多层次医疗保障体系范文篇1

医疗保障制度是社会保障体制中的重要组成部分，在我国和谐社会的建设进程中起着至关重要的作用，随着中国市场经济体制的逐步建立，与之相配套的社会保障制度的建设也在加速进行，然而由于历史性的原因，我国医疗保障制度中共性和个性问题并存。我们既要着眼国内，也要放眼国际，尤其是要做到批判性吸收和借鉴西方发达国家较为成熟的医疗保障制度和成功经验，实现自身的跨越式发展。因此，比较研究西方发达国家的典型医疗保障制度是十分有必要的。

西方发达国家医疗保障制度比较分析

从整个国际社会来看，医疗保健制度的改革一直是当今世界卫生发展中的热点。在西方发达国家具有代表性的医疗保障制度有三种：国家医疗保障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险。

社会医疗保险模式——以德国为代表。

德国是世界上第一个建立医疗保障制度的国家，目前已经形成较为完善的医疗保障体系。德国的医疗保障主要有：法定的社会医疗保险、私人医疗保险，其中法定医疗保险覆盖了德国90％以上的人口。德国医疗保障的特点是：

(1)资金统筹、共济互助。资金统筹表现在社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按照收入的一定比例来筹集医疗保险基金，政府酌情给予补贴。在筹资中大多通过法律、法规强制对一定收入水平范围内的居民：缴纳的医疗保险费规定上限和下限：共济互助则主要体现在个人收入的再分配或者说个人所得的横向转移，高收入者的一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现社会互助共济的目标。

(2)医疗机构提供服务、支付受限。在德国，参保人享受的医疗服务大部分由保险组织付费，某些项目也需要自付一定的费用，包括药品、绷带等辅助物品，牙科服务，住院，病房护理等。

国家卫生服务保障模式——以英国为代表。

英国于1964年通过《国家卫生服务法》。凡英国居民，无论其财产多少，均可免费得到国立医院的医疗服务，患者只需交付挂号费，医院属国家开办，经费由政府定额提供，医护人员领取国家固定工资。此外，英国建立了一套由政府提供卫生保健经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家医疗保险体系(nhs)，又称国家卫生服务制度。英国医疗保障具有的特点是：

(1)税收为医疗服务的主要经费来源。政府通过税收筹集卫生保健经费，然后根据各地区的人口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格极为低廉的卫生服务。

(2)适当引入市场机制。为了减少垄断服务固有的低效率、资源浪费，英国对医疗保障制度进行了改革，其中一项主要内容就是引入市场竞争机制，如在医疗服务提供系统中建立内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分离。

(3)国家垄断了医疗服务。英国的医疗卫生服务系统基本归国家所有，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理。

市场主导医疗保障模式——以美国为代表。

美国是惟一没有全民社会健康保险的发达国家，其医疗保险体系虽然包括社会医疗保障和商业医疗保障两大类，但以后者为主。美国商业性医疗保险分为营利性和非营利性，后者可以在税收上享受优惠待遇，社会人群自愿入保，通过与私营性医疗保险机构签订合同，缔结契约关系，履行相应的权利与义务，共同分担意外事故造成的经济损失。在美国除了私人医疗保险外，还有一种预付群体服务，它是将提供保险与卫生服务合为一体的组织模式，如健康维持组织(hmo)，hmo有3种形式：医生雇佣形式、医生团体形式和独立开业形式，hmo通常对其成员提供两方面的服务：健康保险与健康保健。参加成员预付保险费后，可免费享受规定范围内的一切服务。美国医疗保障具有如下特点：

(1)高度的多样性、分散性和复杂性。多样性和复杂性的优势能较好地适应不同人群的不同需求，但带来的问题一方面是参保者难以选择保险和难以合理使用保险政策；另一方面对保险市场运作、管理和监控也变得十分困难和复杂。

(2)保险覆盖面不足，保障程度受限。由于参加医疗保险的非强制性，保险公司对参保对象有一定的选择性，使美国没有任何医疗保险保护的人数在1999年达4340万左右，即约占人口的16.1％；而穷困人群中的31.6％和儿童中的30％左右没有医疗保险。尽管美国法律规定医院不得拒绝没有保险的人获得医疗服务，但是没有保险的人在获取医疗服务的便利程度、水平、时间上都会受到很大的限制。

我国学者丁纯(2005)根据效率、公平性、改革成效(适应性)、政府责任和基本框架5项绩效指标对英、德、美的代表性医疗保障制度进行评价(如表1，1所示)。结论为德国的医疗保障制度的总绩效最高，尤其是它的公平性、效率、政府责任指标。我国在进行新一轮的医疗保障制度改革中是值得借鉴的。

我国与西方发达国家医疗保障制度存在问题对比分析

医疗保障政策和制度不完善

新制度经济学认为，制度至关重要，它是决定一个社会经济绩效最重要的因素。我国从1984年开始了全面的改革。由于医疗保障的改革是在试点和摸索中进行的，国家的财政支持有限，又没有与我国体制相似的改革成功经验可供参考。因此，经过20多年的改革发展，医疗保障政策和制度在实际应用中有了很大的发展，取得了许多成功的经验。但依然存在着基本医疗保险制度单一，社会医疗救助制度缺位和相应的补充保险不规范等现状。以基本医疗保险为主体，建立多层次的医疗保障体系的目标还没有实现。

纵观西方发达国家的医疗保障，无论是国家医疗保障的英国、商业医疗保障的美国还是社会医疗保障的鼻祖德国，都有其各自严谨规范、多层次的制度体系，甚至写进法律框架中，具备很高的立法层级(如德国和英国)，象英国的三级医疗机构联合体系、德国的以收入划分不同层次的医疗保障要求。

立法层次低，执行力度差

我国的医疗保障制度在明显放弃原有设计的情况下，始终缺乏长远性的总体考虑。因此，目前的医疗保障政策基本上是以部委和地方主管部门制定的为主体，且政策和制度的制定缺乏系统性和配套性。从中央的有关文件来看，尚没有由全国人大立法制定《社会保障法》的日程安排。基本的、根本的和最高立法的法律框架的缺乏，也是医疗保障体系难以规划和快速建立的原因之一。由于立法层次低，政策和法规多以行政执法的方式监督和执行，有法难以实行或有法不依的现象也很多。

相应的，社会医疗保险制度”的鼻祖——德国给我们作出了较好的榜

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样，其现行医疗保险体制以法定医疗保险为主，私人医疗保险为辅。其医疗保险制度也被写进了国家法律的框架当中，根据德国法律规定，收入在一定界限以下的人有强制性义务，在250个法定医疗保险公司中选择一家参加保险；而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。这样通过法制性来约束社会的医疗保障，立法层次很高，减少了很多不少“上有政策，下有对策”的现象，保证较好的执行力。

医疗保障覆盖率低，医疗卫生资源管理和利用有待于提高

早在上个世纪70年代，世界卫生组织就提出“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标。从80年代初开始，我国政府曾多次承诺，要在2000年达到这一目标。而从2004年的worlddevelopmentindicatorsdatabase中可知，我国医疗保障的覆盖率仅35％，“人人享有卫生保健”的目标不仅未能实现，而且相当一部分人原有的低水平的医疗保障都没有了。从医疗卫生资源分析，我国的千人医生数与其他样本国家比并不算少，从国内医疗卫生资源利用分析，我国城市中的卫生资源占到全国的80％，而70％的人口在农村，要促使城市中的医疗资源向农村转移。这说明我国医疗卫生资源的利用极不平衡。

反观以“国家医疗保障制度”为代表的英国，其倡导政府主导，全民覆盖。在英同，患者不论是哪个阶层、社会地位如何，只要有医疗需求，都能得到相应的医疗服务。该医疗服务体系由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，大致可分三级：第一级为基本护理机构，即国家医疗服务体系的最大组成部分，约占其总预算的75％；第二级为地区医院，地区医院通常就是这个地区的医疗中心，其接待从第一级机构转诊来的患者；第三级为教学医院，其以紧急救治和重大疑难病医院为主。这三级医疗机构构成了英国的医疗卫生资源，可以说整个体系环环相扣，层级鲜明，能够提供国民日常所需的医疗服务，医疗资源也得到了很好的利用。

西方发达国家医疗保障制度对我国医疗保障改革的启示

针对前两个问题：

(1)进一步明确医疗保障制度的改革目标。

考察一些典型国家的医疗保障制度建设，都是在深入的理论研究和反复实践的基础上按照既定的改革目标去实施的。观察和分析我国的医疗保障制度的改革还有着很浓的试点的味道，而且周期比较长、系统性差。因此，我国医疗保障制度的发展有必要根据经济体制的改革进一步明确目标，使医疗保障制度和政策的制定更系统和更全面。

(2)深入研究我国医疗保障制度建立的理论，系统地制定全面和详细的政策和制度框架。医疗保障制度和政策的建立不是孤立的，它与我国的生产力发展水平、文化传统、地区差异等许多因素有关。因此，深入地研究医疗保障制度的理论，系统地研究我国的医疗保障体系与社会、经济的关系，制定详细和全面的制度框架是十分必要的。

针对第三个问题：

多层次医疗保障体系范文

1医疗保障基金管理体制概述

1.1医疗保障基金的来源医疗保障基金一般是由国家、企业及个人依据三方共同负担的原则，按照法定的标准共同筹集组成。医疗保障基金一般有四个来源：一是由参保人所在单位按本位职工工资总额的一定百分比缴纳的保险费；二是由参保人按其工资收入（无法确定工资收入的按职工平均工资）的一定百分比缴纳的保险费；三是政府对医疗保障基金的财政补贴；四是医疗保障基金的银行利息或投资回报及社会捐赠等[1]。按照筹集手段的不同，可以把医疗保障基金的筹集模式划分为社会医疗保险筹资、税收筹资两种主要形式，不同的筹集模式都有各自的特点和优势。社会医疗保险筹资的难点是非正规部门从业人员和低收入人群，这在欠发达国家最为明显。多数国家建立社会医疗保险的路径都是先在正规部门和发达地区建立独立的医保计划，然后不断向更大范围的人群扩展，等条件成熟后再建立统一的医疗保障制度。在这个过程中，会存在大量不公平和低效运作的情况。相比较而言，政府通过税收筹资体系可以在较大范围内分散风险，同时形成单一支付方，更好地实现对医疗费用的控制。但税收筹资的刚性也比较强，同时借助高度行政化的机构强制实施，存在着一些问题。不少国家在医疗保障基金管理中引入市场化的机制，即将集中的医疗保障基金分散化，如德国允许参保人自由选择保险机构，英国将一部分卫生资金交给家庭医生等，一些国家增加了商业医疗保险的因素，从而给予参保人自由选择的机会。不过分散化的基金管理虽然可以满足人们多样化的要求，但是往往以基金分割和逆向选择为代价。

1.2医疗保障基金管理职能对医疗保障基金的管理职能按照流程又可以划分为预算管理、征收管理、财务管理、支付管理四个环节。预算管理是指经办机构根据医疗保障制度的实施计划和任务从收入和支出两方面编制、并按照程序审批的年度基金财务收支计划。其中基金收入预算的编制主要是综合考虑上年度基金预算执行情况、本年度经济社会发展水平预测以及医疗保障工作计划等因素，基金支出预算的编制主要是综合考虑本年度享受医疗保障待遇人数变动、经济社会发展状况、医疗保障政策调整情况及医疗保障待遇标准变动等因素。征收管理是根据医疗保障有关法律、法规和政策，核定资金基数、督促筹资各方按照规定缴纳医疗保障资金。财务管理是指根据医疗保障筹资的不同来源对不同性质的医疗保障资金按照财务制度进行日常管理。支付管理是医疗保障管理的核心，也是最复杂的一项工作。支付管理一般是依据预先确定的支付标准，根据与医疗机构签订的合同进行协议管理。

2医疗保障基金管理的方式

将医疗保障基金集中起来以后，就面临着采取什么方式对基金进行管理的问题。

2.1医疗保障基金管理方式的类型根据有关研究，世界各国对社会保险基金的管理有不同的类型，有政府部门直接管理，有社会保险基金会等公共机构管理，也有私营机构管理等不同的形式[2]。社会保障项目按照不同的类别，管理方式或侧重行政管理，或侧重资金保值增值管理，或侧重监督管理，主要依据该项社会保障的具体目的和设计[3]。除极为特殊的私营机构管理形式外，对社会保障的管理大体上可以划分为政府直接管理和社会自治管理两种形式。政府直接管理是指政府不仅负责立法和制定政策，而且直接设置机构管理医疗保障基金。社会自治管理是指基金管理业务由非政府组织承担，政府只负责立法、对政策实施提供指导和监督，负责基金管理的是由政府代表、雇员代表和雇主代表三方组成的独立机构，其性质可以是基金会、董事会、委员会、理事会等[4]。政府直接管理医疗保障基金的典型国家是英国。英国是由卫生部将资金分配给地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生。地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生作为需方的代表人和守门人，在一定区域内向公立或私立的医疗机构购买服务。持有卫生服务基金的全科医生不仅掌握卫生费用的预算，而且还可以选择购买卫生服务。由于全科医生被允许保留其剩余下来的经费，因此形成了较好的经济激励。持有卫生服务基金的全科医生在为其注册病人提供基本医疗保健服务、选择医院并实施转诊、控制医院医疗服务费用和提高居民医疗服务资源利用效率等方面发挥着极为重要的作用，成为了卫生服务的“守门人”。实行社会自治管理的典型国家是德国。德国社会医疗保险基金由按照区域和行业来设立的不同组织管理，包括普通地方医疗保险组织、手工业同业工会医疗保险组织、企业医疗保险组织、补充医疗保险组织、农业医疗保险组织、联邦矿工医疗保险组织和海员医疗保险组织等医疗保险组织，均属于社会自治组织。各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的委员会实行自治管理，并由医疗保险基金负责资助运行。各医疗保险组织分别组成联邦医疗保险联合会及州医疗保险联合会，负责行业管理和监督，并代表各级医疗保险组织与医疗服务提供者的协会组织进行保险基金支付方式和支付预算的谈判。德国自治组织在卫生与医疗保障管理中发挥着核心作用，如有代表保险机构的法定保险机构联盟、代表医院的医院联盟、代表医生的医生联盟以及代表公众的工会组织等。德国医疗保险采取的是国家监督下的自治管理、协商谈判的体制。医疗保险经办机构与医疗服务机构均通过行业协会制定各自标准与规范，并实行自我管理。医疗保险的运行建立在自治双方通过谈判确定的协议上。政府和各种自治性组织的分工与协作，一是避免了政府管制过度导致效率低下等问题；二是发挥专业组织的业务优势，减少信息不对称；三是通过自治组织之间的自主协商，统筹协调各方面的利益关系。

2.2不同管理方式的利弊和选择由政府直接管理医疗保障基金，优点是执行医疗保障政策有力，政府对医疗保障基金具有很强的调控能力，同时借助行政控制手段，能实施有效的监督和处罚。而且从理论上讲，如果由公立机构主导医疗保障基金管理，大多数医疗服务提供者只能依靠竞争公立医疗保障经办机构的医疗服务合同才能得以生存，因此公立医疗保障经办机构可以对医疗机构实施有效的监督和制约[5]。但政府直接管理医疗保障基金的缺陷也是明显的，第一，公立机构的目标是多元的，往往存在冲突，很难以公正的立场对医疗保障基金实行独立的管理；第二，由于涉及到多种价值判断，公立机构的执行绩效难以度量；第三，公立机构有自己的偏好和利益，容易产生，效率低下，对参保对象的反应性差；第四，公立机构控制着巨额的基金，集中了大量的人力和资源，带来了政府机构和权力的膨胀。中国在社会保障制度改革中很早就强调过医疗保障基金管理与行政管理分开的原则，但从现实情况看，基金管理机构（经办机构）并没有完全与行政部门脱钩，经办机构对行政管理机构仍然有很强的隶属关系，再加上行政管理机构对决策和监督的主导权，导致的结果是医疗保障政策出于行政部门、基金管理权从属于行政部门、监督权同样在行政部门。这种体制基本上是对传统体制的延续，与政府管理对原来体制的路径依赖、医疗保障制度改革和转型的需要、政府承担财政责任有关[2]。从20世纪90年代起，一些地方即开始探索将医疗保障中的全部或某些业务（如医疗费用审核、居民健康管理等）委托专业化的商业保险公司经办，积累了丰富的经验。近些年来，国内理论界要求对医疗（社会）保障基金进行自治管理的声音比较强烈。一些人主张建立独立于政府行政部门之外的、非盈利性的、独立法人性质的医疗保险经办机构，实行管办分离。笔者认为这些都是代表着医疗保障基金管理的不同模式，可以允许地方探索不同形式的医疗保障基金方式。社会自治管理、政府负责监督的体制确实有一些优点，如权力和责任相统一，具有很强的自我运行的能力等。但也不能对社会自治管理的优势过分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中国具体国情中的某些不适应。根据世界银行的研究，服务提供者采用那种组织形式取决于很多因素，如果某种服务的产出容易测量，就适宜由企业或由自治机构提供，反之应由政府提供。根据这一结论，医疗保障公共服务具有难以准确测量的特征，因此由企业或由自治机构可能存在问题。另外医疗保障基金管理过于独立，也会导致政府对医疗保障基金的调控能力减弱，容易造成制度的刚性，对制度进行改革也比较困难。另外，医疗保障经办机构管理的医疗信息具有很强的外部性，同时医疗保障基金管理与医疗服务体系的协调仍然需要在强有力的宏观调控下才能实现。一般说，独立的医保基金管理服务要依赖于健全的法治环境、成熟的社会、严密的政府监管等。中国采取什么样的基金管理方式，还需要慎重研究和仔细权衡。近些年来，一些转轨国家的实践表明，在市场发育不成熟、监管制度不完善、缺乏问责制度以及透明度的情况下，公共服务型机构与政府距离太大可能会导致一系列严重的后果[6]。对于医疗保障这样基金流量庞大的公共事务来说，基金若长期在政府管理体制之外运行，并也不利于制度的可持续发展。鉴于目前医疗保障制度建设的成果还不稳定，社会发育还不成熟，医疗保障基金管理在相当长的时间里还要强调政府的主导作用，也有利于获得社会支持。但政府主导并不意味着政府包办，需要着力避免的是医保行政管理机构不能既是基金管理政策的制定者同时又是基金管理的实施者，即应建立独立于医保行政管理部门的医保经办机构（机构性质不变）管理医保基金，并按照准公共机构的形式运行。在坚持这个大前提下，可以用社会机制、市场机制来弥补政府功能的不足[7]。考虑到我国现行管理制度的现状，医保经办事务可以由各级社会保险经办机构承担，但其独立性要提高，也可以单独建立医保管理局，定位为事业单位。

3医疗保障基金的集中管理与分散管理

任何一个管理机构，都无法完全覆盖医疗保障基金管理所有的活动，必须设置不同的职能部门和层级来实施管理。其中，横向层面主要是形成同一层次上的不同的机构之间的协作关系。纵向层面主要是形成不同机构之间的领导和隶属关系。

3.1集中管理与分散管理的形式医疗保障基金的运行主要包括筹资管理、日常管理、支出管理三大环节。对三个环节的管理有一个机构对三个环节集中管理和不同机构分别管理某一环节分散管理两大类型。分散管理的具体方式有很多，比如有的国家筹资环节交由税务征收，有的国家交由社保部门征收，有的国家（如我国）是两个机构分地区同时征收。在基金日常管理方面，一般有社保部门管理，有的国家财政部门管理基金、社保部门管理一般业务，也有的国家将积累型的社保基金交由保险公司或其它投资机构管理；在支出环节，有的国家是社保部门直接管理定点医院参保人的报销问题（报销方式有项目付费制、总额预付制、单病种标准付费或者几种付费模式结合在一起），有的国家将支出业务交由卫生部门管理的结算中心管理，有的国家交给非社保、非卫生系统管理的独立执行机构管理费用支出。两种管理体制各有利弊。分散管理的好处是可以发挥不同机构各自业务领域的专业优势，提高各个环节的专业化管理水平和规模，有利于从总体上提高管理水平和效率，缺点是加大了不同机构之间的协调成本。集中管理可以适当降低协调成本，但难以实现专业化管理。

3.2医疗保障基金管理机构的设置医疗保障的集中与分散管理形式直接取决于医疗保障基金管理机构的设置。从社会保险五项险种的经办业务范围看，有将五险合起来统一经办的，有单设医疗保险经办机构的，有的对不同险种的基金在不同的商业银行开设基金专户，还有社会保险机构和医疗保险经办机构各自分担部分业务的（比如社保机构负责医保筹资、医保机构只负责结算）。在医疗保险的个人帐户管理上，有直接由医疗保险机构管理的，有通过金融监管的，还有委托单位代管的。在经办环节上，一些地方按照医疗保险的不同环节设置经办机构。比如有的地方税务部门负责社会保险基金筹资，经办机构只管基金日常管理和医疗费用支付。还有的将医疗保险费用筹集、支付交给不同部门管理。中国的医疗保障基金管理模式十分复杂。改革初期是由卫生部门集中管理，好处是能够有效约束医院的医疗行为，医疗费用控制的比较好，弊端是不利于医疗保险扩面，难以实现全民医保的目标。改革后很长时间里是由社保部门集中管理，好处是强化了医疗保险费的筹集，但难以控制医疗费用支出。现阶段不同地区的医保基金管理体制呈现出多样化的状态，卫生与社保（医保）、社保与税务财政、卫生与财政、医保与民政等不同部门之间，都对医疗保障基金拥有一定的管理权。总的来看，单凭某一个部门来对医疗保险基金进行集中管理是力不从心的，比较实际和有效的做法是加强不同机构、部门的协作。在坚持这个原则下，医疗保障管理体制就应着眼于发挥各个部门的业务优势。比如，税务机关在基金征收环节具有一定的优势，财政部门和社保部门在基日常管理环节具有一定的优势，卫生部门在基金支付环节具有优势。应当看到，医疗保险涉及医、保、患、药等多个主体和多个环节，是社会保险中最为复杂的一个险种，在管理办法、操作流程上与其它险种有着根本的不同。其中，医保基金的结算管理是专业性很强的技术工作，事实上，仅仅依靠社保部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约。相比较而言，在卫生行政部门统管卫生服务与医疗保障两大体系的前提下，可以发挥卫生主管部门在费用结算上的信息优势、技术优势和行业管理优势，对医疗保障基金支付和医疗服务运行的各个风险点进行全程控制，有效抑制医疗机构的不合理行为，从而能够在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间实现有效的平衡[8]。

4医疗保障基金的垂直管理与属地管理

4.1医疗保障基金的统筹层次医疗保险制度遵循“大数法则”，覆盖人群范围越大，基金抵御风险的能力就越强，制度才能实现可持续发展。扩大覆盖人群规模的途径除了在一个地区内合并保障项目外，还有提高统筹层次的办法。目前医疗保障基金统筹层次低，基金管理单位众多。分散的医保基金一旦在较低的统筹层次使用，就比较容易形成固定的利益格局，很难集中统筹使用。因此一方面医疗保障基金总体结余过大，但各个管理单位的结余又偏少，并形成较大的基金运行风险，造成基金使用效率低下。提高统筹层次不仅可以实现医疗保障基金在更大范围内调剂使用，增强医疗保障的互助共济功能，还能够在更大范围内实现各地区缴费基数、缴费比例和享受待遇标准的统一，克服基金难以在不同统筹区域之间调剂造成医疗保障关系转移接续上的困难，从而消除劳动力和人员跨地区流动的障碍。提高统筹层次还减少了管理环节和管理层次，降低了管理成本。从长期看，医疗保障基金统筹层次不断提高是制度发展的必然趋势[9]。一般来说，业务经办机构应按照统筹层次垂直管理。医疗保险与社会保险其它险种对基金统筹层次的要求有着较大的差异。养老保险面向全社会，待遇支付具有年金性质，适宜进行集中管理，在管理手段跟上后，可以实行全国统筹。失业保险与地区经济发展水平和劳动力市场发育程度相关，适宜进行区域性管理[10]。基本医疗保险基金的统筹层次则需要考虑多重因素。既要考虑基金抵御风险的能力，提高基金管理效率，又要看到统筹层次的提高对医疗保障管理会提出更高的要求，如果医疗保障管理水平未跟上，那么提高统筹层次带来的正效应可能会被由于管理水平和管理能力不够引发的负效应抵消。在统筹区域扩大后，管理机构面临的信息不对称问题进一步加剧。我国医疗保障管理水平普遍还不高，需要客观对待这个基本现实，在医疗保障统筹层次上不能“超前发展”，要量力而行。按行政学的一般理论，不同层级的政府有着不同的业务优势和职能分工，比较而言，基层政府比较了解当地居民的健康需求，统筹层次提高后，由于管理链条的延伸会带来基层信息的失真。另外，在我国城乡间社会经济发展极不平衡，城乡居民医疗需求和医疗消费水平差异很大的社会背景下，将不同地区的医疗保障基金统筹起来使用，往往导致相对贫穷地区医疗保障基金补贴相对富裕地区，加上不同地区医疗卫生资源的不平衡，容易造成不公平问题。还应该指出的是，与养老保险不同，医疗保障的制度建设面临着十分特殊的外界环境，并承担着更为艰巨的改革任务。对养老保险来说，只是涉及到基金筹集和支付，工作模式容易实现标准化和衔接，提高统筹层次缺少的不是条件和时机，而是决心和意识，只要措施到位，一步到位实现全国统筹都是有可能的。但医疗保障显然复杂得多，医疗保障与医疗服务体系和药品供应体系密不可分，必须统筹考虑和综合管理。医疗保障的快速发展客观上对医疗服务体系（主要是公立医院）和药品供应体系提出了改革要求，而相对于医疗保障来说，后两者的改革任务更为艰巨，也更为复杂[11]。国际经验表明，医疗服务一般是实行属地管理的，属地化管理也是中国医改需要实现的一个目标。医疗保障基金的统筹层次必须与医疗机构的管理体制相匹配，才能推动制度的健康发展和医药卫生体制改革的顺利推进。

4.2垂直管理与属地管理医疗保障基金垂直管理与医疗保障基金统筹层次的提高是相互联系的问题。对医疗保障基金来说，由于实行属地管理，各统筹地区根据自身的实际情况确定统筹标准和结算方式，具有很大的自，相应的一些地方由于挪用医疗保险基金造成了严重的问题，因此一直以来就有种观点认为，只有将地方政府对医疗保障的管理职能上收，实行垂直管理，才能彻底根治医疗保障基金挪用问题，这是从另一个方面论证提高医疗保障基金统筹层次的理由。对此观点需要认真分析。通过垂直管理，将“人、财、物”的控制权由地方上收到国家，摆脱地方的干预，是近年来政府职能调整的一个趋势。在现行制度或政策无法依靠法律法令的权威运行的情况下，试图依靠上级的行政权力、依靠上级对下级的高压与控制来保障政令畅通和制约地方政府滥用权力。应该说，这种强调等级与服从的管理体制在一定的历史时期、一定范围内是有效的，对破除地方保护主义格局是一种很好的尝试。然而这种思路的致命缺陷是没有意识到更高级别的行政权力与其下级行政权力在本质和性质上是相同的，用一个更高级别的被滥用的权力来制约地方政府被滥用的权力[12]，与依法治国、建设社会主义法治国家的努力是背道而驰的。即使这种垂直管理减少了地方政府对医疗保障基金的干预，也可能带来“条条”等新的问题。在基金统筹层次提高后，统筹层次以下的医疗保障经办机构必将实现垂直管理，必然改变政府间的权力关系和财政关系。基层医疗保障行政管理机构的作用将极其有限，甚至可以撤销，这将大大提高医疗保障管理的难度，也难以实行有效的监管。在地方财政管理体制方面面临着的一个问题是：财政专户是按照财政管理体制分级建立，还是按社会保险统筹层次建立。如果按照财政管理体制分级建立财政专户，可以发挥各级财政部门对社会保险基金的监督管理作用，加强各级政府对社会保险基金的管理责任，但基金运行比较复杂。如果按社会保险统筹层次建立财政专户，则不能发挥基层政府的积极性，矛盾比较集中。另一方面，鉴于目前省对县财政直管试点的扩大，以及可能进一步推进的省直管县，会直接将市这一管理单位虚化。地市范围内医疗保险基金的统筹在政策上还面临着较多的不确定性，而直接实施省级统筹的条件显然更不成熟，实现垂直管理存在着较大的不匹配。由于医疗保险基金与养老保险相比支出控制更加复杂，监督更加困难，在各地经办机构缺乏硬预算约束的情况下，即使对经办机构实行垂直管理，也无法从根本上避免其受当地政府的影响和为本地区争取更多利益的行为。

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医疗保障是关系到全体国民切身利益的民生大事，建立一个覆盖全体国民的医疗保障体制，不仅能够使人人都能享有基本医疗服务，而且对于风险分担和经济发展也有着重大的意义。正因为如此，医疗保障事业的发展逐渐成为我国政府民生保障建设的重要内容。理论上，我国的医疗保障有两种可选择的路径——全民免费医疗与全民医疗保障。全民免费医疗通过税收筹资，为全体国民提供免费或低收费的医疗服务；全民医疗保障(以下简称“全民医保”，注)则主要通过征收医疗保险费、建立医疗保险制度、辅之以其他制度的方式提供医疗保障。这两种体制各具特色，各有利弊。正因为如此，中国究竟应采用何种形式，一直存在广泛的争论。

本文结合我国医疗保障发展的制度环境，从比较分析的角度，指出中国医疗保障发展的正确道路是建立一个公平、普惠、多层次的全民医保体系，而不是建立全民免费医疗体系；事实上，经过多年的探索，我国的医疗保障体制正在朝这一方向发展，但是，从全民医疗保障的角度与要求来看，目前的医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，这使得我国的“看病难、看病贵”问题没有从根本上得到解决；文章针对这些问题与难点进行了分析，并在此基础上提出了解决这些问题与难点，完善公平、普惠、多层次全民医保体制的对策建议。

全民免费医疗与全民医保之比较和区别

一般而言，全民免费医疗是指免除缴费义务，通过税收筹资，由公立的、或者签约的私立卫生服务提供者向全体国民提供免费或低收费的医疗卫生服务。全民免费医疗使所有人能够根据治病的需要而非经济支付能力来获得医疗服务。最典型的代表是英国的“国家卫生服务制度”(NationalHealthService，NHS)，该制度是全世界最大的公共医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒的小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务，一度被英国标榜为“西方最完善的医疗服务体系”。而全民医保则是一种覆盖全体国民的多层次医疗保障体系。全民医保不仅包括以收入为基础、由用人单位和个人共同缴费的社会医疗保险这一主体构架，还包括针对少数弱势群体的社会医疗救助制度以及为满足多层次医疗需求的补充性商业医疗保险制度。到目前为止，全世界已有近三十个国家通过构建以社会医疗保险为主体的制度达到全民医保，其中典型的代表国家有德国、澳大利亚、法国等。

在我国医疗保障体制的选择上，人们之所以聚焦于在全民免费医疗与全民医保之间取舍，主要是因为二者都满足我国医疗保障体制的最初构想。无论是全民免费医疗还是全民医保都是为了满足公民的医疗保障权利而做出的制度安排，具有非营利的性质，二者的目的如出一辙：微观上，都是为了解决全体国民“看病难、看病贵”的问题，改善人民群众享有医疗卫生服务的条件；宏观上，医疗卫生是民生大事，免费医疗和全民医保都是为了逐步解决医疗保障问题，彰显社会的进步和发展，从而让全体国民共享社会经济发展的成果。从制度属性来看，免费医疗和全民医保同属于强制性医疗保障，主要依靠国家权威，由政府集中领导和主办，理论上要求将制度规定的人群全部纳入医疗保障的体制之内。区别于自愿性医疗保障制度，二者的保障范围比较广，不仅保大病，而且保小病；对参保条件没有健康上的特殊规定，无论是健康的人还是患病的人都可以参与；支付方式一般都是按照个人医疗费用的一定比例给予补偿。纵观世界各国的医疗保障体制，以全民免费医疗或全民医保为代表的强制性医疗保障占有主体性地位，可以有效避免自愿性医保制度因保险费负担过重或个人保险意识缺乏而造成的医疗保障缺失。

然而，全民免费医疗与全民医保各具特色，将二者进行比较，其差别也是显而易见的：

从体系特征来看：第一，两种体系下的制度类型不同。实施全民免费医疗的国家，医疗卫生制度单一，往往通过建立统一的医疗体系来提供医疗保障服务；而以社会保险为主的全民医保往往通过建立多样化的保障制度来满足多层次的医疗保障需求。如，日本的全民医疗保险制度，按照不同职业将居民分别纳入到不同的医疗保险组织，整个国家的医疗保险由雇员保险、国民健康保险和老人保健三大部分构成；德国的医疗保险体系除了包含法定的社会医疗保险以外，还包括私人医疗保险和特殊人群的医疗保险。第二，在发展的不同阶段，两种体系的覆盖范围不同。全民免费医疗体系从制度设计之初便覆盖了全体国民，所有基于国民身份的人群，无论是60岁以上的老人、儿童，还是低收入人群、农村地区人群一律享受免费医疗；而全民医保的制度设计不可能一开始便覆盖到全体国民，其覆盖范围有一个不断扩展的发展过程，通常由某一类群体逐步扩大到不同人群，最终随着体系的完善才能实现全面覆盖。第三，公平性程度不同。全民免费医疗的获得与个体收入无关，只依据医疗需求为国民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务，公平性程度高；而全民医保的主体性制度即社会医疗保险制度主要依据是否参保来决定医疗服务的提供与否，再加上区域差异、行业差异、收入差异的存在，在进行具体制度设计之时不可避免地会造成制度之间的差距，从而使其公平性程度较低。

从实现条件来看，二者亦有明显的区别。总体上全民免费医疗要求有更为成熟的实现条件。第一，要以雄厚的财政实力为基础。全民免费医疗意味着由国家来提供医疗保障的全部费用，这些费用包括建设医院、引进医疗设施和技术、扩充医疗资源、负担医务人员工资以及全国所有患者的就医费用等，这就要求国家必须有足够的税收以保证全民免费医疗制度的运作。第二，要以良好的医疗卫生条件为保障。全民免费医疗易导致医疗服务与医疗技术缺乏竞争性，为保证良好的医疗服务质量，需要各级公立医院、或签约的私立医院都要具备良好的医疗卫生资源，特别要求作为第一层次的社区诊所拥有为国民提供基本医疗服务的能力。第三，要以平衡的国民经济和医疗卫生发展现状为依托。国民经济发展不平衡，贫富差距过大，地区医疗卫生资源分配不合理，医疗待遇差距明显等都是全民免费医疗发展的壁垒。比较而言，全民医保也有其特殊的实现条件。第一，全民医保的主体性制度，即社会医疗保险制度需要由“多方买单”，所有具有支付能力的个人和单位都有缴费的义务，从而将国家的财政负担分散到单位和个人。第二，全民医保需要通过多层次的医疗保险制度来实现，风险的分担可以在不同阶层、不同地区、不同群体之间进行，以避免医疗保障职能的缺位。第三，在多样化的制度设计上，既要求根据不同的保障人群而有所区别，又要在整体上相互配合，相互补充，有进一步整合的空间。当然，具体的缴费和支付水平应与当地的经济发展和居民的收入相关。

从保障水平来看，根据各国的实践经验，全民免费医疗覆盖面广，公平性高，并且其保障水平整体通常高于全民医保的保障水平。这是因为实行全民免费医疗的多数是发达国家或者福利国家，强大的经济基础和较高的工业化、城镇化水平是其实现全民医疗保险的前提与必要保障。欧洲发达国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦等都实行全民免费医疗，2009年，上述国家的医疗费用支出占GDP的比重分别为9．3%、10%、11．4%、11．5%，可见，发达国家有能力提供一个保障水平普遍较高的医疗卫生制度。与之相比，由于全民医保体系的子制度比较多，各项具体制度的保障水平差距较大(例如我国的公费医疗制度的报销额度在95%以上，而新农合的报销额度只有30%－40%)，具体制度之间的差异使得全民医保难以达成一个相对统一保障水平。但可以肯定的是，全民医保经过一定程度的发展之后，其整体的保障水平一定会不断提高。

我国医疗保障的发展之道——“全民医保”

全民免费医疗在诸多国家和地区实行，这使得许多国人对其心向往之。究其原因，“全民免费医疗”天生就具有对社会大众的“吸引力”———人人都希望国家能够为自己提供免费的医疗服务。然而，世界上并没有“免费的午餐”；事实上，根本不存在完全免费的医疗制度，所谓的“全民免费”是相对的。

一方面，免费医疗与其他医疗体制相比，最主要的区别在于医疗费用的来源上。全民免费医疗的资金全部来源于国家及地方的财政，这些主要依靠公民纳税的财政资金说到底还是参保人自己缴的钱。因此，可以说，免费医疗的资金是将医疗保险中参保人缴费换成纳税人纳税。另一方面，免费医疗并非意味着公民不花钱即可获得免费治疗。根据《2010中国卫生统计年鉴》的数据，在全球193个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有。那些通常被认为向民众提供免费医疗的国家，如英国、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007年个人卫生支出占卫生总费用比例分别为18．3%、40．7%、18．3%、30%、58.4%，免费的只是基本医疗服务，保险目录以外的诸如门诊处方、牙科门诊费以及较高档次的医疗服务仍需自行付费。

除此之外，国内少数地区实行的“全民免费医疗”(以陕西神木模式为典型代表)也并非真正意义上的“全民免费医疗制度”。真正的全民免费医疗体制不用参保，所有户籍拥有者或者所有居民都可以自动享有免费医疗。而根据《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”另外，神木模式也有各种费用控制方式，门诊服务只有在缴纳合作医疗保险费后才能免费享受。住院费设有起付线，也有自费的项目，起付线以下费用由患者自付。事实上，“神木模式”只是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。鉴于绝对的“全民免费医疗”根本不存在，充分考虑到现阶段的宏观社会经济条件，我国于2009年颁布的“新医改方案”最终摒弃了全民免费医疗的发展路线，选择了走向全民医保的战略方向。我们认为，这是结合多方经验与现实国情而做出的正确选择。

首先，全民医保更加符合我国的财政现状。一般来讲，实行全民免费医疗的国家，政府预算卫生支出在卫生总费用中的比重要高于社会保险制的国家，以英国为例，近年来英国医疗开支占GDP的9%以上，用于NHS的预算高达1000亿英镑(人均1980英镑)，可见，全民免费医疗需要依靠雄厚的财政能力为支撑。就目前的国情来看，我国仍处于社会主义初级阶段，虽然国民经济已经有了突飞猛进的发展，但是覆盖13亿人口的全民免费医疗体系如此庞大，必将造成沉重的税收负担，就像西班牙等部分发达国家一样，易出现财政负担过重，财政赤字高涨，免费医疗体制难以为继的情况。所以说，我国并不具备英、美那样的经济实力，“多方负担”的全民医保体系更具有可行性和可操作性，要想在全社会尽可能做到公平的分配，使医疗服务可持续发展，只能通过向用人单位和个人征缴社会保险费的基础上，发展多层次的全民医疗保障，从而满足公民基本医疗权利的实现。

其次，全民医保更容易把效率和公平有效地结合起来。按照萨缪尔森的“公共支出纯理论”，如果把全部医疗卫生服务都划归为公共产品由政府提供，那么就不可避免地会出现“搭便车”、高成本、低效率等现象。无论是发达国家还是发展中国家，实行全民免费医疗看似公平性提高了，但是医疗效率问题已然成为医疗保障建设中需要重点关注的问题。个人不付任何费用，肯定会形成大量的资源浪费与低效率，典型的例子是：英国的医疗服务出现的排长队现象，等待免费住院的患者不断增加，特别是外科病人及慢性病人，有的地区要等待几个月、甚至几年，这引起了广大民众的强烈不满。除此之外，看病不花钱还可能造成小病大养，重复医疗，重病患者得不到及时医治，住院率上升等医疗资源浪费的现象，最终导致医疗体系疲惫不堪。比较而言，全民医保通过多层次的制度设计，将各类人群的医疗保障具体化、明确化，可以更好地把效率和公平两者统一起来、平衡起来，以最大限度的发挥各类医疗保障制度的作用。全民医保有利于在实现公平性的基础上，提高医疗效率，完善医疗服务质量，使医疗资源得到最有效的利用。

再次，全民医保更加适应各类人群多层次的医疗保障需求。我国经济、社会发展不平衡、城乡差距过大、收入差距明显、两极分化严重等现象，使得我们不能像英国那样有较为统一的制度环境为社会保险税的征收提供支持。全民免费医疗差异小、层次少，勉强实行很可能会导致两种结果：一是财政负担过重，二是基本医疗保险保障水平普遍偏低，无法从根本上解决看病难、看病贵的问题。因此，我国在建立医疗保障体系的过程中，必须设计多样化的保障制度来适应全社会各类人群多层次医疗保障需求。全民医保在发展过程中允许多种制度的同时存在，即公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度能够各自保障对应的人群。此外，全民医保灵活性较强，各地区在贯彻执行中央总的方针政策的前提下还可以制定符合自身发展情况的制度和政策。事实上，从实际情况来看，我国部分有能力的地区已经直接建立了“二元制”的城乡医疗保障制度，也有些地区在医疗保险制度以外针对特定人群适当发展医疗救助制度或补充性商业医疗保险。

全民医保发展面临的问题与难题

近年来，在中央政府的高度重视下，我国医疗卫生事业取得了长足的发展。可以说，全民医保的发展方向在我国已经基本确立，我们也正沿着“人人都能公平享有基本医疗保障”的道路不断探索。尽管如此，我国目前仍处于体制发展初期，经验不足，现阶段的全民医保仍然是不完善的全民医保体制。这是因为我国所要实现的全民医保是一个公平、普惠、多层次的医疗保障体制，其真正的内涵不仅在于要无条件地满足全体国民的医疗保障权利，而且要保证医保费的缴纳以及医疗费用的支付只与参保者的支付能力有关，更重要的是基本医疗服务的提供应当主要与病人的基本医疗需求挂钩，以此来实现医疗保障在医疗筹资和服务利用方面的公平性。从我国的实际情况来看，现有的体制离真正意义上的全民医保目标还相差甚远，全民医保在进一步发展中仍然面临着多方面的问题和难题。

(一)财政投入不足，保障水平低

根据《中国统计年鉴2011》，2009年我国医疗卫生总费用占GDP的比重仅为5．15%。其中政府卫生支出占卫生总费用的27．2%，医疗费用的个人支付比例自1978年以来由20%左右提高到50%左右，政府的医疗卫生财政支出无论是从比重上还是从绝对数上都低于社会和个人的卫生投入。而在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占GDP的10%左右，其中的80%－90%由政府负担，可见中国卫生总费用中的公共支出部分在国际上处于较低水平。不仅如此，由于我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的筹资水平、报销比例都偏低，使得我国相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重。个人支付比例过高，医疗保障水平较低是导致民众“看病贵”的主要原因，严重的影响了居民对医疗卫生服务的可获得性。

(二)制度“碎片化”，既有损效率，又有失公平

尽管多层次的医疗保障是必要的，但是医疗保险这一主体性制度之下的多种子制度最终应随着制度的完善而走向整合，形成统一、高效的医疗保险体系。单就这一方面来看，我国各地都有至少四种不同的医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度，以及公务员免费医疗制度，不同医保人群之间差距明显，固化了城乡二元结构和社会阶层结构。再加上医保统筹层次目前主要还停留在县市级，每一个统筹区域内的医疗保险制度“各自为政”，其具体的政策规定、特别是权利和义务关系都有较大的差异。可以说，基本医疗保险制度体系是一种“碎片化”的体系，不仅有损医疗保障的效率，而且将造成统一劳动力市场的障碍，阻碍社会融合，有悖于“公平性”原则。

(三)补偿模式与补偿机制设计不合理

目前我国的医疗保险制度除了常见的报销比例过低，参保人自付比例较高之外，在补偿范围和补偿方式上也存在着弊端。一般而言，常见病的发病率远远高于重大疾病，以“大病统筹”为主要补偿范围的制度设计，不仅对门诊的报销相对较少，而且弱化了对常见病预防和治疗的重视，最终会加重医疗体系的治疗负担。后付制的补偿方式对中低收入群体来说，尤其是在患大病、需长期住院的时候，垫付医疗费用成为一个难题。不仅如此，后付制的补偿方式还会引起报销时手续麻烦，补偿限制过多的问题。具体来说，起付线过高使得报销门槛过高，部分基本医疗风险得不到分担；封顶线使得大部分穷人在患大病时医疗负担仍然过重；报销药品的目录范围较窄使得多层次的医疗需要得不到满足；对于异地就医的人群来说，报销程序的复杂更是阻碍了医保的转移支付。种种补偿机制设计上的不合理使得我国的医疗保险制度受益面窄，达不到应有的效果。

(四)对医疗弱势群体的保护不足

一般而言，收入越低，社会保险的参加率也越低。基于医疗保障制度最初形成的原因和现在遇到的困难，存在着一类“医疗弱势群体”，主要包括：失业人员、残疾人、孤寡老人、农民工，以及被排除在“医疗体制”之外的人(即那些从来没有在“单位”工作过，靠打零工、摆小摊养家糊口的人)和较早退休的“体制内”人员。这部分医疗弱势群体大多是位于极端贫困人口之上的大量边缘贫困人口和相对贫困人口，他们在遇到较大的疾病风险时，由于经济能力的限制，很容易陷入极端困难和贫困的境地。我国的医保制度尚不完善，医疗卫生制度建设的目标与方式存在某种程度的偏差，本应最需要医疗保障的“医疗弱势群体”得到的保护却十分有限，这就造成了风险保护的错配。较典型的是农民工群体，一方面新农合的制度设计针对农民工保护不足，在该制度下农民工通常要承担高额的自负费用，且必须向籍贯所在地的县级政府申请补助，不但补助金额很低，而且补助申领程序耗时很长；另一方面，城镇职工医疗保险易造成漏保，且流动性差，部分未签订劳动合同的非正规就业农民工被排除在制度之外，致使其基本医疗权利得不到保障。

(五)城乡二元分割致使医保缺乏公平性

这主要表现在两个方面。第一，医疗卫生资源分配不公平。长期以来，医疗资源过度集中在发达地区的城市，农村医疗卫生基础设施十分薄弱，医护人员、药品供应处于短缺状态，管理手段落后，导致农民医疗的可及性远比城镇居民差。把有限的医疗资源优先满足少数优势群体的需求，这显然是不公平的。第二，城乡居民医疗保障待遇不公平。据统计，2008年我国医疗卫生总费用为14535．4亿元，其中城市医疗卫生费用为11255．02亿元，占总费用的77．4%，农村医疗卫生费用为3280．38亿元，占总费用的22．6%，农村居民在人均医疗费用筹资标准、参保人数和报销比例上远低于城镇居民。从收入分配的角度看，农村医疗保障待遇太低，使得很多参保人群在遇到疾病风险时仍不敢就医，这就导致了社会保险中的逆向收入分配。

完善我国全民医保体系的对策建议

全民医保是一个巨大的系统工程，要想最终实现多层次、高水平、广覆盖的全民医保，不仅需要加强政府、医院、用人单位以及个人等多方主体的支持与配合，还需要从整体上完善全民医保的制度设计。根据目前的形势和相关情况，结合上文分析的问题与难点，我们分别从覆盖面、制度整合、政府责任、医疗卫生体制以及多层次的医疗保障等方面提出政策建议。

(一)坚持强制性原则与政府补贴相结合，继续扩大医疗保障覆盖面

由于城镇居民医疗保险和新农合的“自愿参保”原则，不可避免地会存在一部分因经济贫困而无力参保的人，或者因缴费年限不够，制度体制漏洞而被排除在医疗保险的体制以外的人群，这使得全民医保无法实现真正意义上的全覆盖。我们要把诸如广大非正式就业人口、破产困难企业的退休职工、老知青以及农村低收入农民等“医疗弱势群体”作为医疗保障扩面工作的突破口，促使政府积极地发挥医疗保障责任主体的作用，不仅要从政策层面上规定所有人群都要强制性参加医疗保障制度，还要有针对性地对低收入人群进行补贴，这样才能有效地解决目前存在的逆向财政补贴问题。总之，要将全体国民都无条件地纳入到相应的社会医疗保障中去，这在目前阶段是可行且必要的。

(二)加快制度整合，走渐进的全民医疗保险之路

城乡分割、地区分割、人群分割严重阻碍了我国全民医保的发展，医疗保险逐步从“多元制”或“三元制”过渡到“二元制”，最终实现“一元制”已经势在必行。我国应该选择渐进式全民医保道路，对于城乡经济差距不太大的地区，应优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新农合这两种制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；对于条件不具备的地区，目前则要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。具体做法是：首先消除制度间存在的明显不平等；然后通过完善制度设计，实现医疗筹资和服务利用方面的公平；最后要逐渐提高医疗保障水平，促进全体国民健康水平的提高，增进国民福祉。为此，需要中央出台相关政策，完善顶层制度设计，鼓励条件成熟或基本成熟的地区(最好是以地市为单位，条件合适时也可以以省市为单位)进行医保制度整合及医保共同体建设的试点。我们认为，广东省的珠三角地区，江苏省的苏南地区，北京市，上海市，浙江省等地区可以成为第一批试点地区。这种试点，可以是医保共同体建设的试点，即建立在区内“无障碍”参保与就医的体系；也可以是制度整合的试点，即将三种制度进行合并，或只先行合并其中的两项制度。总的来说，医保共同体建设的难度相对较少，可以较大范围的开展试点，并不断扩大和联通这些共同体，最终实现全国的统一。目前，国内的不少地区已开展了相关的工作，并取得了不错的进展，但是，还没有形成全国的联动态势。

(三)政府承担主要责任，为弱势群体提供基本医疗保障

全民医保并不是说所有的人都必须付出一定费用，事实上，对于家庭收入水平很低、确实没有能力付费的人群，国家应该破除按照市场经济效率先行原则的做法，大力发展医疗救助制度。立足于让所有社会群体公平地享受医疗保障，甚至是优先解决弱势群体的医疗保障问题，政府所属的医疗卫生机构应当以低价格辅助贫弱人群获得医疗卫生服务。此外，还可以通过财政制度安排，开办医疗救助医院和福利医院，把医疗弱势群体一次性纳入医疗保障体系之中。总结国外的成功经验，像美国这样的资本主义国家，政府的医疗卫生财政开支集中在关注贫困和老年人口等弱势群体的保障上，而让一般的人群通过商业保险等多种机制得到保障；法国也专门推出了公共财政共同分担贫困人口的医疗费用的计划，明显减少了专家服务偏向富人的倾向。我国作为社会主义国家，更应重视对弱势群体的医疗保障，建议国家对一定收入标准以下的人群设置较低的起付线和较高的共付比例，减轻他们的负担，减少和防止有病不愿看和因病致贫、因病返贫的现象发生。

(四)深化医药卫生体制改革，建立可持续的运行机制

医疗保障是一项涉及多种关系、多个部门、多方主体的系统工程，科学合理的医药卫生体制有利于医疗保障效率的发挥，是全民医保可持续发展的必要条件。因此，在全民医保的发展过程中，深化医药卫生体制改革也是不容忽视的重点问题。按照中央的决策，深化医药卫生体制改革要突出“三个重点”：即加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，积极推进公立医院改革，简单地说就是健全医保、规范医药、创新医疗。从这个角度看，深化医药卫生体制改革要注意以下方面的问题：关于“健全医保”，要注意不断完善医疗保险基金筹集、支付与管理制度，发挥各方面的积极性，这样才能在未来建立起国家统一的全民的医疗保障制度；关于“规范医疗”，一方面要完善基本药物制度，确保所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向病患提供“基本药物”；消除医疗卫生机构开具“大处方”的诱因；改善招标过程，以取得性价比更高的药品；另一方面，破除以药补医机制，推进医药分业，促使基层医疗机构由逐利性转到公益性的运行轨道；关于“创新医疗”，要继续推进县级公立医院改革试点，拓展深化城市公立医院改革试点；大力发展非公立医疗机构；调整医疗服务价格，全面开展便民惠民服务。

(五)鼓励商业医疗保险的介入，建立多层次的保障体系