人寿保险管理办法范文

这是中国证券市场上最大规模的一宗股权交易。

6月27日，A股市场上最炙手可热的公司之一――中信证券（上海交易所代码：600030）宣布，规模达5亿股、金额总计46.45亿元的定向增发圆满完成。由此，中信证券资本金突破100亿元，市值蹿升至500亿元。

此次中信证券增发的巨额股票，全部由中国人寿股份有限公司（香港交易所代码：2628，下称中国人寿）及其母公司中国人寿集团公司认购；这也是坐拥5000亿元保费收入、年新增资金1500亿元的中国人寿迄今最大的一笔投资。

不过，相信这一纪录很快就将被打破。中国人寿在基建设施、能源、金融方面的直接投资计划已经越来越清晰。此间的市场消息表明，在包括广东发展银行、南方电网等大型项目的谈判中，均可以看到中国人寿的身影。事实上，作为中国最大的机构投资者，中国人寿自去年下半年以来在投资领域不断扩张，已成为股票市场和私人股权投资市场的一道风景。

“在投资方面，中国人寿现在可以说是从沉睡中苏醒了。”花旗美邦董事总经理、中国研究主管薛澜这样向《财经》记者评价。

“闪电”介入

中信证券的增发，启动于今年“五一”长假前后。5月7日，中国证监会公布了《上市公司证券发行管理办法》（下称《办法》）。次日，中信证券便召开了董事会，根据《办法》审议通过了非公开增发股票的预案。预案指出，G中信拟非公开发行不超过5亿股人民币普通股（A股），发行对象不超过十名机构投资者，股份自发行结束之日起，12个月内不得转让。

中信证券常务副总经理程博明会后向《财经》记者表示，这毕竟是《办法》之后的第一笔增发，当时中信证券对于融资的前景并没有太多的把握，“公司的考虑首先是怎样把事情做成”。

根据这个思路，公司的定价紧守《办法》所规定的融资底线，即发行价格不低于定价基准日前20个交易日公司股票均价的90％，也就是每股8.37元。与中信证券上市三年间约为每股7元的平均股价相比，已经有一定溢价空间。

按照最初的设定，中信证券发行对象不超过十名机构投资者。据程博明表示，寻找和确定战略投资者，一方面是要实力雄厚，另一方面双方对金融有着共同的理念，能够带来同业机会和管理经验。按照这个条件，中信证券内部考虑过市场上潜在的合作伙伴，其中包括中国人寿。

中国人寿是从中信证券预先的询价中得知增发消息的。根据中信证券的设想，构投资者最低认购额不应低于3000万股，然而，中国人寿方面的反馈超乎了他们的预期。

双方的结合无需太多的铺垫和过渡。仅一天之后，中信证券便收到了中国人寿方面的答复――明确表示希望全部买下5亿股。其中，中国人寿股份有限公司认购3.5亿股，中国人寿集团认购1.5亿股，认购价格为每股9.29元，高于最初设定的每股8.37元。

这意味着，中国人寿系统将拥有超过16％的中信证券股权，成为仅次于中信集团的第二大股东；中国人寿将会影响公司治理结构，并将对中信证券有着明确的财务指标压力。

对于这样一个“超级买家”，中信证券此前并未有太多的思想准备。据称，中信证券董事长王东明思考了很长时间，最终接受了这一安排。根据中信证券方面的正式说法，此后的认购虽然相当踊跃，但由于与中国人寿业务上的互补性和未来合作的可能前景，二者最终走到了一起。

中国保监会则特批了中国人寿和中国人寿集团的这一股权交易。由于中国人寿集团公司和股份公司还分别持有867.45万股和460.71万股随时可以变现的流通股，两公司最终合并持有中信证券5.13亿股，占总股本的17.22％，分别为中信证券第二大股东和第五大股东。在定向增发前，中信证券的第一大股东是中信集团及其子公司，持有9.8亿股，占比39.49％；发行后，中信集团继续保持第一大股东位置，占比下降为32.87％。

中信证券本次募集46.45亿元，公司股本增加到29.815亿股；增发后，中信证券净资产突破100亿元。消息公布后，中信证券股价一路上涨，截至7月7日，中国人寿的股权投资已经获得了30多亿元的账面盈利。

各取所需

尽管双方的结合来得有些突然，但中国人寿和中信证券的联姻已经赢得了不少掌声。

在中信证券方面，资本金约束已经成为发展的瓶颈。2005年迄今，中信证券运作的一系列收购消耗了大量资金，继收购和重组中信万通证券公司后，中信证券在2005年出资16.2亿元，全面收购原华夏证券的证券类资产，后斥资5.7亿元发起设立中信建投证券公司；参与创设建投中信资产管理公司；斥资7.81亿元收购金通证券；2006年出资3.3亿元收购华夏基金等。收购支出已超过43亿元。

中信证券增发前净资产为56亿元左右，可用资金规模有限。截至2005年底，中信证券首发的筹集资金已经使用完毕。当时由于再融资尚未开闸，增发未能正式提上日程。公司董事会秘书谭宁表示，公司现金流已面临一定的压力，若不及时补充资本，新业务的拓展将受到制约。

与证券公司恰恰相反，保险公司最为焦虑的，是不断增长的投资压力。截至2005年12月31日，中国人寿的投资资产为人民币4943.56亿元。近几年中国人寿保费收入增长迅速，每年新增保费收入约1000多亿元需要进行投资；连同滚动产生的保费收入和以往投资收益，中国人寿股份公司每年的新增投资额度约有1500亿元之多。随着保费的正常增长，这个额度仍有上升空间。

从资产配置看，中国人寿资产固定收益类投资占据绝大多数，股票投资比例偏低，投资品种单一。2005年中国人寿新增投资1000多亿元，其中股票权重仅占1％，共约40多亿元。此外，购买基金的比重达到100多亿元――绝大部分资金仍为银行存款和债券，目前债券比重已经超过银行存款，占50％左右。

与之相应，2005年，中国人寿投资收益率为3.86％，虽略高于行业平均水平，却难以构成盈利的坚强支柱。

“以前银行比较欢迎大额存款，通过协议存款，中国人寿获得的利率也比较高。但是今天的情况是流动性泛滥，银行并不想扩大存差。存款到期之后，如果再想获得相同条件高利率的安排已经很难，这就要求保险公司寻求收益率更高的投资机会。”花旗美邦中国研究部主管、董事总经理薛澜认为，中国人寿拥有巨额资金，不会满足于小型的二级市场投资。其进入中信证券，扮演的是所谓“战略性财务投资者”角色，即通过积极参与公司治理，提高公司业绩，谋求较高的回报率。

高华证券一位分析员也表示，由于市场流动性过剩导致债券收益率普遍偏低，必然会对保险公司的整体收益能力造成影响。寿险公司一般希望有4％以上的投资回报率，仅靠存款和债券将很难保证。

“在这个时点投资中信证券，对中国人寿是一件好事。我们认为，中国证券市场今年是转型之年，中信证券跟随大势最近，将来在融资融券、IPO、经纪业务等方面的增长前景都比较好。投资券商不但可以改善回报，还可以分散风险。”摩根大通中国研究主管龚方雄如是说。

中国人寿投资券商，很自然地引发了市场关于“混业经营”的遐想。事实上，中国人寿和中信证券只是签定了合作备忘录，尚未就业务融合创新方面有具体安排。不过也有分析认为，在中国人寿大量的资金管理、财务顾问业务方面，中信证券将会拥有更多的市场机会。

值得注意的是，中国人寿关于“混业经营”的策略，并不同于几乎拥有全部金融牌照的平安集团。“我们的策略始终会以主业为主。至于进入其它金融领域，更多地会采取参股的方式。”中国人寿股份公司投资管理部总经理刘乐飞称。

投资转向

恰在中国人寿与中信证券宣布增发成功的前一天，国务院出台了《关于保险业改革发展的若干意见》（简称“国十条”）。其中，对于保险公司投资于银行、不动产和基础设施，都以国务院层面的文件作出了肯定。这对于中国人寿而言，无疑是对其自2005年以来扩宽投资渠道努力的一支“强心剂”。

自去年5月杨超接替王出任中国人寿董事长以来，一方面，积极推动政策面对于投资渠道的放宽，从境外投资H股、基础设施到不动产，均得到了来自保监会的政策支持；另一方面，也完成了对公司内部投资架构的部署。股份公司投资管理部招纳了一些投行才俊，同时任命集团公司副总经理缪建民兼任中国人寿资产管理公司总经理，使股份公司投资部与资产管理公司工作的衔接更为顺畅。

2005年以来，中国人寿也成为红筹国企中最受追捧的股票之一，从每股5港元左右飙升至目前的12港元，按总市值计算，已位列全球第九大保险公司。

在这一背景下，中国人寿的投资动作更为积极主动。去年11月，建行在香港上市；中国人寿最终获得特批，动用2.5亿美元境外外汇资金，认购4亿股建行H股。

今年6月，中国人寿、中国平安等保险公司均跻身于IPO行列。中国人寿集团公司、中国人寿股份公司获批以购汇方式，认购中国银行在H股市场的IPO股份总金额达23.5亿港元，共获配78842万股，这是中行12家基础投资者中入股最多的一家。6月29日，中国人寿董事长杨超又在公开场合表示，中国人寿有意入股农业银行。

中国人寿投资策略调整的轨迹，从其今年5月公布的2005年报之中亦可窥见一斑。业绩报告表明，公司增加期限较长的债券投资，减少协议存款，采取积极稳妥的股票投资策略，优化外汇资产结构，延长资产久期，改善资产负债匹配状况。

除了在股票市场上的投资，中国人寿投资部门的一举一动，已经越来越像一家大型私人股权投资基金（privateequityfund）。除了参股中信证券，中国人寿还曾试图在中行、工行等上市前的引资中分一杯羹，惜乎未果。

“中国人寿今后大约会把总资产的10％左右放到直接投资里来。从海外经验看，这一比例并不算高，尤其在欧洲，保险公司的股权投资比例要大大高于美国。”中国人寿一位高管对《财经》记者表示，“我们的直接股权投资才刚刚开始”。

目前看来，中国人寿的投资重心主要放在了金融、消费品、能源交通、基础设施等领域；在提高回报率的同时，也势必对中央和地方的国有企业改革以及证券市场的收购兼并行为起到推动作用。与其它进行直接投资的资金一样，中国人寿谋求的是投资对象公司治理结构的改善。

“中国人寿的进入，还可以为国有资产管理形式进行有益的探索。中国人寿参股其它国有企业，既可以维护一些战略企业国有控股的地位，又可以更多地引入市场化因素。”刘乐飞称。在一个资金多于项目的环境下，中国人寿正在试图将自身的优势最大化。比如作为财务投资者，中国人寿试图与外资组成投资团，对国有企业进行收购，这在一定程度上可以缓解外资进入时引发的矛盾。

中国人寿风生水起的投资，在业界引起越来越多的关注；同时，如何控制和管理投资风险的问题也被更多地提及。

目前，国内保险公司的资金管理基本上都是自行运用，而国际大型保险公司则往往需要分散风险，特别是将相当一部分资金交给市场上的基金进行管理，这样，也可以为保险公司的内部回报率建立一个基准（benchmark）。与此同时，如何在投资管理过程中发挥专业机构的作用，而不是将所有责任一力承担，也是保险公司需要认真对待的问题。

本刊记者王虎对此文亦有贡献

保险资金投资演变

2002年修订后的《中华人民共和国保险法》第105条规定，保险公司的资金运用，限于在银行存款、买卖政府债券、金融债券和国务院规定的其他资金运用形式。保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业。

2003年6月，保监会公布了新的《保险公司投资企业债券管理暂行办法》，其中规定，今后中国保险业投资企业债券的范围，由只允许投资三峡、铁路、电力、移动通信等中央企业债券，扩大到自主选择购买经国家主管部门批准发行、并经监管部门认可的信用评级在AA级以上的企业债券，投资企业债券比例由目前不得超过总资产的10％提高到20％。

2004年10月，保监会颁布《保险机构投资者股票投资管理暂行办法》，规定符合条件的保险公司可通过资产管理公司或者直接投资股票。

2005年2月，保险资金可以独立席位直接进入股市。

2005年8月，保监会颁布《保险机构投资者债券投资管理暂行办法》，新增加企业短期融资券，保险公司可投资的债券品种包括国债、央行票据、金融债、次级债券、次级定期债务、企业债、可转债及短期融资券。同时，保险资金投资企业债券余额占保险公司总资产比例，由原来的20％提高到30％。

2005年9月，保监会《保险外汇资金境外运用管理暂行办法》，允许保险外汇资金在境外运用，并可适量投资红筹股。

2006年3月，保监会颁布《保险资金间接投资基础设施项目试点管理办法》，规定保险公司可间接投资基础设施项目，目前先从试点起步。

人寿保险管理办法范文篇2

一、新农保试点遭遇瓶颈”

由于农村居民居住分散、人口众多、流动性大，基金的日常收支管理难度大。再者，政府的经办手段落后，经办力量严重不足，缺乏专业人才，在摸底调查、宣传推广、政策讲解、保单服务等工作上力不从心。随着新农保覆盖面逐渐扩大，养老基金的规模增大，基金的管理压力也日渐加大，如果找不到安全又稳健的投资渠道，新农保制度的可持续发展将难上加难。农民保障水平仍然偏低，同样制约新农保制度的发展。

二、商业养老保险提供新农保经办服务的模式

商业保险公司在服务新农保建设方面具有独到的优势，中国人寿公司通过在基层长期参与提供新农保经办服务的探索，形成了江苏宜兴、四川德阳等商业保险机构参与新农保建设的成功案例。在四川德阳模式下，人寿德阳分公司负责提供具体服务：制定新农保工作规范与详细的业务流程；采集、核实、登记新农保参保人的信息，建设与维护数据库，研发和实施信息管理系统；建立银行代收代付渠道以及负责养老保险的收支手续管理等。在该模式下，中国人寿德阳市分公司不参与新农保基金的管理和运作，不承担盈亏，只提供具体服务，服务的内容与质量接受政府监管考核，政府支付相应的费用。商业寿险公司提供经办服务的管理模式具有以下优势：

1．能够降低政府的管理成本，提高新农保制度的运行效率。如果由政府来提供服务，社保机构就要招聘大量人员，政府需要支付人员培训的费用，巨额的人力成本和经费，还有大量的时间成本。而商业保险公司作为专业机构，拥有众多营销网点、管理体系成熟、经办经验丰富。如果能够充分利用商业保险公司的这些优势，可以在很大程度上降低行政成本，同时缩短建立完善的新农保体系所需要的时间。从另一个角度看，商业寿险公司参与的模式有助于改善政府部门粗放的、分散型的管理模式，削减预算，减少财政支出。

2．商业寿险公司提供的服务水平高。商业寿险公司有完善的培训机制和高素质的服务团队，通过在当地组建服务队，对队员进行专业化培训，可以在短时间内使他们掌握新农保经办业务的各项专业技能。服务队的队员都是当地人，又确保了基层服务的人性化与品质，很大程度上保证了新农保的顺利推行。寿险公司提供经办服务的高水平还体现在规范化的业务管理、信息化的数据管理和专业的风险防控体系。

3．政府监督管理，实行管办分离。在此种模式下，政府就不再负责事务性和技术性的工作，转而负责监督管理工作。一方面，政府可以发挥专长，把主要精力放在规划、调控、监督和考核上，提高行政效率；另一方面，有利于落实监督机制。实行管办分离还能从制度上降低地方行政挪用、截留基金的风险。政府发挥监督作用又能够督促商业保险公司确保服务的质量和水平，从长远来看，管办分离的管理模式才是一种长效的管理运行机制。

4．有助于促进保险业的改革与发展，加快建立农村多层次养老保险体系。我国保险业面临着国民保险意识弱、保险公司的企业形象差的发展困境。寿险公司为新农保提供第三方服务是一个增强农民保险意识、改善企业形象的好机会。在推行新农保制度的过程中逐渐提高农民的保险意识，树立起保险公司服务质量好、效率高、负责任的良好企业形象。随着农民保险意识的提高和对保险公司的信任的逐渐建立，商业保险公司未来的发展环境会得到改善。商业保险公司还可以借此机会开展补充养老保险、附加保险和涉农财产保险等业务，形成新农保与其他涉农保险多元保障相统筹的模式，增强农民的抗风险能力，进一步提高农村社会整体保障水平。商业寿险公司与政府部门的合作是双方优势互补的模式。公司解决了政府运转机制的不足，政府为企业提供更广泛参与地方经济社会建设的新契机。

三、存在的问题与改进要求

该模式的主要问题在于制度的不健全和法律规范的缺失。

首先，没有建立第三方服务的评价体系，以及第三方服务机构的管理办法。这个问题关系到政府部门持续和在其他领域引入第三方服务模式，应当加快制定合理有效地管理绩效评价体系并出台相关法律法规。其次，政府与企业的职责边界没有清晰的界定，需要出台相关的法规。最后，保险业应与政府各部门加强沟通，建立有效的反馈机制，促进发展，同时防范政企合作的风险。

人寿保险管理办法范文

《财经》记者杨中旭

3月6日,星期六下午,河南洛阳市。正在加班工作的董伟平在电脑上点开一份新农合补助审核表,开始一一核对。

这已是一份审核科核对后上报的表格。表格中的八个人,可能存在多申领新农合医保费用的问题,金额从3.4元到1266.9元不等。作为新农办主任,她还需要再核对一遍。

在中国人寿保险(集团)公司(601628.SH,下称国寿)洛阳分公司过去三年经办或部分经办新型农村合作基本医疗保险、城镇居民基本医保、城镇职工基本医保的过程中,董伟平所在的健康险部没有漏过一笔医保病人的费用审核。2010年1月,河南省人力资源和社会保障厅医疗保险处一位处长到洛阳调研,看到董伟平正在扣减医院多收的几块钱费用,惊讶道:这点钱你们也扣?

这正是商业保险公司与社保厅(局)的区别所在。前者组建了一支150人左右的医保队伍,其中,具有医疗背景学历的人超过120名;而后者无论是医疗监督处还是医疗监督科,人数都停留在个位数。

前者对医疗费用的监督检查可用“地毯式轰炸”来形容,后者的检查方式则与“4万亿元”等政府项目的检查方式相同――小样本抽查。

将“管办分离”的第三方付费医保模式引入河南的关键人物,是现任河南省委常委、洛阳市委书记连维良。2004年,他在担任新乡市委书记期间,将该市八个县区338万农民的新农合报销补偿服务委托给新乡国寿经办。

当时,这位市委书记算过一笔账:如果不移交,新乡专门从事这项工作的人员共有544人,每年需要经费千万以上;移交给新乡国寿之后,全市从事这项工作的财政供养人员减少到50人,所需财政经费不过150万元。

2006年调任洛阳之后,连维良将此一模式引入该市。而他在新乡的继任者吴天君,也沿袭了这一思路,并在2008年和2009年同样将城镇居民基本医保和城镇职工基本医保委托给商保公司经办或部分经办。

在连维良推行“新乡模式”之初,现任国务院医改领导小组组长、国务院副总理时任河南省委书记。

据《财经》记者了解,前后两任主管医改的中央领导,均对“医保商业化模式”予以肯定。原国务院副总理吴仪曾就最早出现的“新乡模式”做出肯定批示;而则在2009年1月8日的国务院医改领导小组会议上表示,要在基本医疗保险领域引入商保机构。

医保托商曲折路

的这一思路,见诸于三个月后正式公布的医改方案。《中共中央国务院关于深化卫生体制改革的意见》(中发(2009)6号)这样写道:积极发展商业健康保险,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

“这是保险业的又一个春天。”洛阳国寿副总经理毛新喜说。中国保监会随即于2009年5月27日向各保监局、各保险公司下发了《关于保险业深入贯彻医改意见,积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》。

8月20日,保监会主办的“保险业积极参与多层次医疗保障体系建设研讨会”在洛阳召开。连维良与会发言,医改四大核心部委――发改委、财政部、卫生部和人保部全部到场;参会的保险公司超过130家,包括国寿、人保、平安、太保等保险业巨头悉数出席。

连维良在发言中主要谈了“医保商业化”的三大利好:其一,医保经办业务的专业性很强,因此需要专业化的管理队伍,而保险公司正具有这方面的优势;其二,政府提供公共服务的方式必须转变,这种转变方向就是政府购买服务;其三,社会保障必须走管办分离的道路,政府职能最适宜做监管角色,而保险公司最适宜承担经办业务。

连维良还表示,目前全民医保体制处于初创时期,在政府没有背上体制性包袱之前,正是保险业介入医保经办的最佳时期。如果时机错过,待体制布局完成,保险业再行进入,与传统体制竞争就非常困难。

从新乡到洛阳,医保商业化的推广并非一帆风顺。

对于连维良试图将“新乡模式”引入洛阳,市领导这一级的干部,超过半数的人并不赞成,还有人说连维良“标新立异”――无论是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),还是《卫生部等部门关于建立新兴农村合作医疗制度意见》([2003]3号),乃至《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号),这三个医保纲领性文件均未提及商保机构入局基本医疗保险。

一度,洛阳市卫生系统负责人不愿在和洛阳国寿的合作协议上签字,遂改为市长签署。好在彼时洛阳市新农合试点地区相关财政供养人员人数不多,阻力并不算大。连维良又亲自斡旋河南省卫生厅和卫生部,以至于协议的签署虽有插曲,仍属顺利。

但在业已运营医保十年以上的社保系统内部,反对声浪远高于卫生系统。此前在2005年,洛阳市社保局“五险合一”,原有的养老、医疗、工商、生育、救助五个机构合并,五个一把手变成了社保局里的二把手,心气原本就没理顺。连维良和洛阳市社保局局长王亚伟意识到,如果由社保局长出面提出将业务委托给商保机构管理运营,方式过于直接,容易引发直接矛盾。

王亚伟约见了洛阳国寿总经理李郑华。旋即,李郑华向洛阳市委、市政府递上报告,申请经办城镇居民基本医保业务。作为主管局长,王亚伟表示同意,连维良顺势一锤定音。

对于洛阳国寿而言,业务量比2007年经办新农合大了许多。公司专门辟出涧东路30号一栋五层楼作为健康保险部的办公地点,新农合部、居民部、职工部也相继成立,定岗于这栋大楼的二层、四层和五层。大楼的一层,则是医保大厅,专司对外接洽。

但在2009年8月20日的会议之后,洛阳的医保商业化进程遭遇了一次挫折。8月底,王亚伟和河南省劳动和社会保障厅副厅长韩志奎被召至北京。医保司司长姚宏、基金监督司司长陈良、社保中心副主任吴光等七个司级官员、十余位处级官员联合出面,让其详细汇报将洛阳城镇居民基本医保和城镇职工基本医保“脱手”的详细过程。

对木已成舟的现状,人保部官员采取了“亡羊补牢”之策。基金司司长陈良告诉王亚伟,城镇居民基本医保基金的管理权、终审权和支付权必须拿回来。在人保部官员看来,把大笔社保资金置于以盈利为目的的商业公司之手,“多了一个环节,就多了一道风险。”

“当时的火药味很浓。”王亚伟回忆。但他不得不妥协,主要原因是,“养老保险方面,地方财力不足,需要中央财政兜底。”

进入9月,洛阳市社保局收回了城镇居民医保的基金管理、费用终审、费用支付权,留给洛阳国寿的,只剩下了信息管理和费用初审权。“居民医保上,我现在只是一个数据库而已,给政府打工。”毛新喜说。

实际上,新、洛两地的医保管理机构和经办机构,均对人保部收回基金管理权持有异见。新乡国寿总经理李宏向称:“国寿是上市公司,有着严格的财务管理制度。我虽然是总经理,却根本见不到一分钱。基本保险基金有自己的财政专户,专款专用,也不可能挪用。”

新洛两地医保管理机构负责人称,全民医保一再扩面,而财政拨付和编制补给始终有巨大缺口,如果把大部分经办权拿回来,管办不分的弊端暂且不表,仅就人力一项,“人就得累死”。

在王亚伟那次赴京汇报中,人保部社保中心副主任吴光曾把商保公司入局医保比做“推开多米诺骨牌”,称洛阳这么一搞,会有多家保险公司要求加入。

“多米诺骨牌”很快就推到了新乡。2009年8月底,中国平安保险(集团)股份有限公司(601318.SH)河南分公司负责人来到新乡,向新乡市医保局提出全部或部分经办新农合、城镇居民、城镇职工基本医保的要约。新乡市医保局一位工作人员称,河南平安的服务包已经胜过新乡国寿,并且价格更低。

新乡市医保局长陈勇将河南平安的要约报告给上级,而河南国寿也第一时间得知这一消息,并火速展开公关。最终,新乡市委、市政府决定,维持河南国寿的经办地位不变。“在河南,国寿的实力最强,网点也最多,在新农合方面有很大的优势。”新乡市医保局工作人员说。

第三方的效率

2007年8月,原新乡市委办公室主任陈勇出任新乡医保局局长。

彼时,新乡的医院仍然按项目付费,医院有足够的动力“上新项目,做更贵的检查,进更好的药,挣更多的钱”。医保局的三个审核科,每天都陷入具体的经办审核业务中,“想抬头都不容易”。

很快,陈勇就发现,审核科的工作人员有着很大的权力,医院和患者都在巴结。而自己的权力更大,市一级领导家属住院,通常也会来找自己,“陈局,能不能多报点?”

“都是(靠)人情批、(找)关系批。”陈勇对《财经》记者说。

陈勇也知道,凭自己手下医保监督科的“五六杆枪”,监督几十万张保单,无异于天方夜谭。“放手了,大家都自在。”陈勇说。

待到国寿入局城镇居民基本医保之后,审核科的工作量骤减,“甚至一个礼拜抽屉都打开不了几次”。

此消彼长,国寿的业务量因此骤增。

洛阳国寿驻院代表吴苏海和王凤鸽3月3日的工作日志写道:上午10时10分,步入毗邻洛阳市周山森林公园的150医院肿瘤一科病房,开始向83床医保病人、洛阳一拖职工何晓彬核实他“腹腔肿瘤术”后的详细治疗、护理情况。

作为洛阳国寿的驻院代表,到医院病房走访、核实医保病人身份、查阅病历、了解重大检查项目、解释医保政策是吴苏海和王凤鸽每天的例行工作,而医疗费用的审核,则是两人工作的重点。这一天,两人所组成的小组总计检查科室3个,探望基本医疗病人17名,大额补充保险病人8名,商业险病人4名。

与此同时,在距离150医院九公里外的洛阳国寿健康险部五楼审核科内,一位转投国寿的某医院护士长正在带领数名有医学学历的年轻人对电子病历、纸质病例逐一审核。当天“待审核”文件柜里(即初审存在多申领情况)的病历已有数十份之多。随后,新农合部、职工部和居民部的主任还将“终审”。

“业务量有多大?洛阳人口有650万,国寿负责430万人医保费用的审核工作。”毛新喜说。

驻院代表部成立之初的2006年,洛阳国寿新农合部主任董伟平发现,各家医院内普遍存在领导干部家属“挂床”的现象(即白天治疗,晚上回家睡觉,或者压根不住院,空领医保)。很快,这一现象在驻院代表每一天每个病床走访的压力之下几乎绝迹。

而在这之前,洛阳国寿亦和医保局、社保局一样,只是偶尔抽查住院情况。

“这也是被逼出来的。”董伟平说。

最初的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)允许商保机构入局城镇职工大额补充医疗保险(大额补充医保属商业保险,并非基本医保),中国太平洋保险(集团)股份有限公司(601601.SH)一度和国寿一同入局。在太保因为亏损退出之后,新、洛两地的城镇职工大额补充医保均由国寿一家独揽。

然而,国寿入局之初,也因为“不懂行”而巨亏,特别是洛阳国寿2004年在城镇职工大额补充医保上的亏损,不仅抵消了所有其他商业险种的利润,还令洛阳国寿全体职工停发三个月工资方才补上窟窿。

“这让我们意识到,光抽查是不行的。”毛新喜说。驻院代表部因此成立。

时至今日,面对一些国寿扣减的费用,当一些医生试图以专业知识说服国寿不扣减费用之时,国寿往往先通过驻院代表的专业知识予以反驳;如果还不行,重金礼聘的医疗专家就将披挂上阵。

“这一点非常有效,很多医生可能都是国寿聘请的大专家的学生辈。”洛阳市社保局局长王亚伟说。

“如果不这么做,我们难以摆脱‘一年赚、二年平、三年亏’的老路。”毛新喜说。通常,第一年因为管理费剧增而有所盈利,但医保加身之后,民众的就医需求大量释放,商保机构赔付额也因此水涨船高。

经办城镇居民职工医保之后不久,洛阳国寿的驻院代表就发现,患者在住院花费到2.6万-2.7万元区间之时,医生往往不顾患者已经基本痊愈的事实,鼓励患者继续治疗。道理很简单,2.9万元是洛阳市城镇职工基本医保的封顶线,而且患者只能报销80%;如果超过这个封顶线,将进入城镇职工大额补偿医保区间,封顶线随之上升至18万元,而且可以报销90%。

进而,自付压力较轻的患者往往倾向于选择与医院“合谋”,而国寿驻院代表则在拼命阻挡――如果阻挡成功,意味着这位患者的大额补充保险将成为洛阳国寿的利润来源。

“这是一种初级的第三方机制。”美国公共健康管理联合会(HealthcareAdministrationAssociationofAmerica)执行主席李子臣告诉《财经》记者。李曾担任美国最大的医保机构――蓝十字蓝盾医保联合会副主席。

在他看来,中国在构建和谐医保关系方面,第三方机制远未健全。在政策监管方、付费方、医疗服务方、消费者四方彼此之间总计六种关系中,均需第三方居中调节。“大概很多人根本不会想到,住院这件事,不只是患者和医院之间的事情,还有第三方――比如驻院代表――参与其中。”李子臣说。

主要付费方医保机构与服务提供方医疗服务机构的博弈从未间断。而患者作为次要付费方,立场则根据不同的情况摇摆不定。一些住院患者的合理要求,在自己提出无法奏效之时,通过驻院代表之口提出,效果往往立竿见影。“比如有一次我们的患者提出病房太冷,驻院代表反映给医院,医院立刻就安装了空调。”董伟平说。

摸石头过河之困

3月5日,新乡市卫生局局长贾共卫在接受《财经》记者采访时表示,新农合医保资金放在卫生系统,方能令农民参合利益最大化;而放在以盈利为目的的国寿手中,有不少弊端。例如搭车收费,2009年,新乡市卫生局叫停了新乡国寿搭车兜售新农合大额补充医疗商业险的行为。

贾共卫认为,在由卫生部推动的“数字化卫生局”工程完成之后,“直补”(医保患者缴纳费用时,医院将直接补贴医保费用,患者只需支付自付比例的费用即可)将在新乡成为现实,“就不再需要第三方了”。

据悉,新乡社保局官员对此观点也颇多认同。

据《财经》记者了解,新乡国寿与新乡市卫生局、社保局之间的磨合之困,源自管理费用、系统开发、医保扩面等诸多方面。

2004年4月,新乡市政府与新乡国寿签署为期三年的新农合医保委托管理协议之时,管理费用为保险费的1%。而这1%,并不从专款专用的新农合医保资金中摊出,而由新乡财政负担。彼时,338万的参合人共计融资(中央财政、地方财政、个人)约1亿元。新乡人寿依靠这百万元的启动资金,加之总公司的200万元奖励,为138个乡镇卫生院配置了电脑和办公用品,总计花费远超300万元。

鉴于此,2007年双方签署第二个三年协议之时,管理费用上升为2%。但就在洛阳国寿也在同一年入局新农合之后,新乡市卫生局发现,国寿的管理成本实际上并没有那么高。

这是因为,新洛两地国寿均已成功开发医保补助报销结算系统,管理成本大为降低。特别是听说洛阳国寿的管理费用起初不过为1%,后来通过补充协议管理费用还有所下降之后,新乡一地的卫生和社保系统官员普遍感到有些难以接受,出面和新乡国寿进行沟通,但新乡国寿坚持按照协议执行。

一波未平,一波又起。新乡市卫生局一位领导在办公室电脑上试图随机了解一位医保患者的住院信息之时,竟未能如愿,遂向新乡国寿发出要约,要求新乡国寿解决问题。新乡国寿总经理李宏向回复称:新乡国寿已经自主开发了医保信息系统,但医院管理系统(HosipitalInformationSystem,简称HIS)属于医院内部系统,与己无关,且协议未加注明应由国寿开发,国寿无法接受此要约。

在接受《财经》记者采访时,李宏向几次“喊冤”:“我们是做保险的,对报销结算在行,但对HIS系统并不在行,每天如何治疗、用药、护理、检查,非我所长!”

卫生局掌管新农合,社保局掌管城镇职工和城镇居民基本医保,与两个政府主管部门的磨合难题令当地医保商业化试点面临不确定的未来。

此外,如何与异地的信息化系统对接,也令商保机构头疼。

洛阳已经做到了信息系统市级统筹,让洛阳市内就医“直补”在今年的3月1日成为现实。但《财经》记者在洛阳国寿医保大厅看到,仍有络绎不绝的参保者亲身前往办理医保报销业务――“道理很简单,他们是在异地就医,异地医保系统与洛阳国寿的新益华信息系统并未对接。”洛阳国寿副总经理毛新喜解释说。眼下,毛新喜面临着与全国数千个不同的信息系统对接问题,其成本之高,令人难以想象。

洛阳市社保局局长王亚伟向《财经》记者证实,洛阳社保系统已和上海社保系统对接,“洛阳人在上海看病,以洛阳标准‘直补’;上海人在洛阳看病,以上海标准‘直补’”。

但这只是杯水车薪。3月2日至3日,全国医疗保险工作座谈会在湖南长沙召开。人保部副部长胡晓义做出部署,医保转移接续工作确保在7月1日按时启动。此时,尽快完善全国统一的金保工程(社保信息系统)已是当务之急。

根据顾昕的统计,截至2008年,国寿、太保、平安等七家保险公司已在全国14个省、直辖市、自治区参与了115个县的新农合基金管理、26个县区的城镇居民基本医保的经办管理。这些规模不小的保险公司,都在等待着医保异地转移接续工作启动。而洛阳国寿已经向总公司提出建议,由总公司开发出一套适合全国各地国寿分公司运作的医保信息系统,以和“金保工程”无缝对接,尽快抢占医保第三方管理的广大市场。

另外,商保机构运营能力高低不均也在制约医保商业化进程。人保部社保中心副主任吴光曾表示,目前中国有能力经办医保的商保机构尚缺。2010年1月赴新乡洛阳两地调研的人保部社保所医保室副主任董朝晖告诉《财经》记者,人保部和保监会的当务之急是设立准入门槛,制定经办医保的资质、标准。

2009年11月,北京大学政府管理学院教授顾昕在《保险研究》上发表文章称,目前我国有100多家保险公司开办了商业健康保险业务,但专业性健康保险公司数量少得可怜,仅有四家,分别为人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康,其规模和市场份额都不大。2008年,这四家健康险公司收入分别为137.8亿元、0.3亿元、0.2亿元和2.4亿元,只有人保健康稍成规模。