脊柱骨科和关节骨科的区别范文篇1

目的探讨多排螺旋ct及其多平面重建技术在脊柱结核诊断中的应用价值。方法回顾分析经手术或穿刺病理证实的脊柱结核34例，全部进行x线检查、螺旋ct扫描及多平面重建（mpr）。结果34例中ct及mpr图像显示共66个椎体受累，28个破坏椎体中见死骨，累及椎弓根4例，32个椎间盘受累，34例椎旁、前或腰大肌脓肿，4例见钙化，10例椎管狭窄，3例椎体后滑脱。结论常规的x线检查为脊柱结核诊断的最基本检查方法，螺旋ct扫描结合其mpr后处理可以清晰显示骨质破坏细节、死骨、钙化、脓肿以及椎间盘的改变，对病变范围、椎管狭窄程度及脊髓压迫情况具有优越性，为临床选择治疗方案提供重要依据。

【关键词】脊柱结核；螺旋ct；多平面重建

脊柱结核为骨关节结核中最常见者，近年脊柱结核患者的发病率又呈现出上升之势[1]，脊柱结核致残率高，在晚期常严重影响患者生活质量，但脊柱结核早期缺乏特征性的临床症状和体征，螺旋ct检查及其强大的后处理功能，是脊柱结核重要的影像诊断手段之一，为临床提供全面而准确的信息。本文收集了34例经手术或穿刺病理证实的脊柱结核的x线、螺旋ct及其多平面重建（multi-planarreconstruction,mpr）影像资料进行对照分析如下。

1材料和方法

1.1临床资料

本组34例患者中，男性21例，女性13例，年龄14～72岁，平均年龄38.2岁，临床表现有低热、盗汗者5例，双上肢麻木3例，胸背、腰骶疼痛、活动受限20例，截瘫6例。病程1个月～6年不等，所有病例均经手术或穿刺病理证实。

1.2检查方法

所有病例均进行了脊椎正侧位x线检查及螺旋ct检查，所用西门子somatomsensation16层螺旋ct，扫描层厚：颈椎2mm，胸腰椎3mm，重建层厚0.75mm，间隔1mm，骨函数b60s重建方式，将扫描数据传至wizard工作站，采用图像后处理软件行mpr重建。

1.3统计学分析采用卡方检验，p<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1病变累及范围

34例患者中累及颈椎4例（11.8％），胸椎12例（35.3％），腰椎13例（38.3％），颈胸椎同时受累1例（2.9％），胸腰椎1例（2.9％），腰骶椎3例（8.8％），其中单个椎体受累6例（17.6％），两个椎体受累24例（70.6％），三个及以上椎体4例（11.8％）。共累及66个椎体。累及附件4例（11.8%），主要累及椎弓根。

2.2x线、ct轴位及mpr检查结果x线与ct两者间比较，经统计学计算，在椎体骨质破坏（χ2=15.74）、椎间隙狭窄或椎间盘破坏（χ2=3.90）、椎旁或腰大肌脓肿（χ2=20.11）、死骨形成（χ2=57.97）及椎管内受侵（χ2=33.18）,上述改变有显著差异（p<0.05），见表1。

表1脊柱结核x线、ct及mpr表现（略）

3讨论

3.1脊柱结核的临床及ct表现

脊柱结核可发生于任何年龄，青壮年多见，其次为儿童；男性略多于女性，最好发于胸腰椎交界附近，其次为腰椎、上胸椎和颈椎，骶、尾椎少见，以相连椎体或多个椎体受累多见，本组28例占82.4％，单个椎体及跳跃性病变少见，6例占17.6%；脊柱活动障碍、疼痛和畸形为常见症状及体征，严重者可出现截瘫。

脊柱结核的主要ct表现为①骨质破坏为脊柱结核的直接征象，呈单椎体或多椎体不同程度骨质破坏，少数呈跳跃性破坏，多侵及椎体前部少累及椎体后部及附件，这与椎体微循环有关，但从本组病例来看，累及椎体前中部15个，仅占22.7%，累及整个椎体较多见，51个，占77.3%，这可能与患者病程长、就诊晚有关，常见大小不等、形态不规则的高密度死骨，破坏椎体边缘常见有增生、硬化，部分破坏严重者可见椎体塌陷、脊柱后突或侧弯畸形，甚至滑脱改变。椎弓根破坏多发生在前部，与病变椎体延续。②多椎体骨质破坏多伴有椎间盘改变，严重者椎间隙狭窄或消失，而椎间盘破坏是诊断脊柱结核的重要指征之一。③椎前、旁或腰大肌脓肿，部分脓肿内可见钙化。脓肿累及范围可超过病变邻近多个正常椎体，甚至流注至腹股沟或髂窝形成脓肿。椎前、旁或腰大肌脓肿是脊柱结核诊断及鉴别诊断的重要特征之一，特别是脓肿的钙化常具有特异性。④部分患者见有椎管狭窄，脊髓受压。本组共9例见有椎管狭窄，mpr发现其中3例椎体压缩塌陷后滑脱致椎管狭窄，而ct轴位仅发现2例呈“双边征”改变。

3.2ct在脊柱结核诊断中的应用价值ct具有较高的密度分辨率，可显示较小、轻微的骨质破坏及对椎管内侵犯程度，而成为常规x线检查的重要补充，其优越性在于①显示椎体不同程度及部位骨质破坏，以及对附件骨结构及破坏程度范围的显示较常规x线更为清楚。能清楚显示骨破坏区内的肉芽组织，特别是能发现早期x线平片难于发现椎体前缘轻微的骨破坏及骨膜下脓肿侵蚀样改变以及小死骨。②显示结核病变突入椎管的范围及椎管的狭窄程度。③对椎旁脓肿及其内部结构的显示，特别是脓肿内细小钙化的显示有独特之处。④对椎间盘溶解破坏或退变显示较平片清楚。⑤ct可清晰显示椎管受侵，硬膜囊受压的情况。⑥有助于脊柱结核的鉴别诊断，特别是转移性椎体肿瘤和化脓性脊柱炎。⑦用于手术前手术方案的制定和作为治疗后的随访复查。本组34例x线与ct对照，ct对显示骨质破坏细节、椎间盘破坏、椎旁脓肿及椎管狭窄明显优于x线(p<0.05)。

3.3mpr在脊柱结核诊断中的应用价值

mpr是在横断面图像上按要求任意画线，然后依此线重建图像，为二维图像，由于容积扫描，可选择任意方向和平面进行重建，调节窗宽窗位，多方位、直观、清楚和形象地观察椎体破坏的具体情况及周围软组织的关系，椎体压缩程度，椎间盘受累，椎前、椎旁脓肿的部位、范围及内部情况，椎管狭窄程度，充分展示脊柱及脊髓的复杂结构，是x线检查无法达到的，能获得全面的信息，不遗漏小的病变，克服了x线检查时的影像重叠、干扰图像的观察，又可在相当大的程度上减少轴位图像的不足之处，对椎体破坏类型的鉴别、椎旁软组织有无脓肿、有无破坏的骨碎片、硬膜囊有无受压等有独到的优势。

骨骼系统具有良好的天然对比，x线检查能显示大部分椎体骨质破坏，能清晰显示椎间隙狭窄，根据椎体骨质破坏、椎间隙狭窄即可确诊90％的脊柱结核[2]。脊柱正侧位x线检查可观察脊柱各种结构的全貌，空间分辨率高，为诊断脊柱结核的基本方法，对于椎体楔形变、脊柱侧弯、后突畸形、跳跃性及多椎体受累等方面，平片因涉及的范围广，显示较为清晰、直观，由于脊柱结构的复杂性，且平片是一种重叠影像，难以发现椎体前部的轻微破坏和前缘潜在的缺损，以及骨质破坏细节、死骨、脊髓受压情况，对椎旁脓肿及脓肿内钙化的显示率也较低。ct轴位扫描及其mpr后处理两者结合使用能显示脊柱结核早期较小、较轻微骨质破坏及椎管内侵犯，明显提高脊柱结核的检出率，做出准确诊断，减少漏诊，脊柱结核有特效的治疗药物和方法，治愈率高[3]，而早期诊断对治疗及预后非常重要，我们认为常规x线检查仍为脊柱结核诊断的首选，但对于不能确诊或需要了解脊柱结核病变的详细情况时，须做ct扫描并行mpr重建，为临床治疗方案的选择提供重要依据，并可作为脊柱结核治疗后的疗效观察。

【参考文献】

［1］tulism，mbbsms，generalprlciplesofosteoatriculartuberculosis［j］．clinortho,2002,398：11.

脊柱骨科和关节骨科的区别范文1篇2

营口开发区中心医院骨科,辽宁营口115007

[摘要]目的研究并分析后路短节段固定治疗胸腰段脊柱骨折融合效果。方法选择该院于2010年1月—2011年6月收治的40例胸腰段脊柱骨折患者为研究对象，根据手术方式将其分为单纯后路短节段内固定组(非融合组)与行后路短节段内固定并融合组(融合组)，记录两组的术中出血量、手术时间与两组术后1周、3个月、1年、固定物取出1年后Cobb角变化与伤椎高度压缩百分比。结果非融合组平均手术时间为(1.8±0.45)h，平均术中出血量为(279.3±45.8)mL，融合组平均手术时间为(2.3±0.46)h，平均术中出血量为(408.2±55.4)mL，上述数据组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，差异有统计学意义，具体情况详见表1。两组患者在术后1周、3个月复查X光片，在伤椎前缘高度、伤椎后缘高度与Cobb角方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，在术后1年与固定物取出1年后，伤椎前缘高度、Cobb角比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论短节段脊柱融合术与术后并发症的发生并无必然的联系，建议对于胸腰段脊柱骨折患者实施后路短节段内固定同时进行植骨融合的方式进行手术。

关键词后路短节段固定治疗胸腰段脊柱骨折融合;对比;研究

[中图分类号]R687.3

[文献标识码]A[文章编号]1674-0742(2014)03(a)-0062-02

[作者简介]高德勇(1964-)，男，辽宁营口人，本科,主治医师，主要从事骨科临床工作。

近年来，我国的建筑业与交通业呈现出良好的发展态势，加上其他客观因素的影响，胸腰段脊柱骨折的发生率也呈现出日益升高的趋势，胸腰段是胸腰椎的过度节点，人体躯干的活动应力与负重应力主要集中于此，在轴向应力与屈曲应用的作用下，就会出现椎体脱位或者移位的情况。就现阶段来看，对于胸腰段脊柱骨折的治疗，临床中还存在较大的争议，这些争议主要集中于选择融合还是非融合，选择前路还是后路手术中，为了对后路短节段固定胸腰段脊柱骨折手术的疗效与融合注意事项，该研究对该院于2010年1月—2011年6月我院收治的胸腰段脊柱骨折患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择该院收治的40例胸腰段脊柱骨折患者为研究对象，其中男性25例，女性15例，年龄介于26～72岁之间，平均年龄为(48.3±1.2)岁，致伤原因：21例交通伤、5例坠落伤、14例重物压伤(患者性别组成与致伤原因,见表1)；损伤节段：T11段9例，T12段11例，L1段12例，L2段8例；神经功能损伤程度：C级13例，D级23例，E级4例。对于所有患者，均于术前进行X线与CT检查，了解患者的实际骨折情况。根据手术方式将40例患者分为单纯后路短节段内固定组(非融合组)与行后路短节段内固定并融合组(融合组)，非融合组22例，男性13例，女性9例，平均年龄为(47.3±1.8)岁，融合组18例，男性12例，女性6例，平均年龄为(50.7±2.1)岁，两组患者从年龄、性别、神经功能损伤程度等方面来说比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性[2]。

1.2手术方式

对于所有患者均进行全身麻醉，患者持俯卧位，双骼部垫骼防止骼棘垫，常规后路入路以伤椎棘突为中心，进行中纵行切口，露出伤椎上下脊椎的小关节、椎板与横突出侧缘。内置物选择枢法模Tenor钉棒系统，在手术前，对患者进行定位，选择伤椎上下椎体双侧椎弓根置入螺钉，进钉点选择Weinstein解剖定位法进行定位，开口后将椎弓根探子置入椎体之中，完成之后，即可放置Mark，经X光机进行定位后，使用圆头探针检查隧道四壁，检查无误后，放置椎弓根螺钉[1]。

对于所有患者均使用常规的伤椎全椎板进行切除，检查椎管中神经根以及硬膜囊的受压情况与骨折复位情况，若未复位，则进行再次复位。对于融合组，将去除椎板剪成细骨条，在复位后进行外侧融合，将横突与关节突融合，将细骨条放置于横突基地部与小关节外侧缘。

1.3术后处理与注意事项

手术完成后，使用X光机检查患者复位情况，若复位情况理想，则连接左右连接棒，放置引流管，手术完成后的48～72h，即可将引流管拔出，在术后佩戴支具3个月，半年内避免剧烈活动与负重。在手术结束后的12～13个月，即可将内固定物取出[2]。

1.4评价内容

记录两组的术中出血量、手术时间、两组术后1周、3个月、1年、固定物取出1年后Cobb角变化与伤椎高度压缩百分比。

1.5统计方法

采用spss19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料比较经t检验，计数资料比较以χ2检验。

2结果

非融合组平均手术时间为(1.8±0.45)h，平均术中出血量为(279.3±45.8)mL，融合组平均手术时间为(2.3±0.46)h，平均术中出血量为(408.2±55.4)mL，上述数据组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。两组患者在术后1周、3个月复查X光片，在伤椎前缘高度、伤椎后缘高度与Cobb角方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，在术后1年与固定物取出1年后，伤椎前缘高度、Cobb角比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

3讨论

胸腰段即腰10-腰2段，此节段具有一定的特殊性，容易在扭转、轴向屈曲和侧屈的应力下出现骨折的情况，因此，胸腰段也是骨折的常见部位，该种骨折类型多为压缩性骨折与爆裂性骨折[3]。在治疗胸腰段脊柱骨折方面，后路短节段椎弓根钉棒系统固定也是现阶段下常用的手术方式，该种固定方式简单易行，稳定性较高，且精确性可以调节，能够很好的保留脊柱活动节段，不会干扰大血管，并发症低，患者术后恢复速度理想[4]。对于后路短节段内固定手术的融合问题，临床中尚未出现统一的定论，近年来，随着脊柱外科手术的发展，后路内固定融合术也逐渐应用在临床中，也取得了一定的进展，但是有关专家却对此执相反意见，Schaeren[5]对26例腰椎管狭窄合并退行性腰椎滑脱患者进行椎管减压以及Dynesys系统固定，对所有患者随访4年，临床满意度达到95%，但是依然有47%的患者出现相邻节段退变的情况；郑晓勇[6]的研究显示，脊柱融合术与ASD的发生没有必然的关系，而是与患者的年龄相关，患者年龄越大，ASD发生率就越高，女性发病率高于男性，因此，ASD的发生与患者性别和年龄的相关性较高。

还有一些文献表示，脊柱融合术后会出现活动量增大、应力增加、椎间盘内压升高的情况，怀疑是由于脊柱融合术导致上述问题的产生[7]。但是，也有另外一些学者对此持相反意见，他们认为脊柱融合术与活动量增大、应力增加、椎间盘内压升高的情况没有必然联系[8]。

该组研究结果显示，非融合组,术中出血量(279.3±45.8)mL、手术时间(1.8±0.45)h，融合组术中出血量(408.2±55.4)mL、手术时间(2.3±0.46)，前者优于后者，但是融合组在恢复生物力学方面优于非融合组，因此，研究认为后路短阶段内固定并融合治疗胸腰段脊柱骨折失败率优于单纯短阶段内固定不加融合治疗，短节段脊柱融合术与ASD发生并无密切的联系，尽管现阶段下对于两者之间的关系依然为被证实，但是短阶段脊柱融合在ASD发生率方面由于长节段固定融合，可以得出，短节段脊柱融合术与术后并发症的发生并无必然的联系，建议对于胸腰段脊柱骨折患者实施后路短节段内固定同时进行植骨融合的方式进行手术。

参考文献

[1]秦超.短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折脱位临床研究[J].中国实用医药,2013(3):114-115.

[2]吴明宇,周曙光,罗敏.后路短节段固定联合伤椎置钉在胸腰段脊柱骨折中的应用[J].中国医药指南,2011(5):235-236.

[3]孟庆溪,杨志平,许鹏,等.胸腰段脊柱骨折后路短节段固定效果对比分析[J].中国公共卫生,2011(11):115-117.

[4]李想,王以朋.后路融合与不融合结合短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰段脊柱爆裂骨折的系统评价[J].中国骨伤,2011,24(1):5-10.

[5]Schaeren.Earlyfailureofshort-segmentpedicleinstrumentationforthoracolumbarburstfractures:apreliminaryreport[J].JBoneJointSurg(Am),2010(9):162-167.

[6]郑晓勇.胸腰段骨折椎弓根钉复位固定术后骨缺损的CT研究[J].中国矫形外科杂志,2011(10):103-104.

[7]LiaoJC,FanKF.TransPedieulargraftingaftershort-segmentPedieleinstrumentatiollforthoraeolumbarburstfraeture:ealeiumsulfateeementversusautogenousiliaebonegraftIJ].SPine,2010,35(15):1482-1488.

脊柱骨科和关节骨科的区别范文篇3

目的探讨AF内固定系统治疗胸腰椎骨折的方法和临床疗效。方法回顾分析56例应用AF内固定系统治疗的胸腰椎骨折患者手术前后的临床体征、X线片和CT片。结果56例患者椎体前缘高度由术前47.8%恢复至96.8%，椎体后缘(中柱)高度由术前76.8%恢复至98.8%，Cobb＇s角由术前平均22.8°恢复至术后6.0°，平均随诊20个月，瘫痪恢复按ASIA分级：A级中6例无变化，余50例均提高1～2级。结论AF内固定系统操作简单，固定牢靠，调节方便，复位准确，疗效确切，是治疗胸腰椎骨折的良好内固定器械。

【关键词】胸腰椎骨折；脊髓损伤；复位；固定；AF椎弓根螺钉

胸腰椎骨折位列脊柱骨折脱位之首，因其位于活动度高的腰椎和活动度小的胸椎交界点，而且活动度较大，故而容易损伤，同时常因伤椎后缘骨块后移压迫脊髓或马尾而致神经功能障碍。治疗关键是尽可能矫正脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，确实有效的内固定以重建脊柱的稳定性，促进神经功能的恢复，防止脊髓和神经根的继发损伤。AF(atlasfixation)系统具有复位满意、手术创伤小、操作简便、内固定牢固等优点［1］，近年已广泛用于治疗胸腰椎骨折。我科自2003年6月至2008年6月采用AF系统治疗56例胸腰椎骨折，疗效十分满意，现报道如下。资料与方法

1.临床资料本组男30例，女26例。年龄20～60岁，平均年龄38.8岁。损伤节段：T128例，L126例，L210例，L42例，L52例，另有两个椎体骨折脱位8例。骨折按Denis［2］分型:爆裂型21例，压缩型33例，骨折脱位2例。致伤原因:高处坠落伤36例，交通事故15例，压砸伤5例。并发其它部位骨折6例8处。术前脊髓神经功能损伤按美国ASIA分级［3］：A级6例，B级17例，C级23例，D级及E级各5例，有神经系统功能障碍者占92%。受伤后至接受手术时间6h～8d(平均4.0d)，其中26例在伤后1d内手术。46例随访11个月以上，10例随访2年以上并已取出内固定。

2.手术方法所有患者均采取连续硬膜外麻醉，取俯卧位，胸部及侧髂部垫枕、腹部悬空。以伤椎为中心作后正中切口，切口长度以暴露骨折椎体及上下各1个椎体为宜，电刀切开深筋膜，剥离棘突两侧骶棘肌，显露椎板，小关节及横突基底部，自动撑开器撑开肌肉，作伤椎X线定位，椎根钉入点遵照Weinstein的解剖定位法［4］，即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点紧靠骨嵴的外上方，稍咬平该骨嵴后用锐手锥开口至1cm深度，以Steffee椎弓根探子凭手感稍作旋转动作，缓慢顺椎弓根管道进入椎体，保持矢状面角0°及横切面角5°～15°(自T10～L5逐渐增大)，再次在C臂电透下确定导针位置正确后，测出导针长度，选择适当长度椎弓根螺钉，去除导针进行攻丝后，用平头小克氏针探查骨隧道四壁及前端确定骨隧道在椎弓根内，依次拧入AF系统4枚，椎弓根螺钉至3/4深度，C型臂X线机透视证实无误并估计进钉深度后将螺钉拧紧至合适深度，安放左右螺纹杆并旋紧自锁螺帽。轮流旋转两侧螺杆，中部的正反螺纹角度螺栓以达到沿生理前凸的轴向撑开调整完毕，在每个自锁螺帽上方扭紧保险帽，安装横连杆。C臂透视复位情况及椎管减压程度，对严重不稳定骨折，尚须作椎板Hibb＇s植骨者或小关节及横突间植骨，本研究26例行以上植骨治疗，疗效满意。术后常规负压引流48h，植骨者术后卧床6周［5］。

结果

1.椎体高度和脊柱力线的恢复

本组56例对比术前后X线片，测量椎体前后缘高度及Cobb＇s角的变化，椎体前高、后高分别由术前平均压缩剩余高度的47.8%（38.2%～66.5%）和76.8%(68.6%～82.3%)恢复到术后的96.8%(100%～93.8%)与98.8%(100%～95.8%)，Cobb＇s角由术前平均22.8°(18°～63°)恢复至术后平均6.0°（2°～8°），术后随访11个月以上者46例，10例随访2年以上，均获骨性愈合。除早期断钉致后凸畸形复发2例外，5例Cobb＇s角丢失超过5°。

2.脊髓神经功能的恢复

本组56例平均随诊16个月，瘫痪恢复按ASIA分级:A级中6例无变化，余50例均提高1～2级。

3.并发症

内固定松动1例，伤口渗液(淡红黄色液体)1例，深及一侧螺钉头及螺纹杆，多次培养无细菌生长，经对症抗炎、伤口引流换药后治愈，可能为植入物的异物反应。断钉1例，在骨愈合前发生，致轻度后凸畸形，但无神经功能障碍的症状。

讨论

胸腰椎骨折通常是由于各种复合的应力作用，导致轴向压缩、旋转产生1个或多个脊柱平面的不稳定。其治疗关键是尽可能矫正脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，确实有效的内固定以重建脊柱的稳定性，促进神经功能的恢复，防止脊髓和神经根的继发损伤［6］。对脊柱三维空间解剖位置的正确复位有利于重新稳定及平衡脊柱，更重要的是对神经管道的减压。理想复位是使各部位位移的骨性结构回复原解剖结构的位置而加以固定，这样神经管道才能获得正确及持久的减压。

1.AF系统复位设计原理及优点

AF系统是经过椎弓根的后路固定系统，由正反螺纹角度螺栓、正反螺纹套筒，自锁椎弓根螺钉及横连杆组成，在Y轴上以正反螺纹套筒连结正反螺纹角度螺柱，产生Y轴上的撑开或压缩的相对力，长度在60～100mm之间，又因AF凭借正反螺纹角度螺柱的倾斜角（有6°和12°）和半球形面的自锁螺帽，当拧紧螺帽时即迫使椎弓根螺钉分别向近、远端扁形张开至3°或6°，从而带动固定节段的脊柱精确恢复并固定在60°或120°的生理弧度，再利用Y轴对撑开力，使前后中柱同时恢复，随之而来的前后纵韧带椎间组织得到同步的伸展和牵张，带动了移位进入椎管内的椎体后缘组织复位，椎管获得有效减压。因此AF系统更符合脊柱生物力学环境，具有椎管间多重矫形，能重建准确坚固的脊柱生理弯曲，有效地矫正脊柱后凸畸形，恢复伤椎前高度，受伤节段基本达到解剖复位，有利于椎管内的减压，恢复椎管容积，为骨髓神经功能的恢复创造好的环境，且具有内固定牢靠、结构简单、创伤小、操作方便的优点，已广泛应用于胸腰椎骨折的治疗。

2.椎管减压的选择

许多医生常习惯于在胸腰椎骨折后路复位固定的同时行椎板切除椎管减压治疗，借以达到解除脊髓受压，恢复神经功能的目的。理论上讲椎管压迫不超过50%时，可以通过不减压在脊柱牵张复位时间接复位，但如果后纵韧带完整，即使压迫超过50%也可以通过不减压进行后路骨折复位固定术。刘建斌等［7］认为神经损伤与骨折部位和椎管内骨块占位程度相关，就诊时CT表现的椎管内骨块占位程度并不能反映神经损伤程度及其预后，其治疗上应注意神经功能的恢复及脊柱的稳定，而非解决骨块的椎管占位。我们认为若术前CT显示椎板骨折可能伴有硬膜和神经根卡压或单纯背侧受压合并双侧椎板骨折前移时，应行椎板切除减压；但如果中柱骨折后移压迫脊髓，后纵韧带完整者，禁忌行椎板切除椎管减压，因它并不能彻底解除神经压迫，而且将二柱骨折变为三柱损伤，进而加重了脊柱骨折的不稳定。

3.关于植骨融合的问题

对严重不稳定骨折在固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施。后路椎板切除减压对于不稳定性已经遭到破坏的脊柱来讲，其稳定性必将遭到进一步的破坏，切除椎板碎裂的关节突棘上棘间韧带和棘突会使脊柱后柱的稳定性显著削弱，在脊柱创伤后已经失稳的状态下，靠进一步破坏其骨性结构来获得减压的传统观念是片面的。因而许多学者强调在植骨节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施［8］。如经椎弓根椎体内植骨、椎间植骨、椎体内骨水泥灌注、横突间植骨及关节突植骨融合等，并各有其优缺点，目的均为防止远期椎体高度的丢失、内置物疲劳折断、后突成角复发及迟发性神经功能损害等并发症。但亦有许多学者认为短节段内固定附加经椎弓根椎体内植骨的方法对预防内固定失败无效，其并不能影响短节段内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的自然进程［9］。我们对于伴有后柱骨折及椎板切除减压，椎体前缘压缩超过35%者我们应予以植骨，而对于压缩性骨折＜30%、后柱无明显损伤者仅行AF系统复位固定即可。本研究26例行椎板Hibb＇s植骨者或小关节及横突间植骨，疗效满意。

【摘要】

目的探讨AF内固定系统治疗胸腰椎骨折的方法和临床疗效。方法回顾分析56例应用AF内固定系统治疗的胸腰椎骨折患者手术前后的临床体征、X线片和CT片。结果56例患者椎体前缘高度由术前47.8%恢复至96.8%，椎体后缘(中柱)高度由术前76.8%恢复至98.8%，Cobb＇s角由术前平均22.8°恢复至术后6.0°，平均随诊20个月，瘫痪恢复按ASIA分级：A级中6例无变化，余50例均提高1～2级。结论AF内固定系统操作简单，固定牢靠，调节方便，复位准确，疗效确切，是治疗胸腰椎骨折的良好内固定器械。

【关键词】胸腰椎骨折；脊髓损伤；复位；固定；AF椎弓根螺钉

胸腰椎骨折位列脊柱骨折脱位之首，因其位于活动度高的腰椎和活动度小的胸椎交界点，而且活动度较大，故而容易损伤，同时常因伤椎后缘骨块后移压迫脊髓或马尾而致神经功能障碍。治疗关键是尽可能矫正脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，确实有效的内固定以重建脊柱的稳定性，促进神经功能的恢复，防止脊髓和神经根的继发损伤。AF(atlasfixation)系统具有复位满意、手术创伤小、操作简便、内固定牢固等优点［1］，近年已广泛用于治疗胸腰椎骨折。我科自2003年6月至2008年6月采用AF系统治疗56例胸腰椎骨折，疗效十分满意，现报道如下。资料与方法

1.临床资料本组男30例，女26例。年龄20～60岁，平均年龄38.8岁。损伤节段：T128例，L126例，L210例，L42例，L52例，另有两个椎体骨折脱位8例。骨折按Denis［2］分型:爆裂型21例，压缩型33例，骨折脱位2例。致伤原因:高处坠落伤36例，交通事故15例，压砸伤5例。并发其它部位骨折6例8处。术前脊髓神经功能损伤按美国ASIA分级［3］：A级6例，B级17例，C级23例，D级及E级各5例，有神经系统功能障碍者占92%。受伤后至接受手术时间6h～8d(平均4.0d)，其中26例在伤后1d内手术。46例随访11个月以上，10例随访2年以上并已取出内固定。

2.手术方法所有患者均采取连续硬膜外麻醉，取俯卧位，胸部及侧髂部垫枕、腹部悬空。以伤椎为中心作后正中切口，切口长度以暴露骨折椎体及上下各1个椎体为宜，电刀切开深筋膜，剥离棘突两侧骶棘肌，显露椎板，小关节及横突基底部，自动撑开器撑开肌肉，作伤椎X线定位，椎根钉入点遵照Weinstein的解剖定位法［4］，即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点紧靠骨嵴的外上方，稍咬平该骨嵴后用锐手锥开口至1cm深度，以Steffee椎弓根探子凭手感稍作旋转动作，缓慢顺椎弓根管道进入椎体，保持矢状面角0°及横切面角5°～15°(自T10～L5逐渐增大)，再次在C臂电透下确定导针位置正确后，测出导针长度，选择适当长度椎弓根螺钉，去除导针进行攻丝后，用平头小克氏针探查骨隧道四壁及前端确定骨隧道在椎弓根内，依次拧入AF系统4枚，椎弓根螺钉至3/4深度，C型臂X线机透视证实无误并估计进钉深度后将螺钉拧紧至合适深度，安放左右螺纹杆并旋紧自锁螺帽。轮流旋转两侧螺杆，中部的正反螺纹角度螺栓以达到沿生理前凸的轴向撑开调整完毕，在每个自锁螺帽上方扭紧保险帽，安装横连杆。C臂透视复位情况及椎管减压程度，对严重不稳定骨折，尚须作椎板Hibb＇s植骨者或小关节及横突间植骨，本研究26例行以上植骨治疗，疗效满意。术后常规负压引流48h，植骨者术后卧床6周［5］。

结果

1.椎体高度和脊柱力线的恢复

本组56例对比术前后X线片，测量椎体前后缘高度及Cobb＇s角的变化，椎体前高、后高分别由术前平均压缩剩余高度的47.8%（38.2%～66.5%）和76.8%(68.6%～82.3%)恢复到术后的96.8%(100%～93.8%)与98.8%(100%～95.8%)，Cobb＇s角由术前平均22.8°(18°～63°)恢复至术后平均6.0°（2°～8°），术后随访11个月以上者46例，10例随访2年以上，均获骨性愈合。除早期断钉致后凸畸形复发2例外，5例Cobb＇s角丢失超过5°。

2.脊髓神经功能的恢复

本组56例平均随诊16个月，瘫痪恢复按ASIA分级:A级中6例无变化，余50例均提高1～2级。

3.并发症

内固定松动1例，伤口渗液(淡红黄色液体)1例，深及一侧螺钉头及螺纹杆，多次培养无细菌生长，经对症抗炎、伤口引流换药后治愈，可能为植入物的异物反应。断钉1例，在骨愈合前发生，致轻度后凸畸形，但无神经功能障碍的症状。

讨论

胸腰椎骨折通常是由于各种复合的应力作用，导致轴向压缩、旋转产生1个或多个脊柱平面的不稳定。其治疗关键是尽可能矫正脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，确实有效的内固定以重建脊柱的稳定性，促进神经功能的恢复，防止脊髓和神经根的继发损伤［6］。对脊柱三维空间解剖位置的正确复位有利于重新稳定及平衡脊柱，更重要的是对神经管道的减压。理想复位是使各部位位移的骨性结构回复原解剖结构的位置而加以固定，这样神经管道才能获得正确及持久的减压。

1.AF系统复位设计原理及优点

AF系统是经过椎弓根的后路固定系统，由正反螺纹角度螺栓、正反螺纹套筒，自锁椎弓根螺钉及横连杆组成，在Y轴上以正反螺纹套筒连结正反螺纹角度螺柱，产生Y轴上的撑开或压缩的相对力，长度在60～100mm之间，又因AF凭借正反螺纹角度螺柱的倾斜角（有6°和12°）和半球形面的自锁螺帽，当拧紧螺帽时即迫使椎弓根螺钉分别向近、远端扁形张开至3°或6°，从而带动固定节段的脊柱精确恢复并固定在60°或120°的生理弧度，再利用Y轴对撑开力，使前后中柱同时恢复，随之而来的前后纵韧带椎间组织得到同步的伸展和牵张，带动了移位进入椎管内的椎体后缘组织复位，椎管获得有效减压。因此AF系统更符合脊柱生物力学环境，具有椎管间多重矫形，能重建准确坚固的脊柱生理弯曲，有效地矫正脊柱后凸畸形，恢复伤椎前高度，受伤节段基本达到解剖复位，有利于椎管内的减压，恢复椎管容积，为骨髓神经功能的恢复创造好的环境，且具有内固定牢靠、结构简单、创伤小、操作方便的优点，已广泛应用于胸腰椎骨折的治疗。

2.椎管减压的选择

许多医生常习惯于在胸腰椎骨折后路复位固定的同时行椎板切除椎管减压治疗，借以达到解除脊髓受压，恢复神经功能的目的。理论上讲椎管压迫不超过50%时，可以通过不减压在脊柱牵张复位时间接复位，但如果后纵韧带完整，即使压迫超过50%也可以通过不减压进行后路骨折复位固定术。刘建斌等［7］认为神经损伤与骨折部位和椎管内骨块占位程度相关，就诊时CT表现的椎管内骨块占位程度并不能反映神经损伤程度及其预后，其治疗上应注意神经功能的恢复及脊柱的稳定，而非解决骨块的椎管占位。我们认为若术前CT显示椎板骨折可能伴有硬膜和神经根卡压或单纯背侧受压合并双侧椎板骨折前移时，应行椎板切除减压；但如果中柱骨折后移压迫脊髓，后纵韧带完整者，禁忌行椎板切除椎管减压，因它并不能彻底解除神经压迫，而且将二柱骨折变为三柱损伤，进而加重了脊柱骨折的不稳定。

3.关于植骨融合的问题

对严重不稳定骨折在固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施。后路椎板切除减压对于不稳定性已经遭到破坏的脊柱来讲，其稳定性必将遭到进一步的破坏，切除椎板碎裂的关节突棘上棘间韧带和棘突会使脊柱后柱的稳定性显著削弱，在脊柱创伤后已经失稳的状态下，靠进一步破坏其骨性结构来获得减压的传统观念是片面的。因而许多学者强调在植骨节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施［8］。如经椎弓根椎体内植骨、椎间植骨、椎体内骨水泥灌注、横突间植骨及关节突植骨融合等，并各有其优缺点，目的均为防止远期椎体高度的丢失、内置物疲劳折断、后突成角复发及迟发性神经功能损害等并发症。但亦有许多学者认为短节段内固定附加经椎弓根椎体内植骨的方法对预防内固定失败无效，其并不能影响短节段内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的自然进程［9］。我们对于伴有后柱骨折及椎板切除减压，椎体前缘压缩超过35%者我们应予以植骨，而对于压缩性骨折＜30%、后柱无明显损伤者仅行AF系统复位固定即可。本研究26例行椎板Hibb＇s植骨者或小关节及横突间植骨，疗效满意。

4.手术的适应证、禁忌证和时机

AF系统治疗胸腰段骨折的适应证：①胸腰段单个椎体爆裂骨折、Chance骨折或骨折脱位型；②伤后有截瘫表现或截瘫进行性加重者；③侧位X光片胸腰段后凸成角＞30度，提示脊柱失稳者，CT或MRI等影像学检查提示骨折块进入椎管者［10］。其禁忌证：①推弓根完整性破坏、骨折、缺口；②严重骨质疏松；③阵旧性胸腰椎骨折，骨折难以复位；④椎体前中部严重压缩性骨折为后路内固定相对适应证［11］。手术时机的选择有人认为伤后4h，有人认为伤后6h，也有人认为伤后1周，我们认为手术越早越好，尽早减除脊髓神经的受压，挽救脊髓神经残存的功能，使患者的病残降到最低限度。

5.注意事项

椎弓根的定位与螺钉的正确植入是手术成功的关键。①术前要认真阅读X片和CT片，了解是否合并有横突、棘突、椎板等附件骨折，术中可以根据上述特征，结合T12肋、第三横突最长、棘间韧带断裂等特点综合参考，进行骨折椎体的定位，最终要以X线证实。②正确选择AF系统进钉点。术者要熟悉椎弓根的解剖结构，术中充分显露进钉点：腰椎进钉点为固定椎的上关节突外缘垂直线与横突中轴水平的交点，胸椎进钉点位于小关节的下缘与小关节中线交点外侧3mm［12］处。③正确掌握水平面椎弓根螺钉植入角(TSA)与矢状面椎弓根螺钉植入角(SSA)。TSA为5°～15°，一般T11、T12为5°，L1为10°，L2～5为15°。SSA应根据椎体压缩程度，脊柱生理曲度改变及胸部、髂部在手术中垫高对脊柱生理曲度的影响来确定。防止螺钉穿出椎弓根进入椎管伤及神经，前端穿出椎体外，伤及大血管，避免过度撑开而加重神经损伤。④术后要积极进行腰背肌、下肢关节功能锻炼，定期复查，根据骨折愈合情况正确指导患者进行康复训练，以免过早过度活动导致螺钉松动和螺钉断裂。⑤对于多节段椎体骨折，AF系统不能进行有效的复位固定，宜使用长节段固定器材如GSS进行固定，以避免各类并发症的产生。

综上所述，AF内固定系统固定可靠，操作简单，复位满意，具有椎管减压的作用，术后神经功能及骨折愈合恢复满意，是治疗胸腰椎骨折，恢复脊柱生理功能的重要方法，值得临床推广应用。

参考文献

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脊柱骨科和关节骨科的区别范文

[关键词]脊柱结核；手术治疗；植骨

[中图分类号]R681.5[文献标识码]B[文章编号]1005-0515（2011）-05-119-01

脊柱结核手术治疗从早期的单纯脓肿引流、病灶清除逐渐发展到植骨融合、内固定，脊柱稳定性的重要性越来越受重视。现报道我院2005年1月-2010年10月一期行病灶清除内固定植骨手术治疗41例临床资料。

1材料与方法

1.1病例资料本组41例，男27例，女14例，年龄18-75岁。胸椎（T4-T10）10例；胸腰段（T11-L2）18例；腰椎（L5-S1）13例；其中病灶侵犯脊柱单节段4例；2节段28例；3节段以上9例。临床表现均有相应病变部位的不适疼痛，轻度患者有胸部束带感，28例有一侧肢体放射痛，腰椎病例均伴Thomas征，拾物征（+），截瘫13例。经临床检查，X片、CT、MRI检查诊断明确。

1.2术前准备术前行正规肺外结核标准抗痨方案HREP（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠）四联化疗2-3周，链霉素加强治疗2周，加强支持疗法改善全身症状，卧硬床限制脊柱活动，到全身症状改善结核中毒症状缓解，血红蛋白≥95g/L,白蛋白≥34g/L，可考虑手术。

1.3手术方法全麻，胸椎经胸入路，胸腰段采用胸、腹膜外联合入路或胸腔内加腹膜外联合入路。腰椎经肾切口腹膜外或腹直肌旁腹膜外，辅助后方入路进入。进入病灶区，保护周围减少污染，彻底清理脓液、干酪样物质、死骨，处理椎体节段血管，防止术后出血，清理病椎，彻底切除压迫硬膜的病理组织，彻底减压。上下缘椎体软骨板清理干净，然后用自身髂骨植入切除病椎后的遗留空洞，用内固定装置固定病椎上下两椎体，重点脊柱稳定，伤口清洗，放置负压引流或胸腔闭式引流，按解剖层次关闭伤口。

1.4术后处理术后2-3天，拔引流管。卧床3周左右，用支具保护脊柱2个月左右，定期复查X片，了解植骨融合情况。术后继续四联抗痨药物半年至1年。定期复查肝肾功。

2结果

术后14天左右拆线，伤口一期愈合，后腰痛下肢放射痛消失。随访6月-2年，未发现结核复发。植骨融合，内固定无松动、移位。术后经X片，CT或MRI检查，无残留病灶，后突畸形矫正满意，矫正度平均达70%。未发现术后椎管狭窄。

3讨论

近年来，由于人口增长和流动性增加，全球结核疫情呈恶化趋势。结核发病率逐年增加。脊柱结核占骨结核50%，诊断治疗不及时，极易累及椎管产生脊髓神经压迫导致截瘫。实质上脊柱结核治疗属于综合性治疗。

3.1脊柱结核化疗脊柱结核是全身结核的局部表现。在进行手术治疗前，化疗为基础治疗，也是保证手术治疗效果良好及预防结核病灶复发的关键。化疗方案要保证“早期、联合、适量、规律、全程”方针，异烟肼、利福平、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠四联用药3月和异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联用药6-12月。

3.2手术指征及时机结核病属于特殊感染性疾病，随近年来发病率增加，耐药病株的出现，术前应根据患者的具体情况制定个体化的治疗原则。能否耐受手术应参考：骨破坏的程度和部位、脊柱畸形和稳定性、医院条件和手术技术等诸方面因素而决定。一般认为脊柱结核手术治疗的绝对指征是[1]：脊髓受压，神经功能障碍，脊柱稳定性破坏，脊柱严重或进行性后突畸形。而脓肿、死骨、窦道形成则为相对手术指征。

术前抗痨治疗必须规范实施达4周以上[2]，肺结核及其他肺外结核病灶处于静止或相对稳定；混合感染得到控制；病灶稳定，脓肿不增大，窦道分泌物减少；全身结核中毒症状改善；内科心肺基础病控制平稳，电解质水平正常。但对于出现脊髓神经功能受压症状应采取积极手术治疗，甚至可视为急诊手术。

3.3手术方式病灶的处理是实现脊柱结核治疗目的的基础与关键。其目的是清除病灶及椎管内的脓肿，干酪样死物、死骨，保障抗痨药物的渗透，促进病灶愈合，解除脊髓及马尾神经的压迫。

3.3.1前路脊柱结核主要侵及前、中柱[3]，所以经前路病灶清除是更合理、更直接、更彻底的手术方式。相对于后路病灶清除而言，前路的优势：可以直视下清除病灶和植骨，同时行脊柱结构的重造，特别对合并髂窝脓肿的病例，可一并解决。

3.3.2后路或前-后联合下腰段，特别是腰骶段结核，有时前路手术对病灶清除后重建脊柱稳定，有一定困难。则可采用后路固定，前路清除病灶的方式。

3.3.3重点脊柱稳定性近20年来随脊柱外科内固定发展，脊柱结核术后要获得稳定性，前路融合必须与后路融合同时进行，特别要依靠内固定器械的辅助。随着脊柱内固定技术的发展，大多数学者主张病灶清除、植骨融合后使用内固定。重建脊柱稳定性，促进植骨愈合。坚强的内固定使椎管恢复正常形态后为神经功能恢复创造了条件，又可防止畸形加重或植骨块移位压迫神经。感染物质的彻底清除又减少了脊髓动脉感染血栓的发生率，也有利神经功能恢复。

病灶清除后，I期应用内置物也是担心感染扩散，作为病灶区域内一种异物，有可能造成骨溶解。病灶蔓延的后果，与表皮葡萄球菌相比结核杆菌对金属内置物粘附性较小，产生的生物膜既小又薄，增填性较弱，结核杆菌对钛合金，不锈钢材料的体外粘附能力差，也从临床上得到证实[4]，为结核病灶中使用内固定提供了理论基础。内固定虽然显著提高了手术后脊柱的稳定性，但也同时牺牲了脊柱节段功能，因此应用时需严格掌握指征。

参考文献

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[2]林羽.脊柱结核诊疗中存在的误区与对策[J].结核病与胸部肿瘤，2004，1：6.

脊柱骨科和关节骨科的区别范文篇5

关键词椎管狭窄分期、分型综合治疗临床总结

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.108

2006～2010年6月采用综合疗法治疗退变性腰椎管狭窄症患者102例，采用中药口服、骶管滴注、降钙素应用、手法、浮针、理疗等中西医综合疗法，分期、分型个性化治疗，疗效满意，彰显出中西医结合优势。现总结如下。

资料与方法

本组患者102例，男59例，女43例，年龄45～76岁，平均61岁，病程2个月～18年，单侧腰腿痛39例，双侧腰腿痛63例，所有患者均有不同程度相应支配区的感觉及肌力减退、腱反射减弱或消失；均有间歇性跛行，跛行距离10～300m，腰过伸实验阳性76例，直腿抬高试验阳性31例，阴性71例。本组病例均经CT或MRI检查，主要征象：腰椎骨质增生、黄韧带肥厚、椎间盘退变突出、椎体滑脱移位、椎管一处或多处狭窄，矢状径12mm以下；并排除：①有马尾神经受压，出现括约肌功能障碍；②持续腰痛或坐骨神经痛影响工作或生活；③合并心脑血管肝肾造血系统等严重疾病及精神疾病；④合并肿瘤、结核、椎管骨性显著狭窄及椎体滑脱Ⅱ度以上。

治疗方法：⑴一般治疗：急性期以卧床休息为主，以能减轻或缓解症状的卧位为患者最佳卧床休息位；20%甘露醇250ml静脉滴注，1次/日，5～7天；复方丹参注射液250ml静脉滴注，1次/日，两周1疗程；弥可保针0.5mg静脉注射，1次/日，应用两周后改常规剂量口服。⑵阻滞疗法：①椎旁小关节注射。患椎棘突下缘正中线旁开1.5～2.5cm为穿刺点，常规消毒铺巾，用7#注射针头垂直进针，进入小关节后，回抽无血液及脑脊液后即注入1%利多卡因3ml+曲安奈德10mg+维生素B12针0.5mg，注射中出现局部困痛有向下肢放射感为佳，术后观察15分钟以防药物反应，每周1次，一般1～3次。②骶管滴注治疗：患者取俯卧位或患侧卧位，暴露下腰部及臀部，常规消毒局麻，7#注射针头穿刺骶管成功，回抽无血液及脑脊液，即接输液器缓慢滴注复合消炎镇痛液约80ml(配方：2%利多卡因3ml+德宝松0.5ml+维生素B1针100mg+维生素B12针1.5mg+生理盐水80ml)，滴注时间45～60分钟，术中严密观察血压、呼吸及有无头晕、恶心等不适，术毕用无菌纱布覆盖针眼，平卧休息观察至少30分钟，无不良反应返回病房继续卧床休息。每周1次，治疗3～4次。⑶鲑鱼降钙素肌注：第1周：50IU肌注，1次/日；第2周：50IU肌注，隔日1次；第3～4周：50IU肌注，2次/周，共治疗4周。⑷中药口服：基本方：补骨脂15g，枸杞20g，川牛膝15g，鹿角胶15g，黄芪30g，木瓜12g，当归20g，泽兰15g，白芍12g，威灵仙15g，地龙10g，鸡血藤30g，甘草6g随症加减；日1付，水煎早晚饭前温分服各200ml。⑸手法、浮针、理疗等：①冯氏腰椎定点旋转复位法纠正腰椎棘突偏歪；②对于腰臀腿部肌肉紧张、痉挛或条索状物及压痛、串痛等阳性点时采取浮针扫散或放松手法治疗配合中药穴位理疗。

疗效判断标准：①优：临床症状和体征消失，功能活动恢复正常；②良：临床症状和阳性体征部分消失，功能活动接近正常；③中：临床症状和阳性体征部分消失，功能活动有所改善，遗留部分腰部隐痛或患侧小腿轻麻；④差：临床症状和阳性体征无改善，功能活动治疗前后无变化。

结果

本组病例治疗4周后按上述疗效评定标准评定结果，优68例，良23例，中9例，差2例，总有效率98%。

讨论

治疗方法的认识：该病在中老年患者中大部分是由腰椎退行病变引起的，基本病理变化是黄韧带肥厚，椎间盘退变突出，椎体后缘骨赘形成，小关节突增生肥大、内聚等，一系列退行病理改变导致椎管及侧隐窝狭窄而引起症状。

治疗机理说：急性期适合的卧床休息是治疗的基础，能使椎管内径增宽和容量增多，缓解合并的椎间盘突出和变形增厚的黄韧带对神经根机械性压迫和鞘膜外炎性脂肪的化学性刺激，相应的缓解疼痛，并可减少活动对椎管内外软组织的进一步损伤。急性期应用甘露醇是一种有效的脱水剂，而且是一种氧自由基清除剂；有效减轻炎性水肿降低椎管内压力，同时有利于清除椎管内神经根周围组织无菌性炎症而引起的氧自由基增多。根据软组织外科学观点，腰骶臀部痛是继发椎管外软组织损伤所致，手法、浮针、理疗等治疗椎管外软组织损伤，能纠正患椎棘突偏歪、恢复椎体间力平衡，解除痉挛、消除炎症、改善循环。本病归属中医“痹症、腰腿痛”范畴，认为多与机体退化有关，肝肾亏虚是本，兼外邪、夹瘀血、气血不足为常见，治疗补益肝肾为主，兼治它症，故方选补骨脂、枸杞、川牛膝、鹿角胶补肝肾壮筋骨，黄芪、当归补益气血，泽兰、白芍、当归活血化瘀，木瓜、威灵仙祛风散寒除湿，地龙、鸡血藤通络舒筋，甘草调和诸药。

治疗方法的选择：急性、亚急性期患者要求卧床休息、脱水治疗；单侧神经根受刺激症状明显者行椎旁注射；无禁忌证的常规骶管滴注、肌注降钙素、手法、浮针、理疗等；稳定期坚持口服中药、指导功能锻炼。

中西医综合治疗显优势：退变性腰椎管狭窄症的治疗提倡首选非手术治疗，而保守治疗的方法甚多，采用中西医综合疗法，分期、分型个性化治疗。以上诸法协同应用能减轻水肿、解除压迫、改善循环、活血消炎止痛、营养神经等，不仅直接作用于椎管内，椎管外软组织损伤亦能得到解决，中药及降钙素应用能提高疗效、缩短疗程，对预防老年骨质疏松、关节退行性变及防止本病复发大有裨益。

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强直性脊柱炎椎间盘炎的早期诊断及治疗

[FL（3！@（0，0，0，40）K2]

吕平

115007辽宁营口开发区中心医院

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.109

强制性脊柱炎(AS)病史较长的患者，椎间盘炎是一个重要的力学并发症，早期诊断及鉴别诊断均较为困难，而文献报道多为回顾性诊断，大部分未获得早期诊断，因此有必要深入讨论AS椎间盘炎的早期诊断，手术适应证及方法，现结合病例进行分析及报告。

资料与方法

2002年6月～2009年5月收治AS椎间盘炎患者5例，男4例，女1例，年龄39～60岁，平均47.2岁，AS病程4～30年，平均12.6年。5例患者均有不同程度的胸腰段后突畸形，Cobb角30°～42°，平均36.7°，临床资料，见表1。

主要病史治疗经过：例1：4年前无明显诱因出现腰痛，HLA-B27阳性，行正规抗风湿治疗。1年前跌倒后致腰痛加重，予以外固定4个月，腰痛未能缓解且出现双下肢麻木，收住镇痛科，予以骶管滴注、牵引及康复治疗8个月，症状仍未缓解，转入脊柱外科方明确诊断。例2：10年前无明显诱因出现骶髂部疼痛，近1年来，疼痛渐加重，且腰部活动受限，并出现下肢麻木，一直未能明确诊断和正规治疗，至脊柱外科就诊才确诊。例3、例4均因胸腰段后突畸形伴腰痛首诊于脊柱外科。例5：30年前即出现腰骶部疼痛、僵硬、活动受限，本次就诊前30天出现腰骶部疼痛加剧，收住风湿免疫科行免疫抑制治疗，疼痛未能缓解，脊柱外科会诊后，摄胸腰段正侧位片确诊。

影像学检查：病损平面的X线表现为相邻椎体终板广泛的骨质破坏，边缘不整，周围伴有骨质硬化，出现团块状骨化和骨赘，假关节形成，5例均有骨折线经过受累脊椎的后柱；CT显示不规则的椎间盘及椎体的溶解，引起周围有反应性硬化、真空现象及脊椎的周围膨胀性改变；MR表现为T1低信号、T2高信号。

手术方法：前后路联合手术1例(Ⅰ期后路经椎弓根椎间隙截骨、内固定植骨融合，而其前路病灶清除植骨融合)；后路经椎弓根椎体截骨、内固定植骨融合2例；前路病灶清除植骨2例；内植物为TSRH、CDH。

结果

5例患者术后腰背疼痛缓解，术后Cobb角26°～30°，平均28°。随访4～26个月，末次随访Cobb角28°～32°，平均26°，丢失2°，末次随访时X线均提示相邻椎体间已骨性愈合，胸腰段后突畸形基本纠正、矢状面形态满意。

讨论

AS椎间盘炎的影像学特点：典型的AS椎间盘炎具有以下X线特征，椎间隙狭窄、软骨下终板破环、骨破坏、周围骨质硬化及局部后凸畸形。大部分文献报道了发生在进展期的Andersson损害，X线表现为僵硬节段的侵蚀性改变，本组5例的X线均提示病变处的椎体硬化、部分骨质吸收而出现断端分离及假关节形成，类似于长管状骨骨不连的X线征象。AS椎间盘炎的中央部分有终板内的新鲜肉芽组织组成，可被增强，故MR表现为T2相终板的高信号点。

本组3例患者均延误诊断，时间30～365天，延误诊断的原因：①非脊柱专科医师首诊；②患者就诊时的主要症状为腰痛，仅摄腰椎正侧位片，忽略了胸腰段的病变；③相关专科的医师缺乏对本病的认识。Escosa认为，对AS病史较长，背痛伴新近发作的炎症特征，应高度怀疑本病，X线表现为椎间隙狭窄，背痛的AS患者应首先考虑到该病。AS椎间盘炎早期正确诊断，还必须同细菌性椎间盘炎相鉴别。虽然它们的病因不同，但发生部位都在椎体-间盘连接处。前者，呈渐进性椎体溶解、伴不同程度的硬化及骨赘形成，脊柱后份连接薄弱，表现为骨性连接的中断或关节突关节的不融合。后者，最初表现为脓毒性细菌栓子进入椎体的干骺端动脉，随之沿韧带下区域播散，很少侵犯脊柱后份结构。

AS椎间盘炎的治疗原则：对于伴或无神经损害的AS椎间盘炎的最佳治疗方法仍存争议，有学者认为，无特殊治疗也可实现自发性愈合，Rasker用非甾体药物、制动及理疗的方法治疗6例AS椎间盘患者，预后良好。而有些学者则建议积极采用手术治疗。Chan对35例AS假关节患者采用保守治疗，16例无效须行手术治疗；本组2例患者保守治疗未能奏效的原因为假关节形成，术中见骨折处骨质硬化变脆、椎间盘变性。Escosa认为神经损害或存在椎体不稳、Andersson损害累及前中柱为前路减压内固定的适应症。

脊柱骨科和关节骨科的区别范文篇6

【关键词】胸腰椎;爆裂性骨折;治疗进展。

胸腰椎爆裂性骨折多由组合暴力所致，损伤较重，表现复杂，随着CT，MRI的出现和人们对受伤机制和形态学表现的深入认识，治疗方式得到不断改进。目前国内外胸腰椎爆裂性骨折治疗方式的选择尚无统一标准，本文通过国内外文献回顾性分析对胸腰椎爆裂性骨折的治疗进展进行综述。

1分类

脊柱骨折是常见外伤之一，胸腰椎骨折约占90%，其中10%～20%为爆裂性骨折。胸腰段一般指T11～L2，位于胸椎前凸移行为腰椎后凸的转折点，当受到轴向负荷时，椎体向四周爆裂开来，后凸畸形及突入椎管的骨折块和椎间盘组织，后方椎板塌陷等附件骨折共同作用于脊髓及神经根，使其受到瞬时牵拉和压迫，造成瞬时损伤，后期的压迫妨碍脊髓功能的恢复。Holdsworth[1]于1963年提出了双柱概念，以前纵韧带、椎体及其椎间盘、后纵韧带为前柱，椎后复合结构为后柱。Denis[2]在双柱概念的基础上提出了三柱概念，将脊柱分为前、中、后三柱，即前纵韧带与椎体和椎间盘的前半组成前柱椎体：后半椎体和椎间盘、后纵韧带组成中柱椎体;后柱由椎弓、关节突、棘间韧带和棘上韧带组成后柱。Denis在三柱概念的基础上提出将胸腰椎骨折分为4大类：A类：压缩性骨折：B类：爆裂性骨折;C类：安全带型骨折;D类：骨折脱位。其中爆裂性骨折分为五个亚型。A型：上下终板均受累，常发生于下腰椎，约占24%;B型：仅有上终板受累，常发生于胸腰结合部，约占49%;C型：仅有下终板受累，很少见，约占7%;D型：中柱发生爆裂性骨折，同时合并旋转损伤，导致侧方半脱位或倾斜，约占15%;E型：中柱发生爆裂性骨折，前柱受到不对称性压缩，约占5%。AO学派和美国骨科权威性机构相继推出自己的分类法。Magerl[3]等将胸腰椎骨折分为3大类9组27型，多达55种：A类：椎体压缩类：包括挤压性骨折、劈裂骨折、爆裂性骨折;B类：牵张性双柱骨折：包括以韧带为主的后柱损伤、骨性为主的后主损伤、由前经椎间盘的损伤;C类：旋转型双柱损伤：包括A类骨折伴旋转、B类骨折伴旋转、旋转—剪切损伤。Gertzbein等[4]代表美国骨科权威性机构提出的分类为3类9型，即：A类：压缩类，包括挤压型(楔形)、劈裂型(冠状)、爆裂型(完全爆裂)：B类：牵张类，包括后方软组织型(半脱位)、后方椎弓型(Chance骨折)、前方椎间盘型(伸展滑脱);③C类：多方向移位类，包括前后型(脱位)、侧方型(侧向剪切)、旋转型(旋转脱位)。

2胸腰椎爆裂性骨折治疗方式的选择

胸腰椎爆裂性骨折非手术治疗与手术治疗的选择目前还没有统一的标准，其主要根据损伤的严重程度，包括椎管压迫情况、后凸畸形、以及神经损伤情况。手术治疗的目的是：(1)恢复脊柱的正常序列及椎管的容积;(2)解除脊髓及神经根的压迫;(3)重建脊柱的稳定性。脊柱的稳定性是决定治疗方式的重要因素。Holdsworth[5]认为爆裂性骨折造成前柱和中柱损伤而后柱往往是完整的，属于稳定性骨折。Denis认为中柱损伤与否是判断稳定性的重要指标，所有的胸腰椎爆裂性骨折均有中柱损伤，属于不稳定性骨折。Cantor等[6]认为后凸畸形小于30°，椎体高度丢失

3胸腰椎爆裂性骨折的具体手术方式

3.1后路手术

胸腰椎爆裂性骨折后路手术经历了由单纯后柱固定到三柱固定，由长节段固定多节段融合到短节段固定局部融合。胸腰椎后路长节段固定技术经历了Harrington双撑开棒技术，Luque棒固定及Galveston技术等。经椎弓根胸腰椎短节段固定技术经历了Dick椎弓根钉-棒系统，RF椎弓根钉-棒系统，AF椎弓根钉-棒系统，SF椎弓根钉-棒系统，CD椎弓根钉-棒系统，TSRH技术，Tenor内固定器，Steffee椎弓根钉-棒系统等。目前，应用最广泛的是经椎弓根螺钉固定技术，它实行三柱固定，同时具有压缩、撑开、旋转等作用。经椎弓根螺钉固定技术大大提高了固定强度，使一些胸腰椎爆裂性骨折行后路单节段固定成为可能。传统后路手术的优点:(1)手术创伤小，出血少，手术时间短，操作容易;(2)对手术室的条件及手术者的要求低，对腹腔脏器的干扰小;(3)与前路内固定只行前中柱固定相比，后路内固定实行三柱固定，对于后柱损伤严重的胸腰椎爆裂骨折更适用;(4)对于脊髓及神经的损伤主要来自椎管的后方，如椎板塌陷等后路手术处理更容易;传统后路手术的缺点:(1)后路撑开复位后，伤椎椎体内骨小梁和髓核等结构并未完全复位，存在“空壳椎体”现象，无法进行有效的前中柱重建，常常造成椎体高度丢失与内固定器械失败[13];(2)后外侧植骨融合不确切[14];(3)对于骨折超过2周的病例，后路手术复位困难。

胸腰椎爆裂骨折传统后路手术方式是行后路撑开复位椎弓根螺钉内固定术，如果间接复位效果不佳者，应行后外侧入路探查椎管内后移骨块的复位情况，必要时用特殊器具将骨块推向前方。但传统术式是跨椎体关节间接复位及固定，所以存在手术后发生后凸畸形及内固定失败率高的问题[15]。王广积[15]等对32例胸腰椎爆裂性骨折患者应用伤椎及上下邻近椎体椎弓根螺钉固定治疗，结果32例患者术后cobb's角纠正良好，椎体高度无明显丢失，无断钉，断棒等。他们认为经伤椎椎弓根放置螺钉，对骨折后凸畸形矫正，水平移位控制较好，可以改善固定器力学强度，分散应力分布。但并不是所有的胸腰椎爆裂性骨折均适用椎弓根钉结合伤椎固定，他们认为椎体压缩超过3/4，矢状位cobb's角大于42°及CT证实伤椎的双侧椎弓根均有骨折的病例不适用该方法。由于后路撑开复位后，伤椎内的骨小梁及脊髓结构并未完全复位，存在“空壳椎体”现象，无法进行有效的前中柱稳定性重建，常常造成椎体高度丢失与内固定器械失效，邓仲元等[16]采取经伤椎椎弓根椎体内植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折，他们认为经伤椎植骨内固定有以下优点：(1)可填补塌陷椎体内的骨缺损，维持已经复位的伤椎椎体高度;(2)可以防止椎间盘再次陷入椎体，即重建了伤椎的前中柱结构;(3)不会造成二次医源性损伤。有研究表明不同的植骨方式对椎体高度恢复无显著差异性，伤椎椎体高度的恢复与临床症状的缓解及功能恢复的相关性尚有待进一步研究。近年来，一些学者尝试经后路270°或360°椎管减压，重建前中柱，三柱固定。徐华辛等[13]采用经后路小切口270°减压重建治疗严重胸腰椎三柱损伤患者14例，通过单侧关节突和椎弓根切除，最终完成近3/4周径减压，经侧后方植入椎间融合器进行前中柱重建。杨海云等[14]实行经后路椎体部分切除钛网植入联合椎弓根螺钉治疗胸腰椎爆裂性骨折8例结果疗效满意，他们认为这种经后路三柱固定技术具有前后路联合如路的所有有点，提供了三柱固定，360°融合的效果，能对脊髓前后方同时减压，有利于撕裂硬膜的修补，同时消除了前路带来的所有并发症。此技术还保留了前纵韧带和部分椎体，能够限制腰椎过度后伸以及限制钛网向后脱位，对维持脊柱稳定性更加理想。经后路270°减压椎间融合器或钛网植骨支撑联合钉棒系统内固定技术是学者们为了解决前路手术和传统后路手术的缺点而进行的探索，次种技术还不成熟，术中出血多，手术时间长。T11，T12，L1对应脊髓及圆锥，术中对其进行牵拉可造成再损伤，椎间融合器或钛网植入及调整时极容易伤及脊髓及神经根，术中需要对其进行特别保护。

3.2前路手术

胸腰椎爆裂骨折前路手术的探索开始于上世纪七十年代，随着CT及MRI的出现，人们对胸腰椎爆裂骨折的发生机制及影像学表现有了更深入的认识，脊髓及神经根的打击和压迫主要来自椎管的前方，从而促进了前路手术的研究和发展，胸腰椎前路内固定技术包括钉板系统和钉棒系统。钉板系统有Z-Plate内固定技术，University钉板系统等;钉棒系统有Kaneda内固定系统，Ventro-Fix钉棒系统等。田明祥等对16例胸腰椎爆裂性骨折行前路手术，术后伤椎体前缘高平均恢复91.38%，矢状面位移恢复率4.13%，后突角平均恢复至5°。神经功能评定，术前A级的3例至术后6月，分别为A、B、B级。6例B级患者，2例恢复至C级，3例恢复至D级，1例恢复至E级。几乎所有患者下肢及鞍区感觉均有所改善。代燎原等[17]对30例胸腰椎爆裂性骨折进行前方减压、椎体间植骨、钢板内固定的患者进行最短为2年的随访。结果：术后3个月CT或MRI显示椎管内压迫去除，植骨愈合良好，无植骨块塌陷及高度丢失现象，随访期内无植骨不愈合或钢板螺钉断裂现象。神经功能按Frankel分级标准评定，分别有l～2级的恢复。前路手术已比较成熟并在进一步的发展之中。前路手术有以下优点：(1)在直视下对来自前方压迫的骨块进行最直接，最彻底的减压，不易伤及脊髓和神经根;(2)椎体承受75%～80%的载荷，后部结构承受20%～25%的载荷，前中柱主要起支持带作用，后柱主要起张力带作用，前中柱植骨(自体髂骨，钛网或人工骨)支撑融合率高;(3)远期随访并发症低于后路短节段内固定，特别是矫正度丢失及内固定失败率较后路内固定低[26];(4)前路手术可以保留尚未破坏的后柱结构，最大限度地保持了脊柱的完整性和稳定性;(5)与后路手术器械相比，前路手术能够提供坚强的稳定性;(6)对于大于两周的胸腰椎爆裂性骨折宜选择前路手术。前路手术的缺点：(1)手术时间长，创伤大，出血多，对手术室的条件及手术者的技术要求高;(2)对畸形的矫正度不足;(3)后柱有严重损伤时，需再从后路进行处理。

目前，胸腰椎前路固定主要有钉板系统和钉棒系统，其生物力学相关报道较少，郑阳民等还未发表的《前路钉板与钉棒系统固定治疗胸腰椎骨折的生物力学比较》认为在轴向压缩，左右旋转，以及前屈、后伸载荷下，钉棒系统的稳定性优于钉板系统。在左右侧屈方面，钉棒/钉板系统载荷—角度变化无统计学意义。前路手术有单节段固定及多节段固定，对于DenisA型骨折，上下终板均受累，多伴有上下椎间盘的损伤，应行双节段固定，DenisB型骨折，仅累及上终板，椎体下1/2及下位椎间盘常常未受累，应行单节段固定，若椎体下1/2损伤较多或下位椎间盘破坏者，建议行双节段固定。

3.3手术方式的选择

手术方式的的选择一直以来都存在争议，前路手术和后路手术各有其优缺点。秦入结[18]等认为后路手术的适应症：(1)全瘫者;(2)多节段尤其跳跃式骨折者;(3)椎体骨折伴有椎板塌陷者;(4)骨折合并关节突交锁或脱位者;(5)椎体前缘高度压缩2周;(4)延误治疗的陈旧性骨折，后路治疗失败或残留椎管前方压迫者。前后联合入路可以发挥前路与后路手术各自的优势，完成减压、复位与固定，但这种手术的优越性需要进一步临床研究来证实。Danisaetal等认为前后路联合手术术中出血多，手术时间长，在术后神经功能恢复，后凸畸形矫正，融合率，疼痛缓解等方面较单纯前路手术或后路手术并没有明显的优势。张振武等[19]认为前后路联合入路的手术适应症：1，胸腰段及腰椎严重爆裂性骨折合并完全性截瘫或不完全性截瘫，椎管骨块占位>50%;椎体前中柱压缩>50%;2，椎管内存在大块翻转和/或孤立骨块，不能经后路手术处理者;4，胸腰段陈旧性骨折后凸畸形(Cobb角>25°)。符合以上其中一条者，无手术禁忌症，可实施一期前后路联合手术。张振武等[20]提出的改良McCormack脊柱载荷分享评分法用后凸畸形程度，椎体压缩程度及椎管内骨块占位程度来评估手术方式的选择，具体标准是：(1)后凸畸形：后凸角25°3分。(2)椎体压缩程度(侧位X线片)：椎体压缩60%3分。(3)椎管内骨块占位(CT平扫)：骨块占位50%3分。三项分值相加即为改良评分，分值4～6分行后路手术，≥7分行前路重建。

近年来经后路270°或360°减压重建术治疗严重胸腰椎爆裂性骨折不断的发展，其具有前路手术和传统后路术的优势，是传统后路手术的进一步发展。其手术适用于严重胸腰椎三柱损伤的爆裂性骨折，即前中柱损伤严重，载荷分享平分大于7分，同时伴有后柱损伤，包括椎板内陷性骨折，后部韧带复合体损伤或椎弓根骨折等。

手术方式的具体选择不但要根据骨折的形态，神经状态，韧带损伤程度，还要考虑患者的经济情况和身体状况，如果患者合并严重的基础疾病，前路手术创伤大，时间长，出血多，应考虑较为创伤小，对腹腔脏器影响小，操作相对简单的后路手术;而手术者的操作技术也是一个限制因素，应根据自己相对熟练程度进行相应的选择，以减少并发症的发生。目前手术方式的选择还没有统一的标准，还需要大量的基础和临床研究来进一步阐明。

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脊柱骨科和关节骨科的区别范文篇7

【摘要】目的探索创伤小、脊髓减压彻底、术后脊柱三柱即刻稳定、患者可早期活动的治疗高原胸腰椎爆裂性骨折的手术方案。方法42例高原胸腰椎爆裂骨折患者，经后路单侧行椎体次全切除、脊髓环形减压、钛网支撑植骨重建前中柱及椎弓根钉后柱内固定。采用美国脊柱损伤学会(ASIA)分级进行神经功能评估，通过X线及CT片评估骨折复位、减压及骨融合情况。结果手术均顺利完成，平均手术时间2.7小时;平均出血量740ml。术后发生脑脊液漏3例，无其它严重并发症发生。随访患者植骨融合，内固定无松动、断裂，椎体的高度、曲度和椎管容积无明显丢失。除A级患者外，其它各级患者神经功能均有不同程度的恢复。结论后路单侧椎体减压重建脊柱三柱稳定性手术具有创伤小、脊髓减压彻底、脊柱前中后柱即刻稳定等特点，可有效恢复椎体高度、脊柱的生理曲度、椎管容积和脊柱即刻稳定性，是治疗高原胸腰椎爆裂骨折的理想手术方式。

【关键词】胸腰椎骨折;椎体切除;高海拔

Abstract：ObjectiveToexploreanoperationmethodwithlessinjury，thoroughspinalcorddecompression，promptpostoperativethreecolumnstabilityofspineandearlymovementforpatientswiththoracolumbarburstfracturesinhighaltitude.MethodsTotally42patientswiththoracolumbarburstfracturesinhighaltitudeacceptedposteriorunilateralsubtotalcorpectomy，annulardecompressionofspinalcord，titaniummeshbonegraftforreconstructionofanteriorandmiddlecolumncombinedwithpedicleinstrumentsfixation.SpinalcordinjurywasevaluatedwithASIAgradecriterion.Reduction，decompressionandfusionoffractureswereevaluatedthroughXrayandcomputertomography.ResultsAlloperationswerecompletedsuccessfully.Themeanoperationtimewas2.7hoursandthemeanbloodlosswas740ml.Cerebrospinalfluidleakageoccurredin3patients.Nootherseverecomplicationswereobserved.Bonegraftfusionwasobservedinfollowuppatients.Noloosenessandruptureofinternalfixation，noobviouslossofvertebralheight，spinalradianandvertebralcanalvolumewereobserved.NervousfunctionimprovedindifferentdegreeinallpatientsexceptthosewhohadthenervousfunctionofgradeA.ConclusionTheoperationofposteriorunilateralsubtotalcorpectomyandreconstructionofspinalthreecolumnstabilityhastheadvantagesoflessinjury，thoroughspinalcorddecompression，promptpostoperativethreecolumnstabilityofspine，andcaneffectivelyrestorevertebralheight，vertebralcanalvolume，physiologicalradianandpromptstabilityofspine.Itisanidealoperationmethodforthetreatmentofthoracolumbarburstfracturesinhighaltitude.

Keywords：thoracolumbarvertebrafracture;vertebrectomy;highaltitude

由于交通事故和施工坠落的增多，胸椎、腰椎爆裂性骨折已经是高原脊柱外科最常见的损伤。轻型损伤大多是脊柱前中柱受累，不伴有脊髓压迫，这类患者大多采用保守治疗。而重型损伤大多是脊柱的三柱损伤，伴有脊髓压迫，需要手术治疗。20世纪70年代RoyCamille首先应用椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折，30年来椎弓根螺钉固定技术发展迅速，已广泛应用于多种脊柱疾病的治疗。短节段固定和三维固定使椎弓根螺钉内固定很快取代了长节段的固定系统。目前治疗大多采用前路、后路及前后联合入路手术等手术方式，但前路手术不但创伤大、而且难以完成脊髓后方的减压和脊柱后柱稳定，后路手术不能进行脊髓前方的减压和脊柱前中柱的稳定，前后路联合手术创伤大、时间长、费用高。我科于2004年2月～2009年7月采用后路单侧行椎体次全切除椎管环形减压、钛网支撑植骨重建前中柱及椎弓根钉内固定同时稳定后柱来治疗高原胸腰椎爆裂骨折42例，取得满意的疗效，现报告如下。

临床资料

1一般资料

本组共42例，其中男性33例，女性9例;年龄17～69岁，平均35.6岁。受伤原因：坠落伤21例，道路交通伤15例，重物压伤6例。合并颅脑伤2例，血气胸4例，腹部损伤5例，其他部位骨折23例。新鲜骨折41例，陈旧骨折1例。单椎体爆裂骨折39例，多椎体骨折3例。手术切除的椎体分布：T41例，T61例，T72例，T82例，T92例，T102例，T114例，T128例，L17例，L25例，L33例，L44例，L51例。术前常规行X线、CT及MRI检查，所有骨折均为爆裂性，累及三柱，椎管内有骨折块占位，椎管容积显著减小。神经功能按美国脊柱损伤学会(ASIA)标准评定：A级17例，B级10例，C级8例，D级4例，E级3例。

2手术方案

常规全麻，俯卧位，腹部悬空。后正中入路，电刀剥离椎旁肌，显露骨折椎及上、下各1个节段的椎板、关节突关节。明确定位后，在骨折椎的上下位椎体上各置入1对标准椎弓根螺钉(多椎体损伤要置入多对椎弓根螺钉)，选择骨折块突入椎管造成压迫严重的一侧椎弓根螺钉安装专用撑开器，另一侧上棒进行临时固定。切除撑开器侧椎板、椎弓根、上位椎体的下关节突和下位椎体的上关节突，显露脊髓、骨折椎及上下对应节段的神经根，进行棘突下潜行切除，实现脊髓后方减压，骨腊止血。用双极电凝凝住该侧的椎前血管，在后纵韧带前方潜行剥离(必要时可切除部分后纵韧带)，切除脊髓前外侧的骨块，再将压迫脊髓的骨块推入椎体内予以切除，再将骨折椎的上下方椎间盘切除，刮除软骨板直至骨性终板，最后再进行骨折椎的次全切除，至脊髓前方减压彻底并能够容纳钛网的置入即可。脊髓前后方完全减压后，再进行撑开复位，透视确定恢复椎体高度和脊柱的曲度，精确测量钛网的长度和直径(钛网过长不好安置、钛网过短起不到支撑作用，用AO的可伸缩人工椎体最佳，但费用昂贵。一般胸椎用16mm直径、胸腰段用19mm直径、下腰椎用25mm直径的钛网)，钛网内填入松质骨粒后，用特制的拉钩保护好脊髓、神经根和椎体的骨性终板，将钛网沿拉钩之间安装到切除椎体的正中、钛网低于椎体后缘3～5mm，取除拉钩和撑开器，安装连接杆，双侧同时适当行椎体间加压，使钛网牢固固定于上下椎体之间，最后锁定连接杆螺钉。用大量生理盐水冲洗伤口后，骨折椎和钛网的左右空隙内植入松质骨条，常规行关节突的融合和椎板间及横突间植骨融合。余同常规手术(胸椎手术见图1，腰椎手术见图2)。

abc

图1患者，男性，28岁。T4、5三柱骨折脱位伴脊髓损伤。采用后正中切口，经左侧椎弓根行椎体次全切除后置入钛网重建椎体并进行固定、植骨融合(a.胸椎术前CT片;b、c.胸椎术后正侧位X线片)abc

图2患者，男性，19岁。L3椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤。采用后正中切口，经左侧椎弓根行L3椎体次全切除并置入钛网重建椎体(a.腰椎术前CT片;b、c.腰椎术后正侧位X线片)

结果

本组所有患者均顺利完成手术，手术时间2～4小时，平均2.7小时;出血量450～1900ml，平均约740ml。术后发生脑脊液漏3例(均为脊髓横断伤，经换药等处理伤口愈合)，无血管、神经损伤和感染等并发症发生。1例于术后27天意外死亡，9例术后回平原地区失随访，其余患者随访1～24个月，平均10.6个月。参加随访的患者影像学复查未见内固定松动、断裂的病例，无假关节形成及后凸畸形的发生，椎体的高度、曲度和椎管容积无明显丢失，X线片和CT显示术后半年以上患者植骨界面完全融合。参加末次随访患者神经功能分级情况：12例A级患者神经功能均未恢复;7例B级患者中3例无恢复，4例恢复至C级;7例C级患者中6例恢复至E级，1例恢复至D级;3例D级患者均恢复至E级。恢复至E级及原E级患者均能正常行走，参加一般体力劳动。

讨论

1高原胸腰椎爆裂骨折传统手术方式的局限性

高原严重胸腰椎爆裂骨折大多累及脊柱的前柱、中柱和后柱，由于中柱的损伤，往往伴有椎管内的压迫，造成严重的脊髓神经损伤[1]，完全性截瘫的发生率高，护理难度大，功能恢复差。同时，高原严重胸腰椎爆裂性骨折常合并多系统损伤，合并多处骨折，全身打击大、应激反应重、机体耐受性差。由于后路切开复位、减压植骨内固定术手术解剖简单、创伤小，在早期高原胸腰椎爆裂骨折的治疗中常被选用，它通过撑开和伸展后纵韧带和纤维环后部恢复椎体高度，并通过后纵韧带的牵拉作用使突入椎管的骨块在一定程度上复位;但大多严重胸腰椎爆裂性骨折患者的后纵韧带遭到破坏，椎体不能完全复位，脊髓减压不可靠，甚至加重脊髓神经损伤[2]，而且后路的环形减压会造成脊柱后柱的破坏[3]。目前，单纯后路手术已有严格的手术指征，仅限于后纵韧带完整的病例。与后路手术比较，前路手术直视下减压，脊髓前方减压彻底，而脊髓损伤的危险性减小;减压后钛网支撑植骨，可恢复椎体高度和曲度[4]。但前路手术解剖复杂，手术创伤大，手术涉及胸腹腔重要脏器较多，术中副损伤多，术后并发症多[4];前路手术不能解决脊髓后方的压迫和脊柱后柱不稳的问题[5];L4、L5骨折时，前路手术固定困难[6]。对于这样的病例，以前我们在病人全身情况允许时一次进行前后路联合手术减压、复位和植骨内固定，在病人全身情况不允许时就先进行前路减压植骨内固定，Ⅱ期进行后路减压植骨内固定。但前后联合入路手术的时间较长，手术创伤大，手术风险大[6]，高原严重胸腰椎爆裂骨折患者大多难以耐受一次手术;如实行Ⅱ期手术，患者住院时间长、费用高，短期内进行两次大手术，患者和家属均难以接受。

2本手术方式的特点

鉴于传统手术方式的局限性，我们经过多年探索完善本手术方式，采用经后路单侧椎体次全切除、脊髓环形减压、脊柱前中后柱重建治疗胸腰椎爆裂骨折。该手术方法具有创伤小、脊髓减压彻底和脊柱三柱稳定的优点：(1)创伤小，机体易耐受。本手术通过切除单侧椎板和椎弓根，即可切除椎体，实现脊髓360°减压和脊柱的三柱重建，从而达到前后联合入路的手术效果。手术操作都在骨性结构中进行，安全可靠;钛网植骨支撑效果好，又免除了取骨的麻烦和痛苦。(2)脊髓环形彻底减压。胸腰椎爆裂骨折常为三柱同时损伤，脊髓前后方均有压迫。单纯后路手术可实现脊髓后方减压，脊髓前方减压是通过间接复位完成的，复位不可靠，有时还加重脊髓的损伤。单纯前路手术能够实现脊髓前方的彻底减压，但不能完成脊髓后方的减压。只有本手术，既能完成脊髓后方的彻底减压，又能实现脊髓前方和侧方的完全减压，达到脊髓环形减压的效果。(3)术后脊柱三柱即刻稳定，可带固定支具早期活动，避免长期卧床的痛苦和并发症。在单纯后路手术时，前中柱没有即刻稳定，应力全部集中后方内植物上，早期活动容易导致内植物的断裂、移位，所以后路手术后常要求患者卧床3个月。单纯前路手术植骨固定，脊柱后柱没有恢复稳定性，应力主要集中在前中柱上，如患者早期活动也容易发生钛网下沉、螺钉断裂和移位等情况，所以前路手术后也常要求患者卧床3个月。本手术在固定脊柱后柱的同时，还进行了前中柱的钛网支撑植骨，实现了脊柱前柱、中柱、后柱的即刻稳定，如患者早期活动，由脊柱的三柱均匀分担应力，基本达到正常的载荷状态[7]，所以不要求患者卧床3个月。(4)该手术不进入胸腔和腹膜后，从而避免了胸腹腔组织的损伤和并发症。即使有胸膜破裂术后放置闭式引流即可。该手术方式同时也解决了T1～T3的前路手术要劈开胸骨的麻烦和L5S1椎体前路内固定的困难。

3本手术围手术期管理

高原胸腰椎爆裂骨折早期，患者全身应激反应重，机体耐受差，不能耐受大型手术;同时伤后早期手术椎体出血无法控制，出血量大。我们的经验是伤后5～7天为最佳手术时机，3周以上则陈旧性骨折手术时椎体出血也多。对于涉及三柱的高原胸腰椎爆裂骨折都可实行本手术方案，完全性截瘫可行多椎体切除重建，不完全性截瘫一般只做单椎体切除。术前常规使用抗生素、奥美拉唑、立止血等药物，术中进行控制性降压(收缩压控制在90mmHg)，使用双极电凝凝住椎前静脉丛，松质骨渗血时用骨蜡止血，必要时用止血海棉和脑棉压迫止血，约有50%患者不需要输血。在椎管减压前半小时静脉滴注甲泼尼龙(30mg/kg)保护脊髓;术中注意对上下神经根和脊髓的放松保护，以防损伤;在椎体切除之前，内固定的临时固定非常重要，它可以避免椎体切除时脊柱不稳造成的脊髓、神经损伤;同时要特别注意先减压再复位，以免加重脊髓神经损伤。常规放置负压引流，有硬膜破损的只接引流袋，不加负压，防止脑脊液漏;即使发生脑脊液漏，通过换药、抗感染、改变体位、减少脑脊液分泌和脑脊液引流等手段都能使伤口愈合。手术结束时再给一次抗生素、奥美拉唑、立止血等药物，术后常规应用抗生素和脱水剂治疗。双下肢肌力正常者可于术后1周带固定支具下地行走，进行相应的功能锻炼，支具固定3个月。高龄患者和骨质疏松患者应扶拐行走，防止钛网下沉和椎弓根螺钉移位。

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脊柱骨科和关节骨科的区别范文1篇8

1引言

自1911年Albee与Hibbs报道第1例脊柱融合术至今近100年，各种脊柱内固定器械日新月异，大大提高了脊柱疾病的治疗成功率。然而，即使如此，融合失败及假关节的发生率仍然较高(5％～35％)，现有的手术方法完全可以达到对脊柱坚强的内固定，但始终不能完全避免融合失败的发生［1］。影响脊柱融合成功的因素有：(1)患者自身条件：如年龄、全身状况、营养、骨质疏松等；(2)植骨方式的选择：后外侧植骨、横突间植骨、去皮质、前路椎间植骨融合等；(3)植骨床的制备；(4)植骨材料的选择。国内外学者一直寻求通过提高骨移植材料性能以提高脊柱的融合率。据统计在北美每年大约有5000，000例手术涉及骨移植，已经成为仅次于输血的第二大移植手术［2］。理想的骨移植材料应具备：无毒、无副作用、取材方便，价格低廉，同时具有骨形成、骨传导、骨诱导等生物活性。

2移植骨的种类

目前应用于脊柱融合术的材料有自体骨、同种异体骨、异种骨、人工骨。

自体骨具有与受区骨相同的骨性支架，保留有成骨细胞、细胞因子等生物活性物质且与受区组织相容性好，成骨迅速。自体骨具有骨诱导、骨传导、骨形成作用，同时还有无免疫排斥反应、安全性高的优点，因而脊柱融合术中自体骨移植是骨移植的黄金标准［3］。然而自体骨移植存在一系列问题，如骨来源有限、术中失血增多及手术麻醉时间延长，还有一定并发症，如供区术后血肿假性动脉瘤，神经血管损伤、术后供区疼痛，取骨后供区骨折，及外观畸形［4、5］。而有些手术需要骨量往往比较大，自体骨移植往往不能满足充分植骨的要求［6］。

同种异体骨移植可减少创伤，供骨量大，无自体取骨的并发症，而且形态多样(皮质骨、松质骨、去钙骨基质等)，异体骨提供支架具有骨传导作用，其中去钙基质因含骨形态发生蛋白而兼有骨诱导功能。然而同种异体骨容易诱发宿主产生免疫排异反应，而且目前临床上多采用经冷冻、冻干或化学处理的同种异体骨，其细胞成分多已坏死，自身成骨作用和骨诱导活性严重消弱，植入骨骼系统以后，仅能引起纤维组织替代，形成瘢痕机械强度减弱的程度受组织相容性抗原差异大小的影响，易发生疲劳骨折，同时有可能导致交叉感染，所以目前异体骨的临床应用已经逐渐减少，甚至某些国家已经禁用。

异种骨作为不同种属个体之间的骨组织移植物，是最早被研究的骨移植材料，特点是来源广泛，取材方便。避免2次手术，缩短手术时间，同时没有同种异体骨可能导致交叉感染的危险，但其免疫排斥反应严重，生物相容性差，对骨形成有阻滞作用。

基于以上种种原因，人们一直在寻找其它的骨移植替代品。理想的人工骨材料应该具有良好的生物相容性，能有效的充当新骨形成的支架，并能在体内逐渐发生降解，被骨组织替代［7］，同时还应具有诱导临近组织间充质细胞分化为成骨细胞或刺激成骨细胞加速增殖的一大类因子。

3人工骨的组成

目前广泛应用的人工骨基本由支架材料和激活物组成部分还含有抗生素，支架材料主要起骨引导作用，作为一个物理支架吸附附近骨面或髓内的激活物来源于邻近骨面的种子细胞顺此支架爬行、增殖并形成新骨。激活物是在骨修复过程中提供邻近组织间充质细胞分化为成骨细胞或刺激成骨细胞加速增殖的一大类因子或药物。

3．1支架材料

随着科技的发展，人们通过各种理化方法提取或仿制骨的有效成分用于骨修复，可大批量生产弥补骨量的不足，但这些产品不具有任何细胞或激活物等活性物质。主要分为两类：一类是无机材料以羟基磷灰石(hydroxylapatite，HA)和磷酸三钙(tricalciumphosphate，TCP)及硫酸钙(calciumsulfate)为代表。优点具有较好的生物相容性，对组织无刺激，强度及塑形好，为骨修复提供良好支架。缺点是不具备骨诱导，吸收降解慢，甚至有时影响新骨的形成。另外一种是有机高分子材料，以聚乳酸(polylacticacid，PLA)、聚乙醇酸或两者的共聚物为代表［8］。优点是可以与多种不同材料复合，缺点是亲水性较低，影响细胞的黏附和分布，并在体内容易引起异物反应，而且大分子材料降解周期明显延长。

3．2激活物

3.2.1骨生长因子

骨生长因子是一类调控细胞间信号传导的低相对分子质量蛋白或肽类物质，具有诱导间充质细胞向成骨细胞分化的活性。它包括骨形态发生蛋白(bonemorphogeneticprotein，BMP)、骨形成蛋白Ops和其它一些生长分化因子。1979年Urist提取出比脱钙骨基质(decalcifiedbonematrix，DBM)的产物命名为BMP，BMP是一种可溶的、低分子跨膜糖蛋白，在局部其对膜内成骨和软骨内成骨均有诱导作用。BMP为可溶性，仅仅在局部起作用，它与细胞膜上的特定受体结合通过第二信使将信号传导入细胞核，激活成骨细胞表型的基因，使细胞分化为成骨细胞。BMP植入人体，间充质细胞首先渗入基质中，随着基质的降解，间充质细胞分化为成骨细胞并形成骨小梁，同时血管也向基质内长入。骨小梁从外周逐渐向基质长入。最后，骨小梁将整个基质取代，然后，骨小梁开始重构最后成为新骨。经放射学、组织学及生物力学证实，BMP所诱导的骨在功能上与自体骨完全一致。

3.2.2种子细胞与组织工程学

人体正常的骨修复需要靠大量骨细胞进行工作，尤其成骨细胞。其种子细胞主要是靠骨膜细胞及骨髓细胞。骨膜细胞来源有限，而骨髓细胞含有确定的骨祖细胞，而且来源充足、易采取、创伤小、故具有良好的应用前景，现成骨细胞的体外培养技术已经基本成熟。近几年提出的组织工程学的概念，基本方法是体外培养分离相关细胞，后将一定量的细胞种植到具有一定空间结构的三维支架上，将此细胞支架复合物植入体内或体外继续培养，通过细胞之间的相互黏附生长，分泌基质，形成一定结构功能的细胞外器官。这种方法有明显的优点：（1）不受供区来源的限制，避免排斥反应；（2）合成组织功能好能完全替代被修复组织；（3）支架材料可根据不同需要而改变。

4生物植材料在脊柱融合术中的应用

4．1脊柱融合的现状

脊柱融合的目的是通过固定过度活动的节段来减轻病人的症状。1995年An等报道了自体骨与同种异体骨在相同个体中的应用经验，他们的结论是自体骨优于冷冻同种异体骨、干冻骨、自体骨与异体骨的混合物。2002年，Gibson等报道了一个随机对照实验结果，主要研究了69例行后外侧器械固定脊柱融合术患者。这个研究结果表明同种异体骨移植与自体骨的术后融合率相似。尽管同种异体骨做为自体骨的替代物在避免供体局部并发症方面有其优势，但是术后可能的感染危险性限制了它的应用。经过改善的同种异体骨的术前和术后保存和消毒技术明显损害了它的愈合能力，使得术后的融合率大大降低。以前也使用陶瓷和陶瓷混合物做为骨移植替代物。2001年Fjubayashi等进行了一个回顾性的研究。他们运用局部减压获得的碎片和HAPTCP颗粒混合物和骨条混合应用于腰椎的后外侧融合。尽管用HAPTCP形成的骨质比自体骨形成的小，但作者认为这种方法还是十分有效。ZhuW等近期研究发现BMP2与BMP7混合在脊柱融合中能显著增强成骨活性。

人们一直在寻找其它骨移植替代品，其中硫酸钙便是一种古老而又充满潜力的替代品。早在1892年，Dressman就应用硫酸钙填充骨缺损取得成功。众多成功的临床应用证实，硫酸钙生物相容性良好，局部可形成微酸性的生物环境，有利于血管和成骨细胞的长入，又能阻止纤维组织的长入，是一种安全有效的骨移植替代物。硫酸钙植入体内后可完全降解，组织学观察发现成骨细胞聚集在植入的硫酸钙周围，产生类骨质，但没有看到异物巨细胞反应。上世纪90年代，美国Wright医疗技术公司以硫酸钙为基质研制出新一代骨移植替代品――OSTEOSET内含外科手术级硫酸钙，具有高纯度晶体结构，并含有BMP。OSTEOSET晶体结构高度一致，由于它独特的成分和晶体结构，植入体内吸收速率稳定，与新骨替代相适应。内含有BMP增加其骨诱导功能。OSTEOSET不透X线，可以通过影像学检查来判断植入体内后的吸收情况。

4．2医用硫酸钙(OSTEOSET)在脊柱融合术中的应用

Cunniingham等比较了绵羊L2～3、L4～5融合术的效果，作者将动物分为4组：单独去皮质组、自体骨植骨组、自体骨与医用硫酸钙(OSTEOSET)1∶1混合组、单独应用医用硫酸钙(OSTEOSET)组，经过2、4个月的随访，结果证实：自体骨植骨组，自体骨与医用硫酸钙(OSTEOSET)1∶1混合组影像学及生物力学评估基本没有明显差异。Tunner等比较了自体骨植骨组，自体骨与医用硫酸钙(OSTEOSET)1∶1混合组在狗的脊柱融合中的应用，结果证明两组在融合率上没有明显区别。2001年DavidIAlexander等进行了一项前瞻性的随机临床研究，对所有病例施行了椎管减压的腰椎和腰骶椎后外侧融合术，把减压骨与医用硫酸钙等体积混合植入一侧做为实验侧，另一侧植入与实验侧植入物等量的自体髂骨作为对照侧，融合术后6、12个月，分别有78％、88％病例的实验侧显示新骨的形成，其新骨形成率有的是对照侧的75％～100％，也有等于或超过对照侧。总之术后6、12个月病例均见明显的新骨生长。患者有否吸烟、性别、年龄、所用手术工具和植入物体积等因素对手术结果影响不明显。结论是医用硫酸钙与减压骨混合物可以做为新鲜髂骨的替代物应用于脊柱融合术中。2002年WenJerChen等比较了医用硫酸钙颗粒(OSTEOSET)和自体骨减压混合物与新鲜髂骨在1、2个节段后外侧腰椎和腰骶椎脊柱融合术中作用。把减压骨与医用硫酸钙等体积混合植入一侧做为实验侧，另一侧植入与实验侧植入物等量的自体髂骨做为对照侧，共有40例患者行单节段后外侧融合，实验组有39例(90％)，对照组有37例(92．5％)达到单节段完全骨融合。有21例融合部位在L3～5水平，14例在L4～S1水平，实验组有30例(85．7％)，对照组有31例(88．6％)达到完全骨融合。比较融合骨相对大小，单节段融合术患者实验组新骨平均生成面积为638mm2。对照组为675．6mm2两节段融合者分别为：831mm2、853．8mm2。应用Fisher检测，P>0．05，两组之间无显著差异。最后结论：医用硫酸钙颗粒(OSTEOSET)与减压骨混合物在后外侧脊柱融合术中有着与自体骨移植同样的效果，因此可以避免获取自体骨过程中发生的并发症。

4．3展望

随着向微观世界的发展，利用纳米技术模拟人工骨，多种细胞因子的提取及其效应的研究，体外培养成骨细胞获得成功，以及利用转基因技术使基因治疗与组织工程结合，使人们较为清晰的看到了制造理想骨移植材料的希望。生物植骨材料在脊柱融合术中应用的前景是乐观的。

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脊柱骨科和关节骨科的区别范文篇9

【关键词】全脊柱截骨

摘要：［目的］探讨全脊柱截骨矫正脊柱后凸的治疗经验。［方法］全脊柱截骨加椎弓根钉内固定系统闭合及植骨矫正脊柱后凸。［结果］于1984~2005年采用上述方法治疗50例病人。术后全组病例均未发生脊髓损伤，术后临床症状得到不同程度的改善。经历2~15a平均24a随访，X线CT复查示螺钉位置良好，无松动断钉。植骨3个月后均达到满意融合。［结论］经全脊柱截骨加有效的内固定手术不仅手术视野开阔操作安全方便;而且截骨和内固定相结合同时完成，是治疗脊柱后凸目前更完善并不断改进一种好方法。

关键词：全脊柱截骨；后凸；矫形手术

Correctionofseverekyphosisandkyphoscoliosisbytotalspinalosteotomy

Abstract：［Objective］Toexploretheexperienceofthecorrectionofseverekyphosisandkyphoscoliosisbytotalspinalosteotomy［Method］Tocorrectkyphosisandkyphoscoliosisbytotalspinalosteotomyandscrewsrodsinternalfixationapparatus，thengraftthebone［Result］From1984to2005，50patientswerecuredwiththewayaboveTherewerenoneuralinjuryobservedTheclinicalsymptomwasimprovedinsomeextentAllpatientswerefollowupfrom2monthsto15years，averaged24years，andthepostoperativeXrayandCTscansverifiesallscrewswereinaproperpositionNocasesofimplantfailurewereobserved，andallthepatientshadasolidbonefusiononradiographstaken3monthsaftersurgery［Conclusion］Theoperationtocorrectseverekyphosisandkyphoscoliosisbytotalspinalosteotomywithefficientscrewsrodsinternalfixationapparatus，notonlyhavealargeroperateareawhichmadeopreationeasierandmoresafe，butcombineosteotomywithinternalfixationandfinishedatthesametime，itisanefficientwaytocorrectkyphosisandkyphoscoliosis

Keywords：Totalspinalosteotomy;Kyphosis;Correctivesurgery

1984~2005年，采用全脊柱截骨加椎弓根钉内固定系统闭合及植骨的方法治疗脊柱后凸50例，疗效满意，介绍如下。

1临床资料

11一般资料

本组共50例，男36例，女14例；年龄17~57岁，平均296岁。病程3~30a。

111临床表现

1111症状

本组50例患者中36例疲劳感及疼痛症状，10例有下肢麻木感，2例有截瘫症状。

1112体征

脊柱活动度均有一定丧失，均进行脊柱外科专科查体。2例胸腰段活动完全消失。有32例感觉异常，15例反射异常。有5例为重度脊柱后凸，运动功能感觉功能及扩约肌功能失调。

112影像学检查

常规以后凸顶点为中心正侧位及左右旋转位、过伸过屈位X线摄片及CT、MRI。以明确后凸的部位、角度及了解是否有前纵韧带骨化及腹主动脉硬化阴影。发现有5例为重度脊柱后凸，Cobbs角最大160°，最小60°，平均926°。有3例为半椎体形成，2例为分节不良。

12手术治疗

121手术方法

1211切口后凸顶点为中心纵形切口。

1212椎弓跟截骨术后凸顶点的椎板间有骨性融合者应直接截骨术，无融合者应切除后凸顶点拟截骨椎体的一节椎弓。暴露硬膜管和双侧椎弓根。检查有无脊髓纵裂。自椎弓根外纵平面截断和切除横突。沿椎弓根的外侧缘用椎体剥离器自骨膜下向前剥离至椎体的外侧缘推开骨膜和前纵韧带，放入撬板暴露椎体侧面，为下一步截骨做好准备。

转贴于

1213确定后凸截骨上下邻近椎体椎弓根钉置入，以免先截骨硬膜管周围骨性结构截断后脊柱失去稳定，及置钉时损伤挤压脊髓。

1214椎体截骨术经后缘绕过椎管进行椎体截骨术是手术的关键。上下椎间孔穿出的脊神经根用神经钩牵开，显露清楚后再进行椎体截骨。注意保留椎体后缘的骨皮质层。避免引起硬膜外椎体静脉丛的出血。对椎体内皮质骨窦的出血可用骨蜡涂抹止血，截骨大部完成后用大块明胶海绵止血再用纱条止血。

1215安装好椎弓根钉连接棒，并置入内外锁，先拧紧内外锁再取出纱条。此时用特制的推导刀以最快的速度截骨，留下椎体后缘的骨皮质。松开弓根钉的内外锁后截骨间隙会自动合拢。稍加椎弓根钉闭合钳加压，截骨间隙会全部闭合或在残留的间隙植入截骨截下的骨条，全麻应及时做唤醒实验。

1216C形臂机透视截骨部位的间隙闭合良好，截骨部位的前方间隙张开后方合拢，锁紧内外锁，留置引流关闭切口。

13手术所见

全脊柱截骨术治疗脊柱侧凸或后凸为一冒险性极大的手术〔4〕。若不慎会造成出血性休克或瘫痪。当进行椎体截骨时椎体松质骨窦的出血和硬膜外静脉丛的出血会导致手术无法进行或难以控制出血，更会延长手术的时间〔4〕。开始开展截骨的手术时间约为8~10h，失血量5000~8000ml。本组50例全脊柱截骨的患者均得到彻底减压，硬膜完全显露，神经根均良好，发现2例伴有后纵韧带骨化，截骨间隙均闭合。随着手术操作的熟练，现手术时间在4~5h左右，失血量在1500ml左右。

14结果

全组50例病人中有5例为重度脊柱后凸。全组中Cobbs角最大160°，最小60°。平均926°。有3例为半椎体畸形，2例为分节不良。共置入椎弓根钉385枚，术中均行C形臂透视位置良好后再闭合锁紧。平均手术时间42h，平均出血1500ml。全组病例中30例采用将截骨的骨块经修整处理后作为植骨的来源，其中2例用库存同种异体骨植骨，其余18例采用人工异体骨植骨。

全组病例均未发生脊髓损伤，术后临床症状得到不同程度的改善，在外形和X线片上均得到了满意的效果〔3〕。历经2~15a平均24a随访，术后疗效优46例，良2例，手术优良率96%。术后Cobbs角最大65°，最小1°，平均265°，矫正率727%。身高平均增加682cm。3个月后植骨完全良好，5a后矫正度数不丢失。

2讨论

21对手术适应证的选择

要求严格把握手术适应证〔1、3、4〕。传统的和现代的矫形方法及器械对于严重的脊柱侧凸及后凸畸形多无法矫正或效果不佳〔1、2〕。作者曾使用钉-棒内固定系统矫正多例脊柱后凸，作者的体会是难以安放，或旋棒困难，或勉强旋棒会使椎弓根钉拔出或椎弓根严重切割。经全脊柱截骨加有效的内固定手术不仅手术视野开阔操作安全方便，而且截骨和内固定相结合能同时完成。术后病例中除2例并发根性分布区皮肤感觉轻微异常外，全组病例均未发生脊髓损伤。

22对脊柱解剖概念要明确

脊柱解剖概念不明确或操作方法不当，止血方法不当会使手术时间延长造成出血过多最终致低血容量性休克〔3〕。（例：有1例病人输血在8000~10000ml）。围绕硬膜囊的环形截骨有损伤脊髓导致瘫痪的可能性。特别是全脊柱截断以后，截骨间隙增宽或错位均能造成对脊髓的过牵或压迫损伤。1例病人截骨完成后，脊柱失稳骨片压迫脊髓。立即松开锁紧，撑开截骨间隙，取出骨片，未造成不良影响。全脊柱环截骨不彻底而靠外力硬性矫正脊柱畸形，致使靠近腹侧的硬膜囊受残余骨片的压迫导致脊髓损伤。1例术中唤醒实验，其右侧肢体无自主活动，约1h后，股二头肌、股四头肌有轻微收缩，肌力2~3级。术后当晚该侧肢体活动较术中有所恢复。当日给予大剂量激素及脱水药物。术后3~4d，肌力恢复至3~4级。1周后恢复至4~5级，并给予高压氧仓治疗10d(图1)。

23术后并发症

（1）因手术时间长，切口显露长及失血量大，切口容易感染，注意预防。（2）因严重的脊柱侧凸后凸矫正过大，易造成肠系膜上动脉综合征〔3〕。有1例病人术后出现恶心、呕吐血压不稳定。经及时胃肠减压、对症处理后未出现严重后果（图2）。

（本文附图见加页3）（略）

参考文献：

〔1〕田慧中.强直性脊柱后凸截骨矫正内固定术［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（7）：509511.

〔2〕高中玉.先天性脊柱后凸的手术治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（13）：1015.

〔3〕田慧中，主编.脊柱矫形与截骨术［M］.西安：世界图书出版社，2005，377396.

脊柱骨科和关节骨科的区别范文

由2名具有10年以上脊柱病变诊断经验的放射科医师分别采用盲法独立阅片，对每一例的病变部位、肿块大小、形态、密度（信号）、骨质破坏情况及增强特点进行分析。2名医师意见不一致时协商达成统一意见。

2结果

2.1病变一般情况7例患者肿块最大35.2mm×56.6mm×55.5mm，最小6.7mm×7.2mm×7.8mm；7例均未见明显椎间盘受累征象。7例脊柱PVNS患者病灶的一般情况见表2及图1。

2.2CT表现7例患者均行CT平扫，软组织肿块3例均表现为与周围肌肉类似密度，4例密度比周围肌肉稍低。1例病灶位于椎管内侧，体积较小，未出现骨质破坏征象（图1）；其余6例均表现为膨胀性、溶骨性骨质破坏，均出现骨皮质不连续（图2、3）。见表3。

2.3MRI表现5例行MRI平扫的患者中，1例腰椎小关节内侧较小病灶呈囊状，内部呈T2高信号、T1低信号，周围可见低信号的囊壁；1例肿块基本呈均匀信号，T2信号稍高，T1信号稍低，未见明显的低信号结节影（图2）。3例肿块内可见特异性的多发散在结节，T1WI和T2WI均呈低信号（图3）。2例患者行MRI增强扫描，其中1例肿块关节内外增生的滑膜及骨内病灶均呈不均匀明显强化；1例腰椎小关节内侧较小病灶本身无明显强化，周边强化。

3讨论

3.1概述PVNS发病率约为1.8/100万，膝关节PVNS的发病率最高，约占80%，脊柱PVNS报道十分罕见。Kleinman等[6]于1980年首次报道了脊柱PVNS病例。此后，脊柱PVNS报道多为个案，Giannini等[4]报道了12例脊柱PVNS。脊柱PVNS发病年龄平均（37.3±3.7）岁（21~67岁），且无明显的性别倾向。本组7例患者中，女3例，男4例；年龄22~54岁，平均（31.6±10.8）岁，与文献报道相符。脊柱PVNS的症状多来自于硬膜外软组织压迫神经根而引起的神经放射症状，其部位与受压神经根支配区域有关。本组患者多因颈肩痛、腰背痛及神经分布区域的肢体麻木、乏力等症状就诊，与文献报道相符。

3.2病因和病理学改变PVNS的确切病因尚不清楚，可能原因为炎性反应、增生、代谢异常、创伤后反复出血[7-8]。PVNS发生于关节、腱鞘、黏液滑囊等，以滑膜增生、棕黄色绒毛结节突出及含铁血黄素沉着为特点。多累及椎小关节支持PVNS起源于椎小关节的滑膜。脊柱PVNS的病理改变和关节的类似，滑膜增生，表面有局限性或弥漫性绒毛突起，部分融合成结节，增生的滑膜有丰富的毛细血管，引起反复出血，吞噬含铁血黄素的巨噬细胞增多。含铁血黄素沉着与病变机械损伤有关，因此非负重关节和关节外病变含铁血黄素沉着不如关节内部分明显，故在脊柱病变有时会缺乏色素沉着。

3.3影像学表现PVNS的基本病理改变是滑膜增生，表现为关节及其周围的软组织肿块，肿块为分叶状。由于脊柱PVNS起源于椎小关节的滑膜，所以病变最早出现在椎小关节，病程较慢，患者就诊时肿块一般较大呈分叶状，为结节状增生的滑膜充填在压迫造成的破坏的骨质内，肿块累及的范围多以椎小关节为中心。本组1例患者较小的软组织病变位于小关节内侧，可见与关节间隙相通，可能是病变早期表现。同时，由于存在含铁血黄素而表现为色素沉着，导致局部磁场明显不均匀，因此在T1WI及T2WI上均呈低信号，尤其是在T2GRE序列上更加明显[10-11]。然而，MRI表现也会因为含铁血黄素、脂肪、纤维组织、囊性和细胞成分的含量不同而表现各异。本组5例进行MRI检查的患者，除1例病灶较小仅有低信号边缘、1例T1WI稍低信号T2WI稍高信号外，其他3例MRI均可见特征性的多发斑片状、结节状低信号影。由于脊柱PVNS起源于椎小关节滑膜，故骨质破坏区域也以小关节为中心。良性病变病程较长，滑膜增生形成的结节样软组织肿块造成的骨质破坏速度较慢，表现为膨胀性、有硬化边的压迫性骨质破坏，其来源尚有争议：张少平等[12]认为增生的绒毛结节组织连同关节积液造成了较高的关节内压，对关节软骨及骨皮质进行压迫，导致邻近骨质的破骨吸收和囊肿形成，内部被滑膜组织充填。本组病例中除1例无明显骨质破坏外，其余6例均出现明显的溶骨性、膨胀性骨质破坏，内部均被增生的滑膜组织充填。

3.4影像学方法的选择CT对于显示骨质侵蚀细节较MRI敏感准确，但影像改变缺乏特异性，难以对PVNS进行定性诊断。MRI多序列成像能够反映病灶内不同的组织成分，对PVNS具有定性诊断作用，可以清晰地显示顺磁性的含铁血黄素形成的特征性的低信号、关节软骨及骨质破坏的程度，为手术提供可靠的依据。

3.5鉴别诊断脊柱PVNS需要与转移瘤、恶性外周神经鞘瘤、骨髓瘤等表现为软组织肿块和溶骨性骨质破坏为主的病变进行鉴别：①脊柱转移瘤也表现为溶骨性骨质破坏伴有软组织肿块，但多有原发肿瘤病史，常最早累及椎弓根。②恶性外周神经鞘瘤也以椎体附件区为中心的软组织肿块并伴有溶骨性骨质破坏，但软组织肿块以神经孔区为中心进而造成周围骨质破坏，肿块内容易出现坏死区[13]。③脊柱骨髓瘤也可以累及附件和椎体，但骨质破坏形式和MRI信号具有多样性[14]。通过PVNS肿块的特征性MRI信号以及骨质破坏以椎小关节区域为中心等特征，可以为鉴别诊断提供依据。

脊柱骨科和关节骨科的区别范文篇11

【关键词】张家口杆菌性脊柱炎分析及诊断相关研究

布鲁氏菌病是由布氏杆菌引起人畜共患具传染性的变态反应性疾病,流行区域甚广，近几年全国发病率呈上升趋势［1］，局部地区流行严重，此病常侵袭脊柱引起脊柱炎，熟悉此病的流行病学特点,认识它的临床相关表现对早期确诊，避免误诊、误治具有重要意义，结合近3年我院收治和张家口市地方病防治所对布鲁氏菌病的定期、定点监测以及诊察患者，作者对张家口地区布氏杆菌性脊柱炎临床流行病学调查和诊断进行相关研究，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组113例，全部诊疗病例来源于张家口市四区十三县，坝上94例，坝下19例。男48例，女65例，男女之比为1∶1.35。年龄分布：年龄21～65岁，平均年龄41岁，21～30岁9例，31～40岁25例，41～50岁57例，51～60岁20例，61～70岁2例。职业分布：饲养、放牧牲畜而受染39例；接触病畜尿粪、污染物而受染21例；饮用过未经消毒灭菌乳品、生吃和涮牛羊肉史15例；处理病畜、难产、流产及正常产而受染15例；屠宰病畜、剥皮、切肉、分离内脏而受染13例；皮毛加工而受染7例；挤奶、制作奶制品而受染3例。发病部位：一个椎体受累的15例，c51例,t81例，t102例，t111例,t122例,l12例,l31例,l45例；两个椎体受累的67例，t12l16例，l1-211例，l3-431例,l4-519例；三个椎体受累的31例，t8-105例，l2-49例，l3-517例。病灶分布：腰椎多于胸椎，涉及l481例、l358例、l536例、l220例、l113例。本组113例既往或现在有过弛张型低热病史，体温不超过38.5℃，就诊时均伴有乏力、盗汗、腰痛有时向下肢放射、肌肉痉挛、脊柱运动受限及四肢多关节疼痛等症状。

1.2流行病学资料采集

通过本组113例患者居住地域、性别、年龄、职业、发病部位、病椎数目、病灶分布等数据采集分析。

1.3影像学检查

本组113例均行脊柱病变部位x线正侧位摄片并行ct检查，其中32例行mri检查。

1.4实验室检查

本组113例由地方疾病预防控制中心传染病预防控制所采用标准血清试管凝集法(sat),滴度均大于1∶160，虎红平板凝集试验（rbp）检验结果86例(+++)，27例(++),pcr(+),酶联免疫吸附试验(elisa)检特异性抗体igm、igg(+)，32例作病原学检查阳性。

1.5病理学检查

本组113例其中21例采用外科技术取病变组织送病理学检查。

2结果

本组113例，97例患者确诊前临床、x线及ct均误诊为脊柱结核，误诊率85.84%(97/113例)；经mri扫描的32例，其中误诊为脊柱结核21例，误诊率65.62%(21/32例)。经详细追问病史、临床表现、临床特异性化验、病原学检查证实为布氏杆菌性脊椎炎的x线、ct、mr影像学及病理学资料回顾性分析。无论是流行病学、临床影像学、实验室检查，还是病理学均具有特征性表现。32例作病原学检查，羊型为22例、牛型为10例。21例活检病理报告符合布氏杆菌感染。本组113例通过流行病学史、临床表现、影像学特点（x线、ct、mr）、临床特异性血清学sat、rbp及elisa检查，全部符合卫生部地方病防治司颁布的布氏杆菌病诊断标准［2］。

3讨论

3.1病因

布氏杆菌病系地方病，较少见,多发生在东北和西北牧区，以牛型、羊型及猪型布氏杆菌通过直接接触破溃皮肤、粘膜或摄入被污染的食物传播给人。主要为三类人群感染,即在农牧区有病畜接触史人员；饮用过未经消毒灭菌乳品人群；与含菌培养标本接触的实验室工作人员。上述人群占感染者绝大多数，近年来城市发病率有所增高，也有因涮牛羊肉这一感染途径而致病的报道。该病的流行病学已经从一个主要是职业相关性疾病变成一个可以由食物引起的疾病［3］。本组通过病原学检查病例以羊型布氏杆菌感染为主。

3.2流行病学分析

从地理分布看，坝上94例占83.19%，坝下19例占16.81%，坝上与坝下之比约5∶1，坝上发病率明显高于坝下，可能与坝下以农业为主，坝上以畜牧业为主，近几年国家对坝上地区实行“退耕还林”政策，加速了坝上地区畜牧业的发展，尤其是牛、羊存栏数大幅度上升有关；从性别分布看，男女之比为1∶1.35，即女性发病率高，可能与女性劳动者从事畜牧业较多有关；从年龄分布看，本组41～50岁57例，发病率最高占50.44%，其次31～40岁25例占22.12%，平均年龄41岁，这显然与中年劳动强度大，接触病畜较多的原因；从职业分布看，主要集中在饲养、放牧牲畜而受染39例占34.51%，其次为接触病畜尿粪、污染物而受染21例占18.59%，但不容忽视的是因饮用过未经消毒灭菌乳品、生吃和涮牛羊肉史15例占13.27%，这与当地居民生活饮食习惯、农民饲养习惯和接触病畜的频度有关；从病变椎体数目分布看，多个椎体受累多于单个椎体受累，2个椎体受累发病率最高67例占59.30%，其中l3-431例最多，占27.43%；从脊柱病变部位分布看，腰椎多于胸椎，颈椎较少，但未发现骶尾椎病变，涉及l4的发病率最高占71.68%，其次l3占51.33%。

3.3临床表现

弛张型低热、乏力、盗汗、食欲不振、贫血，可伴有其他脏器感染，以呼吸系统和生殖系统感染为多，肝脾淋巴结肿大，多发性、游走性全身肌肉和大关节痛，其中腰椎受侵最常见，持续性腰痛及下背痛,局部压痛,叩击痛，伴相应神经根放射痛或脊髓受压症状,肌肉痉挛,但无脊柱后凸畸形，较少形成腰大肌脓肿，脊柱活动受限,常处于固定姿势，极少因硬膜外脓肿压迫脊髓圆锥而致弛缓性瘫痪,临床易误诊为化脓性脊柱炎、脊柱结核或椎间盘突出症。病原体分离、sat、rbp及elisa阳性，可以帮助确诊及鉴别诊断［1］。

3.4影像学表现

布氏杆菌感染可以侵及脊柱的任何部位,但以腰椎居多,其中l4发病率最高。

3.4.1x线表现:①椎体炎：边缘型骨质破坏最常见,病灶呈多灶性,早期表现小骨质稀疏灶,数周后出现不规则虫蚀状破坏或刀锯样外观,未见死骨,病灶后期硬化、增生，呈鸟嘴状向外或相邻椎体缘伸展,形成骨桥。椎体中心亦可被侵犯，但不形成骨质破坏缺损,后期被新生骨代替，无椎体压缩征象［3］。②椎间小关节炎：发生于邻近病变椎体,关节面不规则破坏并进行性变窄,以致于消失,也可表现为继发性增生性关节炎,产生骨性强直。③韧带钙化：以下腰椎多见,表现为自下而上逐渐发展的前后纵韧带呈索条状钙化影。④椎间盘炎：早期特征为椎间隙狭窄,密度增高，上下椎体面及椎体缘不规则，有骨质破坏倾向,后期椎体缘骨质硬化增生,附近韧带钙化。

3.4.2ct表现:①骨改变：骨破坏灶多为不超过5mm直径的多发、类圆形低密度灶,骨小梁粗大紊乱,结构不清,破坏灶边缘有明显程度不等的增生硬化带，多分布在椎体边缘，新生骨中又见新破坏灶，少数见于椎体中心,椎小关节亦见类似改变，邻近椎体密度普遍增高,无死骨及椎弓根破坏。②椎间盘改变：椎间隙狭窄,椎间盘破坏,ct表现为等密度影，骨关节面增生硬化。③椎旁软组织肿块：椎旁软组织影与椎体破坏区相连,形态不规则,界限清楚,推压邻近的腰大肌。④腰大肌脓肿：文献报道［4］布氏病极少发生寒性脓肿,本组11例椎体破坏平面的两侧腰大肌增宽，其内有脓肿形成,周围脂肪间隙清楚,但未见脓肿流注的直接征象。⑤骨膜改变:椎体骨膜肥厚,由中间向两侧膨出,使椎体呈斑驳状不均匀密度增高,梭状变形,椎体边缘骨膜增生肥厚钙化,形成“唇状”骨赘,新生骨赘加上其间的破坏灶构成“花边椎”之特征性表现，但钙化的骨膜和椎体间仍清晰可辨。相邻椎体骨赘连结形成椎体侧方融合。有时横突的骨膜表现为横突顶部帽状增厚。⑥韧带改变：主要表现在前纵韧带和棘间韧带钙化。

3.4.3mir表现:除ct表现特征外，可以早期发现骨和周围累及的软组织有信号异常，椎体呈不均匀信号，国外学者pina认为［5］硬膜外脓肿发生率仅为1～2/10000，其特征是没有明显的局部组织反应，akman认为［6］在mri上脓肿边缘的增强信号提示结核性脊柱炎。然而,本组结果显示脊柱旁可见薄而不规则增强的脓肿壁和界限不清软组织异常信号，t1w呈低信号，t2w为高信号，至骨破坏明显时，t2w高信号，脂肪抑制梯度回波翻转恢复序列可以发现椎管内硬膜外脓肿、破坏的椎间盘或炎性肉芽组织突入椎管或后纵韧带钙化，使相应平面脊髓受压［7］。

3.5病理学表现

镜下可见病变区组织细胞增生,增殖性结节和肉芽肿形成,有大量单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞浸润,可见成片类上皮细胞组成的结节性病灶。

3.6鉴别诊断

本病主要与结核性脊柱炎相鉴别。结核性脊柱炎：主要由肺结核、消化道结核或淋巴结核感染所致。病灶分布于以胸腰段居多,其中l1、2发病率最高。病理改变以椎体和椎间盘骨破坏为主并有死骨形成,椎旁脓肿和骨质疏松变化比较常见。x线表现无论中心型还是边缘型骨质破坏很快侵犯至椎体终板、椎间盘及相邻椎体，椎间隙极度狭窄或消失。骨破坏灶呈进行性的溶骨，椎体中央可有空洞，密度不均匀，并有死骨形成，椎旁软组织影增宽，正常肌肉阴影模糊，慢性病例可见多量钙化阴影；后期椎体压缩成楔状，前窄后宽，脊柱后突成角畸形，但极少出现椎间小关节炎表现，无韧带钙化。ct表现脊椎结核为溶骨型骨破坏,破坏灶常累及椎体一部或大部。破坏灶内见多发不规则死骨,椎体后部破坏常累及椎弓根,邻近椎体密度普遍减低。椎间盘破坏，密度不均匀，有“满天星"样死骨渣散在其中，骨关节面不规则破坏或消失，有椎旁脓肿形成,脓肿内常见钙化灶，脓肿常超过病变椎体长度，形成流注脓肿或进入椎管内。椎体边缘骨膜无“花边椎”改变。脊柱结核最可靠的mri特点是跳跃病灶和薄而光滑增强的脓肿壁以及界限清楚脊柱旁的异常信号［8］。病原体分离、结核菌素试验、结核抗体阳性均可以和布氏杆菌性脊椎炎相鉴别。

【参考文献】

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3杨新明，石蔚，杜雅坤，等.布鲁杆菌病性脊柱炎的临床影像学表现及外科治疗.中华骨科杂志，2008，28:35?41.

4namidurum，karaoglani，gursoys.brucellosisofthespine:evaluationoftheclinical,laboratory,andradiologicalfindingsof14patients.rheumatolint，2004，24:125?129.

5pinama,modregopj,urojj.brucellarspinalepiduralabscessofcervicallocation:reportoffourcases.eurneurol，2001,45:249?53.

6akmans,sirvancim,taluu,etal.magneticresonanceimagingoftuber?culousspondylitis.orthopedics,2003,26:69?73.

脊柱骨科和关节骨科的区别范文篇12

[关键词]布氏杆菌；结核；脊柱炎；误诊；血清凝集试验

[中图分类号]R681.5+1[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）03（a）-126-02

布氏杆菌脊柱炎在临床及影像学表现上与脊柱结核极为相似，常被误诊为脊柱结核。我院1996年2月～2007年12月在接诊的236例脊柱结核中有16例误诊，现总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组共16例，其中，男11例，女5例；年龄21～54岁；职业均为农民，均有猪、牛、羊接触史。误诊时间最短5d，最长18个月。其中，颈椎2例，胸椎4例，腰椎10例。合并截瘫2例（颈椎1例，胸椎1例），合并脊髓蛛网膜炎1例，颈淋巴结瘘管1例，肝脾大9例。处于急性感染13例，慢性感染急性发作3例。其中，2例截瘫患者和2例腰椎患者曾行手术治疗。

1.2分析方法

回顾16例误诊病例，从以下六个方面进行综合分析：①患者主诉及病史；②误诊原因；③发热热型；④脊柱有无后凸畸形及是否查到脓肿；⑤手术病例的术中所见及术后病理；⑥X线与CT、MRI的表现特点。

2结果

16例中有14例以颈、腰、背痛为主诉，2例因截瘫就诊。病史1个月～2年。所有病例均因依据CT、MRI表现而被误诊，最终经布氏杆菌血清凝集试验检查而被纠正。11例出现典型波状热，2例持续高热，2例表现为低热，1例无发热。16例均未查出脊柱后凸畸形，也未触及脓肿。4例手术患者，1例术中见少许脓液及肉芽组织。3例见水体边缘增生硬化明显及少许肉芽。1例胸椎管内见紫色条索状肉芽组织压迫脊髓，硬脊膜无搏动。术后病理均报告为“炎性肉芽，大量淋巴细胞浸润”。X线常无明显异常，仅见病变椎间隙变窄。慢性病例见不规则增生硬化及韧带钙化。CT表现椎体破坏明显，椎体内多见3个以上直径＜5mm低密度圆形破坏，均未见死骨。椎旁均见较小而不规则的低密度阴影（与脓肿影相似）。MRI失状面均表现为病变区椎间隙变窄，上下椎体及椎旁T1低信号T2高信号，与椎体结核表现极相似。

3讨论

布氏杆菌病由布氏杆菌引起，好发于成人或青少年。骨关节感染患者一半累及脊柱，国内统计占脊柱感染患者的0.4%[1]。病变可侵害脊柱任何部位，以腰椎、下胸上腰椎多见。因腰骶神经根及坐骨神经根受累较多，可伴下肢放射痛。有时伴有脑膜炎、脊髓炎、脊髓珠网膜炎，出现肢体疼痛，麻木无力、截瘫等。由于病原菌寄生于细胞内，不易根治，复发相当常见，占6%～10%[2]。机体对布病所形成的特异免疫的暂短性、不稳定性是造成慢性布病反复发作、难以彻底治愈的病理基础[3]。因而慢性患者比率更高。本组1例因反复发作，椎管内形成肉芽组织压迫脊髓，且合并脊髓珠网膜炎，出现重度截瘫而来就诊。长期乏力、多汗、关节痛被称为慢性布病综合征，是慢性患者最主要的表现，临床以急性患者就诊多见。治疗采取抗感染及对症治疗，以及牵引、水浴、热疗、透热疗法、封闭等均可缓解疼痛，严重布氏杆菌脊柱炎常需手术治疗[4]。

本病以往内蒙古牧区多见。近年来农民搞养殖业增多，从而偶有发病。因综合医院以及结核专科医院医生见到此种患者少，综合书籍也极少提及，故见到CT有椎间隙变窄，椎体有破坏，椎旁阴影增宽，特别是截瘫患者，常轻率地诊断为脊柱结核，这是造成误诊高的主要原因。

综合分析这两种脊柱疾病，虽然都有发热、多汗、疼痛，也常伴神经症状，但两者还有许多区别。

3.1症状

3.1.1发热结核患者以午后低热常见，而布病患者常有高热，且发热时患者精神状况及意识良好，行动自如，热退后症状反而加重。

3.1.2多汗结核患者常在睡眠时出现盗汗，而布病患者常在清晨热退时出现大汗淋漓，且有酸臭味，易发生虚脱。

3.1.3关节痛结核患者常无多关节痛，虽有Poncet综合征，但极少见，但布病患者76.09%伴有游走性疼痛[5]。

3.1.4肝脾大结核患者少见，但布病患者常有。

3.2体征

脊柱结核因前中柱破坏严重，导致椎体塌陷，发生后凸畸形极常见，脊柱活动受限，叩压痛显著。而布病患者常以椎体多发小表性破坏，也常侵犯小关节，自限性高，极少出现后凸畸形。脊柱结核常有较大寒性脓肿，如腰大肌、腰三角肌肿，而布病极少。

3.3化验

虽然两者都表现为白细胞计数不高，淋巴比率增多，但结核患者贫血常见，布病则极少。

3.4医学影像

结核病变发展较快，X线除有椎间隙变窄外，常有较大死骨及骨空洞，椎体高度缺失，出现cobbis角较大的后凸畸形，而布病X线上除椎间隙变窄外，常无其他异常。CT上结核破坏显著，常有较多死骨，脓肿较大，脓肿内常有死骨流入，而布病常为多发小囊状破坏，脓肿影小。MRI两者均表现为病变上下椎体T1低信号，T2高信号，椎间隙变窄，椎旁阴影增宽，两者极难区分。MRI对骨破坏显示不显著，而对软组织影有放大效应，单纯靠MRI检查是导致误诊率高的重要原因。

总之，医生不要忽略病史，特别是猪、牛、羊接触史。不要过分依赖影像学特别是MRI表现。对发热患者一定要搞清楚热型。虽然布病热型有多种，但波状热是本病特有的，一但出现常提示本病。对清晨大汗淋漓，并有酸臭味，不要轻率认为是盗汗。查体时注意有无后凸畸形及寒性脓肿，对CT仅有多发小囊性破坏而无明显死骨，脓肿小者，要想到本病的可能。对两者难以区别者常规行血清学检查，会大大减少本病的误诊几率。

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