诊所病案管理制度范文篇1

突发公共卫生事件的应急处理是急诊科的重要工作任务之一。突发事件具有突发性强、伤病员数量不确定性、病情的不稳定性,以及可能存在的病因不明确性等特点,这是与日常急诊工作不同的特殊情况,其诊治流程有别于日常急危重症的抢救。本文总结了2002年12月至2004年10月我院急诊科处理的两起10人以上群体不明原因感染性疾病的急诊救治管理经验,分析得失,供以借鉴。

1临床资料

1·1一般资料案例1:2002年12月19日15时,某运动集训基地43名教练员、运动员先后出现腹痛、腹泻、畏寒、发热、恶心、呕吐、全身酸痛等症状,呕吐出胃内容物,解稀烂便或水样便1~5次,无黏液、脓血,均有午餐饮用同一品牌酸乳制品史,短时间内先后到我院急诊科就诊。体查:T38℃~39℃,心肺无异常,腹软,部分病人有轻压痛,肠鸣音亢进。

案例2:2004年10月17日21时25分~18日11时,陆续接诊本市某职高29名学生,共同主诉为发热、乏力,半数患者伴腹痛、腹泻,解水样便3~6次/d,少数伴头晕、头痛,个别伴咽干不适,均无呼吸道症状;虽为同校学生,但住宿分散,无共餐史;体查:T37·3℃~40℃,两肺正常,心率偏快,腹平软,肝脾未触及,剑突下或脐周深压痛,无反跳痛,肠鸣音增强,神经系统检查正常。血常规:中性粒细胞比例均明显升高,绝大部分患者WBC总数10×109/L。

1·2急诊救治处理过程

1·2·1成立急救指挥部群体患者同时就诊,接诊医护人员立刻意识到是一起突发公共卫生事件,立即将这组病人安排在同一区域便于管理,组织人员进行分诊分类,同时向科室领导、医务部、预防保健科汇报;医院领导和医务部成立临时急救指挥部,及时调派医护人员支援急诊科。医院还调配了车床和轮椅支援,方便及时转运病人。

1·2·2报告疫情预防保健科在接到报告后,立即电话报告市疾病控制中心,同时派出人员到抢救现场进行流行病学调查。市疾病控制中心亦快速派人分别到事发现场和抢救现场进行流行病学调查。

1·2·3分诊分类方法由当班医生和护士共同进行,简要询问病史和体格检查、测量生命体征,按病情轻重挂以不同颜色(红、黄、绿、黑)、不同序号的标识牌;病人还要经过第二次分诊:经过初次分诊后,再细检,以决定下一步的分流。

1·2·4转运案例1的43名病人经2·5h检查治疗后全部分流住院。案例2的29名病人也在就诊后迅速分流到指定的病区住院治疗。

2结果

案例1的43名病人经病原学检查,诊断消化道沙门氏菌感染,治疗9~15d,均痊愈出院。案例2的29名病人经病原学检查,诊断鼠伤寒沙门氏菌感染,治疗12~17d,均痊愈出院。

3讨论

由于我国的突发公共卫生事件应急体系正在构建并逐步完善当中,目前仍缺乏同一、规范的管理制度和运作流程,所以,不断在实践中总结和改进,对我国的应急救援工作意义重大。

公共卫生事件的突发性和群体性打破了急诊科的日常诊疗程序,当就诊病例量超出急诊科的承受能力时,单靠急诊科的力量处理是很困难的。所以医院应该有危机管理意识,以便在突发事件发生时能沉着应对。危机管理是一种非程序化决策,其包括危机的预警、防范、处理,以避免或将危机所产生的危害和损失减少到最低〔1〕。在发生突发事件时医院应成立应急救援指挥部,负责协调调配医院的医疗资源,包括人力、物力,给急救现场以最大的支援;负责重大问题的决策,并监督落实。应急救援指挥部成员可以由主管院长以及医务部、护理部的主要领导等组成。

突发公共卫生事件时急诊科的运作中要抓好以下几个关键环节:首先是分诊分类。要区分好哪些是灾难事件造成的伤病员,哪些是日常急诊病人,并划分出病人监护管理区域,伤病员集中安排,方便管理和观察。建立专门的突发事件登记本(登记表),在检伤分类时完成登记工作。科学地将病人分诊分类,以保证危重伤病员得到优先处置,指派1~2名有经验的医生携同护士长、分诊护士、辅助人员共同完成。在院内抢救中运用灾难事件现场急救检伤分类识别标记方法,有助于提高工作效率,避免混乱。在案例1中,我们只对病人进行了编号排序,未采用颜色标识,结果造成治疗和转运工作的一些混乱,之后我们借鉴国际整理的方法,制作了规范颜色、不同序号的标识牌(①红色:有生命或肢体威胁者,必须立即处理;②黄色:不处理病情有可能恶化者,要在30min内给予处理;③绿色:病情不会恶化者;④黑色:已死亡者),使以后的这类急救工作井然有序。标识牌的另一个作用是:不重复的序号可以暂时作为病人的“名字”。在案例1中,因病人口音众多,使记录的名字有出入,最终导致5份化验结果无法归档。在之后的突发事件应急救治中,我们在每个病人的化验单、检查单上均标明病人的分诊序号,再无差错发生。

其次是情况汇报。第一时间向科室领导及有关部门汇报,有利于迅速组织抢救队伍。同时,预防保健部门的及时参与,在治疗前或同时完成流调采样工作,为病因诊断提供可靠的依据。案例2中,市防疫部门在第二天即报告了病原学检查结果,为诊断和治疗提供了积极的帮助。

第三是组织管理。制定突发事件应急预案能实现应急救援的程序化、规范化,避免处理过程的混乱和差错。在制定预案之前,应该进行脆弱性评估(风险分析)〔2〕,还应了解本急诊科的资源储备和医院的资源储备,以便最大限度地满足应急救援的需要。应急预案中应规定预案的启动条件、事件处理后的评估等内容。突发事件的应急救治体系涉及信息、指挥、支援、通讯、转运、救治单元的协作等方面,运作难度大;制定的预案是否合理,并具有可操作性,需要实践的检验,也需要在实施前让急诊科的医护人员均熟悉预案的流程,所以必须通过演习和训练才能到达运作的统一协调〔3〕。在案例1发生后,我们针对运作中出现的问题,制定了突发事件应急行动预案,并进行了演练,使以后多起突发事件的处理均有条不紊,取得了很好的效果。通过对处理突发事件的经验总结,不断修订、完善预案,有利于提高救援工作的效率。

参考文献

1CaoErcheng.CrisismanagementandCountermeasuresforcomprehensivehospital[J].ChinaJournalofemergencymedicine,2005,17(3):131~132.

诊所病案管理制度范文篇2

[关键词]病案信息；质量；医疗服务；评估

[中图分类号]R197.32[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2012）01（b）-159-02

Theapplicationofmedicalrecordinformationmanagementincomprehensiveevaluationofmedicalservicequantity

HUANGHuifen

InformationDepartmentofKengziPeople'sHospitalofPingshanNewDistrict,Shenzhen518122，China

[Abstract]Medicalrecordistheoriginalmedicaldataofpatients,itprovidesgoodrichmaterialforteaching,scientificresearch,managementandthemedicalrules.Themedicalrecordsmanagementisanimportantpartofhospitalmanagement,itisthefoundationofthehospitalmanagement,medicalrecordmanagementlevel,willdirectlyrelatedtothehospitalmanagementlevelandtheservicequality.Ithasimportantmeaningsinthehospitalmanagementandofmedicalservicequalityevaluation.

[Keywords]MedicalRecordInformation;Quantity;MedicalService;Evaluation

随着信息技术的高速发展，人们对医学知识的了解越来越多，法律意识越来越强烈，医疗行业的竞争也日趋激烈，在目前的形势下，医院要谋求发展，必须加强医疗服务质量[1]。病案详实、客观的记录了医务人员在诊疗过程中的诊疗行为，是宝贵的医学信息资源，同时也是医疗、教学、科研等工作的重要参考资料[2]。作为医疗行为的信息载体，病案资料近年来的功能发生了很大改变，一份完整的病案不仅能够反映医院的管理水平，同时也是医院医疗服务水平和质量以及医务人员业务素质的重要标志。首先在医疗纠纷等的处理中，成为举证倒置最有说服力的证据；另外在以医疗服务质量为中心的医院管理工作中成为重要的监督核查数据，在促进医疗质量提高及医院管理水平中起到了重要作用[3]。笔者通过对病案信息管理工作的讨论阐述病案信息管理在医疗服务质量评估管理中所起到的作用。

1病案信息管理内涵

病案信息管理质量在某种意义上是对医院医疗服务质量的反映，包括病案内容质量与病案管理质量两个部分。病案中记录的信息贯穿于整个诊疗过程，囊括了医疗行为的全部内容及细节，是医务工作者在诊疗过程中最原始、最具体、最详细、最客观、最具说服力的信息资料，能够直接或间接反映医务工作者诊疗水平、服务质量。随着信息技术及人们对医疗服务要求的不断增高，以及医疗行业竞争的日趋激烈，病案信息管理已不再是简单的病历回收、整理、归档、装订，更重要的是病案管理人员从病案中提炼深层次的信息，以服务于临床，反馈于临床，对临床诊疗工作及医院管理工作进行监督、评估和指导[4]。

2病案书写质量直接或间接反映医疗服务质量

2.1病案首页书写质量可在一定程度上反映医疗服务质量好坏

病案首页除了包含患者一般资料外，还包含本次入院诊断、住院期间治疗、转诊经过、抢救、手术、病理诊断、过敏史、出院诊断、入院出院诊断是否符合、术前术后诊断是否符合、影像与病理诊断是否符合等详细的临床资料，是医疗统计工作所必需的最原始资料，通过对病案首页的书写质量可了解科室管理水平和质量，并对其进行评估与指导[5]。详细、完整、准确的填写病案首页，对于提高病案质量、保证各项数据准确性，从而真实反映医疗服务质量，为医疗服务质量管理及评估提供依据。

2.2通过辅助检查报告了解医疗服务水平及质量

辅助检查报告单是病案资料中不可缺少的部分，同时也是反映患者病情的较为客观的指标或影像、数据资料。辅助检查报告书写质量可反映医技科室诊疗水平和服务质量[6]，可通过对辅助检查报告书写情况的定期检查或抽查对医技科室医疗服务质量进行监督、管理和评估。同时通过病案资料中辅助检查报告与病案记录内容是否相符等情况可了解辅助检查报告在医务人员的诊疗过程中是否起到了一定指导、辅助作用，或医务人员在诊疗活动中是否能够依据辅助检查结果对患者的诊疗措施进行更改或调整。故通过病案资料中的辅助检查报告同时结合病案记录内容可反映医技科室医疗服务质量及临床诊疗过程中的医疗质量，并为其管理及评估提供依据。

2.3病案资料可反映医疗制度执行情况

医疗核心制度在医疗行业的执行，目的是兼顾保护患者生命健康及使医务工作者认真、负责、合理、合法地实施其诊疗行为。作为医院管理者，制度制定出来之后如何推行，如何使制度起到预期作用，需要制度制定并实施之后进行定期或不定期的随访或检查。而病案资料内容能够较为详尽的体现病程记录书写的审核制度、首诊负责制、三级医师查房制度、危重患者抢救制度、会诊制度、护理的分级护理制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度以及死亡病例讨论制度等等医疗核心制度。通过对病案资料详细的阅读，可了解上述核心制度是否能够完全按照规定执行，执行力度、程度如何，由此可反馈给医院管理部门，可起到对各科室医疗服务质量水平的评估、管理、监督及干预作用[7]。

2.4病程记录是对医务人员医疗服务水平及质量的直接反映

病程记录是病案信息最主要、最重要的内容，一份合格的、良好的病案应详细记录患者入院后所接受的每一项诊疗措施及医务人员对患者病情了解的详细过程。病程记录一般应包括入院记录、首次病程记录、住院医师查房记录、主任医师查房记录、出院记录等。患者病情的每次变化，在病程记录中均需有所体现，并提出针对性的诊疗措施，且需根据病情需要及辅助检查结果给予常规或特殊处理。由病程记录内容可了解临床医务工作者的工作态度、责任心、专业素质、业务能力等重要信息，对于整体医疗服务质量的监督、管理以及评估等均具有重要参考价值。

3病案信息质量的法律意义

3.1病案质量的依法监控

病案资料是患者住院期间诊疗过程的详细、客观的原始记录，其存在的问题可直接反映出医务人员诊疗行为中存在的问题[8]。同时病案资料也是重要的医疗文书，是有力的法律证据和资料。对病案信息的质量监控可发现诊疗行为中的问题并督促临床工作者有针对性的进行改进和杜绝，可减少医疗差错、医患纠纷、医疗事故等的发生率，对医院医疗服务质量的监控、管理和提高具有重要意义。

3.2病案质量在医患纠纷的处理中的法律意义

根据《医疗事故处理条例》中的有关规定，医患双方在诊疗过程中均拥有相应的权利，并负有一定责任与义务，现阶段在医患纠纷的处理中实施“举证倒置”，即在诊疗过程中若发生纠纷或疑义，相关法律举证需由医疗机构对诊疗行为与损害后果之间的因果关系进行举证，以供法律部门进行判定。这就对病案信息管理的质量提出了较高的要求，加强病案质量监控与管理，使病案能够详实、客观、及时、全面的记录诊疗行为，是防范医疗风险、减少医疗差错、医患纠纷以及医疗事故发生率的重要措施[9-10]。

4小结

病案资料是医疗机构的宝贵且重要医疗信息资源，是最原始、最具体、最详细、最客观、最具说服力的医疗信息载体，客观、完整、详细、及时的向临床工作者、医院管理者及社会各界提供医疗过程中的各种信息和数据资料，并且是对医疗服务质量的真实反映。通过并按质量的管理，可掌握医院总体医疗服务水平及质量，并可通过病案管理对医疗行为进行监督、监控、管理和评估，并根据其中发现的问题，督促临床工作者及医院管理这予以及时整改，以促进医院整体医疗服务水平和质量的提高。

[参考文献]

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[3]王莹，刘克新.我院病案管理的现状及对策[J].中国医院管理，2005，25（6）：41-42.

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[6]徐锐锋.浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J].中国病案，2006，7（7）：25-20.

[7]张亚萍.病案质量监控在医疗质量管理中的作用[J].中国病案，2008，9（6）：17.

[8]张芙蓉.医院病案管理的方法与质量提高[J].河北医学，2011，17（6）：851-852.

[9]赵启丽.保证病案管理质量，提升病案在医疗纠纷诉讼中的利用价值[J].中国民康医学，2008，20（22）：2727-2728.