试验也越来越多，切实有效地调和医学伦理道德与医学科技发展间的矛盾分歧已是刻不容缓。对此，笔者认为，在传统医学伦理学四大基本准则即尊重、自主、不伤害与公正的基础上［2］，在医学研究中需要进一步强调这样一点:医学伦理学的首要任务就在于保障患者的利益。

维护人的生命尊严人是世界上惟一有理性、有感情、具备社会关系能力和信念的实体，医学研究的发展首先要体现出对人的尊重，惟有如此，才能使医学才能更好地造福人类。

尊重人的自在研究者与受试者以及医患之间应当建立起一座互相信任、互相尊重的桥梁，承认并尊重受试者、患者的自应当成为展开医学研究的先决条件。以欺骗、哄骗、诱导等方式进行人体试验尤其是临床药物试验，或是采用未经伦理审查、科学论证即应用于临床的治疗方法，都是违反医学伦理和道德原则的。

尊重人的知情同意《伦理堡法典》、《赫尔辛基宣言》中均强调了患者或受试者的知情同意权，指出“人类受试者的知情同意是绝对必要的”［3］。知情，就是要求每个受试者参与临床试验前必须被充分告知并理解研究的目的、方法及研究可带来的预期利益、潜在风险以及可能的不适;同意，则是指受试者在充分理解试验相关信息之后，具有选择和终止参与的权利，且不会因此受到任何惩罚。

保护人的不受伤害医学研究中所应用的先进科学技术或诊疗手段，对于受试者、患者而言，往往是“利害并存”的综合体。对此，医学工作者在临床试验设计或药物试用上，应将保护受试者、患者的健康作为首要任务，认真权衡利弊，评估风险，力求以最小的损失为代价获得患者的最大利益。

正确处理临床医学科研和医学伦理关系的基本途径

强化医学工作者的伦理道德意识医学科研是科学发展的重要组成部分，同时也是一种社会事业。医学工作者在医学科研的主体，保证科研成果造福人类是其责无旁贷的社会责任。对此，医学工作者应当强化自身的伦理道德意识，使自身拥有“科学的精神气质”，在医学研究中严格履行默顿在科学社会学中所提出的“无私利性(disinterestedness)”原则，自觉加强自身道德素质修养，遵循伦理价值规范，在临床医学科研实践中尊重受试者的利益，科研选题时尽可能客观、公正、负责任地揭示医学科研的潜在风险［4］。惟有如此，才能使医学科研技术的发展在为人类健康带来福音的同时，最大限度地化解医学发展与医学伦理问题间的种种冲突。

给予医学科研宽松的环境医学工作者是医学科研的主体，广大公众则是医学科研组织开展的土壤，也是医学研究成果的最终消费者。在现代医学高科技技术的双面性凸现的现实环境下，给予临床医学科研以宽松的发展环境，关键是要培养社会公众正确的科学伦理观和道德观，医学技术的良性发展提供一个适合的社会环境。要在社会公众中普及推广马克思主义伦理道德知识，破旧立新，重新树立适应于现代科学技术与人类健康发展的新型伦理道德观，捍卫科研自由，支持正确的医学科研活动，也能正确地利用科学的伦理观捍卫人的生命权、健康权，对医学工作者的科研活动进行广泛的社会监督，才能真正保障当代医学技术的发展沿着正确的轨道前进［5］。

完善医学伦理对医学科研的指导与规范医学伦理学是指导医学的健康发展，监督医学发展的正确方向，防止其误入背离人道的科学主义歧路的专门学科。要完善医学伦理对医学科研的指导规范，关键是要发挥好伦理委员会、医学期刊等组织机构在伦理审查中的监督作用。(1)发挥已有伦理审查组织的监督作用。伦理委员会、中国临床试验注册中心(ChiC-TR)等作为具备实体组织形式和建制的医学科研伦理审查的管理机构，要积极借鉴美国食品药品监督管理局、联合国教科文组织及GCP联盟等机构关于医学伦理问题研究的先进经验，逐步建立与完善伦理审查工作视察与评价的管理规范，建立起伦理委员会等相关管理机构的标准操作规程，提高伦理检查的质量。(2)要重视中文医学期刊在医学伦理审查中的重要作用。对医学期刊编辑进行医学伦理知识的培训，深入学习《赫尔辛基宣言》、《生物医学研究伦理审查委员会操作指南》、《涉及人体生物医学研究审查办法》、《药物临床试验伦理审查工作指导原则》等国际国内文件，使医学编辑能够在审稿和编辑过程中能够清楚、公正地处理好学术论文所涉及的伦理问题，把好医学论文进入学术传播领域的最后一道关口［6］。

结语

医学技术伦理篇2

[关键词]生命伦理学问题域还原中国

[中图分类号]B82-057[文献标识码]A[文章编号]1007—1539（2013）01—0104-06

一般意义上的生命伦理学或者说通常人们所理解的生命伦理学，是与生命科学和医疗技术相关联的“应用伦理学”。然而，如果着眼于生命伦理学在近半个多世纪以来所展现的伦理世界观的重大变革来看，生命伦理学无疑代表了对一种新型伦理形态进行理论反思或问题诊治的伦理学理论形态或道德哲学形态——究其根本，则涉及一个内涵生命科学、医学、伦理学、法学、社会学等诸多学科之生态文化系统，且作为这样一种生态文化系统而担负着重整人类伦理生活形态的医疗实践运动之重任。因此，以中国生命伦理学的理念回应现代医疗技术在医疗实践中带来的伦理、法律和社会问题，并从原则-理论、问题-难题、政策-实践三大向度建构中国生命伦理学的理论体系和解释框架，无疑是中国语境的生命伦理学的题中应有之义。这无疑是一个任重而道远的学术谋划。于此，一种先行的“问题域”还原乃成为某种不可或缺的预备性探索方案。

一、中国生命伦理学的“问题域”：文化、原则与难题治理

生命伦理学从其诞生之日起即打上了深刻的西方中心论印记。因此，有必要从“问题域”的界划及其还原人手，切近生命伦理学的中国语境。

这里所说的生命伦理学的“问题域”就是对问题所由以产生的“条件”或“境域”的判析，它们为设计具体问题及其解题路径（包括价值评判）提供背景支援、问题方式、思维取向和价值标准。中国生命伦理学在“问题域”之基本架构或问题取向上呈现出日益清晰的三大层次分别。

第一，“以文化为问题取向”的生命伦理学。它界定生的问题、死的问题、生命质量问题以及个体生命强化或大众生命健康的基本方式，是由作为“文化”的医学现象出发，界划出其特殊统一性和特殊差异性之分殊的“地理位置”。因而，在一种历史的甚至本土知识学的文化境遇中，产生生命伦理学的问题。比如说，人们必然注意到基督教生命伦理学与儒家生命伦理学在文化根源上的“差异”及其“融合”的问题。从这一意义上看，生命伦理学一词尽管“晚出”，但作为广义的生命伦理现象实际上早已根植于人类文化中最为古老的生命经验与医学道德传统之中。以文化为问题取向的生命伦理学旨在打通人文价值世界与医疗科技世界。其在中国语境中的构型或展现亟待从一种文化的和语境的视阈进行“问题域”的历史还原，以反思中国生命伦理学的“历史文化乡土”或“生活意义根基”。

第二，“以原则为问题取向”的生命伦理学。生命伦理学作为针对融合人类价值体系与现代生命科学和技术（包括日新月异的现代医疗技术）之变革的新的交叉领域，必须在面对现代医生一医院体系的专业化发展和现代技术对医疗系统的座架化统治中寻求一种可普遍化的道德原则，以规范、指导、约束或诠释人们在生物医学研究（包括人体试验）、医疗技术运用和医疗卫生实践活动中的正当行为并为其提供伦理理据。毫无疑问，建构一种以普遍共识为基础的生命伦理学的“原则系统”是其责无旁贷的使命。在此原则进路中，生命伦理学经历了从致力于某种稳定而统一的道德权威的原则进路（例如生命伦理学的“四原则”）到某种宽容而自由的道德程序的原则进路（如允许原则的提出）的发展演变。以原则为问题取向的生命伦理学往往搁置具体内容上的道德争议，重点聚焦于一种程序合理性的价值共识。其在中国价值理念上的挑战乃是从一种形式的和程序的视阈进行问题域的逻辑还原，以思考中国生命伦理学如何应对（或提供）生命伦理的“普遍原则（甚至是国际伦理形式）”或“抽象立法”。

第三，“以难题治理为问题取向”的生命伦理学。生命伦理学作为一门始终保持对“生命伦理事件”有着高度敏感性的学科领域，其问题域的直接发源是由高新生命技术的进步（包括现代医疗技术的进步）带来的一系列影响深远的伦理难题和法律难题。以“现代医疗技术”为例，它作为人的“医疗技术行为”，在生殖干预、生命维持、人体强化等医疗技术进步中，将医疗技术变革与生命伦理突破以一种亘古未见的方式相互紧密关联起来了，凸显了技术干预所进入的“从生到死”的生命之过程以及“从身体到心灵”的生命之体系。从而在实践上给医疗抉择带来了各种各样棘手的伦理难题和法律难题。在此难题治理的进路中，生命伦理学强调在“文化历史语境”与“普遍伦理原则”之间进行裁量，从一种实践智慧和道德决疑的视阈进行“问题域”的实践还原，来探索治理各种生命伦理学难题的“途中道德”和“实践伦理”。从这一意义上看，中国生命伦理学的问题取向，尤其是生命伦理学的中国难题及其治理的实践论域，亟须从实践还原的意义上获得问题域的清晰界划。

以上三个方面构成了生命伦理学的“问题域”还原的基本层次。这里要强调指出的是，这三个层面对西方生命伦理学同样适用，但是我们这里并不打算展开针对“西方生命伦理学”（或者“国际”生命伦理学）的“问题域”还原。毫无疑问，以“问题域”还原作为方法论契机，对国际生命伦理学（特别是其中的“西方经验”）进行删繁就简之梳理，将会使我们简捷明了地看到西方生命伦理学在其文化路向、原则进路和问题取向上的话语布展与价值诉求。比如在西方生命伦理学的文化路向上，人们至少勘测到西方基督教传统的生命伦理学与启蒙现代性的俗世人道主义生命伦理学两大问题论域的交汇重叠与内在紧张；同样，人们也注意到西方生命伦理学在不同“问题域”取向上的多样性或异质性。限于篇幅，我们这里仅限于指证由“西方话语”主导的国际生命伦理学在文化路向、原则进路和问题取向上的显著特征，必然投射并实际影响到中国生命伦理学的话语谋划。

因此，“问题域还原”对我们而言具有了双重意义。其一，它凸显了生命伦理学的中国语境问题。如果中国生命伦理学尚不能自觉地以一种“问题域还原”的视野从西方话语之“影响的焦虑”中摆脱出来，它就不可能真实地回归并面向生命伦理的中国语境和中国问题。其二，它展开了中国生命伦理学的“问题域”谋划。虽然中国生命伦理学的语境谋划不可避免地受到西方话语的深度影响，但它在“问题域”上呈现出来的某种日益显明的还原趋势则不可不察，如若简要概括之，便是：（1）由“历史还原”展现其文化路向；（2）由“逻辑还原”凸显其原则进路；（3）由“实践还原”揭示其难题取向。

二、问题域的非连续性：从“一般性话语”到“具体项目”

如果从“问题域还原”的视角审查中国生命伦理学的研究范式，我们就会看到：由于以不同的还原策略面向生命伦理问题，人们不可避免地遭遇从“一般性话语”到“具体项目”之间的断裂。

一般说来，生命伦理学的不同形式都有自己的传统和思想流派渊源，即使是在同一种类型的历史文化语境中亦有明显的传统和流派上的分殊。比如，在中国历史文化语境中存在儒家、道家、佛家之间的差异。不可否认，推动生命伦理学认知的一个关键动力是这些传统和流派的互竞互争。当人们考察中国生命伦理学的话语陈述是否推进认知发展时，其中一个重要的（也是最为基本的）参照系乃是：在将一种生命伦理学的论述与其竞争的传统和自身的传统进行比较时，勘定该生命伦理学论述的解释力和理论成就。这里所说的“一般性话语”通常由“历史还原”展现的文化路向和“逻辑还原”凸显的原则进路构成，这两者之间构成了两种断裂的理论抽象：前者着眼于一种地方性文化知识；后者着眼于一种普世性原则诉求。而“具体项目”通常由“实践还原”揭示的“难题治理”之课题构成。尽管一般性话语通常诉诸公共论辩，且可能有益于具体项目的难题治理，但从“一般性话语”到“具体项目”之间并非某种直接的线性连接，其非连续性使得“问题域还原”产生了某种界划“理论分析”与“难题治理”的异质性分域之功能。从这一意义上看，“问题域”的非连续性表明：“一般性话语”的理论诠释与“具体项目”的难题治理并非某种漂浮在“云端中”的概念工具，它们只有在回归中国医疗实践和医疗生活之现实的意义上才构成中国生命伦理学在文化路向、原则进路和难题治理诸方面的“问题域还原”。因此，由“一般性话语”与“具体项目”之两翼出发，我们指证中国生命伦理学亟须进行“问题域还原”的三种认知旨趣。

（一）“一般性话语”分析旨在辨识中国生命伦理学的文化路向与原则进路

中国内地生命伦理学自1979年以来，“一般性话语”的陈述和分布基本上是以“原则进路”为主、借鉴西方生命伦理学的认知范式，存在着以“原则进路”遮蔽“文化路向”的片面倾向。例如，学者们注意到，从1997年至今，大陆生命伦理学进入了“体制化”和“法规化”阶段，更多的机构审查委员会（IRB）或医学伦理委员会建立了起来，生命伦理学的研究更多集中在制订符合生命伦理的政策和法规上。因而存在着以“原则进路”化约或者混同“文化路向”的倾向。这一片面激起了另一反向运动。近几年港台和海外的中国生命伦理学研究注意到从“文化路向”寻找生命伦理学中国化的启示，有所谓“儒家生命伦理学”、“道家生命伦理学”、“基督教生命伦理学”等学术探索和有益尝试。然而，其中隐含着的以“文化路向”庖代“原则进路”的片面性亦不可不察。

中国生命伦理学的“一般性话语”分析只有从“问题域还原”的层面上，才能辨识生命伦理学的文化路向与原则进路的各自问题范围及其功能边界。从问题域还原的视野看，“一般性话语”的核心是观点、理论、思想传统及其流派的多维性和相互竞争性。因此，有必要审查、检验和分析从文化历史语境而来的各种理论预设、意识形态前提、文化信念和价值观内容，并将之与全球化、高技术和市场经济背景下的普遍立法原则进行比较，以匡清不同理论范式的生命伦理学认知的相对独立性。因此，从宏观视野上基于对伦理文化传统和现代性规范体系的领域界划，分析现代性医疗一技术现象和医疗生命现象在医疗实践中带来的伦理歧见和道德论辩，就必须注意到“以文化为取向”的生命伦理学与“以原则为取向”的生命伦理学在“一般性话语”之类型学上的层次区分。如果不避简化之嫌，该层次区分可以描述为：前者诉诸文化的认同原理，其话语核心落实到“伦理普遍性”；后者诉诸立法原则，其话语核心落实到“法律规范性”。

一般说来，“伦理普遍性”与“法律规范性”的关系可以表述为：伦理是在“文化认同原理”和“价值普遍性承诺”的论辩、反思和批判的意义上为规范体系的应用（特别是立法实践）提供应然性之评判、正当性之理据和善的目标参照，它在“活得好”与“做得好”两个方面关涉权利、义务和责任问题，并将之融合到道德论辩和法理依据的分析之中，为规范诉求的解决，特别是立法实践提供原理支持、原则辩护和价值引导；法律则是通过强制性的规范体系——包括立法、判例和针对案例的司法解释，体现伦理的价值、原理、原则和规范，它在强制性规范或判例的“适用”层面以不容争辩的形式关涉权利、义务和责任。

如果说中国生命伦理学的“一般性话语”在文化路向与原则进路两方面关涉“伦理”与“法律”，那么避免二者之间的“层次混淆”和“层次化约”便成为中国生命伦理学语境重构的必然抉择。此乃我们所主张的“一般性话语”分析的认知旨趣之所在。

（二）“具体项目”治理旨在诉诸中国生命伦理学的实践智慧

“问题域还原”假设了生命伦理学的发展（特别是中国生命伦理学的发展）是一个两级互动的过程，即理论与实践交互作用的过程。因此，中国生命伦理学的语境梳理不仅要考察其中的各种一般性话语及其前提预设，还要考察随着具体的医疗技术实践或医疗卫生行为而展开的伦理难题和法律难题。这是“以难题治理”为问题取向的生命伦理学面向“具体项目”之治理，以寻求实践智慧的解决之道的一种认知旨趣。

我们注意到，对生命伦理学的“具体项目”的关注正在日益成为中国内地生命伦理学研究的焦点或热点，特别是生物伦理领域的公共道德论辩亟须在医疗政策和医疗法律层面寻求解决之道的情况，使得“具体项目”治理成为嵌入中国生命伦理学之“问题域”且对之进行实践还原的重要契机。然而，“具体项目治理”作为“以难题治理为取向”的生命伦理学旨趣，虽然与“一般性话语”分析为取向的生命伦理学处于非连续性断裂的认知关联中，但如若没有卓有成效的“一般性话语”分析的支援，“具体项目”治理便不可能获得一种与“中国生命伦理学”之理念相匹配的“实践智慧”。

从21世纪现代医疗技术和医疗实践领域的最新进展所激起的“具体项目”作为难题治理所牵涉的伦理问题和法律问题的广度和深度看，人们确乎捕捉到了一种“伦理之复兴”的世纪征候。“具体项目”针对两大类难题亦愈来愈引人注目，此即伦理难题与法律难题：所谓伦理难题，是指同一种行为的价值选择无法满足两种或多种互相冲突之伦理价值评价的二难处境，在这种处境中，无论行为人选择何种价值都会受到其他价值持有者的指责；所谓法律难题，是指人们在寻求一种“伦理中立”的法律解释和立法实践的过程中遇到了支持与反对都有法律依据的情况②。尽管在一个多元化社会中为生命伦理学的难题治理找到解决方案仍然存在很大问题，但以“具体项目”为重点对经验性难题进行抽象描述则有助于管窥中国生命伦理学在一种“问题域”的实践还原中所指引的“实践智慧”诉求。以现代医疗技术面临的生命伦理学难题为例，我们指证如下四类“具体项目”难题。

（1）伦理与伦理之间的冲突，即在一种伦理体系中得到允许的行为，在另一种伦理体系中可能是被禁止的。比如，基因治疗技术在世俗人道主义伦理中得到允许，但在基督教伦理中是被禁止的。此类难题治理的重点是探寻一种符合实践智慧的价值选择机制，以便“求同存异”。

（2）道德与道德之间的冲突，即同一种医疗行为可能存在着不同的道德辩护理由。比如，在知情同意问题上，有时存在相互冲突的道德理由都有理的情况。这类难题治理的重点是诉诸体现实践智慧的道德选择的价值程序，即在一种价值选择程序中化解道德问的冲突。

（3）伦理与道德之间的冲突，这主要表现为单位人的组织伦理与个人道德良知之间的冲突。比如，医院为了非治疗目的要求医生使用现代技术，而医生认为这会导致技术滥用或过度医疗。解决此类难题的实践智慧是通过区分个人权利与公共权利的界限来寻找合适的伦理调节机制。

（4）伦理与法律之间的冲突，主要表现为：现有伦理上的析理无法为法律上的适用提供依据，而现有法律规范或解释又无法体现伦理的价值、原则和道德理由，于是出现了伦理失灵和法律失灵的情况；又或者，伦理上的支持和反对都符合法律解释原则，而法律上的支持和反对都有强有力的伦理上的支持。比较典型的伦理一法律难题有：现代医疗技术的市场准入问题，如伦理与法律在医疗技术的市场准入问题上不能形成相互支持而是彼此扦格的情况；现代医疗技术条件下的人权保护问题，比如针对人体试验、安乐死、器官移植等问题出现的人权伦理难题；现代医疗技术条件下的平等健康权问题，即在现代医疗技术条件下医疗资源有限性与人的生命健康权的权利平等性之间产生了如何分配稀缺医疗资源的伦理一法律难题；现代医疗技术条件下的医患关系问题，特别是在中国生命伦理语境下，由于现代医疗技术所具有的高科技性、高风险性以及由此带来的技术运用结果的难预见性，医患伦理～法律纠纷将面临更为严峻的挑战；现代精神疾病诊疗的伦理一法律问题，例如，精神病学的特殊角色冲突及可能发生诊治权的滥用和异化，精神病人强制住院、强制治疗等问题上的伦理一法律干预路径和制度建设等。解决此类伦理一法律扦格的生命伦理难题的实践智慧，是通过两种规范体系（伦理规范与法律规范）的对勘与互释，以一种体现“途中道德”的临时法典，通向伦理一法律彼此贯通之“中道”。

（三）“具体项目”与“一般性话语”之关联旨在展现生命伦理学的双层伦理路线

毫无疑问，在过去的三十多年里，中国生命伦理学的研究进展中最有争议的问题是：以难题治理为取向的具体生命伦理学项目与以一般性话语为取向的生命伦理学论述之间存在着难于沟通的扦格。以至于人们很易于发现，中国生命伦理学研究面临两大挑战：其一，原则进路或者文化路向的生命伦理学在一般性话语讨论中，如何才能真实地面向或者进入现实的生命伦理学难题之解决；其二，生命伦理学的具体项目治理，如何才能认真地看待、评估和体现“一般性话语”的重要意义。这两大挑战的矛头直接指向在“微观一宏观”之沟通的问题域中处于生命伦理学实践层次上的策略性筹划与处于历史或逻辑层次上的解释性架构之间的非连续性关联。从“具体”到“一般”的沟通路径看，存在两种类型的关联路线：其一，具体难题治理，在一般性话语的解释性框架上引发了针对“原则”的质疑，但尚未触及其中的“文化信念”；其二，具体难题治理，在一般性话语的解释性框架上不仅引发了针对“原则”的质疑，而且还有可能动摇其中的“文化信念”。

这两种路线的区分，其基本认知旨趣是依据“具体项目”在治理生命伦理学难题时所涉及问题的“难易”程度和所涉及一般性话语的“深浅”程度，进行问题域的勘定。它展现了生命伦理学的伦理分层的“断裂带”，即第一层次伦理与第二层次伦理的分层。所谓第一层次伦理，是居于核心层的实质伦理，又可称之为“一线伦理”。由棘手的具体项目难题所引发的生命伦理学文化取向上的变革和原则进路上的重构往往会导致更为深层的第一层次的伦理问题。所谓第二层次伦理，是指居于非核心层的程序伦理，又可称之为“二线伦理”。在人们不动摇“文化信念”的前提下，由具体项目难题所引发的对生命伦理学原则进路的反复裁量会导致第二层次的伦理问题。

由此产生了一种由具体项目难题进入生命伦理学一般性话语之批判审视的“伦理分层”视阈。在我们看来，由于伦理分层方法涉及对经验性研究项目关联一般性话语的重要性和相关性所进行的判定，因此对生命科技或生物医学之进步所引发的生命伦理难题的“问题域还原”便具有指导意义。在现代医疗技术现象和医疗实践所产生的具体生命伦理论域中，运用伦理分层的方法，在诸种现代医疗技术的具体项目层次上详审生命伦理学一般性话语，涉及两个相关步骤。第一步是对现代医疗技术的分类。按照伦理分层方法。可将现代医疗技术分为常规医疗技术（引起详审相关原则的重大伦理问题的现代医疗技术）和高新生命技术（引起伦理世界观变革的理论难题的现代医疗技术）。第二步是在“宏观一微观”之沟通的问题域中呈现上述两个层次的生命伦理学问题。

医学技术伦理篇3

关键词转化医学伦理管控

中图分类号：R-052文献标识码：C文章编号：1006-1533（2013）01-0032-05

Situationandthoughtsonethicsdefendfortheresearchoftranslationalmedicine

LUWenping，ZHANGKan

（DepartmentofScientificEducation，ShanghaiMunicipalHealthBureau，ShanghaiHealthDepartment，Shanghai200040，China）

ABSTRACTTranslationalmedicineasanemergingdisciplinehasbeenpromotingthedevelopmentofmedicinebyuseofmultidisciplinarystrategies.Ithasbeengraduallyintegratedintothevariousdisciplinesandhasbeenplayingamoreimportantroleinmanyfieldssuchasstemcellresearch，biomarkers，cellsignalingpathway，drugsandappliancesresearch，personnelmedicineandsoon.Followingthedevelopmentoftranslationalmedicineresearch，someclinicaltrialsmaycertainlyhavedamageandpotentialriskstothehumanbodyandthereareavarietyofethicalissues.Althoughscientificresearchandethicsismutuallycontradictory，bothareconsistentingeneralandcandeterminethesocialprogress.Somesignificantprogressinscientificresearchwillinevitablyputforwardhigherrequirementstoethicswhilehighethicalstandardswillguideandpromotescientificresearchtogoforwardintherightdirection.Bothcomplementeachother.Inviewofthestrongsupportofethicsdefensefortranslationalmedicalresearch，wesuggesttofurtherimprovethesystemofethicalregulationandplaytheeffectivenessoftheinstitutionalethicscommittee，tocontinuouslyincreasetheintensityoftheethicstraining，tostrengthentheethicalandmoralcultivationofresearcherssoastosolidhumanitiesfoundationforthedevelopmentoftranslationalmedicine.

KEYWORDStranslationalmedicine；ethics；control

1转化医学概述

转化医学作为一门新兴的交叉学科，现正受到越来越多的关注。从1992年美国《科学》杂志首次提出“从实验室到病床（BenchtoBedside，简称B2B）”的概念、1996年《柳叶刀》杂志第一次出现“转化医学（translationalmedicine）”这个新名词至今[1]，转化医学在医学研究中的重要性不断提升，这种运用多学科交叉策略来推动医学发展的学科有望成为现代医学研究的一个新的起点与方向。

1.1转化医学的概念

转化医学强调从实验室到病床，号称“床边实验室”，那到底何谓转化医学？转化医学是指将医学或生物学基础研究成果迅速且有效地转化为可在临床实际应用的方法、药物或器械，然后再将现实使用结果反馈并指导基础研究[2]。它被认为是连接基础医学与临床医学的桥梁，在从事基础科学发现的研究者和了解患者需求的医生之间建立起了有效的联系。从临床实践中发现问题，将其凝练成科学问题进行基础医学研究，再将研究成果应用到疾病的预防、诊断和治疗过程中，使其真正发挥作用，这是一个从基础医学到临床应用的双向进程。转化医学的出现填平了基础医学和临床医学之间的鸿沟，让医学科技进步的成果惠及患者和全体公众。

1.2转化医学研究的若干热点领域讨论

随着转化医学研究的不断深入，现已逐步融入了各个学科，并在干细胞研究、生物标志物、细胞信号转导、药物与新型医疗器具研发及个体化医学等各个领域发挥重要作用[3]。

1.2.1干细胞基础研究及其临床应用

干细胞具有自我复制的能力，在一定条件下，它可以分化成各种功能细胞，根据其发育阶段，干细胞分为胚胎干细胞和成体干细胞[4]。自20世纪末干细胞技术取得突破性进展以来，干细胞研究，尤其是在心血管疾病、糖尿病、神经系统疾病以及肝脏疾病等重大疾病的研究已成为生命科学领域的焦点[5]。骨髓干细胞移植是目前干细胞应用于临床的最成功的典范，为无数白血病患者带来了生的希望，临床疾病治疗的应用价值不可估量。然而由于技术局限，存在诸多伦理难题，大多数干细胞研究仍停留于实验室，与临床应用严重脱节。

1.2.2疾病相关基因及分子研究和应用

生物标志物是一类可供客观测定和评价的一个或某几个生理、病理或治疗过程中的某种特征性的生化指标，通常是特殊的小分子、蛋白质或核酸序列，通过对它们的测定可以获知机体当前所处的生物学状态或疾病进程[6]。这些疾病的特异性生物标志物，将有助于疾病的鉴别、早期诊断及预防，有助于疾病的治疗以及不良反应的监控。在疾病的预测、诊断与治疗评估、个体化治疗方面具有广泛前景。临床方案的监管审批、起始场所、募集患者、临床数据库建立与维护等分子标志物临床应用研究，需要新技术、新方法临床准入管理，同样需要科研伦理评估在日常科研活动中导之以行。此外，值得关注的重点还有再生医学技术研发与组织工程构建和新型移植外科技术等发展迅速，也迫切需要伦理辩护对转化医学的有效支撑。

1.2.3药物与医疗器具研发

药物与医疗器具研发是转化医学研究的一个重要领域，无论是传统药物改良还是新药与器具研发，无论是传染病疫苗与肿瘤疫苗的研制，还是新型医疗器具的开发，都需要转化医学的推波助澜。有了临床工作者的参与，不仅可以提高临床试验的成功率，有效降低成本投入，缩短研发周期，更有利于判断药物敏感、药物耐药以及药物和器具的副作用，提高个体化治疗水平，解除患者的痛苦。

2转化医学研究中涉及的重要伦理问题

转化医学研究以现代生物医学技术为基础，以人为研究对象，在强调临床应用的同时带有一定的实验性、不确定性，无可避免地对人体存在一定的伤害和潜在危险，而生命伦理学是对人权和尊严的价值关怀，两者的碰撞与冲突势必引起一系列伦理问题。自然科学与道德哲学，事实判断与价值判断，两者分属不同的领域，有不同的评价标准，变革速度不一。科学技术与伦理道德发生矛盾甚至是激烈冲突也是必然的。

2.1受试者利益保护问题

保护受试者利益是医学伦理的第一原则，它要求医务人员有义务不可有意或无意地伤害受试者，在科学研究中要权衡利弊。《赫尔辛基宣言》规定，当科学的利益与人的利益发生矛盾时，要以人的利益居先。其中主要包括受试者的知情同意与有利无伤。

2.1.1知情同意原则

知情同意与确保受试者的隐私是一切涉及人体研究活动和行为的伦理学基础，也是人体生物医学研究的主要伦理要求之一，《纽伦堡法典》中首次明确了知情同意原则，它的目的是提供相关的知识和信息来保护受试者，使受试者了解自己在试验过程中的权利，帮助他们作出知情选择：同意或拒绝。同时，应当关注弱势人群，确保受试者的选择是公平的，受试者的知情同意将被记录。研究进程中必须具备适当的监督措施以确保受试者的安全。

但在实际操作中还是存在诸多问题，比如知情同意书内容告知不充分，涉及受试者利益的关键信息往往缺失[7]；不少知情同意书过于格式化、专业化，使受试者无法完全理解；有的知情同意形同虚设，难以消除“医生”角色的影响，缺乏使人自由判断与选择的能力，可能会流于形式甚至“去责任化”；给予受试者考虑的时间较少，研究对象从了解知情同意书内容到签署知情同意书用时不到1d[8]。

2.1.2有利无伤原则

有利无伤与最小化受试者的风险是医学伦理学的另一基本原则，它要求对受试者和患者实施有利的医学行为，在解除或减轻痛苦、治愈疾病或缓解症状的同时，最大限度降低对他们的伤害，尽可能避免疼痛与痛苦、损害与残疾，使他们在生理上和精神上真正受益。转化医学研究可以促进新药物、新仪器、新疗法早日应用于临床，有利于医学科学的发展和人民健康水平的提高，有利无伤与最小化受试者风险在原则上是一致的。

但是，长期以来，由于临床科研缺乏系统的伦理学管控，往往没有进行严密的设计和充分的动物实验，没有进行正规的Ⅰ、Ⅱ期临床试验，便贸然进行Ⅲ、Ⅳ期临床试验；有些甚至还未严格考察药物的毒副作用便直接大量应用于临床，从而导致严重灾难的例子时有发生。如1937年，美国某工厂使用二甘醇代替酒精生产磺胺酏剂，用于治疗感染性疾病，结果有300多人发生肾功能衰竭，107人死亡；1959年震惊全球的“反应停”事件，致使“海豹肢畸形”患儿在日本大约有1000名，在西德大约有8000名，全世界超过1万人。

2.2伦理监管明显滞后

国际医学杂志编委会（ICMJE）声明，自2004年开始，必须增加临床试验的透明度，扩展了登记注册及增加报告结果的要求，登记的最后期限是第一例患者临床试验开始后的21d，否则将导致结果被拒。目前医学伦理问题已经越来越受到重视，不仅国外的杂志，许多国内杂志，如中华医学会系列杂志的稿约中均加入了有关医学科研伦理方面的要求[9]，要求获得伦理委员会批准并取得受试者的知情同意。而在国家层面，相应的管理整体仍较为滞后。2000年以前，仅有国家食品药品监督管理局颁布的《药物临床试验质量管理规范》，2000年以后，虽陆续出台了一些规定、办法，但内容上仍有许多不完善的地方，对于伦理监管的作用十分有限。

以干细胞研究为例，我国目前与此有关的规定只有《人类辅助生殖技术规范》与《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》，且比较宽泛，并没有规定从事干细胞研究的机构需要进行审批获得许可证，也没有规定相关人员所需具备的资质；没有要求从事干细胞研究的机构在相关管理部门对胚胎来源、干细胞系如何建立、克隆胚胎或杂合体和嵌合体如何形成和销毁等进行备案，因此很难对之进行有效监管。我国成体干细胞的基础研究发展迅速，成体干细胞临床应用却超越临床试验，出现一系列伦理、法律和社会问题，引起公众关注。2009年3月2日，卫生部颁发了《医疗技术临床应用管理办法》，但对干细胞研究和临床应用的规范有待细化。

因此，有关部门制定“成体干细胞研究和临床应用的伦理准则”严格准入制度，规范科学行为，显得特别迫切。

2.3伦理审查质量参差不齐

我国伦理审查起步较晚，制度建设也不够健全，且发展不平衡，虽然卫生部于2007年出台了《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》，对伦理委员会有明确的要求，但是缺乏操作指南和制度保障。不同机构伦理审查的标准不一，重视程度、人员素质也不尽相同，因此审查质量相差很大，在一定程度上制约了转化医学的发展。

有些伦理委员会的审查工作仅限于研究者提交的研究方案，很少对整个试验过程进行跟踪，也极少要求研究者在研究过程中提交方案变动或其他相关的反馈信息，难以真正实现对研究项目的伦理监管[10]。经调查，机构伦理委员会工作中存在下列问题：无SOP或未能遵循SOP，流于形式，游走批准，不少会议记录不符合要求，往往用非专业语言表达专业问题；科研方案的科学性、研究者的资格、试验的设备、多中心质控、数据管理等试验方案审查不全面；知情同意书内容审查不全面，往往有风险无权益；过程审查不到位，修改后反馈意见、年度审查不够及试验过程和再审查缺如。

2.4对伦理的认识不足

一项研究显示，在生命伦理学的一些基本概念的了解上，比如对生命伦理学不伤害原则的了解，正确率为78.33％；对生命伦理学基本范畴的审慎的认识，正确率只有61.67％；尤其是在生命伦理学基本范畴的权利选择中，选择医生权利的占到51.67％，大大超过了选择患者权利的41.67％。说明对生命伦理学的一些问题及基本原则的认识上是存在偏差的[11]。

在我国，伦理之所以引起了大家的广泛重视，一个重要的原因就是国外期刊对于伦理审查的要求，以前我国不重视伦理审查，许多研究人员都遭遇过在国际专业学术期刊时，因为缺少伦理审查程序而被拒绝的尴尬。人们对于伦理只是一种被动需求，并没有引起足够的重视，没有相关需求的人不会主动关心伦理，这就在一定程度上造成公众对于伦理的认识十分有限，更不用说将伦理的理念、原则贯彻于研究和医学实践中了。

3伦理辩护对转化医学的有效支撑

生命科学回答能够做什么，伦理辩护解决可以做什么。虽说科学研究与伦理道德是一对相互冲击的矛盾，但两者在总体上又是一致的，共同决定着科学进步与社会前进的步伐。科研的每一次重大进步必然会对伦理道德提出更高的要求，而伦理道德的高标准又指引着科学研究朝着正确的方向迈进，两者相辅相成。

3.1伦理辩护对转化医学研究的规范作用

没有规矩不成方圆。生命伦理学通过一系列规则、制度和程序来规范科学研究的行为，明确应该做哪些、怎么做，维系了整个人类的道德价值体系。在伦理的规范框架下，转化医学研究才可以有的放矢。伦理的规范既是对受试者的有效保护，也是对研究人员的有力支持。

3.2伦理辩护对转化医学研究的引导作用

不管科技多么强大，它都必须受伦理的引导。作为意识形态，伦理道德对转化医学研究的发展具有方向性意义。任何一项人类的科技发现或发明，是否能加以应用和推行，首先要衡量其对人类生存和社会长期发展的利弊，伦理辩护的意义就在于此，能够给予转化医学研究理性指导，引导其向着正确的方向发展，更好地为人类造福。

3.3伦理辩护对转化医学研究的促进作用

现代医学科学具有两个主要支撑点：医学人文精神及医学诊疗技术。没有了人文精神，医学就失去了灵魂；没有了临床诊疗新技术，医学就失去了躯干。

我们认为，医学伦理是对人类行为的规则或准则进行分析，能够弥补单纯的生命科学理性的不足，一方面，能解决转化医学研究中由于不同价值冲突引起的伦理道德难题，另一方面，不断出现的伦理道德难题也为转化医学研究注入新的活力，从而不断促进创新发展。

4转化医学中开展伦理辩护的相关政策建议

4.1进一步完善伦理监管的体系

伦理监管是一个涉及多机构、多部门的系统性工作，不仅需要中央和地方政府机关完善相关法律法规、健全制度，还需要各级专业团体发挥专长，统一审查规范、建立评估体系，需要大学及研究院所、医疗单位积极配合，规范操作、加强自律。只有充分加强各方的协作配合和沟通交流，才能切实有效地提高伦理监管的效能，及时发现存在的差距和解决相应的问题，进而不断完善整个组织监管体系，促进生命伦理良性运行机制的形成。上海是我国开展生命伦理研究和实践最早的城市，政府在伦理建设中扮演着规划、引导、服务与监管者的重要角色，任重而道远。

4.2进一步发挥机构伦理委员会的功效

机构伦理委员会作为受试者权利得到尊重和保护的重要环节，在规范生命伦理学的有序发展和医学临床实践中，发挥着独特而无可替代的中心作用，是知情同意原则和有利无伤原则得以坚持、受试者利益得以有效保护的关键。因此，伦理委员会要不断加强能力建设，要根据相关法规要求，建立规范的伦理审查规则，不断完善机构伦理委员会的工作制度和标准操作程序；进一步完善伦理委员会的功能与日常管理，尤其应重点完善研究伦理的审核，包括知情同意书的审核、跟踪审核、严重不良事件的审核，所有审核的资料应有良好的记录和档案管理；营造把受试者安全和权益放在首位的文化氛围，对医务人员开展医学伦理咨询与帮助，以使医务人员掌握生命伦理的原则和相关的法规要求，逐步扩大机构伦理委员会的社会影响力。特别需要坚持伦理委员会的独立性，有效发挥伦理委员会的功效，着力推进社会公众参与机制，更好地发挥伦理委员会的作用。

4.3进一步加大伦理培训的力度

定期、持续、规范的伦理知识培训对于全面提高研究者和伦理委员会成员的专业化水平，有着至关重要的作用。对不同人群开展分层、分类的伦理培训将有利于伦理更好地发展，加强对单位领导干部的伦理培训以提高领导层对伦理工作的重视与支持；加强对伦理委员会委员与秘书的培训以提升伦理审核与咨询服务的水平，起到有效“把关”的作用；加强对研究者及医务人员的培训以丰富其伦理知识，增强其保护受试者的意识，规范临床科研及日常工作行为；加强对公众的培训以普及伦理知识，取得社会对于科学研究的理解、监督及配合，这就能够将外在的压力逐步转变为内在的驱动力，从而提升能力，促使我国生命科学研究走上良性发展的轨道。

4.4进一步加强研究人员的道德修养

揭示人类生命运动的本质和基本规律是医学科研的基本任务，要不断认识和根治疑难疾患，这不仅需要转化医学研究人员的聪明才智，更需要研究人员具备崇高的医学科研道德。良好的道德意识和道德行为是保证转化医学研究顺利进行的充分必要条件和前提。因此，在转化医学研究中，一定要强化研究人员的伦理道德修养、加强科研自律，提升生命科技的社会公信力，具有十分重要的现实意义。正如爱因斯坦所说：“如果你们想你们一生的工作有益于人类，那么，你们只懂得应用科学本身是不够的。关心人的本身，应当始终成为一切技术上奋斗的主要目标——用于保证我们科学思想的成果会造福于人类，而不致成为祸害”。

参考文献

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[10]胡林英.对伦理审查委员会（IRB）监管体制的分析与思考[J].中国医学伦理学，2006，19（2）：17.

医学技术伦理篇4

陶行知认为:教育是依据生活、为了生活的“生活教育”，能够培养有行动能力、思考能力和创造能力的人。教育可以看作是一种价值引导下的活动。［1］教育作为一种活动，由三个基本因素构成:教育者、受教育者和教育资料，教育活动表现为以教育为中介(包括教育内容、教育手段等)的教育者和受教育者双边共同进行的活动。［2］医院医学伦理继续教育，作为对已参加工作的医务人员进行的医学伦理知识更新、补充、拓展和临床医疗伦理决策能力提升的一种高层次追加教育，是有目的、有计划、有系统地对医务人员施加伦理决策影响，充分调动医务人员的内在潜力与条件，逐步提高其医学伦理认识，培养医学道德情感，锻炼增强医学道德意志，坚定医学道德信念和养成良好的医学道德行为习惯的活动过程。同时，又表现为医院内部各类医务人员面对医疗服务市场取向，如何领悟和实践医学伦理的问题。比如医务人员在追踪医学前沿的时候，如何尽力满足服务对象的基本医疗需求，对病人高度负责任，具备解决医疗实际问题的能力，并通过自己的工作推动医疗卫生事业发展和维护人民群众身心健康。

2医院医学伦理继续教育的现实依据

2．1医学专业伦理精神重塑的社会期待

传统意义上的医德，强调的是医务人员的奉献，比如“医乃仁术”思想，就是在自然经济和不成熟的商品经济基础上产生的一种社会意识形态。［3］它在确立医务人员的价值观、树立行业形象、促进卫生事业的发展方面有着难以磨灭的历史功绩。但随着医学科学及其实践活动的发展、医学模式的转变、社会生产方式的根本变革和人们价值观念的转变，医学的专业伦理精神受到越来越多的社会质疑。［4］如医学分科不断细化导致的“板块医疗”和医疗高技术应用“泛化”问题，疾病预防和社区医疗卫生服务不足导致的患者资源向城市大医院聚集的问题，城市大医院超负荷的诊疗工作压力使医务人员产生职业倦怠问题，医疗新技术、新药品超范围应用问题，医疗保险经济的公平与公正问题，“科室定额承包”体制与机制导引医疗机构主要追求业务绩效问题等，从不同侧面折射出医疗人际关系复杂化程度在逐渐加剧;医疗卫生服务供给与需求矛盾日渐加大;看病贵和看病难问题仍然区域性存在;医务工作者的个体奉献与索取意识时有碰撞;临床决策中技术与伦理、医疗卫生经济与伦理的两难选择时常面对。医务人员如何建立起能够体现时代性、把握规律性、富于创造性的新型医学伦理价值观，以适应社会主义市场经济发展，适应生物－心理－社会医学模式的转变，适应国际生命伦理学发展潮流，构建和谐医患关系，是医院医学伦理继续教育的使命所在。

2．2医疗伦理思想临床贯彻中的“知而行难”与“行而不知”并存

随着学校医学伦理学教学的逐步完善，医院临床医疗活动中伦理诉求的不断加剧和医德医风教育的逐步开展，医务人员对于医学伦理思想的认知度有所提升，但仍然存在着把医学伦理思想与临床医疗实践活动看成是互不关联的两个方面，存在着医疗伦理思想在临床贯彻中的“知而行难”和“行而不知”现象。我们的问卷调查证实了这一判断。研究中，在某地三家三甲医院的骨外科各抽取了44名护理人员作为调查对象，了解其对临床护理伦理的认知情况(见表1)。调查数据表明:现今在医院，存在着加强医学伦理继续教育的空间。

2．3医院医学伦理继续教育亟待完善

文献研究发现，医院的医学伦理继续教育存在不完善情况:一是教育内容体系不科学。绝大部分医院都将医学伦理继续教育等同于医德医风教育;［5］二是教育方式单一。多采用计划体制下的思想政治教育传统做法;三是医院医学伦理继续教育研究不足。通过维普和知网数据库搜索发现，研究医德医风教育的文献较多，研究医院医学伦理继续教育的文献非常少(见表2)。鉴于此，创新具有针对性、适用性和科学性强的医院医学伦理继续教育内容体系成了本研究的重点内容。

3医院医学伦理继续教育切入路径

根据医院现有医学伦理继续教育情况，以及市场体制下医疗卫生服务事业发展和提高医务人员综合素质的需要，创新以伦理认知、规则伦理、服务伦理、交际伦理、契约伦理和美德伦理［6］教育为导向的医院医学伦理继续教育内容体系是本文的研究重点。

3．1伦理认知教育

伦理认知是指道德主体对现实道德关系和道德规范的认识，包括道德印象的获得、道德概念的形成和道德思维能力的发展等。医院医学伦理认知教育的核心内容在于:一是要求医务人员明白医学伦理学的学科性质与作用，即临床医疗实践中为什么需要伦理学的问题;二是明白临床医疗的一切行为都受到医学伦理的约束，医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合，用伦理判断的合理性来保证医学技术判断的准确性;［7］三是学会应用医学伦理学基本理论分析判断医疗实践中的道德问题;四是学会医学伦理决策的定性、定量分析方法。［8］

3．2规则伦理教育

医院医疗规则伦理教育应从四个层面入手:一是医学伦理原则、规范教育;二是国际性的医学伦理法典教育;三是卫生法律法规教育;四是临床医疗纪律制度教育。其中的医疗法律法规、纪律制度教育本身就是临床医疗的底线伦理教育。医疗法纪制度是临床医务工作者必须坚守的道德底线。然而，在调查中发现，不少医务人员将医疗伦理与医疗法律法规看成是互不相干的两个事物，或者不知道医疗法律法规本身就是规则伦理，甚至有的医疗科室主任也这样认为。

3．3服务伦理教育

服务伦理首先表示的是人与人之间的一种客观的服务与被服务的关系，是人们在相互服务过程中所形成的客观伦理关系。调节服务伦理关系的规范不仅有道德，还有法律。从一定意义上说，服务作为现代社会的伦理主题，体现着时代的发展趋势和道德精神，研究服务伦理正是对现时展趋势和时代精神的一种道德哲学的把握。随着医疗卫生事业改革的深入及人口老龄化社会的到来，社会对医疗服务的需要逐步加大，强化了卫生经济、卫生管理和医疗保险经济对于人民群众健康权利的影响，乃至经济社会发展与稳定的重要意义。医务人员有必要从伦理学的视角懂得:医疗服务的可得、易得、有效、态度和服务收费合理等问题;只有当医务人员满足了患者的这些基本求医目的与需求，其提供的医疗服务行为才是有意义和有效率的。

3．4交际伦理教育

交际伦理作为医院医学伦理继续教育的入口之一，是基于医疗人际关系复杂化的考虑。现今的医疗服务，呈现出一个包括以病人和医生为中心的用人单位、医院、药品生产流通企业、医疗保险机构、政府等多主体的“博弈”态势，医务人员斡旋于包括自己在内的各主体利益追求之间，以不同的表达方式影响着医疗服务质量与和谐医疗人际关系的形成。医疗活动中的人际交往关系分为医患关系、医际关系和医务人员与社会关系三种类型。在医患关系层面，交际伦理强调医务人员要将其服务对象看成一个主体，要求彼此之间建立起能够相互交流的医疗人际关系，强化发展医疗卫生事业的社会责任意识。因为患者“医病”与医务人员“救人”的价值目标是—致的，一个符合伦理要求的医务人员应该以病人为中心，忠诚于医疗卫生事业与社会和谐稳定发展为己任。在医际关系层面，交际伦理强调医务人员之间的工作既要相对独立，又要相互支持，彼此平等、互相尊重，彼此信任、互相协作与监督，互相学习、共同提高和发挥优势。

3．5契约伦理教育

在医学科学技术迅猛发展、医疗保险制度普遍建立和医疗卫生事业改革的背景下，医疗契约已广泛地存在于临床医疗活动之中，如临床医疗文书。现如今的临床医疗文书一般以三种方式存在:一是一般契约。如号签、住院安全须知、一日清单、人工(药物)流产术、上(下)环、分段诊刮手术同意书等名目繁多的医疗文书;二是新技术、新设备、新药品应用申请书、手术知情同意书等;三是医疗保险合同等。这些医疗文书都是具有法律效力的重要证据，蕴涵着广泛的伦理诉求，如契约关系中应遵守的人道、尊重与自主、有利与无伤、公平与公正、知情同意等原则，以及对公共秩序规则的维护等。医疗服务过程中的契约伦理教育，首先使医务人员明确医疗服务过程中的医疗契约类型及其伦理诉求，其次明确一般医疗契约不能言其微，重要医疗契约当慎重。履行医疗契约的先决条件是遵守医疗规则，恪守职业道德，养成良好的医疗服务品质与习性。

3．6美德伦理教育

医学技术伦理篇5

对医学伦理学的界定直接与对生命伦理学的界定有关，即医学伦理学与生命伦理学是谁包括谁亦或是两个各自独立的学科？WarrenReich在1971年准备编写《生命伦理学百科全书》时，开始时用的《医学伦理学百科全书》名称，可见，医学伦理学和生命伦理学已是两个不同的概念。

DanielCallahan在《生命伦理学百科全书》第二版中的生命伦理学条目中，把医学伦理学与生命伦理学相比，认为“医学伦理学是古老的学科，代表很窄的范围，只强调医生的道德义务和医患关系，虽然在现今这仍很重要，但已不足以囊括所有的问题”。“生命伦理学则是指生命科学中更广阔的道德领域，包括医学、生物学、环境中的重要方面、人口和社会科学等。医学伦理学作为一个部分包括在生命伦理学当中，与其他题目和问题共同构成生命伦理学。”

《国际伦理学百科全书》也把医学伦理学的学科范围归为生命伦理学。

从我国对医学伦理学发展阶段的划分，可看出与以上不同的看法：医学伦理学经历了古代医德学，近现代医学伦理学（传统医学伦理学）和生命伦理学。也有学者认为，当今的医学伦理学已开始发展到了一个新阶段，人口和健康伦理学阶段。可见，我国主要是把生命伦理学作为医学伦理学的一个阶段涵盖进去的。J．StuartHorner在《应用伦理学百科全书》中对此的界定也是如此：医学伦理学与生命伦理学经常混淆，但后者是前者的一个方面，只不过后者这30年一直占主导地位。

医学伦理学的定义

英国的ThomasPercival在1803年出版了《医学伦理学》一书，并首次提出“医学伦理学”这一名词。他没从正面给医学伦理学下定义，但从有关的材料可以分析出他对医学伦理学概念的理解。他认为：“职业伦理学是‘人性的知识’与‘广泛的道德责任’之间的综合”，“医学伦理学的一般体系是使无论是官方正式的行为还是医学领域之间相互的交往都受文雅和正直原则所指导”。这种观点在19世纪被广泛接受。20世纪20年代，美国的药理学教授ChaunceyLeake对上述观点提出质疑。他认为：“Percival对‘医学伦理学’这个名词使用不当……，它仅指来自于职业中的、用来管理职业中各成员彼此交往的成规、礼节。……但真正的伦理学与成规、礼节不同，而应从哲学的角度理解。他认为：“真正的医学伦理学是基于伦理学理论并用之来处理医患之间、医生与社会之间的关系。”20世纪70年代，美国的医学伦理学权威K．D．Clouser对医学伦理学的理解与Leake的观点并无本质区别，他在《生命伦理学百科全书》第一版中提出：医学道德与一般的日常道德没有区别，含有与一般道德相同的规则。我国对医学伦理学的定义多采用：“运用一般伦理学的道德原则，来解决医疗卫生实践和医学科学发展中人们相互之间、医学与社会之间的关系而形成的一门科学，它既是伦理学的分支（应用规范伦理学），又是医学的组成部分。”

以往无论是国内还是国外都有过分强调医学伦理学是应用规范伦理学的一个分支的倾向，对医学伦理学容易有这样的误解：即把医学伦理学只理解为应用规范伦理学，以为运用一般伦理学的道德原则即可解决具体问题。不仅事实并非如此，而且其中也忽视了医学本身对医学伦理学的作用。一方面，医学的本质和目的是为了维护病人的健康，治疗疾病，由此可见医学本身含有一种固有的伦理学——为病人谋利益。而且许多伦理问题的产生是医学科技发展的结果。另一方面，伦理道德对医学伦理学的作用也同样明显，如陈实功《外科正宗》中有“先知儒理，然后方知医理”之说，二者的结合便是中国古代的儒医；欧洲中世纪的医德观是基督教式的医德观；从英美医学伦理学中自主原则领先的医患关系模式到南部欧洲的仍以相互信赖式的医患关系为主导模式更能看出伦理道德因素对医学伦理学所起的作用。简要说来，医学科技与伦理道德二因素相互作用是医学伦理学发展的主要线索。

医学伦理学的研究对象和内容

医德（医生的职业道德）是医学伦理学最主要的研究对象，有说法认为医德学是医学伦理学的同义语，是一门学科。邱仁宗同志认为医学伦理学与医德学之间的关系不仅是个名称问题，它们之间有两点不同：医学伦理学在内容上要比医德学广，医德学一般都是义务论的，不引用任何价值论，并不加以证明。我们所称的古代医德学，其实还不是一个系统的应用伦理学学科，因为它只研究医生应遵循的道德规范和准则，只研究医患关系。医学伦理学则是一个系统的学科，表现为研究对象从医患关系这一核心扩展到医务人员之间、医务人员与社会之间、医学与社会之间的关系。

杜治政同志认为，当代医学伦理学的研究内容主要由六个方面构成：医学道德的主体与客体及其相互关系、临床医学中的伦理问题、生命技术及其他高新技术应用中的伦理问题、卫生政策的伦理学、健康伦理学、医学伦理学的基础理论研究。这是典型的把生命伦理学看成医学伦理学的一个发展阶段的说法。

其实，不管医学伦理学和生命伦理学之间是谁包括谁，就象《应用伦理学百科全书》中所强调的，医学伦理学这一名词，它不是一个静止的术语，“它的含义和原则已经随着医学被管理成一个职业，到医疗照护被提供和资助，到医学之外的社会整体中的文化因素的改变，而改变”

医学伦理学的历史发展

希波克拉底学派可能是最早对医疗职业和医生的行为提出规范的，但其思想能流传这么久远，主要是因为基督教的思想与之在某些方面一致，特别是不能堕胎和为患者保密的思想，而这两者在古希腊并不是医学界的主流思想。当时许多论述都强调疾病的预后，希波克拉底时期的预后可起到安全保险作用，使医生知道他能做什么和不能做什么，从而保护医生避免因治疗失败或拒绝治疗而受到指责。传统的基督教强调诚信对于战胜疾病的重要作用，认为医生应不顾自己的危险来抢救病人，要求医生持一种慈善的观念和对穷人的责任的价值观，事实上早期的基督徒也是这样做的。没有什么能比医院这种新兴机构更能显示出犹太教和基督教的博爱精神了，它们服务于病人、老人、穷人和流浪者，虽然多负责食宿，很少的医疗，但与其它相比已是很好的了。基督教对医学甚至所有科学的控制，很少能见到教会允许之外的书籍，仅见的是为数不多的希波克拉底和盖伦的著作。中世纪时期的黑死病夺去了无数人的生命，医生们没有好的救治办法，很多医生逃离瘟疫，但许多教士却依然留在城市，为死去的人做祈祷，使那些笃信上帝的人临死前得到精神上的安慰，也使死者的家属感到欣慰。

在文艺复兴时期，尤其是科学革命给机械科学、物理学和化学带来了巨大成功之后，医学也迈出了更坚定的步伐。哈维的心血运动论最终取代了盖伦的关于血液运动的学说，以后在以机械论为主导的哲学思想的指导下，以解剖学和生理学为主的实验医学在18世纪取得了突飞猛进的发展。19世纪的病理学有了长足的进步，在麻醉和防腐两项技术出现之前，外科的全面进步是不可能的，19世纪后期，外科有了真正的进步。近代的实验医学家头脑中有尊重科学的道德理念，认为医学的最高尚的任务莫过于延长人的寿命。由于一系列新的科学的诊断和治疗方法的出现，从而为医生关心、同情病人，为治疗疾病、解除病人的痛苦提供了科学的现实的保障，这都是最基本的医学人道主义的体现。18世纪的早期，英国对医生的伦理学规范已很少提到希波克拉底，而是强调礼节，包括服饰和行为举止，即英国的绅士和淑女风度。近代英国对医学伦理学贡献较大的主要有4个人：JohnGregory1772年出版了《关于医生责任和资格的讲义》；ThomasGisborne认为医生不应减弱基督教的慈善色彩，同时认为必须建立一个竞争型的职业，因为他坚信对财富的渴望是至关重要的；ThomasBeddoes强调应用法律手段把庸医赶走；ThomasPercival在1803年出版了《医学伦理学》，主要是为了防止和解决医院内部纠纷。其中的宗教色彩已大大减弱，即医德开始了科学化和世俗化的进程。ThomasPercival最大的贡献是为美国医学会1847年首次的伦理学法典提供了样本。

20世纪初，人们已经开始注意到医院开支的攀升，尤其是二战后，医院被视为医学诊治的精华之地。在X线之后，影像诊断随着1972年计算机断层摄影和核磁共振等技术的问世而大踏步前进，大量资金花费在了医疗设备上。大约在1960年，第一批免疫抑制剂问世，使得器官移植进入了新时代，当然也带来了道德和法律的困惑，如何时取器官，移植给谁等问题。20世纪随着医学科研的增加使医疗服务取得明显进步，同时也引起更多的伦理学问题，1946年的纽伦堡法典和世界医学会1964年对此修改而成的赫尔辛基宣言（2000年是最新版本）是医学科研中涉及人体实验的重要文献。

20世纪中叶以前，传统的医学伦理学主要局限于临床的医疗实践中，为培养医生提供职业道德行为规范。二战后，延长寿命已不是难事，在医学伦理学的持续发展中加入了新的内容，20世纪50年代，美国的JosephFletcher和PaulRamsey等非医生（这两人均是神学家）所写的一些文章使人们开始审视医学和医学科技在社会的道德层次上产生的影响：首先是以往被封闭在医学之外的哲学家、神学家、律师、社会学家和心理学家对医学职业提出了他们特殊的看法；其次，随之而来的是这些看法对医学的发展有益，医疗职业中的人对这些外部的看法开始予以接受；第三，医学伦理学扩展其范围，应用到更广的社会伦理学问题领域，如一个社会中卫生服务设施分配的公正性等。因此，在60年代后，医学伦理学本身已经开始从原来全部关心指导临床医生行为的准则和法典中转向社会中的健康和疾病的伦理学方面，70年代后美国开始了对病人自主性的重视，这是当今的医学伦理学中的重要转变。

医学伦理学的本质是为了病人的利益，但具体什么才符合病人的利益，这随着时代的变迁和人们观念的变化而变化。表现在医学模式上，就是从以往普遍持有的“治病”到现在的“治生病的人”，在20世纪50年代之前，延长寿命就是对病人最大的善，而二战之后，延长寿命并不是唯一追求的目标，生命质量是人们所重视的主要内容，表现为病人的意愿是否得到尊重。

生命伦理学(bioethics)

《生命伦理学百科全书》第二版对此词条的解释的第一句话就是：“圣经中有一句话说太阳底下没有新事物。但自从20世纪五、六十年代起，从生命伦理学的兴起看出，那么这句话并不正确。”由于新科技的问世和文化及观念的改变，人们重新对生与死、对疼痛的忍受、对自己生命的权利、对他人和社会的义务等进行思考，于是产生了一个全新的领域——生命伦理学。它代表一种全新的观念的转变，它不仅是指开创一个新领域（伦理学和生命科学的交叉），而且代表一种学术思想、政治因素对医学生物和环境的影响等。狭义地说，生命伦理学仅指在面向科学技术的巨大变化时产生的新领域，广义地说，它已经延伸到法律、政策、文化、历史学科，大众媒体，哲学，宗教，文学等社会科学学科。本辞条所说的生命伦理学是指广义的，即它的研究范围已从临终病人床边的医务人员个体所面对的道德上的困惑，延伸到全社会公民和立法者在努力制定平等的健康或环境政策时所面对的公众的和全社会的选择。

对生命伦理学的界定

生命伦理学一词最早由美国威斯康星大学的生物学家和癌症研究者VanRensselaerPotter在1970年提出。然而，很快就被在华盛顿工作的荷兰胚胎生理学家和产科学家AndreHellegers和其他与他共同工作并在1971年在乔治城大学成立肯尼迪人类生殖和生命伦理学研究所的同事用来指称不同的含义。VanRensselaerPotter用此指称“一门把生物学知识和人类价值体系知识结合起来的新学科”，它是科学和人文学科中间建起的一道桥梁，帮助人类生存，维持并促进世界文明。AndreHellegers和他的同事则狭义地把此应用到医学和生物医学研究中的伦理学领域。WarrenReich在1971年准备编写《生命伦理学百科全书》时，开始时用的《医学伦理学百科全书》名称，可见，医学伦理学和生命伦理学已是两个不同的概念。西方多数认为医学伦理学是一种传统上的提法，范围很窄，只强调医生的道德义务和医患关系，它已不足以囊括现今所有的问题。因此从范围上看，生命伦理学指称生命科学中的广袤的道德问题领域，如医学、生物学、环境科学，人口和社会科学等，把传统的医学伦理学包括在生命伦理学中。

在某种程度上，RaananGillon的生命伦理学辞条更加全面。RaananGillon在《应用伦理学百科全书》中的生命伦理学条目中写到：从字意上看，生命伦理学是研究产生于生物学实践领域（包括医学、护理、包括兽医在内的其它卫生保健职业）中伦理学问题的学科。它的研究范围很广，除了生物科学研究中的伦理学，还包括环境伦理学（包括环境污染和人与动物和自然界中其它部分之间的关系），性、生殖、遗传和人口中的伦理问题和各种社会政治道德问题，如失业、贫穷、歧视、犯罪、战争和迫害对人群健康的负面效应。涉及到此学科中的人员也很广，除了医生、护士、生命科学家、患者、受试者外，在学术领域还涉及到哲学、道德神学、法学（这是生命伦理学中的三大学科）、经济学、心理学、社会学、人类学和历史学。

DanielWikler在第三次国际生命伦理学会议上的主题报告——生命伦理学家和社会责任中提出：生命伦理学的主题一直在变化，生命伦理学已经历了三个阶段，第四个阶段正在诞生的过程中。第一阶段以某些专业行为准则的形成为标志，如不允许做医学广告，禁止诋毁同行等，此阶段应称为医学伦理学阶段；第二阶段就是琼森（AlbertR.Jonsen）在他的《生命伦理学的诞生》中和他的历史学家同行所说的生命伦理学阶段，在这个阶段中，医生的处境发生了根本性的变化，公众开始对古老的医学职业中的家长主义、讲真话等提出挑战，此阶段的生命伦理学家是病人权利的学术同盟。生命伦理学家需要新的哲学理论和方法，这些新的哲学理论和方法不是个人行动的道德，也不是用传统的伦理原则去定义医生的职业，而是用社会和政治哲学，尤其是分配社会的公正。第三阶段的生命伦理学家已研究了卫生保健政策和卫生经济的许多细节，许多国家政府中的卫生官员都曾向生命伦理学家进行咨询。第四阶段的生命伦理学可称为人口保健的生命伦理学，它不仅象第二阶段一样包括专业行动准则、医疗工作者和公众，也象第三阶段超越了传统的医患关系范围，横跨生物和社会科学、人类和管理科学，而且还有自身的特点：高技术医学的出现和应用不是中心问题，而只是其中之一，不再注意医生的两难推理和谁能得到稀有卫生资源等难题，而将注意力集中在多种影响卫生保健的因素上。从美国社会不断增长的不平等，到许多发展中国家的许多病人都存在的病人疾苦之间的共同点看，有许多信号告诉我们，就较大多数人口而言，卫生保健状况在变坏而不是在提高，我们应把目标放在更大多数人的公共保健系统上，为了完成这个任务，我们要获取那些不熟悉的领域的知识，如公众保健、国际保健、花费—效用分析、保健量制以及将要出现的许多新领域的新知识。

生命伦理学产生的历史背景

生命伦理学最先产生在美国，有其独特的历史背景。生命伦理学在广义上，是从1900年开始的。20世纪医学的发展可从对医疗服务投入的钱的数量、享受到服务的人的数量、医务人员和专家的数量、医疗服务系统的复杂性和科学技术的含量程度等方面看出。伦理学问题的产生，可从三条主要的线索看出：医院角色的变化、科学技术的主导性和医学专家化的发展。

早在19世纪晚期，美国的医院在数量上以很快的速度在增加，最终成为提供医疗服务的主要源泉，随着医疗器械和技术在诊断和治疗中的不断增加的介入，在医院中集中提供医疗服务变得比较有效并经济，并能满足人们的需要。1946年的Hill-Burton法案，为地方性的医院提供联邦支持，新的普遍性的医疗保险倾向于给医院性的医疗服务而非私人诊所或家庭式服务提供补偿，这为美国的医院的革命打下基础。

1900年左右，科学的医学已成为医疗实践中不可分割的一部分，美国医学会改革医学教育制度，以提高医疗服务的水平。政府不断支持医学科学，尤其是在二战期间和之后，把科研引进医学教育和对病人的照护之中。20世纪50年代美国国立卫生研究院开始成立并支持临床科研，于是涉及到受试者的实验，受试者可能是病人和健康的志愿者，且数量在不断增加。

由于医学科学和技术知识的增加，使很多的医生走进越来越窄的领域，只能使自己局限于某一专业。随着1917年眼科学会的成立，越来越多的专科学会成立。20世纪上半叶，医生的社会和经济地位明显得到提高，渐渐从中等升至上等，这些非常明显地使他们与很多病人在生活态度和生活方式等方面不同。

总的来说，这三方面在20世纪60年代开始浮现。医院中医疗服务的专业化促进了医疗照护的非人性化和组织性，同时疾病的社会、行为、环境和人性化方面被忽视，而过于强调疾病的生物和生理方面，因此病人抱怨医生已失去的病人从整体方面照护的能力，从以前熟悉的密切的关系转变成“床边的陌生人”。

对生命伦理学的产生容易有这样的一个误解，即生命伦理学多被简单地理解为只是因为生物医学高科技的出现才产生的，这是其中的主要因素，但事实上，生命伦理学的产生是多种因素共同作用的结果。除了以上医学方面的因素，把公众卷入医疗的伦理学问题中的文化和社会运动也起到史无前例的作用。复杂的医学技术和其人道的使用之间，增长的城市化和随之而来的人口分布的不均匀增加了享受医疗服务的障碍；较高的生活水平和受教育程度的提高，使（病）人的思维更加复杂，自我保护的意识明显提高；五、六十年代政府对生物医学科研的加大投入引起受试者保护问题；人们购买医疗保险的能力在30年代因以雇佣为基础机制的引入而戏剧性地得到提高，现由于太注重技术化，美国的医疗服务成本急剧上升，民众购买保险的能力减弱，大部分的美国人仍不能得到足够的医疗照护。另外，60年代末的消费者权益运动（起始于60年代对低劣食物的抗议）开始影响医疗服务制度，70年代的病人权利运动是更大的民事权利的一部分，妇女运动也把人们的注意力引入到对女病人的关心，也影响人们对生育控制和人工流产问题以及家庭和人口政策问题的看法。同时期的和平运动和日益增长的生态运动把人们的注意力引到由于战争、环境和污染问题而引发的国际健康问题。因为核武器对人类的健康的威胁，医生的社会责任在1971年被提出。这些思考对医学在维护世界人口的整体健康和完好方面的角色发出挑战。以上这些社会和文化方面的趋向和生物医学科学的发展一起共同构成了20世纪60年代末开始的生命伦理学运动，而且这些也是20世纪80年代美国的社会和政治危机。总之，今天我们所了解的生命伦理学根植于公众对个人权利、社会公正和环境质量问题的关心，这些标志着美国在那个时代的文化特征。

从具体事件看，20世纪60年代以后，人们广泛使用肾透析、器官移植，但在透析对象的选择上遇到难题；1967年的心脏移植的成功引起死亡标准的讨论以及哈佛提出了脑死亡标准；流产在医学上很安全，避孕药丸、产前诊断、ICU的广泛使用、人工呼吸机等均已普遍出现，但昆兰案件的撤掉呼吸机和安乐死问题引起普遍关注；人们从传统上死在家里到现在的死在医院里，观念上发生了戏剧性的转变；二战后生物医学研究取得成果后的应用，美国的几起未得到病人的知情同意所做的人体实验引起道德上的谴责；RachelCarson的《寂静的春天》的出版，掀起了保护环境的浪潮；美国的民主权利运动、个人主义、女权运动也在兴起……但人们在与之平行的文化进程方面又远未跟上这些变化，这是生命伦理学为何能引起公众如此关注的一个主要原因和历史背景。

毫无疑问，美国在生命伦理学领域处于领先地位，最重要的标志是1969年成立的后在1971年更名为海斯汀报告和1971年成立的肯尼迪研究所。但不能否认，欧洲也做了大量工作。1963年英国成立了医学伦理学学会和医学伦理学研究所（注：英国多数称医学伦理学而非生命伦理学），后者在1975年创办了医学伦理学杂志(JournalofMedicalEthics)，1985年创办了医学伦理学简报(BulletinofMedicalEthics)。哲学的批评式医学伦理学在德国、前苏联和南欧发展起来。医学伦理学在天主教传统的国家本身就是天主教道德神学的一部分，后渐渐适应新技术的发展，转变原来的行医与科学无关的观念。亚洲和非洲的生命伦理学发展较慢，到20世纪八、九十年代渐渐发展起来。社会主义医学伦理学在一些社会主义国家也发展起来。

需要注意的是，由于关系到人类生命健康，每个国家的政府必然会通过政策法规等的制定等来对生命伦理学领域的问题进行宏观控制。这不是某一个国家的问题，也不是西方特有的问题，而是全球性的问题，但同时，某个发达国家发生了某类生命伦理学问题，并不意味着发展中国家也一定会出现同样的问题。

生命伦理学的理论问题

作为一门学科，生命伦理学中有三个普遍性的核心问题：我应该做一个什么样的人，才能过道德的生活并做出道德上好的决定？当我的行为可能影响其他人的状态和健康时，我的责任和义务是什么？作为社会的一个成员，我应为社会的公共利益做什么？第一个问题与美德论有关，强调人的品行和一个有修养的人应具备的价值观和目标；第二个问题承认一个人的行为会对他人产生影响，并努力理解我们人与人之间的关系——我们应为他人做什么，我们应从他人那期望得到什么；第三个问题把我们的社会关系更深入一步，看到人们之间的相互依存关系。

生命伦理学基本的伦理学前提是：尊重自主性；最大多数人利益的功利主义；社会公正；四原则；案例分析；美德伦理学；描述伦理学；女性主义伦理学和地域文化生命伦理学。

生命伦理学研究的问题：卫生服务人员与被服务人员之间的关系；生与死的问题；病人的利益和其他人利益；分配公正问题；概念问题（即各术语的含义）；医学科学实践中的伦理学问题-纽伦堡的促进；生命伦理学，科学技术和社会；环境伦理学。面对这些问题，有两个重要的任务需要澄清：一个是事实和价值观之间应划分出一条清晰的线，分清什么是医学问题，什么是价值观（伦理学）问题（一个医生好的医学决定不等于是好的伦理学决定）；另一个任务是发展解决伦理学问题的方法论。

生命伦理学已出现多样性的特征，随着生命伦理学问题的日渐增加，需要更多的方法论来指导。现在，至少有四个领域已明显地出现了，它们分别是理论生命伦理学、临床伦理学、管理和政策生命伦理学、文化生命伦理学。但在实践中它们经常交叉，不能清楚地分割开。

生命伦理学的职能

邱仁宗同志认为：人们在证明某一生物医学决定正确时，总是处于某种概念和价值的预设框架内，哲学家的工作能够帮助人们批判地评价与某一行动有关的概念和价值观念，这就是生命伦理学的作用所在。生命伦理学是一种哲学，它要超越特定的社会集团、专业、宗教等，提供一种在多元信念前提下对什么是对、正确、好的共同观点。生命伦理学从哲学和多学科角度对临床实践进行伦理学分析，对医学和生命科学中的问题引发对整个社会的伦理思考；在医疗领域中的医生和其他人员意识到他们身上的责任增加了，能看到由于社会因素对健康的不良影响，如不健康的饮食、吸烟、缺乏锻炼、环境污染和其它的环境威胁、人口过剩、政治分歧、失业、贫穷、犯罪等问题。