循证医学的应用范围篇1

【关键词】BOPPPS；循证医学；教学效果；参与式学习；教学设计；课堂氛围

循证医学是由美国和加拿大流行病学家提出的以证据为基础的医学，是目前处于快速发展阶段的一门新兴学科[1]，循证医学的核心思想是指医生在自己的临床实践中，针对患者的具体临床问题，谨慎、确切和明智的采用目前最佳的证据对患者的诊治做出科学的决策，从而取得最有效的治疗结果[2]。传统经验医学转向循证医学的理念是当今医疗界的一场伟大变革，循证医学的科学思维贯穿于整个医疗活动中，循证医学在医学的发展中永居前沿。我国医学院校将《循证医学》课程加入常规授课计划并强调增强医学生循证医学的理念对于培养一名合格医师，使学生在临床实践中能够自己主动查询最新的医学知识和临床指南至关重要[3]。我校早已将《循证医学》这门课程作为所有医学专业的常规选修课，而且即将纳入必修课范畴，对已选修的学生按必修课对待，对未选修的学生统一安排补修，说明循证医学越来越受医学界对医学生素质教育培养的重视。在上该课程时，学生已学过基础医学和统计学的相关知识，我们将循证医学课程设为16个学时，正好可以全面地讲述循证医学的产生背景，概念和作用，医学文献的阅读和检索，循证医学的实践和评价以及一些医学科研项目书的撰写等。因为临床流行病学和循证医学的关系密切，临床流行病学是循证医学产生和发展的基础，循证医学是临床流行病学的延续[4]，流行病学也属于医学生的必学课程，为了帮助学生更好的理解，方便知识的融汇贯通，我们选用了王家良主审、刘续宝主编的第4版《临床流行病学与循证医学》的教材。通过调查发现大部分学生评价循证医学课程过于枯燥，对其缺乏学习兴趣，厌学情绪比较高，该课程主要以教师传统讲授为主，学生处于被动听讲，课堂氛围比较沉闷，所以采取何种教学方法，使课堂设计变得高效、有趣极为重要。据此，我们将BOPPPS教学模式引入循证医学课程，对其教学效果做初步的探索。

1BOPPPS教学模式概述

起源于北美高校技能培训机构的BOPPPS[5]是基于教育学关于人的认知理论所推崇的有效教学模式，体现了“以学生为主体，教师为主导”的教育理念，是强调学生全方位参与和反馈的闭环式教学模型[6]。根据教育心理学的研究结果，学生的注意力最多维持10～15min[7]，BOPPPS教学模式将课堂设计分为6部分[8]：B（bridge-in，导入）、0（objective，学习目标）、P（pre-assessment，前测）、P（participatory–Learning，参与式学习）、P（post-test，后测）、S（summay，总结），六个字母代表六个互相关联的教学环节，从而使课堂教学不分散，教学设计更合理、更高效、更能吸引学生的注意力[9]。根据学生对循证医学内容的兴趣度，我们选取“临床医学科研项目申报书的撰写”内容为例进行BOPPPS教学效果探讨。

2BOPPPS教学模式的具体应用

2.1教学研究对象和方法

2.1.1研究对象。选取山西大同大学医学院2016级临床医学专业对口升学生共100名学生为研究对象，将其随机分为两组，实验组（50人），对照组（50人），实验组平均年龄（20.3±0.2）岁，学习成绩（76.32±8.27）分，对照组平均年龄（20.1±0.4）岁，学习成绩（76.51±8.12）分，两组一般资料及前期学习过的相关课程方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.1.2研究方法。实验组学生给予BOPPPS联合多媒体教学法，具体教学设计如（表1）所示；对照组学生采用传统课堂灌输式讲课结合多媒体课件讲授的方式，两组学生布置相同的作业进行考核。

2.2BOPPPS具体教学实施过程

课前告知学生下节课要学习关于临床医学科研项目申报书撰写的相关知识，令其通过网络搜索或者图书馆查阅的方式查询有关科研以及科研项目申报书的内容，做到对该内容有初步的认识，做好课前预习；课堂讲解过程为：B（bridge-in，导入），首先通过引入图片和画简表的形式向学生展示项目申报书的模板以及具体内容组成包括什么，之后对什么是科研以及科研项目申报书包含的每项内容（比如：课题名称、项目组成员、立项依据等等）进行详细讲解，趁学生思维比较投入时再进入具体的案例分析比如应用某医学院学生撰写的题为“口腔保健在你我身边”的项目申报书的例子详细分析该项目申请书的每一步是怎样构思和撰写的，充分吸引学生的注意力，提高学生的学习兴趣，使其保持精神高度集中的学习状态。0（objective，学习目标），接着说明我们本节课的学习目标为：希望学生了解并掌握科研项目申报书的撰写（重点）；通过学习本节内容学生可以自己构思并完成一份简单科研项目申报书的撰写（难点）。P（pre-assessment，前测），利用几个随机小测试询问学生对科研项目申报书的了解度，比如说是否有同学申请过学校组织的大学生创新创业训练项目的申报？或者是否有参与本校教师的科研团队，并接触过项目申请书的书写？亦或是在参加大学生的科技创新竞赛时是否有过简单的申报书的书写？如果有学生先前书写过科研申报书，可以让其对书写过程做个简单分享，根据学生的回答可以侧面了解他们对本内容的熟悉度，从而适当调整上课节奏。P（parcticipatory，参与式学习），是该教学模式的核心环节，通过提出一些学生感兴趣的话题，比如：大学生不吃早饭与健康的关系，大学生熬夜对学习成绩的影响等例题让学生进行分组讨论，核心思想主要围绕“对于上述这些例题是否能进行科研项目的申报，如果可以应该怎么样按项目申报书的构成撰写一份合格的项目申报书呢？或者学生之间可以集思广益，共同拟写出一个有意义的、切合实际的项目课题”。教师听取各组同学的发言并做相关点评，或者让学生之间互相点评，在这种轻松愉悦的课堂环境中，学生的学习热情被调动，课堂参与度提高，大大提高了课堂效率。P（post-test，后测）：为检测学生对本节课内容的掌握程度和学习效果，要求每位学生利用自己现有的医学知识，自行选题独自完成一份医学科研项目申报书的撰写，包括（项目题目、研究背景、研究目标、研究内容、研究方法、预期研究结果、项目的展望和不足之处）（20分）作为本课程的考核，对照组学生也采用此方法进行考核。S（summay，总结），教师通过绘制思维导图的方式向学生展示一份完整科研项目申报书的撰写流程和需要注意的细节，起承前启后的作用，帮助学生再次回顾和梳理知识框架，引导学生深入反思，取得良好的教学效果。

2.3教学效果评价

为观察BOPPPS模式的教学效果，给予两组学生布置相同作业作为考核。其中统计学方法采用SPSS13.0软件对数据进行分析，成绩以（x-±s）表示，两组间比较采用t检验；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3结果

得到结果见（表2），可以看出，在本研究中，实验组学生通过应用BOPPPS的教学模式后，其在科研项目申报书撰写考核中成绩明显优于对照组学生（P＜0.001），差异有统计学意义，说明本节课程应用BOPPPS的教学模式取得了较好的教学效果。

4讨论

BOPPPS这种新型的、实操性较强的教学模式改变了传统课堂讲授的低效率、枯燥无趣的特点，通过以学生为中心的教学设计，使得课堂时间分配更合理，知识讲授结构更清晰[10]。本研究中选取了循证医学课程的一节内容运用了BOPPPS的教学模式取得了较突出的效果，改变了原来沉闷的课堂氛围，增加了学生的课堂参与度，提升了学生课堂注意力，促进了学生对所学知识的掌握和运用，使学生的潜力得到挖掘，增加了学生对本课程的兴趣和对学习的积极性，并使得教学质量和教学效率均得到有效提高[11]。与此同时，值得注意的是，应当灵活应用BOPPPS教学模式，不是所有内容都可以采用，授课教师应该根据所讲内容的难易度和学生的背景知识选择性的应用，对于较难理解的内容还是应该采用传统的详细讲解为主，而且其6个环节顺序不是一成不变的，教师应该根据具体的讲授内容和学生的学情分析做相对应的调整[12]，使得BOPPPS的教学设计更加符合学生的学习状况，使课堂教学真正变的简单、高效。

参考文献

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循证医学的应用范围篇2

这种新的组合不仅弥补了多学科知识缺乏统一体系的不足，而且促进了多学科专业之间的交流，利于肿瘤学专业人才的培养。此外，对于临床实践阶段的医学生来说，多学科综合治疗不是单一的肿瘤学知识应用，而是涉及其他多个学科方面知识的综合，对临床肿瘤病例的认识不能仅局限于肿瘤学专业的角度，应该从其他多个学科层面去考虑，更深层次地了解肿瘤的发生、发展及预后，从而掌握系统的肿瘤学知识，形成科学的思维模式。因而，强调多学科综合治疗理念在肿瘤学教学中的作用，无论是理论学习还是临床实践，都具有非常重要的意义，在实际教学过程中应该进一步深化。

肿瘤学教学中综合治疗原则的规范化、个体化

1近年来，肿瘤治疗朝着规范化、个体化的方向快速推进，各种肿瘤治疗指南、实用手册为临床肿瘤的科学治疗提供了指导依据，促使多种治疗方法的肿瘤治疗向系统化治疗过渡。恶性肿瘤作为一种慢性疾病，需要长期、规范化的系统治疗，这就要求医生要根据患者的身体状况和已掌握的临床资料为每个病人制定合理诊治方案，在规范化基础上实现治疗的个体化。但是，由于肿瘤性疾病本身的复杂性和治疗方法的多样性，使得规范化、个体化的治疗方案在实际临床工作中难以开展。多学科综合治疗方法的出现为规范化、个体化治疗找到了契机。多学科综合治疗就是基于规范化治疗的基础上针对某种肿瘤的选择最佳治疗方法，同时要兼顾到每个病人的不同情况，因人而异地实施治疗方案。在具体的肿瘤临床教学过程中应重视肿瘤综合治疗的规范化、个体化原则，各种肿瘤的治疗都有其相关的治疗策略，但每一位患者的治疗却不可能套用固定的治疗模式，这就要求肿瘤治疗要因人而异，在实施规范化治疗的同时兼顾个体化治疗，从而实现治疗效益的最大化。

2随着肿瘤多学科综合治疗模式的广泛实施，以NCCN指南为指导的规范化治疗正在逐步推进，肿瘤的治疗模式也在实际教学中发生着变化。肿瘤学是涉及多种相关学科在内的综合性学科，因而理论教学应该具备有多层次知识结构，将相关的治疗理论知识进一步延伸，扩展其知识面，建立起全面、系统的知识体系。同时，应注重学生综合思维能力的培养，肿瘤多学科综合治疗不仅仅是理论学习的深入，更重要的是应用于临床实践，在临床中如何实施规范化的肿瘤治疗，需要扎实的理论基础和灵活的临床思维能力，既能遵循理论的治疗思路，又能根据病人的机体状况、病理类型、肿瘤分期等选择合理的治疗手段，进行规范的个体化治疗。因而，在实际教学过程中必须秉持这一治疗原则，注重培养学生的思维能力和丰富学生的知识体系，促进肿瘤专业学生的成长。

在肿瘤学教学中培养循证医学思维指引综合治疗随着生物－心理－社会医学模式的转变，过去的经验医学已经转变为以研究证据为基础的循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)模式。此种医学模式的转变对肿瘤医学教学也有更高的要求。单纯依靠教材所传授的治疗经验已远远无法满足在肿瘤治疗中的不足，肿瘤耐药的产生、新药的发现及新的治疗方案的制定、实施都需要进一步研究探讨。

3同时，肿瘤的治疗大多是基于病理结果证实之后采取的治疗方法，其治疗效果只有部分得到了循证医学证据的验证，由于循证医学证据具有其一定的滞后性，无法从根本上为临床治疗提供前瞻性的治疗依据。因而，在肿瘤的多学科综合治疗过程中就必须尝试用新的组合方法来达到理想的治疗效果。但循证医学证据可以为我们寻求新的治疗方法提供指导依据，通过联合治疗来获得最佳的治疗效益。在肿瘤医学教学中需要培养学生运用循证医学证据的能力，引导学生应用循证医学方法寻求科学的治疗方案，通过临床病例分析，对肿瘤治疗过程中各种方法的治疗效果、前期研究结果、新的治疗方法可能出现那些疗效和不良反应等进行深入了解，从而掌握在实际工作中依靠循证医学证据进行解决问题的能力。此外，循证医学证据还能为肿瘤综合治疗中新治疗方案的有效性进行论证，这对于寻求肿瘤新的治疗方法极其重要。

在实际教学过程中，应该强化循证医学在肿瘤综合治疗中的作用，借助科研文献资料的研究结果及临床病例的研究结论，进一步佐证治疗方案的可行性，培养学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，进而以循证医学证据为指导，将各种治疗手段合理应用以实现肿瘤综合治疗之目的。

多学科综合治疗促进肿瘤学专业人才的培养

1在肿瘤学教学中强化多学科综合治疗模式，有利于肿瘤专业性人才的培养。无论是基础理论教学还是临床实践教学，培养一名合格肿瘤学专科医生，需要多个专业的相互参与，将相关专业知识进行传授，从而形成综合性、逻辑性较强的专业型人才。在日常的肿瘤学教学中我们应注重培养以下几个方面。

以多学科综合治疗模式指导临床肿瘤教学与实践在临床肿瘤教学与实践中，多学科综合治疗模式是目前大多数肿瘤治疗的依据，为寻求最佳的治疗效果，多种治疗手段的联合应用在肿瘤综合治疗中的作用越来越重要，但多学科综合治疗不是单纯地将多种治疗方法简单的叠加，而是根据临床实际情况，科学、合理地联用，以期较大幅度提高治愈率。在实际教学中应该培养学生参与治疗方案的制定和实施的积极性，让他们主动参与对病例资料的搜集、整理及分析过程，从而对具体患者的某一肿瘤的疾病特点、临床表现、治疗效果进行深入认识，掌握该种疾病的病理特点和生物学行为，参与临床病案讨论分析及治疗方案的制定过程，使他们全面、系统地了解多学科综合治疗方案的制定及实施过程，有助于培养综合性较强的肿瘤学专业人才。当然在制定综合治疗方案时应注意以下几点:①必须根据患者机体的耐受情况制定治疗方案。②必须有助于提高患者生存率和生活质量。③其治疗方法的应尽量减少近期、远期毒副作用。多学科综合治疗方案的制定还必须同时兼顾患者与疾病、社会、心理等方面的关系，合理采用现有的治疗方法进行综合治疗，以获得理想的治疗效果。

2定期病例讨论是加强肿瘤综合治疗临床教学改革的有力措施定期围绕常见病种的典型病例，组织学生参加讨论，是肿瘤教学中体现多学科综合治疗模式的主要形式。这种病例讨论活动对学生看待问题及进行思维决策能力的培养至关重要，应该作为临床教学中的一项制度长期实行。首先，在具体教学中先行告知学生讨论病例的临床资料，让学生对拟讨论的病例提前有全面的了解，这样既巩固学生的专业理论知识，又避免学生盲目被动地参与讨论，有利于他们主动参与讨论，接受新知识、提出新见解。其次，在与各个科室参与人员的讨论中，鼓励学生积极发言，引导学生通过自己掌握的知识去发现问题、分析问题。

最后，通过集体讨论，对提出不同的治疗观点，进行综合分析兼顾利弊，制定出最佳的治疗方案，从而使学生了解应用多学科的知识来看待问题和解决问题，使之真正体会到肿瘤综合治疗方案形成重要性和意义。此外，在临床实践教学中应定期组织医师查房，在查房过程中及查房后由科室组织病历讨论，安排实习医生讲解自己对某病例临床分析、治疗方法的认识，由上级医师对其补充、完善，从而使学生深入理解病例讨论在临床肿瘤综合治疗中的作用。这种病例讨论制度作为肿瘤临床教学的有力举措，不仅扩大了学生的知识面，开拓了处理问题的视野，而且利于培养学生的横向思维能力，对肿瘤专科医学生的培养具有重要意义。

3转变教学方式，强化肿瘤教学新思路随着新的教学方式的出现，传统的肿瘤医学教学中也越来越注重教学方式的多样性，从多方面完善教学理念，创新教学方式，增加学习内容的丰富性、形象化，促进学生对新知识的理解与掌握，提高学生学习的积极性。多学科综合治疗模式的出现丰富了肿瘤教学的内容，使得理论学习与临床实践衔接得更加紧密。强化多学科综合治疗在肿瘤学中的作用，应注重以下几点。

3．1加强师生互动在具体教学过程中老师应适当安排学生参与问题的讨论过程，发挥学生的主观能动性。例如某种肿瘤引发的临床症状，让学生主动去寻找问题、分析其原因，激发他们解决问题的能力，老师从旁协助，加以指导，从而共同解决问题，通过有效沟通、紧密配合使之达到老师与学生良性互动的目的。

3．2案例教学传统肿瘤医学教学偏重于章节讲授，忽略了学生认知肿瘤治疗的连续性，选择典型肿瘤病例教学可以将肿瘤系统化治疗的全过程通过具体的案例展现出来，有利于学生接受肿瘤学专业知识。在肿瘤临床教学过程中，将病例－讨论－分析－总结的案例教学模式贯穿理论学习和临床实践过程，通过具体的病人、临床表现、检查诊断及治疗方案，增加学生对肿瘤多学科综合治疗的认识和理解。结合病例实际，分析、讨论其处理方式，引入最前沿的诊疗措施，启发学生的综合决策能力，拟出最佳的治疗意见，营造良好的学术氛围，进而提高学生处理临床问题的能力。

3．3丰富教学形式现代教学形式的多样性有力地推动了肿瘤教学的发展，图画－实物、理论－病人的有机结合早已打破了传统教学的单一性。实验教学、多媒体教学、病例教学等多种教学方法的应用不但拓宽了知识面，延伸了知识层次，增加了知识的信息量，而且客观、形象地将教学内容展现出来，促进了学生对肿瘤学知识的理解与掌握。肿瘤医学教学应将传统教学方法与其他教学方法相结合，丰富教学形式，优化教学质量，尤其是运用多媒体教学，通过互联网将大量的学习资料经过具体的输出形式表现出来，重点突出、形象具体增加学生对讲授对象的认识，提高教学效率。

循证医学的应用范围篇3

[关键词]循证医学；医学图书馆

[中图分类号]G258[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（a）-131-01

循证医学（evidencebasemedicine,EBM）即遵循证据的医学。作为一门新兴的临床方法论――循证医学，已成为21世纪新的临床医学模式，这是现代医学发展的必然，循证医学的发展也对医院图书馆提出了新的挑战，带来了新的任务，医学图书馆作为循证医学最佳证据提供者之一，迫切需要参与到循证医学工作中，并主动为临床医师提

供高质量的情报信息服务。

1循证医学实践与医学图书馆的关系

循证医学实践过程可归纳为“五部曲”：①确定临床实践中的问题；②检索有关医学文献；③严格评价文献；④应用最佳证据，指导临床决策；⑤通过实践提高临床学术水平和医疗质量。循证医学所要解决的核心问题是：如何在浩瀚的信息和文献海洋中筛选出针对临床医师所面临的临床问题的最恰当和最优的证据。循证医学的主体是临床医务人员，而文献检索是循证医学实践中不可缺少的一环，由此可见，循证医学实践与医学图书馆工作息息相关。

2医学图书馆参与循证医学实践的必要性与可行性

2.1循证医学发展的需要

循证医学强调所有医疗活动都应以科学证据为基础，要求临床医师在掌握专业知识及传统技能的基础上，能准确认识患者所面临的问题，了解解决问题所需的信息，采用先进的手段进行高效检索，选择最佳有关研究成果，并运用循证医学原理判断信息的有效性。对于每天忙碌于临床工作的医师来说，从浩如烟海、无限无序的医学文献中迅速、准确地查找可遵循的最佳证据，显然是勉为其难，因此，急需一个专业机构为他们解决这些问题，而医学图书馆是医院的信息中心，担负着医学信息服务的任务，其中就包括医学文献检索服务，另外，医学图书馆拥有丰富的数据资源、网络资源和专业的文献检索人员，所以，无论是在文献检索方法和技巧的掌握与运用上，还是在时间上，医学图书馆都具有临床医师所无法比拟的优势，医学图书馆在循证医学实践中的作用将越来越明显。

2.2图书馆自身发展的需要

21世纪，人类进入信息时代，在循证医学环境下，信息质量服务是医学图书馆生存和发展的前提，是医学图书馆的主要目标和服务宗旨，所以，必须具备一支高水平、高素质的复合型馆员参与循证医学实践，使医学图书馆馆员以“信息咨询员、网络导航员”的角色立足于社会。循证医学给医学图书馆带来了新的挑战，也给医学图书馆带来了新的机遇，它将一扫过去的那种只是书刊借阅场所的旧形象，成为医学临床学证据中心的全新形象，成为医学临床工作中的重要组成部分，医学图书馆应抓住机遇，充分发挥其在循证医学实践中的作用。

3循证医学环境下医学图书馆员应具备的素质

3.1具有良好的专业知识，努力成为复合型人才

专业知识是一个医学图书馆员自身素质的基础，开展优质服务的前提，当前医学信息工作者应具备以下专业知识：医学知识、图书馆学、情报学的基础理论与基本技能；公共外语、图书情报外语及医学专业外语知识；医学信息相关学科与新兴交叉学科知识；信息技术知识。

3.2学习和宣传循证医学知识

医院图书馆员应率先学习循证医学的理论和方法，了解循证医学的一般知识，参与循证医学的各项培训，为达到共同提高认识，更新观念的目的，可在医院主办的内部刊物中开辟循证医学专栏，及时提供最新的循证医学培训班信息，使临床一线的医务人员，受到不同层次的培训，掌握循证医学资源库如Cochrane等的信息检索技能。

3.3掌握先进的信息技术

为使临床医疗工作者使用到最好的医疗证据，图书馆员应掌握先进的信息技术，利用网络信息技术及各种数据分析与检索等技术，进行信息的采集、鉴别、筛选、评价与合成，全面、快速、准确地找到临床医师所需的有用证据。

总之，循证医学要求医学图书馆积极参与到实践活动当中，提供优质的服务。医学图书馆应抓住机遇，拓宽服务范围，充分发挥自身优势，与时俱进，不断创新，树立终身教育观，更好地为临床医学服务。

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循证医学的应用范围篇4

临床不确定性是不可避免的,包括病情变化、药物反应、个体差异、性别差异等.前瞻性、随机、双盲对照试验在收集医学数据的过程中,可最大程度地消除对不确定性个人观测的偏见,系统回顾和荟萃分析进一步扩大了样本量和观察精度,获取的证据更多地减少了不确定性.面对各种不确定性,如果从业者因不了解那些为特定疾病已做出的最新研究结论而出现失误,病人病情不仅不可能改善,甚至加重.这不仅是决策问题,同时也是一个伦理问题,你必须有“不了解”的原因或失误的理由,所谓“个人经验”或“专业水平”均不足以成为原因.在不确定性下,伦理要求并不是万无一失,但必须将病情变化与专业知识结合起来,并在最佳证据支持下进行决策[9].

2实现最优化

医学行为的最优化包括决策的最优化和决策者自身素质的最优化.循证医学以科学研究的最佳结果为证据,以实现临床诊疗决策最优化为其目的,这等同于追求卓越的道德需求.实践循证医学可在有限的时间内,使临床医生迅速掌握当前专业研究最新进展,及时发现和纠正诊疗中存在的问题.循证医学为提高医务人员的整体水平,最大限度地使每个医疗单位、每位医生都跟上医学发展的步伐,达到一个共同的水准创造了条件,这也是当代医学道德进步即实现当代医学道德本质的一个充分必要条件[10].开展循证医学可使临床医生发挥出求知的积极性,由获取知识转变为探究知识和创造知识,由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育,提高和维系其专业素质,实现职业行为的最优化.

3生命伦理学观念下的循证医学教育

3．1教学目的

在生命伦理学传统教学的基础上,通过实习期间的循证医学教育,使带教者和实习医师进一步明确临床实践与生命伦理学的关系,专业素质与道德观念的关系,现代医学的辩证思维方法等.促使医学生在开始面对现实病例之初,就能对专业知识及技能的运用进行循证分析和伦理思考,并让这种分析和思考逐渐形成思维定式,内化为医德素质,为日后在工作中合理应用医疗资源,善待病人,预防和减少医疗纠纷,赢得社会信任打好基础.

3．2教学方法

3．2．1师资培训在既往循证医学教学的基础上,首先组织教师重点学习“尊重(自主)、不伤害、行善和公正”这四条生命伦理学的基本原则,因为基本原则是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据,被视作评估医疗行为的基本伦理规则.围绕着这四条原则诠释开展循证医学和循证医学教学的意义,力求删繁就简地让带教者和受教者共同参悟循证医学的伦理含义.3．2．2岗前讲座在实习医师进入临床的岗前教育中加入“循证医学及其伦理观”等专题讲座,使其在入科之初就植入“循证实习”的理念.3．2．3联系实际以课堂为基础的循证医学教学对增进技能几乎没有作用[8].岗前讲座只限于基本概念的复习或强化,并不能解决实际问题,更重要的是在实践中由有经验的老师指导反复操作.通常采用PBL或病床边随机教学模式,由带教老师或实习医师提出问题,首先阐明问题的性质、解决问题的必要性和合理的方法,即伦理需求,使学生感到与以往的教学方式不同,产生强烈的好奇心与求知欲,共同分析问题后,寻找解决问题的信息资料,并按证据的等级给予筛选评价,然后结合临床问题制定诊疗方案.3．2．4网络查询查询信息的第一步是在老师指导下,登陆院内局域网的西文生物医学文献数据库(康健)或中文医学期刊检索系统(清华同方).两套检索系统均为集文献检索、知识评价、全文揭示等多种服务为一体的医学文献知识情报服务平台,且内设循证医学专版.如欲扩大搜寻范围,则通过Internet网链接Cocbrane图书馆、Medline数据库、EmGbase数据库或其他循证医学网站.同一条检索主题词常能获取多个结果,教会学生识别和选择是保障信息质量关键.

3．3教学效果

为了解实习医师对伦理学和循证医学的认知现状和教学效果,我们曾针对性做了调查,158份学生答卷结果见表1.在我院实习的本科实习医师来自青岛大学医学院、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院等,普遍综合素质好,医学专业基础知识坚实,英语水平较高,接受能力强,对所学知识有清晰的辨别能力.从调查表和课后交流可知,他们对这种内容和形式的教学感到新奇而充满兴趣,给予较高的评价.在意见栏中绝大多数学生表示,将两门内容生涩的课结合起来,形式新颖且易懂实用,受启发,有意义.个别学生毕业工作后还表示,该课是实习期间最好的课.教师的主要反映为“应从实验性教学上升为普及性教学,可提升教学医院的水平”,但也提出“因无大纲要求,随意性较大,对教师要求较高。

3．4教学调整

近年来面对择业、考研等竞争,实习医师自主意识均较强,学业上多有偏重,对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度.如何让他们对看起来“与专业无关”的课程感兴趣,教师的态度和方法起到决定性的作用.将循证医学和医学伦理学的核心内容进行逻辑链接,并阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征.一个拔新领异的讲坛才能激发学生的好奇心,满足其求知欲.多学科交叉尤其是医疗和伦理并重是现代医学的特征,也是临床教学的难点,需要教师有较高的综合素质水平.教学中多采用对医疗措施提出针对性循证依据和伦理问题共同讨论,力求使实习医师在互动中不断地感悟,逐渐养成循证思维的习惯.也需要经常性检查和督促实习医师的循证实践,必要时作为实习考核内容之一,在一定的压力下强化其职业的责任感,培养良好的个性品质.

4讨论

循证医学的应用范围篇5

关键词：循证管理;质量管理;组织重构;数据平台

1引言

循证管理是以证据为基础的管理方法，尽量利用更合理、更深入的逻辑，充分援引事实，帮助领导者更出色地完成自身工作。循证医院管理模式是在循证管理体系下，寻找最科学、最合理的依据并应用到医院管理上的科学新思维模式和管理方法。强调效果与效益的统一，是目前医院管理者追求的管理模式。医院评审是一种医院质量评估制度,判定医疗机构满足质量与管理体系标准的符合程度。应用聚焦法、系统追踪法、个案追踪法、DRGS评价、遵循PDCA循环原理，结合大数据分析等方法，来强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，是循证医学管理理念的生动运用。目前各级医院践行循证医学管理的现状并不理想。特别是三、四线城市的医疗单位，经验管理与循证理念并不契合，存在组织架构对循证医学管理支撑不够、管理方法和管理工具运用不到位等问题。探讨并有效解决这些问题，有利于传统的医院管理理念向循证管理理念转变，从而促进医院管理的现代化。

2循证医学管理理念在医院管理的运用

江西上饶市三甲医院通过对该院借助循证医学管理理论，实现了组织架构重组，理顺管理流程，打造出闭环管理链条，提升了管理效率。在等级医院评审外力的推动下，该院深入贯彻循证医学管理理念，改变了原来职责归属模糊的组织架构，利用数据平台印证了循证管理后的成效。该院于2013年按照《三级综合评审标准文件汇编》要求，投入三级综合医院复核评审的准备工作，经历了动员、完善规章制度、学标贯标培训、自我评价持续改进到迎评五个阶段，并在2016年11月底复评顺利通过。在三年准备过程过程中，医院整体实现了自我运转的体制、机制支撑。

3以循证管理理念为基础，建立有效协同和分工清晰的组织架构

建立三级质控架构体系。从医院层面，完善院级、职能部门、科室三级质量管理体系，制定相应的职责和活动宗旨，发挥管理医院的作用。医院质量与安全委员会是医院质量与安全管理的专门机构，院长作为组织协调的最终决策者，协调医院各职能部门挂靠的其他相关委员会的工作，督促各管理委员会各司其职，按照医院总体质量与安全的管理目标，推进医院质量与安全的持续改进。设立了质量管理科，负责数据收集整理、沟通协调、组织督查等工作。每月收集数据、每季度分析数据。平均住院日、平均费用、出院人数、死亡人数、药占比、耗材比以及分级手术量等指标，都会推送到相关部门和科室，为其负责人提供各项指标的周期数据，查看趋势。管理部门挖掘分析数据，发现质量管理中暴露的一些问题，多维度分析问题，及时解决问题。临床医技辅助科室设立了兼职质控医师及内审员，质控医生协助科主任完成科室质量管理工作，每个月召开的科室质量分析会。科室质量分析会分析科室各项医疗指标，着力解决科室存在的质量问题，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。由于质量分析会以数据说话，以事件为依据，这样在工作中更容易达成共识。科室评审员亦在评审工作中发挥良好的协调作用，在评审办公室和科室之间搭起一座沟通的桥梁。对于全院性的普遍性问题，在医院三级质控的架构下，组织医院层面的关于质量与安全问题的系统追踪会，按照循证管理理念，运用质量管理工具，查找原因，提出整改措施，追踪整改效果，使传统的问题改变为程序化的持续改进。

4强化循证医院管理理念

在全院范围内实施大规模培训，共开展培训三十余场次，通过培训不仅使员工熟悉评审标准和评审内容，同时使循证管理的理念深入人心。质控医师和内审员还能熟练运用系统追踪、个案追踪等管理方法。质量管理科运用循证管理理念，调取三年来科室运营的质量指标，如平均住院天数、平均住院费用、重点疾病和手术量、药占比等等，结合同级别医院横向比较，制定医院质量与考核的体系，其数据涵盖基本医疗质量与安全的范畴，达到精细化和可量化。明确管理层次与考核部门，完善检查机制。达到数据来源于质量，又促进质量的良性循环模式。加强对评审条款的督导检查。遵循循证管理理念，从不同的角度对院科质量管理进行督导，用数据来说明持续改进有成效。考核数据反映的质量问题以季通报形式及时传送到科室、质量管理部门和院领导手中，提高了质量管理的透明度和公信力，促进了各层级之间的有效沟通，不仅使发现医疗质量问题的速度大幅提高，并且有利于问题的快速、有效解决。

5应用循证管理的方法

5.1质量管理工具理念和使用的推广《中国医院评审实务》《三级综合评审标准文件汇编》中提出在医院评审极医院持续改进质量的过程中合理应用PDCA循环管理法、追踪方法、品管圈和根本原因分析等管理工具。因为它具有系统性、连续性、整体联动的特点，能有效防止评审后质量滑坡，帮助医院提高管理水平，持续改进医疗服务质量。该院通过医院实际应用后的调查分析，提出了管理工具的应用模式，有利于掌握和操作，具有广泛的应用价值，帮助医院构建持续改进质量的常态化模式。5.2运用多重方法实现方法实践的全覆盖在围评期，该医院应用聚焦法、追踪法、DRGS评价、文档检查、人员访谈、现场查看、明察暗访、数据分析、社会评价等方法进行全方位预评审评价。多种方法的综合性运用较为客观地反映出医院整体运行状况，促进医院从多角度进行管理，实现全面可持续发展。同时，医院各科室还参与质量管理工具运用的比赛，加深了管理工具的理念在全院医护人员的认知度及运用的可持续性。5.3运用数据平台载体开展医院质量管理工作大数据的理念不止在于医院的管理，亦是整个目前社会各行各业发展中最为关注的。医院管理对于质量控制要重依据、重循证、重数据。要透过数据发现问题、依靠数据做出决策，才能切实提高医院医疗质量。介于质量数据平台的载体尤为重要。按管理要求，医院的数据平台分为三个等级：一是院长管理平台，二是职能部门管理平台，三是业务科室管理平台。院长通过管理平台可以全面地掌握医院的质量管理状况，既可以对关键质量指标进行实时监控，又方便对历史数据进行统计分析，以供发现质量问题、及时督促相关部门进行改进。职能部门管理平台，主要通过业务管理、护理管理、人力资源管理等方面进行医疗质量监控。业务科室管理平台则提供实时预警、质量监控、科室质量文档等资料信息，供各个科室查阅对照。目前大部分的医院的信息系统建设尚未能达到临床管理的需求，也是今后管理发展的一个方向。

6运用循证管理模式后医院取得的效果分析

6.1三级医院医疗质量管理的数据效果印证门诊与住院频次及患者成本均出现明显变化。该院的平均住院天数从12.3天下降到9.9天，手术台数由9648台到13366台，住院均次费用由10706元下降到10392元，门急诊人次数、住院人次数都有增长，特别是抗菌药物使用强度由50%下降到37.89%，门诊抗菌药物处方使用比例由23%下降到16%，呈正向趋势改变。部门协同发现并处置问题的效率及效果有效提升。运用系统追踪方法学用于强调不同又相互关联各环节之间的配合和协调，找出各环节中潜在的问题。学会多部门协调、联动开展系统追踪会，成功运用于对临床质子泵抑制剂使用的管理上，发现问题——提出问题，寻找数据——组织讨论——头脑风暴、寻找真因——制定措施，由多部门共同协调参与督导，质子泵抑制剂的合理使用有了很大的提高，不合理率从55.8%下降至27.5%，改善了临床不合理用药的情况，达到预期目标。医院服务品质明显得到提升、流程更为优化。践行医院评审的内涵从终末质量管理向环节质量管理过渡，规范服务行为，细化服务环节，优化服务流程。拥有了良好的门诊导医、急诊预检分诊、优化的急救绿色通道等等，提供了人性化、亲情化、精品化服务模式。6.2二级医院在践行循证医院管理理念中成熟案例在该市三甲医院的推动带领下，部分二级医院陆续进入二甲医院的复审工作，该三甲医院运用循证医院管理理念进行内审，引导了整个市县区域的医院管理的进步。例如，在既往医院经验性管理中，抗菌药物的监管大家都比较重视，但是危化品对于医院的重要性一直被忽视。通过循证医学管理理论应用，多角度、科学化管理，危化品管理得到更多重视和关注。以某二级甲等医院关于危化品管理的改进为例。2017年年初，等级医院评审专家组在检查过程中，发现该二甲医院危化品的管理存在问题：比如设备科、病理科危险品的存放不符合规范要求，瓶装氧气存放间堆放杂乱，无出入库明细。根据二级医院评审条款6.8.7.3中的提出，需加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施；定期进行巡查，专人负责。针对专家组提出的问题，医院立即组织成立危化品管理委员会，召开危化品管理质量改进会。委员会成员通过走访调查、收集资料、问卷调查、开会讨论等各种方式厘清危化品管理现状。清点医院危化品目录，确定医院所存在的危化品的种类及所存放分布的科室。在27个使用和存储危化品科室进行危化品相关知识问卷调查，发现37%工作人员对危化品的相关知识匮乏，54%的工作人员对危化品一般了解。使用危化品的科室在医院占比较高，表明危化品管理是个全院性的问题。科室无专人管理、无基数管理；领用、存储科室危化品摆放随意，与其他物品混储现象普遍；科室未粘贴提示存放危化品的醒目标识，存在较大安全隐患。通过对科室的调研询查，发现危化品管理亟待改善。医院立即召开会议，运用头脑风暴法对人、机、料、法、环、测六个方面进行分析、找到问题症结。提出切实可行的改进措施，并确定责任部门及完成时间。建立目录、加强培训、现场指导、追踪考核，特别是重点监管科室。针对各危化品存储条件，设立专门存放位置及橱柜，粘贴分类标识、提示标识、分类标签。加强领用、库存及空瓶的登记与交接。经上述改进后，27个储存和使用危化品科室，《危化品管理制度》上墙，100%科室实行基数管理，经过培训，全院医、护、工人员对危化品管理相关知识有了解，专管人员经过培训和现场指导全部通过考核，100%的科室指派专人管理，90%的科室按储存要求分类专门存放，100%的科室统一危化品领用登记，100%科室粘贴分类标识、提示标识、分类标签。通过该案例，展示了循证医学管理理念在提高医院管理水平实践中的贡献。本文通过分析该案例整个践行过程，剖析循证理论应用，医院科学的管理架构体系，及循证管理方法学的运用。深入总结循证医院管理理念与方法的实践做法、管理绩效与限度，研究将经验复制与推广至其他同类医院的可操作性，从而为兄弟医院提供有效参考。该研究把循证医学管理与等级医院评审相结合，用循证管理理念来解读条款，是理论和实践的有效匹配。在此基础上，重点分析某市三甲医院践行循证医学管理、顺利通过省卫计委等级医院评审已有的探索及其成效，对到来的市县区二级医院评审提供可参考的路径、举措，为新的医院评审周期下推进循证医院管理提供重要借鉴。同时在践行循证医学管理理念的进程中，课题组成员均成长为市等级医院评审专家组成员，其中一名成员进入省级评审专家库。为全面提高医院管理的质量和水平，医院管理者不应局限于局部和表面的改变，而应根据医疗机构与本地医疗情况的特点，科学创新管理模式，从循证医院管理的思想、方法入手，逐步改变管理理念、管理方法及管理模式。管理者要借鉴传统管理模式的经验与教训，结合本单位实际情况，与循证管理方法相结合，探索既有前瞻性又具现实意义的管理路径，形成一套成熟、完善的医院管理体系。循证医院管理代表了现代医院管理的发展趋势，为提高医院的管理水平，须有序推进循证医院管理方法。医院管理应该顺应循证管理趋势，根本目的在于更新医院管理理念和模式，确保医院可持续发展，适应和满足医疗市场的需求。

参考文献：

[1]高欢，王华，冉利梅.国外医院评审评价发展历程[J].中国医院，2013,17（1）：34-35.

[2]张宗久.中国医院评审实物[M].北京：人民军医出版社，2013:328.

[3]王明晓.我国医院评审的历史与现状及展望[J].中华医院管理杂志,2012,28(12):881-883

[4]韩桔苹,马金生,高克毅等.引入循证医学模式创新医院管理评审机制[J].中国医药指南,2008,16(6):23,3-4

循证医学的应用范围篇6

作者：石海浩方梅华单位：上海市第六人民医院奉贤分院

上海市第六人民医针对实际情况确定临床的真实需要和采购的大概目标在循证采购的实践中，按照临床的采购需求深入临床找准一线科室的困惑、采购前的制约、采购能带来的预期收益等问题。同时对所需采购的医疗仪器、设备或耗材的用途、功能、特性、市场、政策面等信息进行了解。确定需求，确认目标，是实践循证采购的首要关键环节，如果找不准或者找到的根本不是什么重要的问题，就会造成误导，就是无的放矢。为找准问题，摸清情况，核实目标，应该强调的是“临床”，一切以临床的需求为核心，准确地收集所需采购的医疗仪器、设备或耗材的用途、功能、特性、市场、政策面等信息，充分应用和调集科室内的理论、操作技能和经验、思维性以及判断力，经过仔细、详尽的分析论证后，方可准确有效地，最大可能满足临床需求，助力临床治疗。检索有关医学技术信息根据第1步提出的临床需求，确定有关“关键词”，应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献资料，从这些信息中找出与临床有关问题关系密切的资料，作为分析评价之用。另外，也可以结合过往的采购历史记录与兄弟医院的采购经验作为分析资料，更有效全面地为分析评价提供证据。严格的信息评估对收集的有关文献，结合实际操作经验，应用EBM质量评价的标准，从证据的真实性、重要性以及实用性做出具体的评价，并得出准确的结论。评估的过程中将会有3种结果：①质量不高的文献资料，当弃之不用；②研究的证据尚难定论，当作参考或待进一步研究和探讨；③属最佳证据，可以结合具体需求，联系实际，用以采购决策。最佳成果用于采购决策将经过严格评价的文献资料，从中获得真实可靠并有重要临床应用价值之最佳证据，用于指导采购决策，服务于临床。反之，对于经过严格评价为无效或者无益的采购则予以否定；对于尚难定论的，或者政策上有约束的采购，则可进一步地研究，提供信息。将最佳证据用于采购决策时，务必遵循全面可靠，忌以偏概全。决策时应遵循的原则[5]：①信息原则；②经济原则；③客观原则；④系统原则；⑤时效原则；⑥可行原则；⑦择优原则；⑧外脑原则；⑨动态原则。总结经验与评价能力通过临床实用的实践反馈，必然会有成功或者不成功的经验教训，收益或多或少，效果或好或差的差异。在采购的过程中，应进行分析总结，并做详细的归档。对采购过程中的一系列证据做好归档，包括：①资质证据，如注册证、生产许可证、经营许可证等，证明产品和生产、经销企业的合法性；②质量证据，相关能证明产品质量差异的证明，如过往的不良记录、维修记录等；③外部沟通证据，如合同、标书、发票、送货单、出库单、谈判记录、商变更记录、法定代表人授权书等；④内部沟通证据，如贵重设备采购申请单，申购记录单、审批记录单等[6]。

在比较同类型医疗仪器、设备或耗材用于相同的医疗措施时，假如备选方案的效果相同或者差异不重要，仅仅是成本投入不同，对效率评价的意义则在于选择最小成本方案，这种经济学评价方法称为成本最小化分析。成本最小化分析不做效果的测量和评价，故相对简单，也很有使用价值，但其范围有限，必须在效果相同的基础上进行。成本效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis，CEA）成本效果分析是比较备选方案之间成本消耗后获得的效果大小，或获得效果所消耗的成本多少。换言之是单位成本内的效果之间的比较，或单位效果的成本之间的比较。成本效果分析时要注意：①比较的备选措施均有一个明确的无争议的目的时，容易确定效果；②比较的措施有多个目的时，应按照目的要求确定待比较的效果。成本效益分析简单、易行，但是没有评价结果的社会影响和临床操作者的满意程度。成本效益分析（Cost-BenefitAnalysis，CBA）在比较同类型医疗仪器、设备或耗材用于相同的医疗措施时的成本效果时，有时获得的临床效果完全不同或者程度有明显差异，采用一般成本效果分析进行比较难以做出定论。将不同的结果换算成流通的货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较，称之为成本效益分析。成本效益分析时，效益的计算需要将临床结果赋予货币值的形式，在实际应用中可能存在困难，但成本效益分析的结果清晰、直观、常用作决策制定者（Policy-DecisionMaker）合理分配有限的卫生资源的经济学依据。成本效用分析（Cost-UtilityAnalysis，CUA）在很多医疗服务中，对采用各种措施的效果的评价仅局限于临床效果是不够的。成本效用分析本质上是成本效果分析，不同的是其效果的测量和评价得出了临床结果的自然单位，尚需从社会的角度（医疗卫生服务措施对社会带来的利益）和个体的感受（直接使用者的感受和病人或家庭由于所使用的医疗仪器、设备或耗材影响与生存质量相关的临床质量的满意度），成本效用分析是成本效果分析的进一步深化和发展[7]。

运用循证医学的思想对医院医疗仪器、设备或耗材的采购进行评估、实践、管理及指导有其科学性、先进性。在实际工作中引入循证医学的理念、方法和资源，有效地建立循证采购体系是顺应传统经验医学模式（Experience-basedMedcine）与循证医学模式（Evidence-basedMedcine）变革趋势。在具体的操作中创证（积累创造证据）、用证（主张利用循证医学的资源）的工作量较大，涉及的信息量也很大，在工作的前期或许会遇到人力资源需求大、时间效率降低、专业知识要求高等现象。另外，对于单个医疗机构而言，由于对某一特定医疗产品的品种较少，或者是对于处于市场垄断地位的产品，所以对供应商行为的证据也比较缺少，存在一定的抽样误差。随着循证采购体系的建成和健全，以及第三方有公信力的机构对医疗器械供应商评价的汇总，医疗器械循证采购的前景将更为广阔，也会更易被广大医疗机构所接受。众多医院的循证采购体系的“联网”，将使得循证采购的证据体系更完善，工作效率进一步提高。运用循证采购的理论，我院在采购一些小型医疗仪器设备，如输液泵、数学输液加温器、心电图机等时都取得了一定的成效。我院结合目前现有的各种证据，依托上海市六医院集团联合体资源，正将循证采购的理念与方式方法运用于医疗器械的采购过程中。循证采购的范围也将随着实际操作经验的增长而增长，随着证据体系的完善而扩大实际应用的范围。