循证医学概念篇1

［摘要］“微观辨证”概念的提出是中医临床诊治、循证医学发展和中医证候学发展的需要。“微观辨证”产生的可能性是由于中西医结合和现代科学技术的发展。“微观辨证”有其优越性和局限性，“微观辨证”的发展尚存在一些问题，诸如：中医证候尚未规范化、微观指标单一性与整体性的矛盾、微观指标与证候对应的非特异性、疾病对“微观辨证”产生的影响、“证”本质研究与临床治疗脱节等。并提出“证”是疾病发生发展过程中某一阶段的病理过程，由若干相关的主、客观指标组成，这些客观指标应包括宏观与微观、整体与局部等多个方面的内容。

［关键词］微观辨证;证候;四诊;中西医结合

Originanddevelopmentofmicrocosmicsyndromedifferentiation

ABSTRACTThesuggestionofmicrocosmicsyndromedifferentiationistomeettheneedsofclinicaldiagnosisandtreatmentoftraditionalChinesemedicine(TCM),theneedsofevidencebasedmedicineandtheneedsofthedevelopmentofsyndromedifferentiationinTCM.ThepossibilityofmicrocosmicsyndromedifferentiationmightbethedevelopmentofintegrationoftraditionalChineseandWesternmedicineaswellasmodernscienceandtechnology.Microcosmicsyndromedifferentiationhasitssuperiorityandlimitation.Therearesomeproblemsindevelopingmicrocosmicsyndromedifferentiation,suchaslackofstandardforsyndromedifferentiation,contradictionbetweensinglemicrocosmicindexandtheentirety,nonspecificityoftherelationshipbetweenmicrocosmicindexesandsyndromes,andtheinfluenceofdiseaseonmicrocosmicsyndromedifferentiation,discrepancybetweentheessencestudyofTCMsyndromesandtheclinicalpractice.ItissuggestedthattheconceptofTCMsyndromeisacertainpathologicalprocessduringtheonsetanddevelopmentofdisease,composedofsomesubjectiveandobjectiveindexes.Theobjectiveindexesincludethemacrocosmicandthemicrocosmicindexes,theentiretyandthepart.

KEYWORDSmicrocosmicsyndromedifferentiation;syndrome;fourdiagnosticmethods;integratedtraditionalChineseandWesternmedicine

“微观辨证”的产生存在着必然性和可能性，并体现了一定的优越性、局限性。客观地评价“微观辨证”对于中医诊断学科的发展具有促进作用。

1“微观辨证”概念的提出

1986年，沈自尹［1］首次明确提出“微观辨证”的概念，并定义：微观辨证在临床收集辨证素材过程中，引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础。简言之，是试用微观指标认识与辨别证。危北海［2］指出微观辨证主要是运用各种现代科学方法，对各类中医证型患者进行内在的生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客观征象的检查分析，旨在深入阐明证候的内在机理，探讨其发生发展的物质基础和提供可作为辅助诊断的客观定量化指标。匡萃璋［3］认为所谓微观辨证，实际上是企图用某种或某些生理生化指标作为描述证候的内在依据的一种方法。郭振球［4］认为微观辨证是以中医经典辨证为向导，四诊“司外揣内”宏观辨证，结合应用现代新科技，深入到细胞化学、神经递质、激素、免疫乃至基因调节，以阐明病症传变规律的一种辨证方法。“微观辨证”吸收了现代科学技术的检测手段，是中医宏观四诊的深化和扩展，对“证”的诊断起辅助作用。“微观辨证”不可能独立于“宏观辨证”而存在，应该在中医基础理论的指导下进行。

2“微观辨证”产生的必然性

循证医学概念篇2

【摘要】

在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。

【关键词】循证医学临床思维方法中西医结合教学改革

临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中，培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节，也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。

循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”，也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家DavidSackert将EBM定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定，即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。EBM已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。

1加强循证医学思维和方法培养的必要性

1.1循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。

近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是EBM所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的RCT，所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合EBM原则的多中心RCT结论，这就需要一大批掌握EBM知识的中西医结合临床医师。

1.2循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-basedlearning，PBL）、客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把EBM理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。

1.3循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白，大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学，临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模RCT验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解，更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力，这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。

2循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计

2.1教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。

2.2教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用EBM的思维来解决临床问题。

2.3教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②LDL-C升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低LDL-C已确定为首要目标。④应用药物升高HDL-C以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低LDL-C最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题“如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识，拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力，培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。

作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程，不断提高教学质量，为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。

参考文献

［1］马春虎，温海青，纪正春.当前医学生临床技能教学问题与对策研究［J］.承德医学院学报，2005，22(4)：362.

［2］王家良.循证医学［M］.北京：人民卫生出版社，2001.

［3］WelsbyPD.Evidence-basedmedicine，guidelines，personalitytypes，relativesandabsolutes［J］.JEvalClinPract2002，8:163.

［4］FinkelML，BrownHA，GerberLM，etal.Teachingevidence-basedmedicinetomedicalstudents［J］.MedTeach2003，25:202.

循证医学概念篇3

【关键词】循证医学;网络资源

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.313文章编号:1006-1959(2010)-09-2556-02

随着临床流行病学、医学统计学、计算机网络等科学技术的快速发展,现代医学模式正逐步从经验医学向循证医学转化。目前循证医学的具体概念已成为医学界的主流思潮,它的开展将对临床医学的发展起到不可估量的促进作用。而我国循证医学的研究成果,已成为国家卫生决策的参考依据,影响着国家的医疗实践,卫生决策等医疗卫生事业的发展。

1.循证医学概念

循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM)是证据医学,是在个人经验基础上,借助科学依据做出医疗决策、处置患者的过程。换言之,循证医学就是“遵循证据的医学”,它要求临床工作者必须清楚各种诊疗手段是否有证据以及证据的力度如何,它是循证医学的精髓所在。其核心思想是“在临床实践过程中,对病患的诊断和治疗方案的确定都尽可能地以客观的科学结果为依据。”[1]

循证医学是21世纪新的临床医学模式,循证医学目前在国内还没有系统的参考资料和数据。但由于计算机信息技术普及及迅速发展,这一问题得以缓解,不少网络数据库都提供了循证医学资源检索,医学专业技术人员可通过网络检索和获取较为全面的循证医学信息。循证医学的网络资源包括了:循证医学的系统评价数据库、循证医学相关的搜索引擎、循证医学电子期刊、临床实践指南资源等等。[2]为促进我国循证医学知识普及,使得卫生决策更多地利用循证医学的研究成果,使得更多临床医务工作者参与循证医学,提高临床诊断和治疗的质量。本文将给大家介绍具体的循证医学相关的网络资源。临床医务工作者可充分利用这些涉及范围广、更新快的循证医学网络信息。

2.循证医学网络数据库

2.1循证医学图书馆(CochraneLibrary,CL)(省略):循证医学图书馆,由

Cochrane协作网创建,它是获取循证医学资源的重要数据库,这数据库被公认为是实践循证医学的最好临床证据来源。而Cochrane协作网是近10年来最有影响的国际学术组织之一,目的通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价来提高医疗保健干预措施的效率,已广泛用于临床实践指南的制定和政府的卫生决策等。

Cl是光盘或者网络形式的电子刊物,是Cochrane协作网的主要产品;循证医学图书馆主要包括以下几个数据库:[3]

2.1.1Cochrane系统评价资料库(CDSR):收集各Cochrane系统评价组制作的系统评价,包括全文和研究方案;以及为保证Cochrane系统评价质量的在线和邮件反馈系统。此库提供分类浏览和关键词检索两种检索方式。

2.1.2疗效评价文摘库(DARE):是经过严格审核的系统评价摘要数据库。它由英国国家卫生服务部评价和传播中心等提供高质量的系统评价摘要;它只收集了评论性摘要、题目及出处,不收集全文。特点是收集的系统评价包括了作者对系统评价质量的评价。

2.1.3临床试验对照数据库(CENTRAL):该库资料来源于各CSR小组和其他组织的专业临床试验资料库以及从Medline、EMBASE上检索出的临床试验报告。它收录了全世界Cochrane协作网成员从相关医学杂志、重要会议论文和各种数据库收集到的临床试验报告。内容有文献标题、摘要和出版来源,没有全文。

2.1.4Cochrane方法学评价库:该库汇集书目信息,帮助初学者查找资料,为正在进行系统评价人员提供新信息。2.1.5卫生技术评价数据库:该库收录全球健康技术管理评价信息,目的改进医疗保健质量,降低医疗成本。该库需注册才能使用。

2.1.6NHS国家卫生服务部经济学评价数据库:此库收录了卫生系统经济评估相关的文献摘要,内容包括治疗效果和成本、治疗方式等,此库数据可协助决策人做决策,需注册方可用。

2.2中国循证医学中心数据库(省略):该库由中国循证医学中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验数据2万余条,目前该数据库正在建设中。

2.3MDConsult(中文网址:省略):MDConsult数据库被业界专家誉为最新的循证医学数据库。MDConsult数据库把当今世界上领先的医学信息资源整合到一个网上服务系统之中,帮助医生更好地解决临床医学工作中遇到的各种问题并协助他们做出更好的治疗。可以为临床医生在工作实践中提供全面、权威、即时更新的参考指南,使他们始终处于医学领域的最前沿。MDConsult是医学工作者网上临床医学信息服务的最佳选择,MDConsult引用资料包括:近30个北美临床医疗机构的最新权威资讯;49部着名医学参考书;通过MEDLINE连结70种全文医学期刊/临床杂志、1,000种临床实用指南、超过22,000条药物信息、最新医学消息等。

2.4临床实践指南资源:

2.4.1美国国家指南交换中心(NGC,guideline.gov/):NGC是一个循证临床实践指南数据库,由AHRQ(美国卫生健康研究与质量机构)、AMA(美国医学会)和AAHP(美国卫生健康计划协会)联合制作。NGC提供主题检索、分类浏览和指南比较,检索者可根据个人需要选择相应的检索方式。

2.4.2实践指南国际网络(省略):该实践指南网络由德国Enigma公司建立,此网络提供全球范围内最新的信息。

2.4.3新西兰临床实践指南(省略.nz):1996年,新西兰国家卫生委员会创建该指南,此数据库详细介绍指南的建立和评价,以及精选循证医学教育的各种网络数据库、软件和信息资源。

3.搜索引擎--Sumsearch网站(sumsearch.uthscsa.edu/)

Sumsearch是整合性搜索循证医学资源的搜索引擎,使用这一搜索引擎,临床医生可快速检索获取所需要的临床证据,这给予医务工作者临床实践很大的帮助。它是由德克萨斯大学卫生科学中心研制的,可以同时检索MEDLINE、NGC、CDSR摘要、AHRQ等多个数据库,并且可对疾病由发病原因到预后整个过程某一环节(如疾病的诊断、治疗等)进行有针对性的检索。Sumsearch网站支持AND、OR、NOT等布尔逻辑运算符检索;支持(*和?)的模糊检索。[4]

4.电子期刊

循证医学电子期刊的出版以及相关网站的建立,使得医务工作者能简单、快捷、方便地查询循证医学信息。

4.1Bandolier(jr2.ox.ac.uk/bandolier/):Bandolier是1994年由英国牛津大学创刊,1995年有网络版Bandolier,每月一期,Bandolier提供免费全文。Bandolier可提供有关疾病,特别治疗方面的科学依据给医学专业技术人员或患者。

4.2ACPJournalClub(省略/):ACP期刊俱乐部是1991年创办,双月刊,可免费获取全文。它定期筛选临床方面的主要期刊,按循证医学文献要求查找出最佳的文章,逐一撰写摘要并摘录重要的临床实践证据,并对这些文献的临床应用价值进行评论。

4.3EBMOnline(ebm.省略/current.dtl):EBMOnline是网络版的Evidence2BasedMedicine期刊,可查到2000年以来的各期杂志的相关内容,是双月刊。这一电子期刊可帮助临床医生及时快速查询病因、诊断、治疗、预后的重要进展。读者可以按主题分类进行浏览,可免费获取全文。

4.4中国循证医学杂志(省略.cn):中国循证医学杂志是中国循证医学中心与四川大学承办的学术性刊物,是国内最早的有关循证医学的刊物。内容包括循证医学、临床流行病学、卫生技术评估的基础知识及相关组织机构的介绍、循证医学在医疗卫生实践和卫生决策中的应用,循证医学、临床流行病学和卫生技术评估的方法学研究,卫生技术评估和卫生改革,循证医学术语集、循证医学会讯及消息等等。

4.5《循证医学》杂志(省略):《循证医学》杂志是由广东省循证医学科研中心、广东省人民医院和中山大学附属第三医院主办。这期刊立足于临床医学,以医疗、科教等医药专业技术人员为对读者对象,介绍循证医学的理论、方法及相关知识等,是国内外公开发行的医学学术期刊。主要栏目有循证评价、循证医学理论方法研究、循证医学在线等。

5.结语

循证医学是一种先进、科学、安全、有效的医学模式,它在发达国家的普及程度远远高于发展中国家。学习和借鉴EMB在国外的成功经验有利于拓展循证医学在发展中国家应用范围和深度,更有利于提高发展中国家医疗卫生水平。开展循证医学教育和普及推广CochraneLibray的使用,对提高我国临床研究的质量,提供更多高质量的证据具有重要的意义。随着EBM渐渐成为医学主潮流,更多医务人员积极进行循证医学实践,使用网络循证医学资源,将成为提高人民健康水平的强有力的工具。以上提供的循证医学网络资源,希望对医疗卫生工作者检索循证医学信息有所帮助。

参考文献

[1]张鸣明,李幼平.循证医学的起源和基本概念.辽宁医学杂志,2001,15(5):225-227.

[2]吴娴波.因特网循证医学信息资源的分布与检索.医学信息学,2005,18(10):1293.

[3]王秀平,李军亮.网络循证医学资源的应用.医学信息学杂志,2008,NO.7:50-52

循证医学概念篇4

循证医学是医学界近年提及率最高的词之一。从临床、科研、教学到学术交流,从做什么检查、下什么诊断到给什么治疗……一些医师开口闭口都是循证医学。似乎离了循证医学的医学,就不再是合乎时代的医学。更有些人,虽然也将循证医学挂在嘴上,但实际上却觉得循证医学与临床实践之间仿佛隔着一层纱,透着些许“阳春白雪”似的高不可攀和神秘,提则提矣,懂却不懂,用更不用。

将循证医学的重要性常挂于口,铭记于心,自然好。但更重要的是,要理解循证医学的真正内涵,并将其应用于实践。

那么,循证医学到底是什么?临床实践为什么需要循证医学?循证医学能解决哪些问题?循证医学与经验医学的联系与区别又在哪里?恰逢四川大学华西医院李幼平教授来北京讲学,我们带着这些疑问采访了她,期望从与这位身兼卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任、中国Cochrane中心主任和中国医师协会循证医学专委会副主任委员等诸多重要职务的循证医学专家的访谈中得到一些答案。

需要,所以产生

循证医学到底是什么?这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。她说,如果要用最短的文字来描述循证医学,那就是――循证医学是遵循证据的医学实践过程,不可能一蹴而就。

20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上如此严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此,RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是,尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题就这样产生了:每项RCT都号称是最高级别的证据,都是权威专家做出来的,那么,面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁?

类似的问题越积越多,于是,方法学应运而生。方法学可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来,最终拿出一个结论,从而来解决临床医师无所适从的问题。

循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。临床试验的设计、执行和质量控制需要方法学,以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。借助方法学,才能把世界上此前关于这个问题的所有临床研究都收集起来,严格评价后进行质量评价,若能进行统计学分析,就拿出一个量化的结论,若不能做统计学分析,就拿出一个描述性结论。随着时间的过去,不断产生的新证据会对这些结论进行更新和补充,使其越来越接近真实的情况。不可否认,当今的临床决策已经越来越依赖这种高级别的证据。

总之,是疾病谱的改变、治疗方式的改变及证据的不断产生这些很现实的问题,催生了循证医学。回首循证医学走过的路,刚开始时只是个别人的问题,后来变成了前瞻性的探索,然后总结出一些经验,凝练出方法,再上升为学科,而现在正在向学科群发展。

三要素,二核心,四原则

李教授说,在循证医学实践过程中,讲究医师对病人的诊断和治疗要“三要素拍板”:①参考当前所能得到的最好的临床研究证据;②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料,因为临床医学是一个高度实践的科学,所以医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的;③尊重病人的选择,将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿,年轻病人要考虑到其性生活能力。如果脱离了“三要素拍板”,那就不是循证医学,而是经验医学。

此外,循证医学还有两大核心,一是“证据要分级,推荐有级别”,二是循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。把临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求,可分为下列5级:大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和(或)荟萃分析;单个的大样本RCT;设有对照组的临床试验;无对照组的系列研究;专家意见、描述性研究和病案报告。

为什么要参照当前所能得到的最好的临床研究证据?因为如果一个疾病没有被消灭,那么世界上患这种疾病的人数就是以这个病名为中心,没有半径的圆,即患病人数无限增加。而任何一个临床试验,都是以这个点上的试验去推测整个人群的患病情况,都是“以点推面”。试想一下,如果以点推面,当然希望这个点越大、越多,而且分布得越均匀,这样才越真实,越有代表性。专家意见之所以被排在循证医学证据的最低级别,就是因为专家的局限性。专家意见只局限于一点,无法去与全世界治疗同一个疾病的高级别证据的全部结果相抗衡。

至于如何做好循证医学,李教授总结了“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究,参考当前最好的证据决策,关注实践的效果,后效评价、止于至善。

十三年三个阶段

因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。

循证医学在提出之初,非常强调对RCT的系统评价。但10余年后的今天,人们才发现,大样本多中心RCT数量很少,而且有些情况下根本不可能做RCT。此外,临床研究中存在着大量设有对照组的临床试验(CCT)。因此,基于这样的现实,循证医学专家们现在正在研究怎样把CCT中的有效成分拿出来的方法学,并给它一个权重。

循证医学原来只着眼于临床治疗,现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。

第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期,即1996-1998年间,英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策,解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健(evidence-basedhealthcare)的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。

第三个阶段从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念,将其外延到各个需要证据决策的领域中,提出广义循证观,定义广义循证观三要素为:①凡事都要循证决策;②要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价;③后效评价,止于至善。该概念2003年首次在Cochrane年会上提出,即被全世界循证医学同行认可。因此李教授于2004年提出了循证科学(evidence-basedscience)的概念,她认为是基于以下内涵:①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比;②重视信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方进行权威评价。现在,各个行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。

综观十三年来循证医学的这三个发展阶段,其核心问题是循证医学的原理没变,但是针对不同对象,要研究出适合不同特定条件的方法学。只有方法学跟进了,学科才能发展。

三成“确定”七成“不确定”

循证医学能解决哪些问题呢?李教授介绍说,循证医学的发展尚处于早期阶段。把有关某个问题的所有临床研究证据全部收集起来,即使无论有证据证明“yes”还是有证据证明“no”都算结论,截至2005年8月,在Cochrane协作网所有2435个系统评价中,也只有30%的证据能确切地说“yes”或“no”,其余70%则都不确定。这些都充分说明,人类征服疾病是一个非常非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种,采取眼下最流行的治疗方法,也没有证据证明其究竟是有效还是无效。以腰背痛为例,循证医学证据显示,全世界因为腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上,但是从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中,竟然没有一种被循证医学证据证明有效。

总而言之,就目前来说,循证医学能提供证据的也仅能解决30%的问题,其余70%的临床问题的解决,还有赖于未来高质量、大规模的临床研究和观察结果。

出于蓝而胜于蓝

谈到循证医学与经验医学的联系,李教授用七个字来形容――“出于蓝而胜于蓝”。李教授解释说,循证医学的每一条都针对着经验医学解决问题当中的不足,为的就是去完善经验医学。因此,从理论上来说,循证医学肯定是优于经验医学的,但还需要时间和实践的检验。毕竟,经验医学已有几千年的历史,而循证医学还很年轻。

至于循证医学与经验医学的区别,李教授认为至少有以下六点:①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究,而循证医学的证据则完全来源于临床研究,且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面,而循证医学则一定要求系统与全面,并有一套方法和一系列的伺服系统来保证其系统与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据,而循证医学则要求对证据进行严格评价,而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标,即病人的生存能力、生活质量和工作能力,而非中间指标,因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据,而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心,而循证医学以病人为中心。

那么,循证医学是否在各个方面都一定优于经验医学?不一定。循证医学还要接受时间和实践的检验。正是在这一点上,循证医学做得非常客观。综观循证医学的工作过程:检索了哪些数据库,检索了哪些时间,用了哪些手段,得到了什么结果……在这过程中的每一步都可以监督,而经验医学则不具备这些。循证医学所有的方法和证据都是透明、公开、可让人检验的。只有经得起时间和实践检验的东西才可以上升为真理,才会成为新的证据。

循证医学概念篇5

【摘要】循证护理（Evigence-basednursing，EBN）[2]意为“遵循证据的护理学”，MulhaU[1]等EBN定义为护理人员在计划其护理活动的过程中，将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据，[1]其核心思想是护理人员认真地、明智地、深思熟虑地运用当前所获得的最好的研究依据，同时结合护理人员本身的专业技能和多年的临床经验，并考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合，制定出适合病人个体需要的完整的护理方案。然而在开展循证护理过程中，也出现了一些概念认识上的误区，本文对循证护理的概念，方法的认识及应用方面存在的一些错误理解进行分析，认为循证护理既是一种工作方法，也是一种观念，但并非一种模式或工作方式，应该加以纠正，才能切实推进循证护理在护理实践中的应用。

【关键词】循证护理应用

目前随着我国护理领域对循证护理的深入，临床护理人员开始将循证护理的方法整合到护理实践中[3-5]，对推动我国护理学科的发展起到积极的作用，并给患者带来了直接的益处。然而在认识和推广循证护理护理的过程中，也出现了一些对循证护理概念和方法理解上的误区，影响了循证护理的正确实施。本文通过对循证护理的实质进行一步的探讨，对目前在认识上存在的一些错误理解进行分析，以期建立对循证护理概念和方法的正确认识，切实推进循证护理在临床护理实践中的应用。

1循证护理的基本概念

1.1循证护理基本概念的分析

从循证护理的基本概念上分析，作为全球第一所循证护理中心的英国York大学循证护理中心主任Cullum教授和美国Rochester大学护理学院临床研究中心主任Ingersoll博士在界定循证护理时，借鉴循证医学的奠基人之一的Sachett教授等对循证医学的定义，认为循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练得临床知识和经验相结合，参照病人的愿望，以在某一特定领域做出符合病人需求的护理决策的过程。这一定义所阐述的是一支能够决策的过程和工作的方法，因此循证护理从概念上属于一种决策程序和工作方法。

1.2关于对循证护理概念的错误理解

目前存在对循证护理概念的一些错误理解，如认为循证护理是一种护理模式，也有人认为循证护理是一种组织护理工作的形式。

应该澄清的是，所谓护理模式（nursingmodel）是阐述护理现象，陈述护理命题，反映护理理念，并应用演绎系统表现概念之间相互的系列抽象结构[6]；护理模式必须具有逻辑性，例如Orem的自理模式和Neuman的系统模式，而循证护理是指导临床护理思维方式和决策方法的一种程序，并不涉及演绎概念之间的关系结构。因此，“循证护理”并不是一种护理模式。循证护理也不是一种工作形式无论是功能制护理、责任指护理、小组护理、还是临床路径，均是组织护理人员、护理工作任务、工作结构的形式，循证护理并不涉及工作结构，因此不能将其与护理工作形式或护理模式混为一谈。循证护理实一种工作方法，同时也是一种观念或理念，它指导临床护理人员在做出临床判断是，学会查询研究证据、评鉴科研证据、并利用科研证据，同时将所得到的科研证据与临床经验、病人需求结合，做出有效的、科学的护理计划，提高护理质量。

2循证护理的实践步骤

近年来，循证护理已经在我国护理领域迅速推广，循证护理通过寻求最佳临床证据为临床护理实践中的决策中的决策提供可靠的科学依据。循证护理包括五个具体步骤：1）寻找临床实践中的问题，并将其特定化，结构化；2〉根据所提出的问题进行相关文献的系统综述，以寻找来源于研究的外部证据，3〉对科研证据的有效性和推广性进行审慎评审；4〉将所获得的科研证据与临床专门知识经验，病人需求相结合，即将科研证据转换为临床证据，并根据临床证据做出符合病人需求的护理计划；5〉实施该护理计划，并通过自评、同行评议、审评等方式监测临床证据的实施效果。

3循证护理方法的应用

3.1循证护理应将文献综述后的结果应用于临床实践

在循证护理过程中，必须对文献进行系统综述，这一过程不同于一般意义上的文献综述，一般的文献综述有以下局限性[7]：1〉其选题往往是近年来又较大进展的专题，或存在较多争议，需要整理归纳的专题；2〉其检索方法变异性较大，没有统一的规范，也没有对所选择的文献的真实性、可靠性、科学性进行评审的要求；3〉往往对要阐明的观点带有一定得倾向性，收集资料时常常会选择于自己观点一致的文献；4〉只对研究结果作定性总结，很少对文献的设计、研究方法、结果的科学性加以评论，对可能存在的偏移没有进行纠正。

而循证护理要求对文献进行系统综述，该种类型的综述是一种全新的文献综述，系统综述的过程本身就是一项科学研究的过程，该过程不同于一般的文献综述，表现在以下方面：1〉系统综述有规范统一的步骤，包括提出问题、检索并选择研究、对纳入的研究进行质量评价、收集提取资料、进行定量综合并形成结果、结果的解析、系统综述的修正与更新等步骤，因其系统、全面、深入，并包含对文献的系统查询、严格评价，统计分析，故称为系统综述。2〉系统综合要求在批判、评价的基础上全面收集资料，避免一般综述收集文献上存在的倾向性；系统综述过程是相当深入、系统的，例如美国卫生保健政策和研究署（AHCPR）在制订“急性疼痛管理的临床实践指南”时，专家组曾查阅了12个大型数据库，收集9000多条引注，并评价和综述了其中的1100篇文章才作出“急性疼痛管理的系统综述”，并从中总结出“急性疼痛管理的临床实践指南”[8]。

循证护理强调以证据为基础，更强调病人的参与意识，正逐步被应用于护理实践中[9]，循证护理是现代护理的发展方向，能运用于临床各种疾病的护理中，并能取得疾病预防的满意效果，特别是在健康宣教中，能取得病人及家属的认同[10]。循证护理实践在我国刚刚起步，但只要认识到差距，澄清认识，不断探索和实践，它将为护理学的发展提供了机遇，同时也使护理教育、护理管理面临挑战。

参考文献

[1]李小寒.循证护理资源的获取方法[J].中华护理杂志，2003（1）：65-68

[2]MulhallA.Nursing，reseal'oh，andtheevidence.EfidencebasedNarsing，1998，1：4-6..

[3]谭娴玲，张竹馨。循证护理在哮喘患儿家长依从性控制中作用研究。护士进修杂志，2004，19（12）：1082-1083。

[4]李雪英，黎方红。脊髓损伤病人循证护理探讨。护理学杂志，2004，19（8）：67-68。

[5]燕美香.循证护理在神经压疮预防中的初步应用。护理研究，2004，18（3B）：526-527.

[6]FawcettJ.AnalysisandEvaluationofConceptualModelsofNursing.3rdEd.Philadeplhia：F.A.DavisCompany，1995.2-3.

[7]王吉耀，循证医学与临床实践。北京：科学出版社，2002.55-68。

[8]BeyeaSC，NicollLH.Developingclinicalpracticeguidelinesasanapproachtoevidence-basedpractice.AORNJournal，1998，67（5）：1037-1039.

循证医学概念篇6

关键词裴正学中西医结合十六字方针

裴正学教授提出的“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的十六字方针是裴老中西医结合学术思想的高度概括，已被全国中西医界所关注，成为当前中西医领域的重要学派。通过跟随裴老多年的学习，将自己对中西医结合学术思想“十六字方针”的体会浅析如下，与同道共勉，敬请批评指正。

中西医结合反映了医学发展的趋势，是历史发展的必然

裴老在《中西医结合的必要性和必然性》一文中指出“纵观中西医近百年动态，双方已各自开始了针对自身缺陷的纠偏。一切事物，但凡发展，都是以逐步纠偏、逐步完善为前提的，这也是事物发展的必然规律［1］。”根据科学发展规律，不同学科的相互渗透产生了许多边缘学科。在目前我国特有的历史条件下，中医和西医并存，中西医结合自然成为我国的必然产物。

中医学要在当代存在和发展，就要利用和吸纳现代科学技术，要和西医学进行有效的交流和沟通。裴老从中医和西医两种完全不同的医学体系入手，认识到西医注重疾病的微观发现，中医注重疾病的宏观表现；西医注重疾病的局部表现，中医侧重疾病的整体表现；西医注重疾病的致病性，中医侧重机体的反应性；西医采用的是实验研究的方法，中医则采用的是逻辑推理的方法。中西医结合正是建立在中、西医学之不相同但彼此又有密切联系的不可分离关系及互补关系基础上的“和而不同”。在中医理论整体观念的指导下不断完善西医片面和孤立的认识，在微观物质和理论相对清楚的基础上回到对机体的宏观把握上来；对于中医药，则可以认识和补充其微观方面的不足，明确其深层次的物质基础，拓展其应用领域。因此，裴老反复强调，“把宏观辨证推向微观辨证是当前中医学术发展的当务之急”。重视宏观与微观相结合，逐步在明确西医诊断的前提下，以中医理论为指导，以临床实践为基础，并注意引进生命科学前沿领域以及其他现代科学的理论与技术，运用多学科手段进行跨学科协作研究去揭示人体生命活动的整体规律和整体调节，逐步达到“西医诊断，中医辨证”创新层次的中西医结合水平。

病证结合是中西医结合发展的重要模式

裴老提出的“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的中西医结合模式，实际上反映了病证结合的临床诊疗思想。近年来，国家相继出台了一系列相关的法律、法规政策，对医护人员有了更高的要求，医疗纠纷“举证倒置”就是其中较为重要的一点。因此单纯根据中医的诊断和辨证来诊疗疾病就显得不够了。中医大多是根据病人的主症来命名疾病（中医），不同疾病（现代医学）的中医病名和辨证可以完全相同，而同一种疾病（现代医学）的中医病名和辨证也可以完全不同，许多中医疾病和辨证与预后并无太多直接的关系。如中医的胃脘痛（或上腹部不适），它可能包括了现代医学的急、慢性胃炎，胃痉挛，消化道溃疡，胃癌，冠心病，甚至肝癌等疾病，上述疾病的预后是完全不同的，它们之间没有任何可比性，有些疾病并不需要经过特殊治疗，症状即可缓解，而像肝癌等病，一旦延误诊断，患者就有生命之虞。随着人类生活水平的不断提高，公众的健康意识不断增强，人们对自身健康状况也有了更高的预期，如果仍然使用一些无法定性、量化的中医概念去解释、说明人的健康状况已经难以令人满意。病症结合的诊疗模式一方面很好地体现了中医的特色和优势，另一方面，又能采用现代医学的最新研究成果，客观准确地反映人们的身体状况，减少诊疗过程中的模糊地带，更好地满足了人民的健康需求。裴老在临床工作当中反复强调，“西医的研究水平有多高，中医的发展水平就有多高”，充分说明了病症结合的重要意义。

建立完善的中西医结合理论体系是中西医结合发展的关键

中西医结合就是用现代科学的知识、技术、方法来整理研究中医的理、法、方、药，取两种不同体系学术的优点与精华，将两种医学融汇或整合，形成一个更完善的医学体系，提高临床疗效。

中西医结合医学体系形成的主要标志是其临床地位的确定。通过西医辨病与中医辨证的双重诊断，使我们对疾病的认识和对疗效的评价都更加全面。可以说是在继承中创新、在创新中继承，发扬了中医药的精华、丰富了现代医学的内涵。促进中西医结合体系形成的关键是教育，要进一步加强人才的培养。应该有一个长远的规划，包括人才培养、研究项目、理论研究、临床研究、药物开发都应该有一个符合我国国情的可行性的规划［2］。将中医的宏观概念与西医的微观概念相结合，会形成一门很好的、很系统的理论。这需要我们广大中西医结合医务工作者加强研究，在实践中不断充实和完善。

借鉴循证医学的方法，促进中西医结合发展

中西医结合学科的发展与其他任何一门学科的发展一样，必须进行方法学的突破和思路的创新，循证医学为我们提供了可以借鉴的方法。现代医学模式是在经验医学基础上强调循证医学。因此，重视并应用以国际评估标准进行科研设计和评估方法的规范化，使研究成果更加科学可信，并不断在获得已有成就的基础上进一步提高临床及科研水平并与国际接轨。循证医学的核心思想是任何医疗决策的确定，即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。强调任何医疗决策的制定都应遵循和应用科学证据。这就要求临床医生应具有高素质和掌握优良的医学技能，以及具有临床流行病学的基础、理念和方法，掌握现代化医疗设施，以最佳证据作出医疗决策。由于环境污染，老龄化社会的来临及疾病谱的变化，化学药品、药源性疾病、医源性疾病日益增多，现代医学模式正在从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，人类疾病的防治及健康的维护需要朝多元化方向发展，循证医学为此提供了可以借鉴的方法［3］。因此，借鉴循证医学的方法，使中西医结合的研究成果更加科学可信，并不断在获得已有成就的基础上进一步提高临床及科研水平并与国际接轨。

中西医结合学术思想是对中医的促进和发展

当前无论中医、西医都存在缺陷和不足，都不足以完全代表现代以及未来医学发展的模式，因而将两者的合理内涵有机地结合，吸取两种医学的理论精华，将现代医学体系的解剖概念、生理学、生物化学以及分子生物学、基因组学和蛋白组学等与中医的整体观、系统论相结合，这就是中西医结合。也可以用“与时俱进”四个字来概括，即紧跟时代的步伐，采取一切科学的、有效的研究方法，发掘和研究我国传统医药。①中医药是医学宝库的宝贵财富，有着丰富的内涵和不可估量的珍贵价值；②由于中医学是经验医学，缺乏科学理论基础，在现代医学高速发展的今天，需要运用现代化的研究手段，用“科学”去揭开它的神秘面纱。因此，中西医结合是对中医药的继承与发展，不是简单的中医和西医的叠加，更不是中医西化。裴老提出中西医结合的十六字方针好就好在以“中药为主，西药为辅”来进一步发展中医。裴老曾说：“只有大胆的把中医学术伸展到微观，中医才能既保住自己的特色，又能加入到现代技术的相互交错、相互渗透的网络系统中去。只有这样，中医才能和现代科学技术同步前进。”

参考文献

1裴正学.裴正学医学经验集［M］.兰州:甘肃科学技术出版社,2003:27.