医疗机构收费管理办法篇1

第一条为帮助农民抵御大病风险，减轻农民大病医疗负担，提高农民健康水平，促进农村经济发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[20*]13号）和《*省人民政府办公厅转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（*政办[20*]31号）、《*省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》(*卫农[20*]89号)等有关规定，结合本县实际，制定本办法。

第二条本办法所称新型农村合作医疗，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

（一）政府组织引导，农民以家庭全员为单位自愿参加；

（二）大病统筹为主，兼顾小病；

（三）以收定支，收支平衡，略有结余，可持续运行；

（四）科学简化流程,方便农户；

（五）实行公开、公正、公平。

第四条凡属本县范围内的农村居民，均可自愿参加新型农村合作医疗。

第二章组织机构及职责

第五条县成立新型农村合作医疗管理委员会（简称合管会），县长担任主任，县委、县人大、县政府、县政协有关负责人为副主任，县委办、政府办，县卫生局、财政局、人事局、民政局、农经办、公安局、审计局、监察局、食品药品监督管理局等部门主要负责人为成员。其主要职责：主持制定实施办法；协调政府有关部门履行各自职责；组织镇政府开展筹资工作；负责落实配套资金；保障合作医疗基金安全。

县政府设立新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心），隶属县卫生局。县合管中心属全额事业编制，人员工资由县财政全额供给，办公经费由县财政保障。其主要职责：具体承办对定点医疗机构进行资格审核和合作医疗的管理工作；负责对镇合管站的业务管理工作；编制年度预决算方案；审核、结算各项补偿支出费用；负责向上级报告基金收支情况、统计及信息管理工作。

第六条各镇政府成立相应的新型农村合作医疗领导小组（简称镇合管组），镇合管组成员中应有3至5名农民代表，农民代表要真正具有代表性和参与能力。其主要职责：负责落实县合管会安排的各项工作任务；组织协调镇机关、村“两委”共同筹集农民参合基金；对本辖区定点医疗机构合作医疗工作实施监管。

各镇设立合作医疗管理站（简称镇合管站），镇分管负责人任站长，从镇财政、卫生、农经部门选配若干名结算报销人员和1至2名专管员，其中结报人员由县卫生局负责选配，其余人员由镇政府和相关主管局联合选配。从镇合管站非卫生系统人员中确定一名副站长，负责合管站的日常管理工作。镇合管站副站长的选配由镇政府研究决定。镇合管站人员必须专职，经费由镇政府负责,根据参合人数多少，按1.5至2万元列入财政预算。镇合管站受镇人民政府领导，业务接受县合管中心指导。合管站的人员考核由镇政府负责。镇合管站办公地点原则上设在镇卫生院。

镇合管站长职责：建立健全镇合管站各项工作制度，帮助落实镇合管站日常工作经费和合管站工作人员考勤等管理；加强对所辖定点医疗机构监管，定期或不定期组织镇合管站工作人员学习。合管站工作人员应当保持相对稳定，要每天对所辖定点医疗机构住院人数与联网登记情况认真核对一次，一旦发现挂床或门诊治疗医药费纳入住院补偿，须立即做好督查记录，并同时向县合管中心汇报；督促并落实镇合管站人员认真做好意外伤害调查、大病医药费公示和回访、医药费补偿款的及时垫付，积极配合县合管中心和相关定点医疗机构核实参合病人冒名顶替等举报线索。

镇合管站专管员职责：负责管理档案资料，对参合者分村、组、户造册建档；受县合管中心委托与农户签订协议书并发放就诊证；负责筹集农民参合金；负责统计和信息管理工作，负责基金使用情况的分村公示等日常工作；抽查、回访参合农民住院和慢性病门诊病人相关情况；新农合相关政策宣传。

镇合管站结报员职责：负责医药费的审核和补偿。

镇合管站的管理考核办法另行规定。

第七条村成立农村合作医疗管理组（简称村合管组），由村支书或村主任任组长，村会计、乡村医生和有代表性且具有参与能力的村民代表组成，并确定1名协管员。其主要职责：引导、组织、动员农户自觉参加新型农村合作医疗；负责筹集本村农民参合基金，并及时上缴镇合管站；负责对参合农民进行登记、造册、汇总，并及时上报镇合管站；负责对本村参合农民医疗费补偿情况进行公示；负责当年参合者小病门诊补偿资料收集；负责回访参合农民医药费的补偿情况；收集参合农民的意见和建议，并及时向镇合管站反馈。

第八条县政府有关部门按照各自职能，认真履行职责。县卫生局作为新型农村合作医疗工作的牵头单位，要加强对此项工作的具体指导和组织实施，当好政府参谋。县财政局负责基金管理，合理安排县合管中心、镇合管站的启动和正常工作经费。县食品药品监督管理局负责定点医疗机构的药品监管工作。县审计局负责对基金使用情况定期进行审计。县物价局负责对定点医疗机构的收费项目、药品价格定期进行督查。县广电局负责宣传新型农村合作医疗的相关政策及工作开展情况，公布重要管理信息。县农委负责对农民参合资金收集工作的监督。县民政局负责资助医疗救助对象的参合工作。县人事局负责县级合作医疗经办机构的人员选配工作。县公安局负责农业人口的界定、户口资料的提供和依法查处新型农村合作医疗工作中的相关违法犯罪行为。县监察局负责对合作医疗经办机构及公立定点医疗机构有关违纪违规人员的查处工作。

第九条新型农村合作医疗定点医疗机构作为承担为参合农民服务的载体，必须严格执行《庐江县新型农村合作医疗定点医疗机构管理考核办法》。定点医疗机构负责人对本院的各项新农合工作负有主要领导责任，必须认真履行下列职责：

(一)带头学习新农合相关政策文件，掌握相关政策规定，教育医护人员在诊疗活动中切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。

(二)落实补偿结算。抽调专职人员，在医院设立新农合领导组织和结报处，负责新农合日常管理和结算业务。参合农民治疗结束后，应根据我县新农合政策规定，立即对参合病人发生的医药费认真审核结算，并及时垫付补偿款。

(三)建立健全新农合工作制度，确保新农合健康平稳运行。杜绝违规挂床、因未严格把关或医患串通参合农民冒名顶替、门诊治疗出具住院发票、串换药品、出具虚假医疗文书等各种手段套取新农合资金的行为发生。

各定点医疗机构要成立合医办，设主任1名，结报员1至3名，院长总负责，其人员管理办法由县合管中心另行制定。合医办主要职责：负责对住院参合农民进行资格审查；负责对参合农民医疗费用及相关手续的审核、门诊统筹以外的医疗补偿费用的垫付、汇总与上报；落实县、镇合管机构安排的合作医疗工作任务；负责公示参合农民在本院的大病统筹补偿情况。

第三章基金筹集

第十条采取多种方式，全面、深入、客观地搞好新型农村合作医疗的宣传教育，帮助广大干部和农民准确认清新型农村合作医疗的含义、特征、作用，引导农民积极参加合作医疗，并遵守规章制度。

第十一条中央和省、市、县政府财政对参合对象的筹资，按80元予以配套补助；参合农民以户为单位，每人每年缴纳不少于20元。鼓励孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。

前款财政配套补助和农民缴费数额，国家规定调整的，由县政府另行通知。

第十二条农民缴纳参合资金属个人消费支出，不应视为增加农民负担。农民的参合资金按时足额缴纳后，县合管中心与农户签订参合协议书，并开具由财政部门监制的收款凭证，发给《庐江县新型农村合作医疗就诊证》（简称就诊证）。参合资金在规定时间内收取，最迟在上一年度11月底前交清。逾期不交视为放弃，缴纳后中途不退。

第十三条经确认的五保户、农村低保户、优抚定补对象应当缴纳的参合金，由户籍所在地镇人民政府提供花名册和用款指标，经县民政、财政部门审核后从医疗救助基金中直接划拨到县新型农村合作医疗财政专户。

第十四条集体经济在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当扶持，具体由各单位根据实际情况决定。积极倡导社会力量捐助参合金。

第十五条农户个人参合金收缴采取“三定”筹资、上门收缴、常年筹资等多种模式，本着农民自愿的原则，由镇、村组织动员发动，镇合管站和各村根据人口、交通、农情等状况，分别确定1至2个农民缴费代办点，可适当在村民小组设立分点，接受农户交款。

第四章补偿标准

第十六条参合者的小病门诊费用，以镇为单位按参合人数人均12元总量控制，超支由镇卫生院、村卫生服务站按门诊服务量分摊。按人均2元建立全县大额门诊基金，用于解决年度门诊医药费超过1000元的大额门诊。

门诊补偿，按每次门诊医药费30%给予补偿，每次最多补偿12元；每天限一次，每年度每户门诊补偿总额不超过人均12元。

五保户按每人每年最多门诊补偿100元。

大额门诊基金用于年度内以人为单位，累计门诊医药费超过1000元的普通门诊补偿。县合管中心应当根据年度内全县大额门诊医药费总额和大额门诊基金总额测算补偿比例。

第十七条住院和慢性病补偿实行大病统筹。

*

第五章就诊和补偿、结算手续

第十八条参合人员小病门诊在县内就诊时须到本镇范围内符合条件的村级以上定点医疗机构门诊现金就诊，就诊时需索取复写的合作医疗专用处方和卫生、财政部门统一印制的医药费发票。参合者县内就诊后凭《就诊证》、有效身份证件、医药费用发票、合作医疗专用处方办理现金补偿。

参合者外出务工或探亲期间发生的小病门诊费用，参合人员凭一级以上医疗机构医疗发票、《就诊证》、有效身份证件，到户口所在镇卫生院办理补偿手续。

与县合管中心联网的各定点医疗机构，在为参合农民进行门诊诊治时，须使用统一印制的门诊电脑发票，直接从医药费总额中扣除应补偿款，打印门诊发票由农户签字，并在农户的就诊证上做好门诊补偿登记。各乡镇医院、分院每月按县合管中心要求，打印《门诊补偿统计表》一式三份，随同发票、处方先经镇合管站审核，两份报县合管中心办理补偿结算后，返还一份作为定点医疗机构记账。

各镇合管站审核后应将《门诊补偿统计表》与处方、发票按顺序进行装订存档。

已建立信息管理系统的村卫生服务站可联网结报，实时办理参合农民门诊补偿；暂未建立信息管理系统的村卫生服务站不得为参合农民办理门诊补偿，可在为患者诊治后出具新农合专用处方和发票，由参合农民自行到所辖镇卫生院、分院进行结报。

大额门诊补偿，于次年1月31日前，由各镇合管站负责接收患者申报，患者申报大额门诊须凭乡镇卫生院以上的医疗机构医药费发票、合作医疗专用处方或费用清单、《就诊证》、身份证或户口簿。镇合管站在接收大额门诊患者结报资料时，须联网登记，并填写《大额门诊结报受理单》一式二份，由患者和结报员签字后，一联交患者保管，凭受理单和《就诊证》、身份证或户口簿领取补偿款；县合管中心根据汇总结果，确定补偿比例，通知镇合管站按补偿比例进行审核并实时垫付补偿款。镇合管站结报时须打印《大额门诊补偿结算单》，由患者在《大额门诊补偿结算单》上签字，一份交患者，两份随发票报县合管中心。各镇合管站于2月底前将结报资料报县合管中心，由合管中心结报员签收资料。报送资料时须打印《大额门诊补偿统计表》统计表一式三份，经合管中心审核后返还两份，由合管站、镇卫生院各留存一份；《大额门诊补偿结算单》返还一份到镇卫生院，一份留县合管中心作为患者领款凭据存档。镇卫生院凭银行汇单和《大额门诊补偿结算单》、《大额门诊补偿统计表》作收支处理。

县合管中心接收资料后，应在1个月内审核结束，并将补偿款划拨到合管站所在的镇卫生院账户。

第十九条参合人员在县内住院可凭《就诊证》、身份证或户口簿，自主选择定点医疗机构就诊（其中重症结核病人须定点县医院，精神病人须定点精神病医院）。出院时凭《就诊证》、身份证或户口簿、医疗费用发票、专用处方或住院费用清单、出院小结在就诊的定点医疗机构办理补偿手续。

第二十条县内住院分娩的参合人员凭《就诊证》、身份证或户口簿、医疗费用发票到分娩的定点医疗机构及时办理补偿手续。

第二十一条县外住院或住院分娩，凭《就诊证》、身份证或户口簿、医药费发票、处方或住院费用清单、出院小结，交户口所在镇合管站审查资料的真实性后，由镇合管站报县合管中心审核，一个月后，到镇合管站领取补偿款。

镇合管站在接收县外住院患者结报资料时，须联网登记，并填写《县外住院结报受理单》一式三份，由患者和结报员签字后，一联交患者保管，凭受理单和《就诊证》、身份证或户口簿领取补偿款；另两联随结报资料报县合管中心，由合管中心结报员签收资料。县合管中心接收资料后，应在一个月内审核结束，并将补偿款划拨到合管站所在的镇卫生院账户，同时打印《县外住院补偿结算单》、《县外住院补偿统计表》一式三份，《县外住院补偿结算单》一份由县合管中心存档，一份交患者，一份由卫生院存档；患者在领取补偿款时，在《县外住院补偿统计表》上签字，一份交镇合管站，一份交镇卫生院，一份返还县合管中心作为患者领款凭据存档。镇卫生院凭银行汇单和《县外住院补偿结算单》、《县外住院补偿统计表》作收支处理。

第二十二条参加商业保险的参合人员出院后，须携带就诊证、身份证或户口簿、保险单、出院小结、医药费清单、医药费发票，到所就诊的医疗机构结报处办理补偿登记手续；转诊、县外就诊的参加商业保险的参合人员，须回户口所在镇合管站办理补偿登记手续。

医疗机构结报员在办理补偿手续时须询问患者是否参加商业保险，如是参加商业保险的参合人员，先办理补偿登记手续，暂不作补偿。

办理补偿登记手续时须录入保险单号及相关参合、医药费信息，打印补偿登记表，并复印出院小结、医药费清单、医药费发票，复印件要加盖公章；同时须告知患者先去保险公司办理保险理赔，并保存好出院小结、医药费清单、医药费发票复印件和补偿登记表，再持就诊证、身份证或户口簿、保险单、出院小结、医药费清单、医药费发票复印件、补偿登记表，按新农合相关规定办理补偿手续。

医疗机构结报员在接到参加商业保险的参合人员持出院小结、医药费清单、医药费发票复印件办理补偿时，要根据就诊证号或补偿登记表号，调出该患者补偿登记，进行计算和补偿，无补偿登记不予办理补偿。

各镇合管站、各定点医疗机构要加强宣传，耐心解释，确保参加商业保险的参合人员按规定办理相关手续。

若出现商业保险公司侵占参合农民利益的问题，可及时与当地司法所取得联系，争取法律援助，并积极支持、鼓励参合农民通过司法途径依法维护合法权益。

第二十三条慢性病门诊，由参合者个人申请，凭县级医疗机构相关临床科室经治医生出具《疾病诊断证明书》（其中结核病须县疾控中心出具诊断证明、精神病人须县精神病院出具诊断证明），经临床科室主任、医院医务科同意后，到县合管中心审核并发给《慢性病就诊卡》。

慢性病就诊卡由持证者妥善保管，不得转借他人，如有遗失，应向县合管中心申请挂失和补办。慢性病就诊卡需增加病种时，按规定申请认定后再进行添加。

参合者凭《就诊证》、《慢性病就诊卡》到就近由县合管会核定的具备慢性病门诊诊治条件的定点医疗机构就诊。其中，结核病必须在县疾控中心、精神病必须在县精神病医院就诊。慢性病患者在县外就诊或在县内不具备慢性病门诊定点资格的医疗机构就诊不予按慢性病门诊补偿标准补偿。

慢性病门诊医药费补偿日期从发卡之日起执行。慢性病门诊医药费补偿范围，仅限于核定的慢性病种门诊治疗所发生的医药费用，该病种的原发及并发症医药费不属补偿范围，慢性病病种使用抗生素不予补偿。慢性病每次门诊处方用药量应控制在4周内。

参合者凭《就诊证》、《慢性病就诊卡》到就近定点医院就诊（结核病人应到县疾控中心、精神病人应到县精神病医院就诊），发生的医药费用凭《就诊证》、《慢性病就诊卡》、医疗费用发票、专用处方到就诊的县内定点医疗机构实时办理补偿手续。

本办法所称慢性病暂定为：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、癫痫、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、结核病、精神病。

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排异治疗作为特殊病种，其门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，补偿范围仅限于上述病种治疗所发生的医药费用。

计划生育后遗症补偿，每年年终由各镇计生办根据县计生委统一组织鉴定认可的计划生育后遗症名单制成《__年度计划生育后遗症补偿统计表》(电子表格)，并根据名单标注出就诊证号码等参合信息,交各镇合管站上报县合管中心审核。

各镇计生办根据审核后的名单，统一收取计划生育后遗症患者的处方、发票，并在补偿统计表中登记医药费总金额，集中报镇合管站审核。审核后，镇计生办通知补偿对象携带《就诊证》、身份证或户口本至镇合管站办理补偿手续。

镇合管站根据名单以及患者的医药费发票（乡镇卫生院以上发票）、处方、《就诊证》、身份证或户口本办理补偿手续。镇合管站只受理本镇范围内的计划生育后遗症患者补偿。补偿、结算手续比照慢性病执行。

第二十四条县直各定点医疗机构每月应直接将参合者补偿资料上报县合管中心，办理结算手续。村卫生服务站每周将参合者补偿资料上报所隶属的卫生院；各定点医院和卫生院每月将参合者补偿资料上报所在镇合管站，由镇合管站初审、汇总后上报县合管中心，办理结算手续。县合管中心经审核后，将应支付给县人民医院和县中医院垫付补偿款的95%、其他定点医疗机构垫付补偿款的90%汇至相关定点医疗机构帐户，其余部分根据平时和年终考核结果情况按比例返还。

第六章基金管理

第二十五条农民参合的自筹资金和中央、省、市、县各级财政划拨资金，应当全部进入合作医疗财政专户储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占或挪用。

第二十六条县财政局在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金收入专户，县合管中心在同一银行设立支出户，用于接收合作医疗财政专户拨入资金，支付参合农民医疗费用的补偿款。

第二十七条严格执行财政部、卫生部财社［20*］8号文件规定的新农村合作医疗基金财务制度的规定，农户缴费统一使用财政部门监制的专用收据。

第七章医疗管理

第二十八条县合管会在全县医疗机构中择优选择定点医疗服务机构，按照有关规定予以批准后，及时向社会公布，并实行动态管理。县合管中心同定点医疗机构签订医疗服务协议。县合管中心应根据协议和县卫生局制定的《定点医疗机构医疗服务管理制度》，严格考核兑现。

第二十九条定点医疗机构办理补偿时必须实时现金垫付。

第三十条在所有定点医疗机构推行医院信息化管理，并同合作医疗管理系统实现无缝对接，将参合农民就诊时发生的门诊收费、住院费用清单等相关数据实时传输到县合管中心，实现计算机自动审核。定点村卫生服务站要逐步实行信息化管理。

第三十一条各定点医疗卫生机构要加强人员管理和培训，加快房屋、设备、技术的建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要，以优质的服务引导病人就近就医。

第三十二条参合者在县内医院住院治疗的，定点医疗机构必须在办理入院手续后两天内联网登记，出院时及时给予参合者结算补偿。超出两天后登记，自住院第一天开始往后扣除超出天数的所有费用，患者由此造成的一切补偿损失由医疗机构承担。

第三十三条医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。要严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得随意放宽入院指征和标准，严格遵守《*省新型农村合作医疗基本用药目录》，不得违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费，不得滥开药，不得滥用大型物理检查。确需使用基本用药目录以外的药品和大型物理检查的，必须经患者同意并签字，否则由医疗机构承担费用。以月为单位，定点医疗机构目录外药品费超过药品总费用15%(一级医院为10%)以上时，县合管中心将从当月应返还定点医疗机构补偿款中扣除超出部分的35%；同一定点医疗机构下一月度自费药品使用比例仍超过规定比例时，对超过部分的全部自费药品金额从当月的补偿款中扣除，直到扣完全部补偿款。

各定点医疗机构应对住院人次、住院次均费用增长进行有效控制，确保增长率不得超过上年度同期的5%。

各定点医疗机构应有效控制次均住院费用和日均住院费用，具体指标以各定点医疗机构前两年平均数确定，并纳入定点医疗机构协议书。

以月为单位，各定点医疗机构各项指标超过标准时，县合管中心将分别按超出的比例，根据当月定点医疗机构医药费总额计算超出部份金额，扣除超出部分的45%；同一定点医疗机构下一月度仍超过规定标准时，扣除超出部分的60%。应扣金额从当月的补偿款中直接扣除。

县卫生局和合管中心要积极探索试行以总额预付控制为主要内容的支付方式改革，确保新农合资金安全、高效运行。

坚持和完善县级医疗机构药品采购招标制度，对卫生院适时推行以县为单位进行药品集中采购制度；卫生院对村卫生服务站实行药品代购分发的，要严格按照有关规定执行，严禁变相批发药品，努力降低药价，统一药价，让利农民。

县食品药品监督部门要加强对农村药品质量的监管，规范农村药品采购渠道，切实加强对农村药品质量的监管力度，严厉打击非法购销药品行为，确保农民用药有效、安全。县价格部门要加强对农村医疗卫生机构、药店销售药品的价格监管，严厉查处价格违法违规行为。

第八章监督管理

第三十四条县成立新型农村合作医疗监督委员会(以下简称县合监会)，县委分管负责人为主任，县人大、县政协分管负责人为副主任，县监察局、县审计局、物价局负责人和人大代表、政协委员及农民代表为成员，具体负责监督全县合作医疗基金的使用情况，督查和处理合作医疗工作中的违规行为。

第三十五条建立合作医疗基金定期审计制度，县审计局应当对合作医疗基金收支和管理情况进行年度审计。

第三十六条加强对定点医疗机构的监督管理，逐步建立合作医疗评价制度。县合管中心每年应对全县合作医疗运行情况进行总体评价，并报县合管会审定，提出意见，改进工作，完善管理。对定点医疗机构及参合者的违规行为严肃查处。

第三十七条县合管中心、镇合管站、村合管小组对住院补偿参合农民实行回访制度。县合管中心要随机回访，乡镇合管站的回访率不低于10%，村合管小组要全部回访。县合管中心建立电话回访制度，对已结报患者随机抽取5%，回访补偿情况。

第三十八条县、镇合管机构要设立举报电话，公布举报电话号码，明确接听电话责任人，接受群众监督，并及时查处相关违纪违规案件。

第三十九条建立健全县、镇、村三级公示制度，县级公示栏设在县合管中心，镇级公示栏设在镇政府和镇定点医疗机构，村级公示栏设在村委会或村卫生站。公示栏须附举报（咨询）电话，县、镇合管机构要向农民提供咨询服务，及时处理投诉和举报。

县合管中心公示合作医疗基金使用情况，包括：基金筹集总额，来源结构，使用方向和节余情况，各定点医疗机构的次均住院费用、前五种常见病住院平均费用等，每半年公示一次。

镇定点医疗机构和村级公示栏公示参合人员医疗费用补偿信息，包括：病人姓名、性别、住址（详细到村民组）、就诊医院名称、医疗总费用、实际补偿的费用等，每季度公示一次。

第九章考核奖惩

第四十条县政府年终对合作医疗工作进行考核，对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人给予表彰。

第四十一条参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，给予批评教育，构成治安管理处罚的，移交由公安机关处理；构成犯罪的，移交司法机关处理：

(一)将本人《就诊证》、《慢性病就诊卡》转借给他人就诊的；

(二)弄虚作假，冒领合作医疗补偿基金的；

(三)因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告的；

(五)利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

(六)其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四十二条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消其定点医疗机构资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并视情节轻重由有关部门（单位）给予其相应的党纪政纪处分；因监管不力，医院发生新农合服务窗口工作人员、医护人员等发生违反新农合政策行为，除追回不当补偿款外，将对定点医疗机构处以所发生医药费1－3倍罚款，并根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等规定，追究主要经办人员和分管负责人责任。医疗机构主要负责人要承担相应的领导责任和经济责任，给新农合基金造成较大损失、情节严重的，将追究医疗机构主要负责人法律责任：

(一)对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响合作医疗工作正常进行的；

(二)不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录的；

(三)不严格执行诊疗规范，随意转诊，随意放宽入院指征，滥用大型物理检查设备、重复检查的；

(四)医务人员不验证、登记而诊治，不按规定开具慢性病疾病诊断证明书，或为冒名就医者提供方便的；

(五)违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

(六)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的；

(七)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；

(八)伪造合作医疗补偿资料，套取基金的；

(九)其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四十三条合作医疗经办机构工作人员有下列行为之一者，可向其追回违规合作医疗基金支付款，给予通报批评直至行政处分，情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理；对因镇合管站站长监管不力导致所辖定点医疗机构或参合农民发生套取新农合资金情况的，将按干部管理渠道分别处理：

(一)审核错误造成基金损失的；

(二)审核医疗费用补偿时，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；

(三)利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；

医疗机构收费管理办法篇2

第一条为建立新型农村合作医疗制度，提高广大农民群众的健康水平，缓解农民群众因病致贫、因病返贫的现象发生，促进我县农村经济和社会全面发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（〔2003〕3号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（〔2004〕3号）精神，结合我县实际，制定本实施办法。

第二条本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条新型农村合作医疗制度实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，公开公平、民主监督的原则。

第四条新型农村合作医疗制度以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗。

第五条新型农村合作医疗实行县办、乡镇共管体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡镇为单位管理门诊医疗。

第二章组织机构与职责

第六条县、乡镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。县合管会由常务副县长任主任，分管卫生的副县长任副主任，县卫生、财政、民政、发展改革、教育、农业、食品药品监管、审计、广电等部门负责人为成员。县卫生局为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门。

县、乡镇设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称县、乡镇合管办〈站〉），为新型农村合作医疗经办机构。负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员经费和工作经费纳入县财政预算。乡镇合管站为县合管办的派出机构，人员实行异地委派，办公地点设在乡镇卫生院。县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理科（以下简称合管科），接受县合管办的领导和管理，人员实行聘任制。

第七条县成立新型农村合作医疗监督委员会，由县纪委书记任主任，县纪检、监察、审计、物价等部门负责人及人大代表、政协委员、参加新型农村合作医疗的农民代表（以下简称参合农民）为成员，其中，农民代表比例不低于20%，对新型农村合作医疗基金的使用管理、卫生服务进行监督检查。

第八条县、乡镇合管办（站）及村合管小组的工作职责。

（一）县合管办的主要职责：

1、认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全县

新型农村合作医疗的组织协调工作；

2、制定相关配套管理措施；

3、协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

4、制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金预算和决算方案；

5、做好县内医疗费用的核销和监督管理工作，负责对县外住院医疗费用按规定核销；

6、制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；

7、为参合农民提供咨询服务；

8、负责对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；

9、建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；

10、负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；

11、定期向县合管会报告工作，落实上级交办的其他任务。

（二）乡镇合管站的主要职责：

1、负责本乡镇新型农村合作医疗的组织协调工作；

2、协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；

3、建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；

4、负责门诊医疗费用的审核与补偿工作，对住院医疗补偿凭据进行初审，按规定核销；并定期将有关资料上报县合管办复审；

5、与农户签订新型农村合作医疗协议，建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；

6、报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；

7、对村级管理人员进行培训和考核；

8、落实上级交办的其他任务。

（三）村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：

1、协助收取新型农村合作医疗基金；

2、监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；

3、对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；

4、协助组织农民参加体检和建立健康档案；

5、监督和报告参合农民户口外迁或死亡户口注销情况。

第九条县卫生、财政、民政、发展改革、教育、农业、食品药品监管、广电、监察、审计、定点金融机构等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好新型农村合作医疗工作。

第三章参合农民的权利与义务

第十条户口在本县辖区内的农村居民（含外出务工、经商

农民）以户为单位参加新型农村合作医疗。

第十一条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行交费义务后，由合作医疗经办机构为每个农户建立门诊家庭帐户，发给《巴东县新型农村合作医疗证》。

第十二条参合农民享有按规定要求的医疗服务和医疗费补偿及对新型农村合作医疗进行监督的权利。

第十三条参合农民有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。不能逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。

第十四条参合农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在的乡镇合管站，乡镇合管站在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。

第四章基金的筹集

第十五条新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年50元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成。

（一）参合农民每人每年缴纳10元；

（二）地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助20元，其中，省级财政补助16元，县级财政补助4元；

（三）中央财政专项转移支付资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助20元。

第十六条鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由县财政部门接收，进入新型农村合作医疗基金专户。

第十七条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部门由县民政、财政部门审核后从“五保”转移支付经费、医疗救助基金中解决。

第十八条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由乡镇财经所组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。

第十九条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年1月1日至12月31日，每年12月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金，年底审核发放《巴东县新型农村合作医疗证》。

第五章基金的使用与管理

第二十条新型农村合作医疗基金实行全县统筹，由县财政局在定点金融机构建立新型农村合作医疗基金帐户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、节余转用、利息滚存。

第二十一条新型农村合作医疗基金分为住院医疗基金、门诊医疗基金、健康体检基金和风险基金。

（一）住院医疗基金为人平38.5元，用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用的补偿；

（二）门诊医疗基金为人平8元，用于参加新型农村合作医疗病人门诊医疗费用的补偿；

（三）健康体检基金为人平2元，用于对参加新型农村合作医疗而没获得合作医疗住院补偿的参合农民进行一次健康体检；

（四）风险基金为人平1.5元，用于财务透支和意外情况的应急。

第二十二条节余的合作医疗住院基金部分用于对当年患慢性病病人的门诊费用进行定额补助。慢性病门诊医疗费限额补偿方案由县合管办另行制定并报县合管会审批后执行。

第二十三条县财政局、合管办应按照国家及省里要求建立健全财务管理制度、内部审计监督制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时足额支付新型农村合作医疗基金。

第二十四条参合农民门诊补偿费用按每人每年8元标准划入门诊家庭帐户，包干使用。每户年补偿门诊医疗费用数额不得超过家庭帐户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵缴

下年度个人应缴费用。

第二十五条参合农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输血费、输氧费、常规影像检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便常规）费用的补偿。

第二十六条住院医疗费补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为：乡镇卫生院100元，县级医院（含县人民医院、县中医院、县妇幼保健院）200元，县以上定点医院800元，封顶线标准为15000元，即新型农村合作医疗基金为每人在一年内累计补偿住院医疗费总额不超过15000元。

第二十七条参合农民每次住院的医疗费用在起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿。

（一）在乡镇定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：

住院费用101元至3000元（含3000元）部分，按45%比例补偿；

住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按50%比例补偿；

住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按55%比例补偿；

住院费用10000元以上部分，按60%比例补偿。

（二）在县级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：

住院费用201元至3000元（含3000元）部分，按40%比例补偿；

住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按45%比例补偿；

住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按50%比例补偿；

住院费用10000元以上部分，按55%比例补偿。

（三）在县级以上定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：

住院费用801元至3000元（含3000元）部分，按30%比例补偿；

住院费用3001元至5000元（含5000元）部分，按35%比例补偿；

住院费用5001元至10000元（含10000元）部分，按40%比例补偿；

住院费用10000元以上部分，按45%比例补偿。

参合农民住院分娩每人补助60元，由产妇出院时在乡镇卫生院或县级医疗机构申请即时补偿。

第二十八条新型农村合作医疗补偿办法：

（一）门诊医疗费用由就诊者持《巴东县新型农村合作医疗证》直接在户口所在地的定点村卫生室、乡镇卫生院就诊并获得现场补偿。

（二）参合农民在乡镇卫生院看门诊或住院后，由乡镇卫生院合作医疗结算人员按规定为其核算补偿费用，乡镇卫生院将补偿费用垫付给参合患者,乡镇卫生院定期将为参合农民垫付补偿费用的相关资料送乡镇合管站，由乡镇合管站初审，再上报县合管办复审，县合管办复审后送县财政局复核，最后由合作医疗基金金融机构将垫付资金划入乡镇卫生院的帐户中。参合农民在县级医疗机构住院后，由县级医疗机构合管科按规定为其核算补偿费用，并由县级医疗机构垫付给参合患者，再由合管科将相关资料报县合管办复审，县合管办复审后送县财政局复核，最后由合作医疗基金金融机构将垫付资金划入该医疗机构的帐户中。

（三）参合农民外出打工、暂住、探亲期间因病需住院，原则上回本县定点医疗机构住院治疗，因抢救情况异地住院费用，以及因病转入县外非定点医疗机构住院费用在第二十七条规定的相当级别医疗机构各段比例基础上按50%补偿。由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《巴东县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到户口所在地的乡镇合管站初审后，再到县合管办复审办理补偿手续。

（四）经县合管办批准转到县以上定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《巴东县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到户口所在地的乡镇合管站初审后再到县合管办复审，并由县合管办参照本办法第二十七条第三项规定给予补偿。

（五）参合农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿。

（六）县内定点医疗机构先行为农民垫付补偿门诊及住院医疗费用后，将全部资料上报乡镇合管站或县级医疗机构合管科，乡镇合管站或县级医疗机构合管科每月10日前将上个月全部费用汇总后上报县合管办，县合管办审核后申请县财政局直接将补偿的医疗费用核拨到定点医疗机构。

第二十九条下列费用不纳入新型农村合作医疗补偿范围。

（一）不属新型农村合作医疗《基本用药目录》范围的药品费用。

（二）生活服务费和服务设施费：就(转)诊交通费、担架费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、取暖降温费、损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、门诊煎药费、膳食费（含营养、药膳费）等。

（三）诊疗项目费：斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、减肥、增高、无痛胃镜、结肠镜、预防性和保健性诊疗、职业病以及其它凡因他人原因造成的人身损害而应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术（会诊、护理）附加费，优质优价费（家庭医疗保健、特殊病房）；医用材料费：假肢、眼镜、义齿、助听器、拐杖、轮椅等康复性器具，自用的保健按摩、检查和治疗器械；各类器官或组织移植、血液透析、腹膜透析、高压氧仓、水疗、磁疗、近视眼矫正术、气功、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法等辅治疗项目；婚前检查、旅游检查、出境体检、各类从业人员体检及一般性体检、不孕不育症、障碍的诊疗项目；戒毒治疗、医疗咨询、医疗鉴定等发生的费用。

（四）未经县合管办批准，在非定点医疗机构就诊和不按规定程序转诊的费用。

（五）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。

（六）自点药品和自点医学检查的费用。

（七）艾滋病、结核病等财政专项资金补助以内的费用。

（八）违反其他有关规定的。

第三十条确属诊疗需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型检查治疗费用实行报批制度。50元以下部分纳入正常补偿范围进行补偿，50元至100元部分由患者自付50%以后纳入补偿，100元以上部分不予补偿。

第三十一条患有晚期癌症、高血压Ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化）、白血病、帕金森病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、痛风、甲亢、肺结核等慢性病患者，其门诊费用每年汇总后分病种实行定额补助，具体规定另行制订。

第六章服务与监督

第三十二条参合农民因病可凭本人的《巴东县新型农村合作医疗证》在本县境内自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊。

第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构由县合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核确定，实行动态管理，并及时向社会公布。

第三十四条县合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。

第三十五条新型农村合作医疗定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参合农民进行健康教育和指导。乡镇合管站应对辖区内参合农民按照第二十一条第三项之规定，组织开展健康体检并建立家庭健康档案。对需要特殊检查的人员进行医学指导，提供服务。

第三十六条定点医疗机构对参合农民进行诊疗时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则，严格遵守《基本用药目录》的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用补偿结算。

第三十七条定点医疗机构对参合农民诊疗时，应当提供收费明细表。县、乡镇合管办（站）对定点医疗机构和参合农民的医疗费用要加强检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及帐目清单，不得为参合农民提供虚假发票和病历资料。

第三十八条各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参合农民提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准。

第三十九条因病情需要转到县以外医疗机构治疗的，必须到县合管办办理审批手续。急危重症病人可先入院，但必须在3日内补办转诊审批手续。

第四十条定点医疗机构应将参合农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，乡镇卫生院、村卫生室和村民小组每月应张榜公示辖区内农民医疗费用补偿情况。县、乡镇合管办（站）向社会公布投诉电话，并及时答复投诉的问题。

第七章考核与奖惩

第四十一条县合管办负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人由县政府予以表彰。

第四十二条新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。

（一）擅自提高或降低补偿范围、补偿标准的；

（二）侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；

（三）管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；

（四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十三条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，由县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处。

（一）对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；

（二）不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目

录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政

策的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；

（四）医务人员对就诊的参合农民不验证、不登记而进行诊治的，或为冒名就医者提供方便的；

（五）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情处方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；

（七）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；

（八）乡村医生不坚守工作岗位，不履行工作职责，超范围执业的；

（九）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十四条参合农民有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，轻者给予批评教育、重者取消其参加新型农村合作医疗的资格；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人的合作医疗证转借给他人就诊的；

（二）用虚假医药费收据及有关资料骗取新型农村合作医疗补偿资金的；

（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行

开方取药、违规检查、授意医务人员作假的；

（四）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（五）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第八章附则

医疗机构收费管理办法篇3

济南市人民政府令（第201号）

《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。

谢玉堂

二二年十月十四日

第一章、总则

第一条、为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条、本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员和按照国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员）均应参加本市的基本医疗保险。

乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。

第三条、市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。

县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县（市）、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。

第四条、本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

第二章、基本医疗保险基金

第五条、基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。

第六条、基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%由所在单位按照月代扣代缴。退休人员个人不缴费。

职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。

第七条、经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上年度职工月平均工资60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。

第八条、用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。

破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。

第九条、用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务部门规定的渠道列支。

基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。

第十条、基本医疗保险基金按照以下规定计息：

（一）、当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；

（二）、上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；

（三）、存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十一条、基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。

统筹基金包括单位缴费扣除划入个人账户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。

个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户本金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人账户金随之转移；无法转移的，可以将个人账户金余额一次性发给本人。

第十二条、用人单位参加基本医疗保险，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续，并按月申报缴费。

第三章、基本医疗保险待遇

第十三条、统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种（具体病种附后）的一定比例的医疗费用。

个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。

市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。

第十四条、本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。

门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%.第十五条、本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。

第十六条、每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗年度。

每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。

第十七条、本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人账户的具体比例为：

（一）、35岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%；

（二）、35周岁（含本数）以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%；

（三）、45周岁（含本数）以上的，按本人月缴费工资的1.5%；

（四）退休人员按本人月基本养老金（退休费）的4%.职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。

按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人账户。

市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30%左右划入个人账户的原则，对个人账户划入比例作适当调整。

第十八条、在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：

1、10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；

2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%.退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。

第十九条、参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年，女满25年。

未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人账户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。

补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人账户。

用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。

第二十条、参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十八条的规定分别由统筹基金和个人账户金负担。

经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。

第二十一条、参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。

用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人账户金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人账户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。

对历年缴费较好的欠费单位，经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。

第二十二条、参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

第二十三条、因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。

第二十四条、参保人失业后个人账户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支付的待遇。

民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。

第二十五条、经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十六条、参保人因患大规模暴发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四章、医疗服务管理

第二十七条、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签定协议。

第二十八条、参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。

申请门诊规定病种治疗，应当经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。

参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。

第二十九条、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

第三十条、物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行。

第三十一条、劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。

劳动保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。

第五章、管理和监督

第三十二条、用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显著位置公布上一个医疗年度基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第三十三条、医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第三十四条、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十五条、建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因，并向同级政府报告。

第三十六条、劳动保障行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第三十七条、市、县（市）、长清区人民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。

第六章、罚则

第三十八条、用人单位违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

第三十九条、参保人违反本办法第二十八条第四款规定的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。

第四十条、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的，由劳动保障行政部门追回所支付的医疗费，并可以对定点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，情节严重的，取消其定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。

第四十一条、当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗机构收费管理办法篇4

一、定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点药店是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。因此，对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗保险制度改革中一项基础工作，其在医疗保险制度改革中所具有的基础地位成为关系到医疗保险制度改革能否顺利进行的重要环节，对医疗保险制度改革的顺利推进发挥着重要作用。

（一）定点医疗机构和定点药店的管理对保证医疗保险管理部门合理使用医疗保险基金至关重要。定点医疗机构和定点药店在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作用,当医疗保险启动后，患者看病拿药由于花的是医疗保险基金的钱，使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性造成医疗费用的多少取决于定点医疗机构和定点药店，由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的政府管理部门，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。

（二）随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强，个人开支中医疗保健的开支费用所占比重也在逐年增加，自然地对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点药店追求的利润最大化同政府追求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾，使其在执行医疗保险政策中时有相左的行为发生。只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的运行目标。

（三）在新的医疗保险制度下，定点医疗机构和定点药店一方面作为参保人员的医疗服务和药品供给者，另一方面作为基本医疗保险基金的获取者，特殊的地位使得其成为政府医疗保险管理部门和社会参保人员联系的纽带，在其中发挥出特有的信息传递作用，医疗基金管理部门只有在同定点医疗机构和定点药店发生费用结算时，才能得到实际的基金支出情况，也就是说，基金支出的多少在一定程度上取决于定点医疗机构和定点药店对医疗行为的有效管理。

二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题

据区医疗保险管理中心统计的数据显示，20*年1至6月，全区参保职工2501人，应缴基本医疗保险费90.55万元，月人均60.3元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，然而从目前全*区已有的12家定点医疗机构和8家定点药店的管理情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等，导致了医疗保险基金的不合理支出。

三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点

为加强对*区定点医疗机构和定点药店的管理，劳动保障行政部门相应出台了管理办法，医疗保险管理中心按照规定，同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进行服务质量考核，并派出业务骨干组成巡视组到各定点医疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。但受各种因素的影响和制约，使得在完善定点医疗机构和定点药店的实际管理中，仍然存在着一些困难。归纳起来主要表现为以下几点：

（一）定点医疗机构医疗保险管理还不完善，管理人员还待增加，人员素质还待提高。目前，定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室，定点药店也指定了分管负责人和专管员，但在实际工作中，机构临时，编制未定，人员尚缺的情况在一些定点医疗机构和定点药店依然存在。而且由于医疗保险制度改革刚开始不久，对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验，管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良，懂理论，会操作的专业技术人才和管理人才充实到医疗保险的管理工作中来。

（二）计算机信息网络系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。*区到目前为止仍未建起完整的计算机信息系统，参保人员住院后部分医院仍靠手工办理出院手续，这不仅工作量大，误差率也高，给管理工作增加了难度。并且个人帐户无法支付，参保人员看门诊或住院支付起付线等只能用现金，群众意见很大，医疗保险管理中心无法实现与医疗机构的有效结合。

（三）补偿机制不完善，定点医疗机构和定点药店“以药补医”传统机制未能根本扭转,由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行，但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决，财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构和定点药店管理的难题。

四、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策

(一)建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后，法律就成为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。从医疗保险启动以来的情况分析，降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很大空间，但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后应在此方面下工夫，规范定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为，保证定点医疗机构和定点药店的规范操作。

（二）培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。医疗保险是一项全新的工作，在世界上都是难题，由于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理干部队伍。同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才，改变从临床一线提拔技术人才，在实际工作中积累管理经验的传统医疗机构管理人才的培养方法，造就一批高素质的医疗机构管理人才，这对促进医疗保险事业的发展至关重要。

（三）引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机信息网络系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设了很高的要求，要认真研究管理过程和办法，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念，优化管理模型，强化管理手段，同时又避免僵化管理。首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费，检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医疗保险部门同定点医疗机构和定点药店的联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上，要系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。

医疗机构收费管理办法篇5

包头市居民基本医疗保险实施办法完整版全文第一章总则

第一条为认真落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，构建统一的城乡居民基本医疗保障体系，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20xx〕3号)和《包头市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》(包府发〔20xx〕38号)等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于我市行政区域内具有本市户籍的城镇居民和农牧民(以下简称居民)基本医疗保险的参保、缴费、就医、监督管理等活动。

第三条基本原则：

(一)权利和义务对等原则，居民按规定参保缴费后，方可享受居民基本医疗保险相关待遇;

(二)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，重点保障居民的基本医疗需求，兼顾保障重大疾病及门诊需求，逐步扩大保障范围、提高保障水平;

(三)双方筹资、合理分担原则，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资办法，按国家和自治区要求，合理设置个人和政府的筹资标准及保障水平;

(四)按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。

第四条居民基本医疗保险管理职责：

(一)市人社部门主管本市居民基本医疗保险工作，负责本市居民基本医疗保险工作的组织实施;各旗县区人社部门负责本辖区内居民基本医疗保险的经办管理工作;

(二)卫计部门负责加强基层医疗卫生机构能力建设，督促定点医疗机构做好医疗服务工作，负责做好医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作;

(三)发改部门负责做好定点医疗机构收费价格和收费项目的监督管理工作;

(四)教育部门负责本市范围内各类高等院校本专科学生、研究生及各类中学(含职业高中、技工学校)、普通小学、特殊教育学校在册学生、托幼机构的在园幼儿(以下简称在校在园学生)的参保工作;

(五)公安部门负责居民基本医疗保险参保人员户籍和个人身份认定等工作;

(六)民政部门和残联组织负责特殊群体享受政府缴费补助的身份确认及相关待遇的补助落实工作;

(七)财政部门负责政府补助资金的筹集和基金财政专户的监督管理工作;

(八)监察和审计部门负责对居民基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督;

(九)食药工商部门负责协助做好定点医疗机构、定点零售药店医保药品的监督管理工作;

(十)各旗县区政府和稀土高新区管委会负责辖区内居民基本医疗保险组织实施和缴费补助、参保登记、政策宣传及工作经费保障等工作。

第二章居民基本医疗保险基金

第五条居民基本医疗保险实行市级统筹，基金纳入社会保障财政专户，实行统一管理，单独列账，专款专用。

第六条居民基本医疗保险基金由下列各项构成：

(一)居民缴纳的基本医疗保险费;

(二)政府补助资金;

(三)社会捐助资金;

(四)其他公共资金;

(五)居民基本医疗保险基金利息收入;

(六)其他收入。

第三章居民基本医疗保险参保和缴费

第七条参保范围：

(一)具有本市户籍，未参加本市城镇职工基本医疗保险的居民;

(二)在校在园学生;

(三)具有本市户籍，3周岁以下婴幼儿(以下简称婴幼儿)。

第八条参保缴费：

(一)缴费及医疗待遇时限

1.参保人员集中参保缴费时间为每年9月1日至12月20日，参保人员按照年度缴费后，于次年1月1日至12月31日享受居民基本医疗保险待遇;

2.集中参保缴费期截止后，符合参保条件的人员可以中途参保，中途参保人员应当按照年度标准缴费，并设置3个月等待期，等待期满后方可享受居民基本医疗保险待遇，医疗待遇期至当年12月31日;

3.在校在园学生不设置待遇等待期，集中参保缴费期之前缴费的，医疗待遇期至当年12月31日;

4.婴幼儿出生前在出生定点医疗机构参保缴费的，可落地享受居民基本医疗保险待遇，集中参保缴费期前缴费的，医疗待遇期至当年12月31日;

5.具有本市户籍的城镇居民在20xx年新旧政策过渡期间(以下简称过渡期)，7月1日以前新参保缴费人员和当年续保缴费人员,医疗待遇期至20xx年12月31日。

(二)缴费方式：

1.在校在园学生的个人缴费由所在学校和托幼机构按代办性收费程序代为收缴;

2.城镇居民按照属地化管理的原则统一办理参保缴费，参保人员持本人身份证、户口簿等相关证件，到户籍所在地或者就近的经办机构办理参保缴费;

3.农牧民按照户籍管理的原则以户为单位统一办理参保缴费，户内的在校在园学生由所在学校和托幼机构办理参保缴费，不可重复参保缴费。

第四章居民基本医疗保险基金筹集

第九条居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合的方式，参加居民基本医疗保险的人员应当按照规定缴纳基本医疗保险费，政府按照规定标准给予补助。

第十条居民个人缴费标准，每年根据财政补助标准、居民上年度收入水平、基金收支情况等作适时调整;调整方案由市人社局会同市财政局制定，报市政府批准。

第十一条过渡期原农牧民与原城镇居民个人缴费差额部分，由市、区(旗、县)两级财政补助，列入财政预算，各负担50%。

第十二条建国前老党员、三无人员、低保、孤儿等特殊人群，个人缴纳部分按照国家、自治区和本市有关规定标准给予补助。

第五章居民基本医疗保险待遇

第十三条住院医疗待遇标准：

(一)居民基本医疗保险年度内统筹最高支付限额包括：住院统筹支付、门诊统筹支付、门诊特殊慢性病统筹支付、生育医疗统筹支付等，年度内统筹累计支付超过统筹最高支付限额，统筹基金不予支付，20xx年居民基本医疗保险统筹最高支付限额为23万元;

(二)在一个年度内，在校在园学生、婴幼儿在苏木(乡镇)卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地医疗机构住院治疗的，起付标准统一为200元，政策内报销比例分别为95%、90%、85%、80%、75%;

(三)在一个年度内，居民在苏木(乡镇)卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务中心、二级医疗机构、三级医疗机构、异地医疗机构住院治疗的，起付标准分别为200元、400元、600元、800元、1000元，政策内报销比例分别为95%、85%、80%、70%、60%;

(四)参保人员在苏木(乡镇)卫生院住院使用国家基本药物目录和自治区增补药品目录的，报销比例为100%;

(五)在一个年度内多次住院治疗的，起付标准依次降低20%，最低不低于200元;

(六)参保人员出院后15日(含15日)内因同一疾病再次住院治疗的，参保人员不需再负担住院起付标准费用;因精神病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤在一个年度内多次住院治疗的，仅需支付一次住院起付标准;

(七)参保人员在定点蒙医、中医医疗机构住院治疗的，起付标准在原有基础上降低50%;使用蒙医、中医有关的诊疗项目、成药、蒙药中药医院制剂、蒙药中药饮片及其他服务的，政策范围内报销比例在原有基础上提高15%，最高不超过95%;

(八)长期在外居住的异地安置参保人员，在备案的异地医疗机构住院时，按照我市同级定点医疗机构报销政策执行;

(九)经本市民政部门代缴费的五保户、低保户、持有抚恤金和定期定量补助金领取的红军老战士、红军失散人员、不享受公费医疗的伤残军人的参保人员，住院报销比例在原有基础上提高10%，最高不超过95%;

第十四条门诊统筹、门诊特殊慢性病、恶性肿瘤靶向药物、重大疾病、大病补充保险等医疗待遇按照有关政策执行。

第六章医疗管理

第十五条居民基本医疗保险医保目录按照自治区人社部门和卫计部门制定的《药品目录》、《诊疗项目范围》和《医疗服务设施标准》执行。

第十六条居民基本医疗保险定点机构管理和参保人员就医管理等办法，由市人社局会同市卫计委、市食药工商局等部门另行制定。

第十七条参保人员发生的下列费用，居民基本医疗保险基金不予支付：

(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用;

(二)应当从工伤保险基金中支付的;

(三)应当由第三人负担的;

(四)应当由公共卫生负担的;

(五)在境外或港、澳、台地区就医的;

(六)国家和自治区规定其他不予支付的费用。

第十八条实施分级诊疗制度，推行医疗保险支付方式改革，逐步实现按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式，严格控制医疗费用不合理增长。推进医养结合养老服务体系建设，探索开展长期医疗护理保险制度。

第七章监督管理

第十九条各旗县区居民医疗保险经办机构负责定点医疗机构、定点零售药店日常监管工作。市级居民医疗保险经办机构定期、不定期对各旗县区居民医疗保险经办机构进行抽查、监督、考核。同级政府(管委会)要做好居民医疗保险经办机构的人员和经费落实工作，保证居民医疗保险经办机构服务和监管工作正常运行。

第二十条各级居民医疗保险经办机构建立举报投诉制度，设立举报投诉电话和信箱，按规定严肃查处各类违规行为。

第二十一条各地区、苏木(乡镇)、嘎查(村)定点医疗机构要设立居民医疗保险报销公示栏，对参保居民住院报销情况在其所在地进行张榜公布。

第二十二条人社部门及医疗保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医疗机构和定点零售药店谋取私利，造成居民基本医疗保险基金损失的，按照有关法律、法规的规定依法追究其责任。

第二十三条参保人员有违规违法行为的，依据《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行处罚;构成犯罪的，依法追究相关法律责任。

第二十四条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有违规违法行为的，由人社部门按照《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行行政处罚;构成犯罪的，依法追究相关法律责任。

第八章附则

第二十五条本办法自20xx年7月1日起施行。《包头市人民政府关于印发包头市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(包府发〔20xx〕89号)、《包头市人民政府办公厅关于印发包头市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施方案的通知》(包府办发〔20xx〕177号)同时废止。

包头市基本医疗保险医疗管理办法

第一章总则

第一条为加强本市基本医疗保险医疗服务管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于我市医疗保险参保人员及定点医疗机构、定点零售药店(以下统称为定点医药机构)。

第三条人社部门负责本办法的组织实施，医疗保险经办机构负责经办管理。

第二章社会保障卡(就医电子凭证)

第四条参保人员办理参保并缴费后，到人社部门指定的协议银行营业网点申领社会保障卡，社会保障卡仅限持卡人使用，不能转借他人使用。

第五条参保人员社会保障卡遗失、损毁的，须携带本人有效证件及时在相应协议银行营业网点办理挂失、补换卡业务。

第六条社会保障卡具有下列医疗保险功能：

(一)可作为参保人员在我市医疗保险定点医药机构就医、购药及医疗费用结算的电子凭证;

(二)医疗保险个人医疗账户资金的划拨、支取凭证;

(三)可在自治区范围内异地就医定点医药机构直接使用;

(四)在相应协议银行营业网点或医疗保险业务信息查询设施上查询个人医疗账户有关情况;

(五)社会保险相关主管部门设定的其他功能。

第三章就医管理

第七条参保人员在门诊就医的，应当在定点医药机构就医和购药。在非定点医药机构发生的医疗、购药费用，基本医疗保险基金不予支付(因急诊、抢救需要进行急诊留院观察或住院的除外)。

第八条参保人员在门诊就医时，可在定点医药机构使用社会保障卡支付符合规定的医药费用。

第九条享受本市基本医疗保险普通门诊统筹、门诊特殊慢性病待遇的参保人员就医应当按照相关文件规定执行。定点医疗机构在诊疗过程中应坚持因病施治、合理检查、合理收费，门诊检查要有检查结果记录，阳性率必须符合有关规定，不合理检查费由定点医疗机构负担。

第十条参保人员在定点医疗机构门诊就医开药，严格执行卫计部门制定的处方管理相关规定，一律使用电子处方或复式处方，严禁代他人开药及搭车开药。

第十一条需住院治疗的参保人员，可自主选择定点医疗机构就医，并于入院三个工作日内到医保科办理登记备案手续，逾期未办理登记备案手续的，其发生的医疗费用不予报销。入院前七日(日历天数)内发生的现金门诊费用纳入住院报销范围。

第十二条参保人员应当遵守定点医疗机构执行的卫计部门规定的入院、出院标准及住院管理规定。住院治疗符合出院标准不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期次日起发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十三条定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费;优先使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施。

第十四条参保人员住院需使用属于个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料的，必须经参保人员或家属同意并签字。

第十五条参保人员出院时，定点医疗机构开具出院医嘱中，出院带药的品种和数量应当符合卫计部门制定的处方管理相关规定。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十六条参保人员住院期间不得在定点医药机构使用社会保障卡支付购药、就医费用。

第十七条参保人员出院后15日(含15日)内因同一疾病多次住院，参保人员不需再次支付住院起付标准。因精神病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤在一个自然年度内多次住院治疗的，只需支付一次住院起付标准。

第四章异地就医管理

第十八条长期在异地居住(不含港、澳、台地区及境外)一年以上的参保人员，持本人社会保障卡在参保地医疗保险经办机构申请领取或从市人社局门户网站下载《包头市基本医疗保险外埠就医备案表》(以下简称《外埠就医备案表》)。外埠就医执行以下规定：

(一)办理时间：每年9月1日12月31日;

(二)备案程序：参保人员提供本人社会保障卡复印件、《外埠就医备案表》(一式三份)、异地居住证明，到参保地医疗保险经办机构办理，备案通过后从次年1月1日起享受外埠医疗待遇，同时取消本地医疗待遇;

(三)变更程序：办理外埠就医满一年以上的参保人员，可持《外埠就医备案表》(一式二份)到参保地医疗保险经办机构办理外埠就医变更手续，次年1月1日起生效;

(四)终止程序：办理外埠就医满一年以上的参保人员，可随时持《外埠就医备案表》(一式二份)到参保地医疗保险经办机构办理外埠就医终止手续，外埠就医终止后次日即可享受本地医疗待遇，同时取消外埠医疗待遇;

(五)转院备案程序：因病情需要转院治疗的，需遵循备案地综合医疗机构转专科医疗机构、低等级医疗机构转高等级医疗机构的原则;从备案的最高级医疗机构转往备案地之外的，仅限北京、天津、上海、西安四个地区的综合三甲医疗机构或专科三级以上定点医疗机构住院就医。同时，到我市三级以上定点医疗机构办理转院备案，备案后方可转院治疗;

(六)门诊慢性病备案程序：享受门诊慢性病待遇的参保人员，提供本人社会保障卡办理备案手续;

(七)个人账户冲减：外埠就医备案通过后，社会保障卡中的余额可以冲减外埠就医期间门诊费用，个人账户不足部分由个人垫付。

第十九条因我市医疗条件所限、病症疑难、符合国家自治区分级诊疗制度规定确需转外就医的，由我市三级以上医疗机构办理转院备案手续后可转往北京、天津、上海、西安四个地区的综合三甲医疗机构或专科三级以上定点医疗机构住院就医。我市三级以上定点医疗机构每月向市医疗保险局上报备案情况。

(一)转院登记备案应在入院前或入院三个工作日内办理，逾期未办理登记备案手续的，其发生的医疗费用不予报销;

(二)转院登记备案手续有效期为两个月，有效期内可在同一所定点医疗机构多次住院治疗，在有效期内需转往其他医院或超出有效期限住院治疗的，必须重新办理转院登记备案手续;

(三)转院登记备案在异地同一所定点医疗机构长期连续做放化疗的恶性肿瘤患者，需每半年办理一次转院登记备案手续(多次放化疗医疗费用统一报销);

(四)参保人员转市外治疗期间，需再次转院的，应重新办理转院登记备案手续;

(五)在VIP、特需病房等优质高价病房住院治疗的，票据可区分VIP、特需诊疗费用的，扣除VIP、特需诊疗等费用后，按我市基本医疗保险相关规定报销;票据无法区分VIP、特需诊疗费用的，扣除总费用的20%后，按我市基本医疗保险相关规定报销。

第二十条因短期出差、学习培训、休假探亲期间或者学生寒暑假期间等在异地发生疾病需就地紧急抢救的，可以在当地住院，其发生的医疗费用予以报销。

第二十一条参保人员在自治区范围内所有三级定点医疗机构住院就医治疗的，不需办理转院登记备案手续，出院后到参保地医疗保险经办机构办理报销手续;在自治区范围内具备直接结算的异地定点医疗机构就医治疗的，需到市医疗保险局办理临时转院登记备案后，方可即时结算医疗费用，出院后临时备案自动取消。

第二十二条未按规定办理转院登记备案手续，在异地住院治疗的，其发生的医疗费用政策内报销比例为20%。

第五章非即时结算医疗费用报销管理

第二十三条非即时结算医疗费用报销范围包括：

(一)符合本办法规定，纳入异地就医范围的基本医疗费用;

(二)因单位欠费、医疗保险系统故障等客观原因在定点医疗机构现金结算的基本医疗费用;

(三)符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。

第二十四条医疗费用报销需提供以下基本资料：

(一)社会保障卡复印件;

(二)发票原件;

(三)医疗费用明细汇总清单(含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等);

(四)就医医疗机构盖章的诊断证明材料;

(五)办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页、出院小结复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章);

(六)报销医疗费用需提供的其他材料。

第二十五条异地就医参保人员医疗费用报销需另外提交以下资料：

(一)外埠就医参保人员需提供申报异地就医的审批资料;

(二)异地就医参保学生需提供：

1.学校学生管理部门出具的在异地实习或分校就读的有关证明材料;

2.回(原)户籍所在地发生医疗费用的，需提供户籍地家庭户口簿复印件;

3.因病休学或休假期间发生医疗费用的，需提供学校学生管理部门出具的因病休学证明或休假证明。

第二十六条参保人员应在结算医疗费用后12个月内到我市医疗保险经办机构办理报销手续。超过12个月未办理医疗费用报销手续的，基本医疗保险基金不予支付。

第六章基本医疗保险不予支付的费用

第二十七条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准之外的医疗费用;

(二)应当从工伤保险基金中支付的;

(三)应当由第三人负担的;

(四)应当由公共卫生负担的;

(五)在境外或港、澳、台地区就医的;

(六)相关政策规定的其他不予支付的费用。

第七章附则

第二十八条本办法自20xx年7月1日起施行。

包头市基本医疗保险定点医疗机构

和定点零售药店管理办法

第一章总则

第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理的指导意见》(人社部发﹝20xx﹞98号)、《内蒙古人社厅关于加强城镇基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》(内人社发﹝20xx﹞11号)精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条包头市医疗保险经办机构负责组织医疗机构、零售药店的申报审核，通过参保人员、医保专家、医药专家、行业代表组成的评估委员会评定包头市定点医疗机构、定点零售药店(以下统称定点医药机构)。

第三条定点医药机构须遵守本办法。

第二章定点医疗机构管理

第四条定点医疗机构准入条件：以优质医疗服务为基础，结合医疗机构等级及服务项目，对地域辐射广、综合诊疗能力强的医疗机构择优选择，具体条件如下：

(一)依法设立并持有有效《医疗机构执业许可证》、《营业执照》;

(二)注册的执业人员数量、床位、设备等达到卫计部门规定的医疗机构基本标准;

(三)遵守国家、自治区、我市有关医疗服务和药品管理的法律法规和标准，严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，能够建立并保存完整的药品、医用耗材等购、销、存制度和记录;

(四)有健全和完善的医疗服务管理体系，愿意建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，并配备必要的管理人员和设备;

(五)已安装和使用医疗机构专业管理信息软件，具备纳入医疗服务实时监控系统条件，有改进技术能力且能做好标准接口，能够实现与医疗保险信息系统实时、有效对接，做到医疗服务信息全过程记录并传输;

(六)在我市正常运营一年以上，且近一年内无相关部门(人社、卫计、发改、司法、食药工商等部门)行政处罚和通报记录;

(七)按规定参加社会保险，并缴纳社会保险费。

第五条具备准入条件且自愿承担本市医疗保险服务的医疗机构，可向医疗保险经办机构提出签约申请，申请时需提供以下资料：

(一)《医疗机构执业许可证》原件及复印件;

(二)法定代表人或主要负责人身份证原件及复印件;

(三)服务范围、诊疗科目、科室设置说明及床位、大型技术设备清单;

(四)从业人员花名册及参加社会保险的证明;

(五)医疗机构评审合格证书或卫计部门的证明材料。

第六条对申报定点的医疗机构，各地区医疗保险经办机构对申报材料进行初审;审验合格的，报市医疗保险经办机构进行实地勘验和审查;审查通过后报评估委员会评估，评估结果向社会公示715个工作日。公示期结束后，按照确定定点医疗机构资格有关要求签订服务协议。具体如下：

(一)获得定点资格的二级及以上医疗机构与市医疗保险经办机构签订服务协议，其他医疗机构按照属地管理原则与参保地医疗保险经办机构签订服务协议;

(二)获得定点资格的蒙医、中医医疗机构(含中西医结合医疗机构、民族医医疗机构)，适当降低起付标准和提高报销比例的政策;

(三)医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的服务协议包括：服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容，并明确双方的责任、权利和义务。

第七条定点医疗机构日常管理应做到：

(一)参保人员在定点医疗机构就医，可自愿选择在定点医疗机构门诊购药或持处方到定点零售药店购药;

(二)定点医疗机构必须建立基本医疗保险管理部门，指定一名负责人主管此项工作，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。参保人员的医疗费用要单独建账，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用发生情况等有关信息;

(三)定点医疗机构应健全各项规章制度，明确各级人员的岗位职责，加强三基三严培训和考核;

(四)定点医疗机构须提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单，做到合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费;

(五)参保人员在定点医疗机构住院治疗的，定点医疗机构应给予大型医疗设备检查、治疗费用减免30%的优惠;

(六)定点医疗机构应在经营场所显要位置悬挂按医疗保险经办机构统一标准制定的定点标牌，在醒目位置张贴咨询投诉电话和相关医保政策;

(七)执行定点医疗机构服务协议约定的其他内容。

第八条医疗保险经办机构要按照与定点医疗机构签订的服务协议，按时与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

第九条定点医疗机构有下列情形之一的，自医疗保险经办机构确认之日起，立即予以终止服务协议：

(一)虚构医疗服务的;

(二)超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的;将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务或为无医疗保险结算资格的医疗机构提供医疗保险结算的;

(三)因违规暂停医疗保险结算业务的，仍正常经营的或未进行及时、有效整改的;

(四)发生医疗事故并造成严重后果的;

(五)被卫计部门吊销《医疗机构执业许可证》或被司法机关处理的;

(六)其他违规行为造成严重后果或重大影响的。

第三章定点零售药店管理

第十条定点零售药店准入条件：以食药工商部门要求为基础，结合零售药店发展趋势择优选择，具体条件如下：

(一)依法设立并持有有效《药品经营企业许可证》、《营业执照》及《药品经营质量管理规范认证证书》;

(二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，具备及时供应基本医疗保险用药服务能力;

(三)配有1名(含1名)以上执业药师，且保证营业时间内至少有1名执业药师在岗;

(四)具备与医疗保险信息系统联网结算条件，药品进、销、存实行计算机系统管理，且账实相符;

(五)无经营如食品、日用百货、日用杂品、医疗器械、日用化妆品、小家电、工艺美术、保健品等物品的行为;

(六)已安装和使用零售药店专业管理信息软件，具备纳入实时监控系统条件，有改进技术能力且能做好标准接口，能够实现与医疗保险信息系统实时、有效对接，做到服务信息全过程记录并传输;

(七)在本市正常营业一年以上，且近一年内无相关部门(人社、卫计、发改、司法、食药工商等部门)行政处罚和通报记录;

(八)按规定参加社会保险，并缴纳社会保险费。

第十一条具备准入条件且自愿承担医疗保险服务的零售药店，可向医疗保险经办机构提出签约申请，申请时需提供以下资料：

(一)《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件;

(二)法定代表人或主要负责人身份证原件及复印件;

(三)药品经营品种价格清单;

(四)从业人员花名册及参加社会保险的证明。

第十二条对申报定点的零售药店，各地区医疗保险经办机构应对申报材料进行初审，审验合格的，报市医疗保险经办机构进行实地勘验和审查，审查通过后报评估委员会评估，评估结果向社会公示715个工作日。公示期结束后，按照有关规定签订服务协议。具体如下：

(一)获得定点资格的外五区(石拐区、白云矿区、土右旗、达茂旗、固阳县)零售药店与所属地区医疗保险经办机构签订服务协议，获得定点资格的城区(昆区、青山区、东河区、九原区、稀土高新区)零售药店与市医疗保险经办机构签订服务协议;

(二)医疗保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

第十三条定点零售药店日常管理应做到：

(一)在经营场所内设置医疗保险专用收费系统;

(二)能确保及时为参保人员供应基本医疗保险药品;

(三)执行医疗保险和药品监督管理政策以及有关规定，履行服务协议，遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定，确保药品质量;

(四)在经营场所显要位置悬挂按医疗保险经办机构统一标准制定的定点标牌，在醒目的位置张贴咨询投诉电话、售药指引标识和相关医保政策;

(五)严格如实录入购买药品名称，确保购药清单与购药发票一致，严禁串换药品名称;

(六)执行定点零售药店服务协议约定的其他内容。

第十四条医疗保险经办机构要按照与定点零售药店签订的服务协议，按时与定点零售药店结算划卡费用。对不符合规定的划卡费用，医疗保险经办机构不予支付。

第十五条定点零售药店要严格执行国家、自治区及我市现行医疗保险政策，遵循服务协议约定，认真履行职责，为参保人员提供优质、便捷的服务。定点零售药店有下列情形之一的，自医疗保险经办机构确认之日起，立即予以终止协议：

(一)拒不配合医疗保险经办机构工作人员工作，拒不提供相关资料的;

(二)无正当理由拒绝向我市参保人员销售药品，拒绝使用个人账户资金支付药品或暂停、终止售药服务，但未按规定向医疗保险经办机构报告的;

(三)参保人员划卡购药价格高于现金购药价格或不为参保人员提供销售清单的;

(四)发生药事责任事故的;

(五)店内设柜摆放如食品、日用百货、日用杂品、医疗器械、日用化妆品、小家电、工艺美术、保健品等物品及划卡销售非药品的;

(六)代其他非医疗机构、零售药店提供医疗保险刷卡、票证服务及套取现金的;

(七)被卫计部门吊销《药品经营企业许可证》或被司法机关处理的;

(八)其他违规行为造成严重后果或重大影响的。

第四章变更

第十六条定点医药机构名称、所有制性质、经营类别(营利/非营利)、法定代表人、营业地址、床位数以及医院等级等发生变化，应当在获得卫计部门或食药工商部门批准变更登记后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到医疗保险经办机构申请办理变更手续。

第十七条定点医药机构出现地址迁移、分立、合并，或90天未发生服务，或被撤销、关闭等情况的，立即予以终止服务协议。

第十八条定点医药机构发生变更情况逾期不报的，期间发生的医药费用，由定点医药机构自负。

第五章管理与监督

第十九条定点医药机构在缴纳一定保证金后与医疗保险经办机构签定协议，有效期一年。

第二十条签订服务协议的定点医药机构违反服务协议约定的，视违反服务协议约定情况，采取停网整顿、扣划保证金、拒付费用、限期整改、终止协议等措施予以处理。

第二十一条医疗保险经办机构协同卫计、食药工商、物价等有关部门建立信息共享机制，加强对定点医药机构服务及医疗费用支出情况的监督检查工作。

第二十二条医疗保险经办机构要严格执行考核制度，定期或不定期对定点医药机构履约情况进行检查、考核。考核为合格等次以上的进行续约;基本合格的进行停网整改，整改验收合格后续约，连续2年考核基本合格或整改不彻底的取消续约资格;不合格的终止服务协议。对严重违反服务协议约定、拒不接受处理或存在违法行为的，立即终止服务协议。终止服务协议和取消续约资格的，2年内不得申报签约。

第二十三条定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，人社部门责令退回骗取的医疗保险基金，并按照相关法律法规给予行政处罚，构成犯罪的，移交司法机关处理。

第六章附则

第二十四条本办法自20xx年7月1日起施行。

包头市居民基本医疗保险

门诊统筹管理办法

为减轻农村牧区参保居民的医药费用负担，规范居民基本医疗保险门诊统筹基金管理和基层定点医疗机构诊疗行为，结合我市实际，制定本办法。

第一章总则

第一条本办法适用于我市农牧业户籍参加居民基本医疗保险人员。

第二条基本原则：

(一)坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则;

(二)坚持互助共济、因病施治、有病报销、无病不报的原则;

(三)坚持保障门诊基本医疗的原则。

第三条居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)以基层定点医疗机构(苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站)门诊服务为主体，引导病人就近就医，做到小病不出乡村。

第四条门诊统筹基金实行分账管理，门诊统筹支出从居民基本医疗保险基金中支出。

第二章报销管理

第五条门诊统筹报销不设起付线，每人每年最高支付限额150元，当年有效。

第六条对符合规定的单次门诊医药费用，苏木(乡镇)卫生院、社区卫生服务中心按60%的比例报销，一般诊疗费每次收取10元，居民基本医疗保险基金报销8元;嘎查(村)卫生室、社区卫生服务站按70%的比例报销，一般诊疗费每次收取8元，居民基本医疗保险基金报销6元。

第七条门诊统筹基金支付范围包括《国家基本药物目录》、《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》及内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目。

第八条下列情形，门诊统筹不予报销：

(一)在本市基层医疗机构以外就医的门诊费用;

(二)超出《国家基本药物目录》、《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》及内蒙古自治区基本医疗保险诊疗项目的费用;

(三)伪造票据、虚开处方、借卡就医等违规行为产生的门诊医疗费用;

(四)基本医疗保险规定的不予报销项目。

第九条基层定点医疗机构按照年度确定的就诊人(次)数和总报销额度(每年度重新核定)，严格管理门诊报销;年度内出现门诊报销超支，超支部分由医疗保险基金和基层定点医疗机构各承担50%;出现门诊报销结余，结余部分的50%额度滚存下年度使用。

第三章就医管理

第十条基层定点医疗机构要做好门诊统筹报销登记，做到《门诊统筹报销登记表》、《门诊统筹报销专用处方》和门诊收费收据相符。

第十一条开展门诊统筹报销的基层定点医疗机构须将居民基本医疗保险门诊统筹的报销项目及标准、居民基本医疗保险药品目录及价格、报销程序、基层定点医疗机构门诊统筹基金报销情况和报销总额等在醒目位置予以公示，接受社会监督，确保报销的公开、公平、公正。

第十二条基层定点医疗机构严禁开大处方、做套餐式的检查，每张处方不得超过五种药品，抗生素联合使用不得超过三个品种，门诊带药不得超过三日量，中草药不得超过七服。

第十三条基层定点医疗机构实行首诊负责制，严禁无故拒绝患者就诊或拒付患者报销款。

第四章违规处理

第十四条基层定点医疗机构有下列情形之一的，按照协议约定取消其定点资格，违反相关法律法规的，移交相关部门处理：

(一)未实行即时结报的;

(二)将未参保人员的医疗费纳入报销的;

(三)未执行公示制度的;

(四)不如实填写或不填写《门诊统筹报销登记表》的、或患者本人未签字的，有错报、重报、多报的;

(五)不严格执行门诊统筹报销规定的;

(六)弄虚作假骗取居民医疗保险基金的;

(七)无故拒绝患者就诊或拒绝为患者支付报销款的;

(八)其它违反医疗保险管理规定的。

第十五条参保人员有下列行为之一者，追回已发生的报销费用，停止其当年享受居民医疗保险门诊统筹报销待遇，并按照有关规定，移交相关部门处理。具体如下：

(一)将本人就医凭证借给他人使用的;

(二)弄虚作假骗取居民医疗保险基金的;

(三)其他违反居民医疗保险管理规定的。