大病保险篇1

肾衰总在不知不觉间

肾脏是个多功能器官，它在维持人体内环境的稳定性中起着重要的作用。它具有排泄体内代谢产物、药物、毒物和解毒产物，以及调节体内水、电解质酸碱平衡的功能。此外，肾脏还能分泌促红细胞生成素等重要激素，借以调节机体重要生理功能。当肾的工作机能遇到严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水，电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化。

慢性肾衰俗称尿毒症，是慢性肾功能衰竭的简称，这是所有肾脏疾病的终末期状态。慢性肾衰是由多种慢性疾病造成的肾单位严重毁损，肾小球滤过率持久性减低，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症。患者最终将因为过多的毒素和水分在体内的积聚而死亡。

肾衰是个长期过程

病情由小到大

根据临床统计的结果，慢性肾衰患者中半数以上是由较轻的肾脏疾病发展而来，最常见的原因就是慢性肾小球肾炎，这部分患者常有慢性肾炎病史及其他慢性疾病过程。另外还有五分之一的慢性肾衰患者是由慢性肾盂肾炎发展而来，这类患者常有常有反复泌尿系感染病史。还有少数的患者是由一些全身系统性疾病导致的，如糖尿病，系统性红斑狼疮，过敏性紫癜、痛风，高血压，多发性骨髓瘤等均可造成肾损害，最终导致肾功能衰竭。

治疗进展不大

在目前的医学条件下，还没有办法恢复受损的肾功能。但是，现在已经有了一些办法能使肾功能衰退的速度减慢。这对早，中期的慢性肾衰患者来说是个好消息。早，中期肾衰目前主要采取保守疗法(非透析疗法)，目的是终止或延缓肾功能恶化的速度，缓解症状并改善疾病的状态。终末期肾衰还是只能采取透析疗法，仅仅可以改善患者般状态并维持生命，通过透析，尿毒症患者也可以像正常人一样生活。虽然每年只有屈指可数的患者能等到肾脏移植的机会但只要移植成功的话，患者可以实现正常的生活。

警惕早期症状

肾功能衰竭早期出现的症状包括：

一般的无力、易疲乏、精神不好。

出现消化道症状，食欲差晨起恶心甚至呕吐自觉口中有异味。

逐渐发生面色苍黄，头晕心悸、皮肤瘙痒肢体感觉异常，足部麻木等。

晚期肾功能衰竭症状包括：

心血管、呼吸、血液、消化、神经、内分泌等各个系统病变症状。

有骨骼及水电解质酸硷平衡的紊乱等多种症状。

特别注意：慢性肾功能不全容易误诊。

很多慢性肾功能不全患者没有发生过明显的肾脏疾病。因此，出现无力，易疲乏，精神及体力下降并有消化道症状出现时，常被误认为是为消化道肿瘤。

有一般的衰弱症状以及苍白贫血症状时，也容易误诊为再生障碍性贫血。

少数患者末梢神经症状表现明显而被误诊为末梢神经炎。

给他的肾脏栓上保险绳

他工作压力大，运动量少，应酬却很多。他经常在外面跑，生活不规律，过着酒肉生活。时间长了，他的全身脏器功能容易出现衰退，最常见和最让人担心的就是肾功能衰退。很多人给老公弄来补肾药，其实也没有必要，只要仔细注意生活细节，就等于给他的肾脏上了个“大病险”，拉紧他的肾脏“保险绳”，自然就不必担心肾功能衰退了。

保险绳1优质低蛋白饮食延缓肾衰

肾衰病人肾脏负担重，必须控制蛋白质的摄入量，养成优质低蛋白饮食的习惯。健康人也一样，在食谱中保持定的优质蛋白质比例，对他的肾脏很有好处。

给他的食谱中的蛋白质必须有50～60％是含有必需氨基酸的高生物价优质蛋白，如鸡蛋，牛奶，鱼，瘦肉等动物蛋白；

少给他吃含植物蛋白丰富的食物如花生，豆类及其制品。因为这些食物中含有较多的非必需氨基酸，不能满足机体的需要。

可以采用麦淀粉代替大米、面粉做主食，以限制植物蛋白的摄入。

保险绳2保持合理的饮食

他经常在外奔波，给他的食物应该有充足的热量，维持他活动所需。一般情况下，每天的热量应当不少于每公斤体重30千卡。如果他身体消瘦，还应该适当增加。为了摄入足够的热量，可以多食用植物油和食糖。如果是由于糖尿病所导致的肾衰，则要适当控制含糖物质的摄入量。另外需要多给他吃富含食维生素和矿物质的食物。大多数肾功能减退的人都存在着或多或少的电解质紊乱，如低钙高钾，高磷等，需要及时补充矿物质。

保险绳3多饮水

饮水能帮助人体将新陈代谢的废物排出，降低有毒物质在肾脏中的浓度，从而避免肾脏受到损害。尤其是发热的患者，因其代谢加快，废物及有毒物质的产生也会增加，所以，如果他经常在外面跑，就要让他多饮水，以促进废物的排泄。需要注意的是，不要用饮料代替开水。可乐饮料中所含的咖啡因，往往会导致血压上升，而血压过高，就是伤肾的重要因素之一。而市场贩售的果汁饮料往往含有过多的糖，也会对肾脏造成不利影响。要尽量避免过多地喝饮料，改喝白开水或者茶。

保险绳4积极地控制血压

现如今，生活工作压力过大，导致高血压患者越来越低龄化，而高血压可加速肾脏病变的发展过程，人们应密切注意血压的变化并严格地控制血压。除此之外，还要注意低盐饮食。盐是让肾脏负担加重的重要元凶。饮食中的盐分95％是由肾脏代谢掉的，摄入得太多，肾脏的负担就会加重，再加上盐中的钠会导致人体水分不易排出，又进一步加重肾脏的负担，从而导致了肾脏功能的减退。

保险绳5起居有节

充足的睡眠也是恢复精气神的重要保障，工作再紧张，家里的烦心事再多，到了该睡觉的时候也要按时休息。让他的生活顺应自然规律，养成良好的起居习惯。给他一个干净的环境，卧室敞亮透风，采光良好，对他恢复精神和体力很有帮助。另外，睡眠时要注意保暖，避免受凉。尤其是腰部。中医认为“腰为肾之府”。炎热的夏季也不要使腰部着凉，以避免肾脏受损而影响或降低肾脏的功能。让他经常进行一些腰部活动，这些运动可以健运命门，补肾纳气。还可多做一些刺激脚心的按摩，中医认为，脚心的涌泉穴是浊气下降的地方，经常按摩涌泉穴，可益精补肾，强身健体、防止早衰，并能舒肝明目，清喉定心，促进睡眠，增进食欲。

保险绳6避免药物损害肾脏

常见的损害肾脏的药物包括磺胺类卡那霉素、链霉素、庆大霉素等。病情需要用药物时，必须在医生的指导下选择对肾脏损害较小的药物。同时，在用药期间还应多饮水，以促进药物的排泄。

大病保险篇2

专家建议，市民在投保重大疾病保险时，投保金额可根据个人需要选择，尽量选择交费期长的缴费方式

病来如山倒，面临工作和生活压力的市民越来越关注重大疾病保险的选择。近日，记者采访了相关专业人士。

某保险公司营销部经理王玲认为，重大疾病保险投保金额的选择要根据个人需要，同时也要结合保险公司的具体规定。以某保险公司的终生保险为例，合同规定，被保险人初次发生合同指定的10种重大疾病时，可获得基本保额的两倍的重大疾病保险给付；若被保险人身故或身体高度残疾，则按基本保额的3倍给付，但应扣除已给付的重大疾病保险金。

而根据有关资料的统计，目前我国人均需要10万元左右的重疾医疗费支出，按现行医保政策，若身患重大疾病，大约有20%的医疗费用需要个人负担。从保障角度来说，有医保的市民至少需要2万元医疗费，没有参加医保的则需要10万元的医疗费。考虑到好多公司的重大疾病保险给付2倍的保障，因此，参加医保的市民可投保1万元重大疾病保险，没有参加的则需要投保5万元重大疾病保险。

王经理同时建议，市民在投保重大疾病保险时，尽量选择交费期长的缴费方式。一是因为交费期长，虽然所付总额可能略多些，但每次交费较少，不会给家庭带来太大的负担，加之利息等因素，实际成本不一定高于一次缴清的付费方式。二是因为不少保险公司规定，若重大疾病保险金的给付发生在交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，保险合同继续有效。这就是说，如果被保险人交费第二年身染重疾，选择10年缴，实际保费只付了五分之一；若是20年缴，就只支付了十分之一的保费。

大病保险篇3

关键词：大病保险；供给路径；选择

中图分类号：F840.684文献标志码：A文章编号：1000-8772（2013）03-0193-02

一、大病保险的属性分析

大病保险的属性，可以从其商品属性还是社会保险属性、公共产品还是私人产品来分析。准确把握大病保险属性，是有效组织生产，达到资源配置最优的前提。因为，当公共产品或具有明显外部特征的产品通过市场竞争进行生产时，效率就会显得低下，同时也有失公平。私人产品由公共部门进行生产或销售时，同样也会产生效率和公平的问题。

大病保险是商业保险还是社会保险属性，可从两者本质特性的区别来分析。从性质来看，大病保险是由政府部门制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，从这里可以看出，大病保险是不以盈利为目的，不追求经济效益最大化，同商业保险有本质区别；从建立基础来看，大病保险基金是从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，而不是商业保险自愿投保，以合同契约形式形成保险基金；从参保对象来看，参加基本医疗保险的人都必须办理大病保险，解决绝大多数劳动者的医疗保障，而不是商业保险的对象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同条款即可，解决一部分投保人的医疗费用问题；从资金来源来看，大病补充保险的资金从根本是看由国家、企业、个人三方面分担，而不是商业保险的资金只有投保人保费的单一来源。由此，笔者认为，大病保险属社会保险的范畴，是基本医疗保险功能的拓展和延伸。

大病保险是公共产品还是私人产品属性，可从两者判断标准来分析。根据公共经济学理论，公共产品或劳务是这样的产品或劳务，即每个人消费这种物品或劳务不会导致别人对该种产品或劳务的减少，公共产品或劳务与私人产品或劳务具有显著不同的三个特征：效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性。凡是可以由个别消费者所占有和享用，具有敌对性、排他性和可分性的产品就是私人产品，否则，就为公共产品，而介于二者之间的产品为准公共产品，准公共产品具有私人产品或公共产品某些特性，但不是全部。大病保险具有效用的不可分割性，因为凡是拥有基本医疗保险的群众都要求投保大病保险，不存在谁付款谁受益问题，产品的所有权在政府。大病保险也具有受益的非排他性，这是因为某人发生大病，报销医疗费用，并不影响其他人发生大病后得到医疗费用补偿效用。大病保险还具有消费的非竞争性，因为，谁生病了都可以得到医疗费用的报销，并不影响其他人医疗消费。大病保险具有巨大的正外部效应，对缓解百姓“因病致贫”、“因病返贫”问题具有重要意义。从以上分析看来，大病保险完全具有公共产品的三个标准，因此，大病保险属于公共产品。

二、大病保险经营的路径选择

对于公共产品的生产销售，通过市场竞争进行将不可避免地出现“免费搭车者”，从而出现休谟的“公共的悲剧”，难以实现公共利益最大化，这是市场机制本身不能解决的难题。正如上面分析，大病保险是惠及民生的工程，存在巨大的正外部效应，是公共产品。大病保险任由商业保险机构提供，会造成其供给不足，生产效率较低，不能有效体现公平，需政府出面弥补这种“市场缺陷”，因此，大病保险由政府来组织生产和销售，这正是目前我国大病保险采取的政策。但是，由政府组织生产销售，并不意味一定要由政府亲自来生产和销售，有些产品，比如国防、警察等，必须由政府生产销售，但有些产品，象深圳试行的城管外包，政府只需制定产品标准、价格等，委托给商业企业进行生产销售，政府购买产品和服务。这样，我国大病保险供给方式采取了，由社保、卫生机构制定大病保险的筹资标准、补偿标准、服务内容、价格等，通过招标的方式委托商业保险公司生产销售。

政府委托商业保险机构经营大病保险，政府和商业保险机构之间体现的是委托关系。委托的执行会出现信息不对称导致的逆向选择和道德风险，大病保险主要会产生道德风险。对于受托方（商业保险公司）来说，他必须按照委托方（政府）的要求，做好承保和理赔工作，不能对客户的风险进行逆选择，但商业保险公司由于其商业性质，有可能在经营过程中，过分考虑自身的利益，不按政府的规定生产销售，出现合理赔款不赔、服务不佳、经营不好就甩给别的保险公司经营等问题。大病保险是一项民生工程，办得好坏牵涉到社会的稳定，民族整体身体素质的提高及经济的发展，政府不允许这些问题出现。理论上讲，在信息完全对称的条件下，政府不需出台政策，只要价格合理，政府就可以使保险公司最有效率工作，但在不完全市场的条件下，政府不能观察到保险公司的经营行为，保险公司易产生道德风险，政府需采取一些激励惩罚措施，对经营不好，信用不佳的保险公司要有市场退出机制。正是这样的原因，政府应加强对商业保险机构的监督管理，消除信息不对称出现的道德风险。

从以上分析可以看出，虽然大病保险属于公共产品，但为了用好有限的医疗保险资源，提高医疗服务的质量，政府部门自己不亲自经营。但大病保险也不能由商业保险机构单独经营，因为不能体现公平。因此，我们采用了委托生产的经营模式，这样能兼顾公平和效率。

三、大病保险经营中应注意的问题

委托商业保险机构经营大病保险，自主经营，自负盈亏，这种经营方式，应注意以下几个问题。

（一）运转的政府主导问题。大病保险是与基本医疗保险相配套的公共产品，是基本医疗保险功能的拓展延伸，具有很强的政策性和正外部性。开展大病保险要坚持政府主导的原则，政府应在考虑当地人口分布、医疗价格上涨、经济发展水平等因素后，统筹制定筹资的方式、补偿的程度、服务的标准、产品的价格等，使大病保险市场适度竞争，不断提高商业保险机构服务水平和经营效率。

（二）经营的可持续问题。商业保险机构的经营要体现稳定性、可持续性，这集中体现在产品的定价上面。政府要根据服务的内容，在合理确定产品价值的基础上，使市场价格在价值上下合理波动。建立价格动态调整机制，合同期限可以3―5年。政府要制定科学的筹资水平，健全招标机制，规范招标程序，依法进行招标。让商业保险机构在补偿经营成本后，除了能获得社会平均利润外，还能提高保障水平，降低大病患者负担，实现互助共济，可持续发展。

（三）有效管控医疗风险问题。经营大病保险业务主要风险是被保险人的道德风险和医疗供给方的诱导需求，后者是矛盾的主要方面。对于医疗风险管控，首先要建立联合办公机制。从专业上来讲，社保机构专业人员充足，从事医疗保险风险控制多年，有较高的专业技术力量和较为丰富的经验；从市场角度来说，社保机构掌握医院的大部分病源，风险控制措施影响力大；从社会影响方面来说，政府利用其有利地位，对医疗机构的监督检查更为方便。保险机构在政府主导下，将政府的行政方式和保险机构市场化的灵活用人、收入分配和激励机制及专业经办能力相结合，实行“风险共担，利益共享”利益机制，充分调动社保机构风险控制积极性，利用社保平台进行风险控制。其次要开展医院巡查及医疗行为监控工作。选派专职医保审核医生，针对医疗保险费用产生的过程进行全方面审查、稽核，并联合医保局相关人员对各等级国有医院、民营医院实地审核病历等。审核医生通过专业化医学知识，将高收费、分解收费等不合理医疗费用清单及审核结果反馈至当地医保局及定点医院管理部门，商榷后形成最终扣款结算数据，对于情节严重的医疗机构将暂停或取消其定点报销资格。再次要推行付费总额控制。在加强对医院监督检查的基础上，推行付费总额控制，利用利益激励机制调动医院降低医疗成本的积极性，减少医疗供给方的诱导需求。

大病保险篇4

【关键词】大病保险运行

近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用的负担还非常沉重。

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要，经过几年的发展我国基本医疗保险制度已基本实现全民覆盖，但是其保障水平依然很低，居民因病致贫、因病返贫的现象依然很严重。

一、我国大病保险的运行状况

（一）保险公司大病保险的运行状况

从经营状况分析，大病保险的现状甚是堪忧。仅以中国人寿保险为例，2013年，该公司大病保险业务首年保费收入25.14亿，利润总额亏损2.47亿元。而且，中国人寿是众多开展大病保险业务的保险公司中，唯一一个公布大病保险业务的险企。

（二）大病保险的统筹层次

我国大病保险得资金来源从城乡居民基本医保基金。如果城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；若果结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时予以统筹安排。因此我国大病保险资金的来源于城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度。大病保险设计之初是由国务院医改办预测，平均每人从基本医疗保险中拿出40元就可是保障大病，但是我国大病保险好多省份却没有实现国家医改办规定的目标。我国大病保险的统筹层次不尽相同，吉林省、甘肃省、青海省、山东省四省的大病保险是省内各市的大病保险基金可以自由的流动，河北省等其他的省份大病保险的保险资金只能在市内各区县内流动。

（三）大病保险的保险责任与保险条款

我开展大病保险的保险公司保险责任各不相同，有的重大疾病保险可保的疾病有三十种，有的可保的重大疾病有四十几种，例如中国人寿承保40中重大疾病，中国平安承保30种重大疾病，太平洋承保58种常见的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20种大病和十种轻症。保险人不能够选择可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。

相同险种的不同保险公司对重大疾病条款的解释各不相同，没有一个固定的标准。例如被保险人因为“肾功能衰竭而引起心脏衰竭”而死，保险公司对死亡原因的界定会直接影响理赔的结果，而这方面的没有标准化得规定。

二、我国大病保险运行存在的问题

（一）运营大病项目的保险公司少且多数亏损

保监会规定具有经营大病保险的保险机构必须具有在我国内经营健康保险业务满5年以上的保险公司，且具有医学等专业背景的专职服务队伍。但是现在我国的保险公司大多只有保险专业人员很少有懂医疗知识的专业人员，因此使得许多经济实力强大经验丰富的保险公司被限制开展大病保险。我国大病保险虽然有很多的保险机构参与招标，但是符合经办大病保险资质的保险公司相对较少。大病保险虽然2015年在我国全面铺开，但是多数开展大病保险的保险公司基本是亏损的。

（二）大病保险统筹层次低

大病保险是在城镇居民基本医保或新农合医保的基础上开展的，城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。虽然个别省得统筹层次比较高，例如吉林省、甘肃省、青海省、山东省实现了省级统筹而在全国范围内还没有实现跨省的统筹，统筹层次低制约大病保险基金的利用效能，各地医疗保险基金不能相互调剂余缺，不利于利用保险大数法则来分散风险，使大病保险抵抗风险的能力削弱了。

（三）保险责任不清晰

我国开展大病保险的保险公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要购买，但是又无法进行选择。重大疾病保险涉及有关医学的专业知识，而我国各家重大疾病保险条款的专业名词缺乏标准解释，各大重大疾病保险中的疾病解释各不相同。这样可保的疾病如此之多势必会造成保险人承保的保险责任的增加，同时也会造成投保人保费的增加。此外，我国重大疾病保险可保的重大疾病涉及一些专业的保险知识和一些专业的医疗知识，投保重大疾病保险的投保人非专业的人士，很难理解保险合同中可保风险的种类，很容易造成投保人购买保险时的困惑。

三、我国大病保险运行对策分析

（一）减少业务开办限制，允许有实力的市场主体参与

我国对大病保险的一系列规定限制了一大批具有很强经济实力的保险公司开展大病保险业务。我国大病保险的监管机构应对保险公司应当适当的放松限制，对一些实力强大且经验的保险公司允许其在缺少具有医疗专业队伍的情况下开展大病保险业务，但是要规定一个时间让保险公司配备好具有医疗知识的专职队伍。因为大病保险的开展需要具有医疗专业知识的人员，但是也不能因为缺少懂医疗知识专业的专业人员而限制具有很强经济实力和经验的保险公司开展大病保险。

（二）科学规划大病保险的统筹层次

城镇居民医疗保险和新农合医保的统筹层次都是在省内市级统筹的，还没有实现省内跨市统筹，更没有实现大病保险的跨省的全国统筹，这是造成大病保险统筹层次低的一个关键因素。只有实城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的统筹层次，实现省内跨市结算，最终实现基本医疗保险的跨省统筹，大病医疗保险才会实现省内跨市，进而提高医疗保险的统筹层次，最终实现跨省的全国统筹结算，实现医疗保险保险基金省外全国实现互通余缺，实现医疗保险基金的高效利用。

（三）进一步明晰大病保险合同条款

保险监督管理机构可以将我国经常发生的重大疾病列为法定条款，保险人必须在保险合同中列明。同时规定投保人可以在保险公司列明的保险疾病条款中根据自己的需要选择增加几种重大疾病。这样既可以保证被保险人的利益同时又可以满足不同层次收入的人群对大病保险的各种需求。

针对大病保险涉及许多医疗知识，重大疾病保险条款的严谨和复杂使保险人困惑。保险监督管理机构应将大病保险中的疾病定义标准化和通俗化，可以在标准定义的基础上多一些专业名词的释义和说明，进一步减少保险销售人员误导销售行为的发生，使客户对重大疾病保险有一个正确的理解。

参考文献

[1]陈爱如，李琳.对新型农村合作医疗制度筹资机制和补偿模式的研究[J].滁州学院学报，2008，（04）：62-64.

[2]丁少群.我国新型农村合作医疗制度及其可持续发展研究[D].西南财经大学，2006.

大病保险篇5

【关键词】大病保险筹资保障水平

2012年10月，国家六部委联合了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。意见一出台，便引起了社会各界的广泛关注。当前，我国全民医保的基本框架已经形成，参保人数达到总人口的95%以上，但由于尚处于发展初期，保障水平仍然较低。此次出台的旨在减轻人民群众大病医疗费用负担、解决因病致贫返贫问题的医保新政，受到了广大非职工居民及农民们的热情拥护，也让那些正承受着高额医疗费用的家庭看到了希望。但必须承认，这一新政的实施过程中也存在着许多问题，如何良好地解决这些问题应当成为我们关注的要点。

一、我国城乡居民大病保险的发展现状

目前，全国已有河北、内蒙古、辽宁、吉林、江苏等多个省份出台了大病保险的具体实施细则。至2013年末，已有50%左右的地级市建立了大病保险试点。各地试点的建立都基于以下三个方面：

（1）大病保险的资金筹募。《意见》指出，大病保险所需资金按一定比例或额度从城镇居民医保和新农合基金中划出。基本医保基金结余不足的地区，可在下一个医保或新农合年度通过提高筹资统筹解决。这样，参保大病保险，城镇居民和农民个人不再另缴费用。2011年底，各地医保基金有大量结余，其中新农合结余824.42亿元，城镇居民医保结余413.57亿元。因此，总得来讲，大病保险的筹资有保障。此外，由于地区间差异，国家给予各地自主制定筹资方式的权力。

（2）大病保险的保障范围。大病保险新政的出台旨在减轻人民群众大病医疗费用负担、解决因病致贫返贫问题，进一步提高社会医疗保障水平。

《意见》提出新政以“力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标”，并将与城镇居民年人均可支配收入和农村居民人均纯收入相当的医疗费用支出额度作为判断是否患重大疾病的标准。

就报销的范围和比例来说，《意见》规定的报销范围是所有实际发生的合理高额医疗费用，报销比例不低于患者基本医保报销后个人负担部分的50%。同时，医疗费用越高报销比例越大。

（3）大病保险的承办方式。《意见》指出，城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，并通过政府招标选定承办大病保险的保险机构。这样的方式主要是出于成本的考虑，以及商业保险机构的业务优势，如其更高的管理和承担风险的能力、全国统筹的经营特点和更高的市场运营效率等等。

二、我国城乡大病保险新政实施中存在的问题

（1）定义模糊，可能导致以穷养富。大病保险中的“大病”，并非医疗概念里的大病。其范围的界定是根据参保人支付医疗费用的额度来定义是否为大病。这一点与商业保险中“大病”确定方式有很大不同，这里的“大病”显得非常模糊，让人担心其中存在的道德风险。

《意见》中将“超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入”作为判断是否高额医疗费用的的标准，并规定“具体金额由地方政府确定”。因此，其中有可能存富裕群体乐意接受更多的、甚至是过度的医疗；对收入较低的家庭而言，由于即使医保基金会为他们报销一部分费用，仍有一定比例的金额需要自付，于是不得不降低治疗需求。另外，大病保险补偿政策按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上费用越高支付比例越高。那么富人生病将较穷人获得更高的报销比例。这就意味着富人将成为享受大病保险报销的主要群体。而穷人不仅得不到高额赔偿，也无法享受好的医疗。这与大病保险保障贫困群体的主要目的是相矛盾的。

（2）保障水平低，家庭负担仍重。根据世界卫生组织对于“灾难性医疗费用”的定义，2012年我国城镇居民平均家庭灾难性医疗支出标准为11083.42元，农村标准为4855.93元。而按我国标准，2012年两项标准分别为21810元和6977元。我国的灾难性医疗支出标准远远高于世界卫生组织规定的“家庭非食品消费支出的40%”。这说明，我国城乡居民大病保险的伞面还远不够大。

《意见》还提出，大病保险提供的保障是指，在参保人患大病发生高额医疗费的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需要个人负担的合规医疗费用进行二次报销，实际支付比例不低于50%。目前我国的人均重大疾病医疗支出已经超过了10万大关，普发的恶性肿瘤平均治疗费用更是达到了15万元。除去报销部分，仍有较高的费用需自付，对于低收入群体，尤其是农村居民来讲，支付压力仍很大。

此外，城镇居民医保和新农合的医疗待遇和保障水平都很低。城镇居民医保一级定点医疗机构就医的基本报销比例为60%，三级医院医疗合规医疗费用的报销比例仅为50%。新农合的支付比例更低，并对不同的医疗种类规定了很低的支付限额。因此，若参保人实际花费的医疗费用没有达到大病水平，那么，其只能得到基本医保的比例不高的支付。这样，低收入群体的高医疗费用风险并未得到有效风散。

（3）筹资机制不健全，地域差距可能被拉大。按照文件规定，应从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。也就是说，在结余不足或无结余的地区，大病保险的部分资金将通过提高下一年度的保费来获得，这与“为城镇居民医保和新农合参保人加投大病医保，不加重投保人负担”的原则是相违背的。

据调查，医保基金大量结余的地区往往经济较为发达，经济发展比较落后的地区的医保基金通常结余不足或亏空。恶劣的生活条件使在那里的居民生病的风险更大，而低收入水平导致他们更难抵挡高额医疗费用的袭击。筹集大病保险资金时，却需要他们增加缴费额度，这无疑是不合理的，且很可能把东西部的差距拉得更大。

（4）社会医保保障有限，需商业保险补充。参保人必须意识到，并不是生病期间一切与医疗有关的费用都属于社会医保的报销范围。通常来讲，只有可报销目录中规定的药物和治疗项目，社会医保才能予以支付，而这个范围又是相当狭小的。在治疗过程中，总是会发生一些自担的目录外费用。尤其是在重大疾病医疗中，由于病情复杂、检查与治疗困难，会用到更多的目录外药物，也会采用更多的不报医疗手段。并且，类似于看护费、营养费等等也不能被赔付。

此外，大病保险报销的前提是参保人实际住院并发生了高额医疗费用，且患者需先行垫付，治疗结束后才能凭相关证明材料到医保机构报销。这种规定无疑会给很多家庭造成困扰，很可能使其经历至少是短期的经济困境。

社会大病保险的不足，可以通过加投商业重疾保险来弥补。但目前来看，我们很难期望通过这种方式使低收入群体从真实的困苦中摆脱出来。商业重疾保险收取的保费很高，大大超出了较低收入者的承受范围。并且，据调查，许多人都对未来的健康状况无所忧虑，认为花高价去投保商业保险是非常不值的。如今，社会医保推出大病保险新政，更降低了人们投保商业险的欲望。即便这一补充是必要的，但仍无法避免会在一定程度上被挤占。

（5）招标的过程可能不透明。政府通过招标的方式选定承办大病保险的商业保险机构时，并没有合理划定价格浮动限阈，这就可能导致这种针对公共产品的销售供给在进行市场化运作的过程中出现压价抬价投标的恶性竞争。一些经营不善的保险公司可能在况标的过程中采取价格战的策略，从而使产品产易价与真实价值严重背离。最终导致大病保险在资金上出现缺口，不能良好地为居民提供医疗保障。

除此之外，大病保险如基本医疗保险一样，也面临着道德风险的难题，医病双方利用信息的不对称进行不道德的医疗交易或过度医疗等，以套取医保基金和大病保险赔付。

因此，大病保险新政的完善仍需要各方的努力去完善。只有问题得到良好的解决，一项惠民政策才能实现其最初的宗旨。在制定实施细则及推进时，政府部门必须认真考虑每一个细节可能带来的后果，以及可能对整个体系所产生影响，把推行大病保险的目的作为根本出发点。完善的大病保险制度才能成为解决“看病贵，看病难”这一重要民生问题的利刃。

参考文献：

[1]朱铭来，宋占军，王歆.大病保险补偿模式的思考――基于天津市城乡居民住院数据的实证分析[J].保险研究，2013，（1）.

大病保险篇6

第一条本保险合同(以下简称本合同)由保险单及本合同所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书、体检报告书及其他约定书共同构成。

第二章保险责任的开始及交付保险费

第二条_________公司_________分公司(以下简称本公司)对本保险单应负的责任，自投保人交付第一期保险费且本公司同意承保而签发保险单时开始。除另有约定外，保险单签发日即为本合同的生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。

本公司收取第一期保险费且同意承保时，应发给保险单作为承保的凭证。

第二期及第二期以后保险费的交付，宽限期间及合同效力的中止

第三条第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载交付方法及日期，向本公司交付并索取凭证妥为保存。如本公司派员前往收取时，应向该收费员交付并索取凭证妥为保存。第二期及第二期以后的分期保险费到期未交付时，自保险单所载交付日期的次日起60日为宽限期间;逾宽限期间仍未交付且无保险费垫交的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。如宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠交的保险费及利息。

第三章合同效力的恢复

第四条本合同效力中止后，投保人可在效力中止日起2年内，填妥复效申请书及被保险人健康声明书申请复效。前项复效申请，经本公司同意并交清欠交的保险费及利息后，自次日起，本合同效力恢复。

第四章保险责任

第五条在本合同有效期内，被保险人于本合同生效之日起180日以后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构诊断确定罹患重大疾病时，本公司按保险单所载保险金额的二倍给付重大疾病保险金。

无论被保险人罹患一种或二种以上重大疾病，重大疾病保险金的给付以一次为限，本公司所负给付重大疾病保险的保险责任即行中止，其他保险责任继续有效。

第六条在本合同有效期内，被保险人因意外伤害而身故或身体高度残疾，或于本合同生效或复效之日起180日以后因疾病而身故或身体高度残疾时，本公司按保险单所载保险金额的三倍给付身故保险金或身体高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金。给付身故保险金或身体高度残疾保险金后，本合同效力即行终止。

第七条若被保险人于本合同生效之日起180日后的交费期内罹患重大疾病，从其被确定罹患重大疾病之日起，免交本合同以后各期保险费，本合同继续有效。

第五章责任免除

第八条被保险人因下列情事之一而罹患重大疾病、身故或身体残疾时，本公司不负保险责任：

一、投保人的故意行为;

二、受益人的故意行为;

三、在合同订立或复效之日起2年内自杀或故意自伤身体;

四、故意犯罪、吸毒、殴斗、酒醉;

五、战争、军事行动或动乱;

六、罹患获得性免疫缺陷综合症(爱滋病)、性病、先天性疾病或遗传性疾病;

七、核爆炸、核辐射或核污染;

八、无驾驶执照、酒后或其他违章驾驶;

九、自本合同生效或复效之日起180日内罹患重大疾病。

发生第一款情形时，本公司向其他享有权利的受益人退还保险单现金价值;发生其他各款情形时，本公司向投保人退还保险单现金价值。

本公司退还保险单现金价值后，本合同效力即行终止。

第六章身体残疾鉴定

第九条被保险人因意外伤害或疾病而身体高度残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或罹患疾病之日起180日内治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定。

第七章保险事故的通知与保险金的申请时间

第十条投保人、被保险人或受益人应于知悉被保险人身故或发生其他保险事故之日起7日内以书面通知本公司，并应于被保险人发生保险事故后30日内向本公司申请给付保险金。

第八章保险金的申请与给付手续

第十一条被保险人申请领取重大疾病保险金或申请免交保险费时，应出具下列文件：

一、保险单、保险金申请书或免交保险费申请书;

二、最近一次保险费的交费凭证;

三、被保险人的户籍证明与身份证件;

四、附有本公司指定或认可的医疗机构出具的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书。

第十二条受益人申请领取身故保险金时，应出具下列文件：

一、公安部门或县级以上(含县级)医院出具的被保险人死亡证明书;

二、保险单及保险金申请书;

三、最近一次保险费的交费凭证;

四、被保险人的户籍注销证明;

五、受益人的户籍证明与身分证件。

第十三条被保险人申请领取身体高度残疾保险金时，应出具下列文件：

一、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体高度残疾鉴定书;

二、保险单及保险金申请书;

三、最近一次保险费的交费凭证;

四、被保险人的户籍证明与身分证件。

第九章合同的解除

第十四条投保人或被保险人在订立本合或申请复效时，对本公司的书面询问应据实告知。如故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同，且不退还保险费。对本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任。

本公司通知解除本合同时，如投保人死亡、居住所不明，或其他原因，通知不能送达时，本公司将该项通知送达受益人。

第十五条投保人解除本合同时，本公司应于接到通知后30日内退还本保险单的现金价值。

投保人解除本合同时，应出具下列文件：

一、保险单及解除合同申请书;

二、最近一次保险费的交费凭证;

三、投保人的户籍证明与身分证件。

第十章年龄的计算及错误的处理

第十六条被保险人的投保年龄以周岁计算。投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明。如果发生错误应依照下列规定办理：

一、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司可以解除本合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费，但是自本合同生效之日起逾2年的除外。

二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权要求投保人补交保险费的差额及利息，如在发生保险事故后发现的，本公司按照实付保险费与应付保险费的比例支付给付保险金。

三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司将多收的保险费无息退还投保人。

第十一章合同内容的变更

第十七条投保人在本合同有效期内，可申请减少保险金额，但是减额后的保险金额不得低于最低承保金额，其减少部分视为解除合同。

若被保险人是本公司按标准体承保的，投保人在本合同有效期内且被保险人60周岁前，可申请增加保险金额，但申请增加的保险金额累计不得高于保险单签发时的保险金额。申请增加保险金额时，应填妥被保险人健康声明书如实告知健康状况，并按当时被保险人年龄交纳保险费。

第十二章受益人的指定及变更

第十八条被保险人或投保人可以指定被保险人身故保险金的受益人，但投保人指定受益人时须征得被保险人同意。保险事故发生前，投保人可以书面通知本公司变更受益人，并将本保险单与被保险人的同意书送交本公司批注。

前项变更，如发生法律上的纠纷，本公司不负责任。

重大疾病保险金、满期保险金、身体高度残疾保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或变更。

第十九条被保险人身故后，遇有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由本公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：

一、没有指定受益人的;

二、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的;

三、受益人放弃受益权或依法丧失受益权，没有其他受益人的。

第十三章变更地址

第二十条投保人的地址有变更时，应及时以书面通知本公司。投保人不做前项通知时，本公司按所知最后地址发送的通知，视为已送达投保人。

第十四章索赔时效

第二十一条本合同的受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭。

第十五章批注

第二十二条本合同内容的变更或记载事项的增删，非经投保人书面申请及本公司的保险单上批注，不生效力。

第十六章合同纠纷

第二十三条本合同发生争议且协商无效时，按以下第_________项方式解决：

(1)通过仲裁;

(2)向人民法院提起诉讼。

第十七章释义

第二十四条本条款所述重大疾病”，是指符合下列定义的疾病：

一、心脏病(心肌梗塞)

指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三条件：

1.新近显示心肌梗塞变异的心电图。

2.血液内心脏酶素含量异常增加。

3.典型的胸痛病状。

但心绞痛不在本合同的保障范围之内。

二、冠状动脉旁路手术：

指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内。

三、脑中风：

指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生6个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：

1.植物人状态。

2.一肢以上机能完全丧失。

3.两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。

所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。

4.丧失言语或咀嚼机能。

言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。

咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。

四、慢性肾衰竭(尿毒症)：

指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须接受定期透析治疗。

五、癌症：

指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：

1.第一期何杰金氏病。

2.慢性淋巴性白血病。

3.原位癌症

4.恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。

六、瘫痪

指肢体机能永久完全丧失，包括两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失。

所谓机能永久完全丧失，指经6个月以后其机能仍完全丧失。关节机能的机能丧失指永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过6个月以上。

上肢三大关节包括肩、肘、腕关节，下肢三大关节包括股、膝、踝关节。

七、重大器官移植手术：

指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。

八、严重烧伤：

指全身皮肤20%以上受到第三级烧伤。但若烧伤是被保险人自发性或蓄意行为所致，不论当时清醒与否，皆不在本合同的保障范围之内。

九、暴发性肝炎：

指肝炎病毒感染而导致大部份的肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列二条件以上：

1.肝脏急剧缩小;

2.肝细胞严重损坏;

3.肝功能急剧退化;

4.肝性脑病。

十、主动脉手术：

指接受胸、腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。

第二十五条本条款所述意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。

第二十六条本条款所述身体高度残疾”是指下列情事之一：

一、双目失明;

二、言语或咀嚼机能完全永久丧失;

三、中枢神经或胸、腹部脏器极度障害，终身不能从事任何工作，为维护生命必要的日常生活活动，全须他人扶助;

四、两手腕关节丧失或两足踝关节丧失;

五、一手腕关节及一足踝关节丧失;

六、一目失明及一手腕关节丧失或一目失明及一足踝关节丧失;

七、四肢机能完全永久丧失。

说明

1.失明的认定

(1)视力的测定，依据国际视力表两眼分别依矫正视力测定。

(2)失明指视力永久在国际视力表0.02以下。

2.言语机能的丧失指下列情形之一：

(1)指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音、喉头音等四种语言能力中，有三种以上(含三种)丧失不能发出。

(2)声带全部剔除。

(3)因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。

3.咀嚼机能的丧失指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物外不能摄取食物的状态。