对数控机床的意见和建议范文篇1

一、2015年工作总结

（一）依法行政，强化准入管理

认真贯彻《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《云南省医疗机构管理条例》、《云南省医疗机构审批管理暂行办法》、《昆明市2011-2015年医疗机构设置规划》及相关医疗机构管理政策法规，切实做好医疗机构的审批管理工作。一是举办昆明市医疗机构审批管理法规政策培训班；二是及时转发《云南省医疗机构审批管理暂行办法》并提出有关工作要求；三是根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2022年）》关于“个体诊所等其他基层医疗卫生机构的设置，不受规划布局限制，实行市场调节的管理方式”的政策要求，及时我市调整诊所设置审批有关政策；四是严格按照医疗机构审批管理的法规、部门规章开展医疗机构审批管理。今年截止11月底，对省级审批的6家医疗机构提出初审意见，市级设置审批医疗机构29家，回复县区医疗机构备案46家，市级执业登记医疗机构20家、变更64家，校验49家。

（二）组织开展进一步改善医疗服务行动计划活动

为加强医疗服务管理，提高医疗服务水平，改善我市医疗机构的服务环境、服务质量和服务态度，改善患者就医体验，根据国家卫生计生委和省卫生计生委的有关精神和要求，积极组织我市医疗机构开展进一步医疗服务行动计划活动。一是在年初的医疗管理工作会议上，对我市开展进一步医疗服务行动计划活动进行了安排部署；二是制定印发了《昆明市卫生和计划生育委员会进一步医疗服务行动计划实施方案》，并在方案中明确了活动的主要内容和工作目标；三是为解和掌握我市医疗机构开展进一步医疗服务行动计划活动进展情况，确保活动取得实效，组织专家对9家市级直属医院和14家县区级医院开展进一步改善医疗服务行动计划的进展情况进行了专项督查。

（三）继续推进临床路径管理工作

为进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，继续组织二级以上公立医院开展临床路径管理工作，其中全市二级以上公立综合医院进入临床路径管理工作的病种数均符合要求（三级综合医院40个病种、二级综合医院10个病种）。如市延安医院截至今年11月底，共有61个病种进入临床路径管理，其中进入路径病例数、完成路径病例数和变异病例数分别为769例、714例和55例；呈贡区人民医院截至今年11月底，共有10个病种进入临床路径管理，其中进入路径病例数、完成路径病例数和变异病例数分别为214例、198例和16例。

（四）强化临床药事管理工作

为进一步贯彻落实«医疗机构药事管理规定»、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版）等有关法规、规范和标准，促进我市医疗机构药事管理及抗菌药物管理工作，提高医疗机构规范用药和合理用药水平，积极开展药事管理工作。一是先后举办了《昆明地区麻醉药品、第一类精神药品规范化管理培训班》、《医疗机构药事管理全程质量控制规范化培训暨全市医疗机构药房负责人及骨干药师培训班》、《药品风险管理与临床用药安全研讨暨“汇聚药师爱的力量”安全用药科普骨干培训班》、《等级医院评审—药事和药物使用管理与持续改进培训班暨医院发展人才培养项目药事管理专业人才培训班》；二是建立昆明市二级以上公立医疗机构药事管理质量体系和昆明市静脉药物调配中心的质量控制体系；三是组织昆明地区优胜杯药师技能大赛参赛选手遴选工作，派出优秀青年药师参加省级、部级竞赛工作;四是组织医疗机构尤其是二级以上公立综合医院继续开展抗菌药物临床使用整治活动，并取得明显成效。如市一院和呈贡区人民医院抗菌药物临床使用各项指标均符合国家规定要求（门诊抗菌药物使用率≤20%、急诊抗菌药物使用率≤40%、住院患者抗菌药物使用率≤60%、住院患者抗菌药物使用强度≤40DDD、︱类切口预防使用抗菌药物≤30%）。截至2015年11月底，市一院门诊抗菌药物使用率为7.21%、急诊抗菌药物使用率为33.76%、住院患者抗菌药物使用率为52.74%、住院患者抗菌药物使用强度为38.99DDD、︱类切口预防使用抗菌药物比例为10%；呈贡区人民医院门诊抗菌药物使用率为14.71%、急诊抗菌药物使用率为19.19%、住院患者抗菌药物使用率为52.36%、住院患者抗菌药物使用强度为36.32DDD、︱类切口预防使用抗菌药物比例为16.95%。

（五）加强医院感染控制管理水平

积极贯彻落实《医院感染管理办法》、国家卫生计生委、省卫生计生委对医疗机构感染预防控制的相关要求，加强全市医疗机构感染预防与控制的管理。一是为进一步做好传染病防控，尤其是冬季春节易发的呼吸道传染病的医疗救治工作，印发了《关于进一步做好传染病医疗救治工作的紧急通知》，成立了昆明市传染病医疗救治专家组名单，并对医疗机构开展了明察暗访；二是组织了针对埃博拉出血热、高致病性禽流感和中东呼吸综合征等传染病知识医院感染预防控制专题培训；三是委托市医院感染质量控制中心与全国儿童医师协会、市儿童医院联合举办2015年第五届全国儿童医院感染管理学术年会暨昆明市医院感染管理质量控制实用技术培训班。

（六）积极参与医改相关工作

1.制定《昆明市疾病应急救助实施方案》。《根据国家和省有关疾病应急救助文件精神，起草了《昆明市疾病应急救助实施方案（征求意见稿）》，并在多次征询有关部门的意见和召开讨论会的基础上，进一步修改、完善《昆明市疾病应急救助实施方案》，现相关部门已会签完毕，正在印发之中。

2.制定《昆明市2016-2022年医疗机构设置规划》。一是完成了昆明市截止2014年底的医疗机构资源现状调查分析工作；二是根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2022年）》和原卫生部印发的《医疗机构设置规划指导原则》，起草了《昆明市2016-2022年医疗机构设置规划（征求意见稿）》；三是将根据省卫计委即将出台的《云南省医疗机构设置规划指导意见（2016-2022年）》，对《昆明市2016-2022年医疗机构设置规划（征求意见稿）》进行修改、完善，同时广泛开展征求意见，并争取在《云南省医疗机构设置规划指导意见（2016-2022年）》出台后，及时《昆明市2016-2022年医疗机构设置规划》和向社会公布。

（七）积极开展医疗质量控制工作

1.召开全市医疗质量控制中心主任会议，会上对全市的全市医疗质量控制工作做出了安排和部署。

2.各医疗质量控制中心均结合实际，积极开展本专业质量控制工作。一是上报年度工作总结和工作计划；二是开展培训，如市感染质量控制中心在富民举办了《基层医疗机构基层人员医院感染防控技术培训班》、市病案质控中心举办了《病案管理质量提升与病案信息利用培训班》、市急诊医学质量控制中心举办了《昆明市第二届危急重症诊治新进展暨急诊护理安全培训班》等。三是开展现状调查工作，如市医院感染质量控制中心开展了市县区医院、部分民营医院开展2015年度现患率调查、市临床检验质量控制中心开展了针对部分综合性医院检验科的临床检验质量现场调查；四是开展督导检查工作，如市病理质量控制中心开展了2015年全市病理科质量控制督查工作、市药事管理医疗质量控制中心开展医疗机构静脉用药调配中心管理专项督导检查等。

（八）积极参与突发事件医疗救治工作

积极参与组织3起突发公共事件的医疗救治工作任务。一是积极参与协调“3.04”昆明市官渡区东盟联丰商贸中心火灾烧伤患者的医疗救治；二是组织协调“4.25”东川因民镇联盟村黄草岭1786矿炮烟中毒事故患者的医疗救治；三是参与晋宁晋红高速隧道塌方事件被困工人医疗救治。

（九）人大建议、政协提案及信访督办件办理情况

一是完成10件人大代表、政协委员建议、提案的书面答复、面商工作。二是按时完成了3起“市长热线办”交办件的答复。

二、2016年工作计划

1.继续组织医疗机构开展《进一步改善医疗服务行动计划》工作，并于10月份组织督导检查。

2.按省卫生计生委要求，启动二级甲等医院以下等级评审。

3.8月份组织开展民营医院医疗质量的督导检查。

4.依托全市26个医疗质量控制中心，继续开展医疗质量工作。

对数控机床的意见和建议范文

一、专业技能训练与“四大模块”

二年级起就要进行数控专业技能实训，使学生熟练掌握本专业要求的专业技能。对数控专业的学生进行数控车床、数控铣床、加工中心的操作技能培训，利用其所学的数控编程与操作，数控加工工艺等知识，完成对一些不太复杂的零件从编制加工程序到实际操作数控机床进行加工并进行工件的检测的整个过程，这样不仅可以提高他们对所学专业的兴趣，还有助于学生对所学理论知识的深入了解，提高他们的动手能力，并清楚的认识到自己的不足及今后努力的方向。本着“精讲多练、学以致用”的办学宗旨，加强对学生实训过程中的教学与考核，主要体现在以下过程：

（1）普通机床的认识与实践。主要完成普通车床、铣床等结构、原理以及操作；

（2）数控机床的认识与实践。主要熟悉数控车床、铣床、加工中心的结构、原理，零件的装卡、对刀以及操作与简单编程；

（3）数控编程学习。主要学会手工和电脑编程；

（4）数控生产实训。完成学生从学徒到生产的过程；

（5）综合训练。完成由图纸、编程、装卡、对刀、加工及检验的过程。

以上每一个环节都实行单个考核、循环实训。

针对数控技能训练，采用分阶段、分层次的目标教学法，建议安排7周的数控加工实训。其中两周的数控加工认识实习，主要让学生对数控机床操作有一个初步了解；在开设数控加工工艺及编程等相关课后，安排两周数控编程与操作实训；在开设机械制图和CAD/CAM软件应用课程后，共安排两周CAD/CAM软件应用实训；在开设数控机床结构、数控系统原理与维修课后，再安排一周数控系统调试与维护实训。内容采用模块式结构，使理论知识教学与技能熟练尽可能紧密结合，按内容的类别及关联程度，组合成知识、技能一体化的四大模块。使学生达到《数控机床加工技术等级标准》对中级工的技能要求，为进一步学习高级工的技术理论和操作技打下了基础。内容分四大模块：

模块一：数控加工基本操作实训要求学生了解数控机床的工作原理，结构特点及操作方法，掌握数控机床的日常维护和保养，掌握数控加工程序的编制方法和数控加工工艺过程、特点。理解数控加工和普通加工的本质区别。要求学生熟悉掌握数控仿真软件的操作和使用。

模块二：数控编程操作实训要求学生能独立完成中等复杂零件数控加工全过程，包括零件工艺分析、确定加工工艺过程、确定定位方案、工件装夹、刀具及切削用量选择、零件中基点坐标计算、数控程序编制及零件加工和零件测量。

模块三：CAD/CAM实训要求学生熟悉CAD/CAM的基本原理、基本方法以及典型CAD/CAM软件的使用等知识，利用CAD/CAM软件对较复杂零件进行三维造型，根据所学数控加工工艺知识选择合理的走刀路线，生成刀具轨迹，并后置处理后进行自动加工。

模块四：数控系统维修与调试实训通过专用周的系统训练，主要培养学生针对典型数控系统进行机床调试的能力，从而掌握对数控机床常见故障进行诊断及维修的能力，并且掌握数控设备日常及定期进行维护和保养的能力。

二、综合职业能力训练与“半工半读、工学交替”

三年级主要进行综合技能实训，让学生参加劳动部门组织的职业技能鉴定考核，获得相应的数控操作技能职业资格证书，并通过采用多种形式的产学结合，如组织学生到校外实训基地，主要是一些企业或工厂，参与生产及就业环节，完成岗位职业技能和素质的培养，实现从学生到生产第一线操作者的角色改变，毕业后能尽快顺利的适应工作，缩短磨合期。采用“半工半读、工学交替”、边讲边练、先讲后练、先练后讲等灵活多样的教学方式，形成“实践、理论、再实践”的教学模式。

建议和省劳动厅职业技能鉴定所在我校联合成立职业技能鉴定站，使数控专业在技能教学方面实施目标化教学，按照数控加工中级工教学目标进行各实践教学环节的设计和实施，并在鉴定前再进行针对性的数控技能强化训练。除保证数控专业及相关专业的教学需要外，每年举办数控中级工培训。数控专业每年约派80%的学生在毕业前半年进入企业，由校企共同实施符合企业岗位要求的培养计划。学生在企业所完成的学习任务主要是实践教学。特别是企业根据自己的需求组织培训、岗位实习、实施专业综合技能训练等。学院把毕业顶岗实习等实践性教学环节安排在就业单位进行，企业按用人意向，安排培训和顶岗实习，指派专人辅导，由学校和企业按照教学要求共同考核，合格的留厂就业。学院应积极推行订单教育，按照企业要求实施动态培养策略，紧跟生产技术、管理发展动态，以现代生产技术、管理零距离的要求组织教学，毕业生上岗达到零适应期的目标。

三、德国双元制职业教育值得借鉴

这种模式类似德国的双元制职业教育（DualesSystem），即学生在企业接受实践技能培训和在学校接受理论培养相结合的职业教育形式。在德国接受双元制培训的学生，一般必须具备主体中学或实科中学（相当于我国的初中）毕业证书，之后，自己或通过劳动局的职业介绍中心选择一家企业，按照有关法律的规定同企业签订培训合同，得到一个培训位置，然后再到相关的职业学校登记取得理论学习资格。这样他就成为一个双元制职业教育模式下的学生。他具备双重身份：在学校是学生，在企业是学徒工，他有两个学习受训地点：培训企业和职业学校。虽然我国目前也非常重视学生实际操作技能的培养，但学校制的培养模式客观上使学生远离了生产第一线，而集中安排的生产实习又不利于学生及时将所学理论同实践相结合。德国双元制职业教育值得我们借鉴，实施厂校合作教育，有利于促进教学改革、提高教育教学质量和做好毕业生就业工作外，我以为生产实习、企业顶岗实习等综合实训实践的好处有：

四、实训基地建设是专业教学改革的重点

我院在建设新校园和评估时期，已自筹资金在我院新校区建成数控实训基地。基地建成以后，购置了数控设备，扩大了基地规模，改善了实训的条件，提高了办学的水平。但这还远远不够，数控专业实训基地包括：数控加工实训基地、机加工实训基地、CAD／CAM实训室、数控系统维修实训室，还要建设的专业相关实训室有：气动液压实训室、MPS实训室、机器人创新室等。

建议学校在购买数控机床建设实训基地时应考虑目前国内大部分企业所使用的数控系统“主流”产品。另外实训设备也应该考虑适当的配置一些其他的系统，尽量做到综合搭配。比如开放式数控系统虽然价格比较昂贵，但是有条件的话，学校还是应该考虑购买一些。在这些数控系统中，除了具有传统的RS232接口外，还应备有采用TCP/IP通讯协议的以太网接口，为数控机床联网提供基本条件。由于当今世界范围内制造业发展的总趋势是从数控机床的单机加工向制造过程的集成，而实现制造业集成的前提首先是开放式数控系统的采用，假如一个学校培养的学生没有接触过开放式数控系统，对实现网络化制造没有认识，这样的学生也将不能适应社会的需求。当然数控设备一般都比较昂贵，单靠学校自筹经费、或靠国家和省厅立项拨款来解决经费的问题是非常被动的，学校可以采用与企业签订实训基地建设协议，将企业的生产基地直接作为学校的校外实训基地，这样不仅可以解决经费不足的问题，而且需要这方面人才的企业也是乐于与校方合作的，因为通过这种校企联合培养方式培养的学生可以更快的了解企业用人要求，明确学习任务和目标，增强职业意识，有利日后更快地适应岗位工作。

对数控机床的意见和建议范文

[关键词]抗菌药物；专项整治活动；临床药师；干预；合理用药

[中图分类号]R97[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2016）12（b）-0173-04

Analysisofclinicalpharmacistsinterveninginirrationalusageofantibiotics

ZHONGXuemeiLIUHailuZHANGLan

DepartmentofPharmacy，XinduHospitalofTraditionalChineseMedicineofChengduCity，SichuanProvince，Chengdu610500，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheimprovementofclinicalpharmacistsinpromotingrationaluseofantibioticsbyinvestigatingtheuseofantibioticsandtheexistingproblemsinhospitalandthesituationofclinicalpharmacistsinterventioninirrationalantibioticsuseandinterventionadoptionbeforeandafterthespecialrectificationactivity.MethodsByusingtheinformationsystemandclinicalpharmacymanagementsystemofXinduHospitalofTraditionalChineseMedicineofChengduCity，clinicaldataofantibioticsin2010（beforethespecialrectificationactivity），2011（earlyperiodofactivity）and2013（laterperiodofactivity）werestudied；theproblemofirrationaluseofantibioticsandclinicalacceptanceofclinicalpharmacistinterventionfrom2011to2013（duringtheactivity）wereanalysed.ResultsAtthreestagesofactivity，thedataofantibioticsusingweregraduallyrational.Amongthem，outpatientuserateofantibioticswere36.7%，28.6%，17.5%respectively；inpatientuserateofantibioticswere73.1%，66.3%，54.8%respectively；inpatientAUDwere67.0，58.6，39.0respectively74.9%ofrespectively.Clinicalpharmacistinterventionantibioticsrecommendationsofwereadoptedbythedoctors.80.0%ofconsultationcaseswerecuredorimproved.ConclusionClinicalpharmacistsplayapositiveroletopromoteclinicalrationaluseofantibiotics，butstillshouldstrengthenthebusinessstudy，enhancethecommunicationwithdoctorsandnurse，furtherimprovetheacceptanceofclinicalpharmacistinterventionbydoctors.

[Keywords]Antibiotics；Specialrectificationactivity；Clinicalpharmacist；Intervention；Rationaluse

继2002年《医疗机构药事管理暂行规定》提出逐步建立临床药师制，原卫生部于2011年颁布《医疗机构药事管理规定》，进一步明确医院临床药学工作，要求临床药师参与临床药物治疗，提供药学信息服务，开展临床合理用药工作[1]。当前药品市场上药物种类繁多，临床病种具有多样性和复杂性，因此如何合理有效参与临床药物治疗对临床药师提出了较高的专业要求。

病原微生物感染可能发生在人体任何系统，因此感染性疾病在各个临床科室都会发生，抗菌药物的使用几乎涉及所有临床科室，是近年来临床应用最广泛的药物之一。抗菌药物由于其品种多、抗菌谱各异，作用机制、药动学、药效学及不良反应各有特点，使得临床医生几乎不可能完全掌握如此复杂的药物信息，因此抗菌药物的使用存在较严重的不合理甚至滥用现象，这不仅造成医疗资源的巨大浪费，给患者的用药安全带来隐患，最大的危害是使细菌耐药性不断增加，并逐渐呈现出高度耐药、多重耐药的态势，最终导致人类对细菌感染束手无策，无药可用[2-5]。面临如此严峻现状，原卫生部于2011～2013年在全国范围内实施了“抗菌药物专项整治活动”（以下简称“整治活动”），旨在加强抗菌药物的管理，促进其合理使用。在此政策环境下，临床药师以抗菌药物应用作为参与临床药物治疗的切入点，重点干预抗菌药物不合理使用。

本研究通过调查成都市新都区中医医院（以下简称“我院”）2010（整治前）、2011年（整治前期）及2013年（整治后期）临床使用抗菌药物情况，了解临床药师在整治前的适当干预与整治前期、整治后期的重点干预后，抗菌药物临床应用各项数据的改善情况；收集分析2011～2013年整治活动期间，临床药师干预不合理使用抗菌药物处方病例，了解临床使用抗菌药物存在问题及药师干预采纳情况，探讨临床药师在促进合理使用抗菌药物方面尚需改进之处。

1资料与方法

运用我院临床药学管理系统（PASS），收集医院2010、2011年及2013年抗菌药物使用相关数据，包括门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、使用强度（AUD）、Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率、术前术后使用时间、接受抗菌药物治疗患者的微生物送检率。

运用我院信息系统（HIS）、PASS系统收集统计2011～2013年整治活动期间，临床药师通过处方点评、参与科室会诊、查房及病例质控检查等方式方法，对抗菌药物不合理应用处方病例进行的干预情况。干预依据参考2004版《抗菌药物临床应用指导原则》[6]、《新编药物学》（第17版）[7]、《ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗》（第2版）[8]及药品说明书。

2结果

2.1抗菌药物应用情况

医院整治活动前与整治活动前期、整治活动前期与后期的数据相比较，各项抗菌药物数据发生了明显改善。特别是整治活动后期，除Ⅰ类切口术后

表1整治各阶段抗菌药物应用各项数据

2.2不合理处方病例及药师干预采纳情况

2011～2013年临床药师干预抗菌药物不合理应用处方患者共计175例，其中处方40例，科室会诊65例，查房及病例质控检查70例。175例不合理使用抗菌药物处方患者的临床科室分布及药师干预采纳情况见表2。65例科室会诊转归情况见表3。175例抗菌药物不合理使用存在问题、药师干预内容及干预采纳率见表4。

由表2、3可见，临床科室对临床药师提出的合理用药建议接受程度较好，整体采纳率为74.9%，其中65例临床采纳会诊意见后再行治疗患者中，治愈率、好D率分别为33.8%、46.2%。

从干预的采纳情况看，在正确选择围术期预防用药方面，2004版《抗菌药物临床应用指导原则》有明确的规定，以相关政策法规为依据说服医生规范用药，医生普遍能够采纳药师的建议，遵照规定执行；在根据病原学及耐药监测结果选药及结合患者个体特殊病理生理状况调整药物等方面，医生的接纳程度较高。这与临床药师熟知致病菌的病原学特点，熟悉抗菌药物的抗菌谱、药理学、药动学及药效学等有关。在联合用药及频繁更换抗菌药物方面，医生希望在第一时间控制感染，因此对临床药师的建议采纳程度较低。

表2175例不合理处方患者临床科室分布及药师干预采纳情况

表365例会诊病例转归情况

3讨论

3.1临床药师参与抗菌药物合理使用的切入点

临床药师参照WHO提出的合理用药“5R”标准，即正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的给药途径、正确的给药时间与疗程，介入临床抗菌药物的使用建议与评价。

3.1.1规范围术期预防用药围术期预防用药存在用药指征把控不严、选用药物级别过高、用药时机不恰当、用药时间过长及联合用药等问题[9-11]。2004版《抗菌药物临床应用指导原则》对各类手术的围术期预防用药做了明确的规定[6]。

病例1：男，43岁，诊断：右胫腓骨骨折。行右胫腓骨切开复位内固定术，术前30min使用克林霉素磷酸酯0.6g，静脉滴注，术后3d增加该药剂量至1.2g预防感染。分析：该手术为Ⅰ类清洁手术，患者并非感染的高危人群，无需预防用药。克林霉素磷酸酯可能会发生较严重的不良反应[12]，而该患者无药物过敏史，药师建议预防用药选择一、二代头孢菌素[13]，术后切口干燥，无红肿，预防用药24h即可停药。

3.1.2依据PK/PD参数优化用法用量方案PK/PD是药动学与药效学的参数综合，根据该参数可将抗菌药物分为浓度依赖型、时间依赖型及时间依赖且PAE较长型[14]，不同类型的抗菌药物在用法用量上有所差异。

病例2：女，8岁，诊断：支原体肺炎。处方阿奇霉素片1.0g/次，2次/d。分析：大环内酯类是时间依赖且PAE较长型抗菌药物，新型大环内酯类（如阿奇霉素、罗红霉素）在感染组织从峰浓度到低浓度与MIC产生叠加的PAE[14]，临床上采取1次/d即可。

3.1.3把握联合用药指征并正确选择药物联合用药要有明确指征，其目的是使药效相加或协同，减少剂量，减少耐药菌的产生，扩大抗菌谱，避免不良反应。联合用药需充分考虑各药物的抗菌原理、药代学参数、药效学特点与不良反应等，合理选择联用药物。

病例3：男，67岁，诊断：慢性支气管炎急性发作。医嘱给予哌拉西林舒巴坦抗感染，3d后，患者感染症状无明显改善，痰培养结果为铜绿假单胞菌。分析：考虑致病菌存在生物被膜，建议加用阿奇霉素，与哌拉西林舒巴坦间隔2h使用。阿奇霉素可破坏铜绿假单胞菌的生物被膜，使哌拉西林舒巴坦进入细菌内部，有效发挥抗菌作用。调整给药方案，5d后患者咳血咳脓痰症状明显好转。

3.1.4根据药敏结果指导用药由于样本、设备仪器、检验技术或患者已使用过抗菌药物等原因，微生物室能培养出病原菌但缺乏药敏结果。临床药师对药物抗菌谱及病原菌特点熟悉，可以为临床提供合理有效的建议。

病例4：男，74岁，诊断：真菌性肺炎。血液培养出滑假丝酵母菌，医嘱给予氟康唑。治疗10d后，感染症状无改善。分析：氟康唑对酵母菌属的新生隐球菌和念珠菌有效，对滑假丝酵母菌无效。药师建议换用伏立康唑。伏立康唑对滑假丝酵母菌的念珠菌属、新生隐球菌、曲霉菌属均有效。治疗2周后，症状明显缓解。

3.1.5结合患者特殊病理、生理状态用药老年人、婴幼儿、孕产妇由于其特殊的生理状态，要注意个体化用药；对于肝肾功能不全的患者，应加强监护抗菌药物使用的安全性。

病例5：男，53岁，诊断：右胫骨下段开放性骨折。伤口渗出液检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感。医生给予万古霉素50万U，静脉滴注，每8小时1次。用药数天后血肌酐上升至128μmol/L。分析：患者患有慢性肾小球肾炎，而万古霉素有肾毒性，对于肾功能减退的患者应根据内生肌酐清除率调整用量。经计算后调整用量为每12小时1次后，患者血肌酐下降，感染得到控制。

3.1.6关注药物不良反应抗菌药物本身的不良反应有副作用、变态反应、毒性反应、继发反应、后遗效应等[15]。引发药物不良反应的因素是多方面的，有药物因素和生理病理因素等。临床使用抗菌药物需关注不良反应，尽量避免。

病例6：女，11岁，诊断：中耳炎。医嘱阿奇霉素片，患儿服用3d后，出现心跳加速，眩晕及作呕状态，送至急诊科，心脏监护显示QT延长。药师会诊后分析：患儿有先天性心脏病，阿奇霉素有延长QT间期的副作用，是导致患儿出现多发性心室性心律不齐的诱因。及时停药进行抢救后，患儿情况好转。

3.1.7根据致病菌的病原学特点及细菌耐药监测结果用药在未得到药敏结果之前，医生通常根据经验用药，这就需要掌握疾病的常见致病菌及在治疗过程中患者可能感染的致病菌，具备相应的微生物学知识，并结合该地区和所在医院的细菌耐药监测结果合理选择药物。

病例7：男，28岁，诊断：闭合性脑损伤，右股骨、胫骨、肱骨骨折，伴内脏出血。患者入院后行腹腔手术并伴侵袭性操作。分析：医生在抗感染方面经验治疗给予头孢西丁1g，静脉滴注，每6小时1次。患者体温38.5℃，WBC：18.6×109个/L，GRAN：26.7×109个/L，微生物报告提示为革兰阴性杆菌。临床药师会诊后考虑患者可能存在金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌合并肠球菌感染。使用头孢西丁治疗，但未控制住感染，提示病原菌对其耐药。头孢西丁是超广谱β-内酰胺酶的诱导药，但很少能诱导超广谱碳青霉烯酶的产生，因此建h医生换用亚胺培南联合妥布霉素。用药3d后，患者体温恢复正常。

3.2小结

在促进临床合理使用抗菌药物方面，临床药师发挥了重要作用。随着专业技能的不断提升，临床药师在抗菌药物的知识培训、用药教育、医疗质量讲评、处方医嘱点评、查房会诊、药学监护等方面扮演重要角色。2011～2013年我院临床科室对临床药师提出的合理用药建议整体采纳率为74.9%，临床采纳会诊意见后再行治疗的患者治愈好转率为80.0%。约有20%的会诊意见未被临床采纳或治疗无效。除患者放弃治疗、转院、死亡等因素外，分析原因，主要与临床药师对患者病情严重程度、可能的转归临床经验不足，未与医生进行良好沟通有关[16]。

对抗感染治疗难度大的患者，临床药师应实施重点药学监护，加强药物疗效评价，监控患者用药前后的重点检查结果变化，及时掌握病情转归，发现问题及时与医生沟通，建议医生调整治疗方案，确保用药安全有效。

临床药师需钻研药学专业知识，做到术业有专攻，具备扎实的专业基础，加强临床相关知识学习，将药学与医学有机结合，积极参与医生查房，丰富实际临床经验，增强分析问题的能力[17-18]，加强与医生沟通，发挥临床药学专业优势，有效协助医生解决问题，获得医生的信赖和认可，成为医、药、护、患良好治疗团队中的一员[19-20]，体现药学服务的价值。

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