循证医学的优点和缺点范文

[中图分类号]G643[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2016）04（a）-0131-04

1.DepartmentofOrthopeadicSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity，He'nanProvince，Weihui453100，China；2.DepartmentofOrthopeadicSurgery，theThirdAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity，He'nanProvince，Xinxiang453003，China

[Abstract]ObjectiveTostudytheapplicationeffectofevidence-basedteachingmodeintheorthopedicclinicaltrainingofsurgerymasters.Methods46surgerymastersintheFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversityfromJanuary2013toJune2015wererandomlyallocatedintotheevidencebasedteachinggroupandthetraditionalteachinggroup，eachgrouphad23cases.Evidencebasedteachingwasperformedaccordingtoevidencebasedmedicine.Theoryexamination，clinicalcaseanalysis，knowledgeupdateexaminationandstudyinitiativeswereassessedinbothgroups.Results①Nosignificantdifferenceexistedinthescoresoftheoryexaminationbetweenthetwogroups（P>0.05）.However，clinicalanalysisofevidence-basedteachinggroupwassignificantlybetterthanthatoftraditionalteachinggroup（P<0.05）.②Betterperformanceinnewknowledgeupdatewasgainedintheevidencebasedteachinggroupthaninthetraditionalteachinggroup（P<0.05）.③Comparedwiththetraditionalteachinggroup，moreadvanceinstudyinitiative（intensifyingsurgeryknowledge，stimulatinglearninginterest，improvinglearningefficiency，improvingself-studyability）wasobservedintheevidencebasedtraininggroup（P<0.05）.ConclusionIntroductionofevidencebasedteachingmodeintothetrainingoforthopedicsurgerymasterscanimprovethestudents'abilitytolearnnewknowledgeandabilitytoincorporateknowledgeintoclinicalpractice.Thelearninginitiativeisalsoenhancedsignificantlybyevidencebasedteachingmode.

[Keywords]Orthopedics；Evidence-basedmedicine；Surgery

硕士研究生教育是医学教育结构中较高层次的教育，对医学研究生的培养优劣直接影响到医学事业的发展。目前在外科学研究生教育中存在着一定的缺点：学习多以“经验”教学为主，学生欠缺学习的主动性；带教老师多为临床一线医生，很难将主要精力放在教学中；目前研究生所用医学教材仍有一定的滞后性。这些缺陷都会影响到外科学硕士研究生的培养。如何在外科学研究生培养阶段避免这些缺点，寻找一条理想的适合培养硕士研究生的教育模式是医学教育研究人员的重点问题。循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉学科，被称为“21世纪临床医学新思维”[1]。2000年国际著名临床流行病学家DavidSaekett将其重新定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时，结合临床医师个人专业技能和经验，考虑患者的意愿，将三者完美地结合起来，制订每例患者最佳的诊治措施。EBM一经出现即成为研究人员的热点，将EBM应用于教育中为现代医学教育提供了一种崭新的教学模式[2]，要求医生在个人临床经验的基础上，从医学科学发展中获取最新、论证度最高的论据，从而不断地提高临床诊疗水平，最终目的是妥善地解决实际问题[3]。薛亚卓[4]认为EBM是一种以问题为基础的自我教育、终身学习的临床医学教育模式。新乡医学院第一附属医院（以下简称“我院”）将EBM引入硕士研究生的临床培养阶段，现将外科学研究生在骨科临床带教的工作成果总结如下：

1对象与方法

1.1对象

2013年1月～2015年6月选择我院2012级（21名）、2013级（25名）临床骨科实习的硕士研究生共46名，其中，男45名，女1名，年龄21～30岁，平均（24.67±2.64）岁。随机分为循证教学组和传统教学组，每组23名。两组学生入学成绩及基础理论课成绩（英语、外科学）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1循证教学组按照EBM基本步骤[5]（提出问题-寻找证据-评价证据-实施证据-后效评价）实施教学。在查房过程中选择合适的病例，根据其诊治过程，提出问题，问题内容包括诊断、治疗以及疾病预后等。如：胸腰椎结核的诊断方式、治疗方案的选择等。在带教老师的引导下，小组学生展开讨论，就提出的具体问题，检索有关医学文献，找出相关资料并筛选其中最有效用的资料作为证据进行EBM系统分析，最后由带教老师及学生根据科室相关诊疗经验以及资料进行总结，制订最佳的诊断及治疗方案以期应用于临床实践中。

1.2.2传统教学组采用传统的经验和灌输式带教方法，通过带教老师的临床经验结合临床实习教学等对学生的学习加以指导。

1.3教学效果评价

1.3.1常规考核两组学员在出科前进行理论考试和临床病例分析考核。两组学生理论考试考题一致，题目满分为100分，客观题50分，主观题50分，由医院研究生继续教育科及骨外科教研室主任共同命题，主要考核外科学硕士研究生对骨外科理论知识的掌握程度。临床病例分析考核以病例个案讨论形式进行，由科室副高以上级别老师进行打分（带教老师除外），满分为100分，主要考查研究生对骨科常见疾病的临床分析能力。

1.3.2骨科新进展内容考核采用笔试方式进行，题目满分为100分，均为主观题，内容涉及骨科诊治新进展方面的知识，由骨外科教研室主任及骨外科博士命题，重点考核两组研究生对骨科前沿知识的掌握程度。

1.3.3学习主观能动性调查采用问卷调查方式进行，问卷内容包括：是否能够强化基础理论知识、激发学习兴趣、提高学习效率及是否有利于提高自学能力等问题。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组常规考试成绩比较

两组研究生出科理论考试成绩相比，循证教学组的平均成绩高于传统医学组，但差异无统计学意义（P>0.05），提示两组研究生在理论知识掌握方面无明显差异。在临床病例分析方面，循证教学组研究生成绩明显高于传统教学组，差异有统计学意义（P<0.05），提示循证教学组研究生对临床病例分析能力较强。见表2。

2.2两组骨科新进展成绩比较

循证教学组研究生在骨科新进展方面考试成绩较传统教学组高，差异有统计学意义（P<0.05），提示接受循证教学的研究生对骨科的新知识、新进展了解掌握更好。见表2。

2.3主观能动性调查

循证教学组研究生在强化基础理论知识、激发学习兴趣、提高学习效率和提高自学能力方面均明显优于传统教学组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示循证教学方法可以明显提高外科学研究生学习的主观能动性。见表3。

3讨论

外科学硕士研究生的培养要求是要在毕业时达到高年资住院医师的水平和程度，对于硕士研究生的培养要不同于本科临床实习生的培养。目前国内在对外科学硕士研究生临床培养阶段仍采用“带教式”及“经验式”临床教学模式，由此培养的学生基本理论与基本技能尚可，但单向授课的教学模式缺乏学生的参与，因此束缚了学生的思路，限制了临床思维的培养和探索创新能力的发展[6]。为了避免常规教学模式所带来的弊端，寻找一条理想的教育方式是目前研究的热点问题。EBM一经被提出，即得到医学界的广泛认同，越来越多的研究人员将EBM的理念应用于医学生的培养教育中，也取得了一定的成绩[7-8]，有研究人员提出了将循证教学模式应用与临床需要真正做到观念上的改变：从传播临床知识转变为教会学习；从死学转变为巧学；从被动接受转变为主动求学；从短期的“充电”转变为终身的教育[9]。我院是教学医院，有临床带教、培养硕士研究生的重要工作。硕士研究生大多受过相对正规系统的本科医学教育，具备一定的英语水平和文献检索能力，对EBM有较佳的接受能力，因此，本研究将循证教学模式应用于外科学硕士研究生的临床培养阶段，取得了较好的培养效果。

3.1循证教学模式提高了硕士研究生的临床实践能力

本研究发现，将循证教学模式引入硕士研究生临床教学中，虽然理论知识考试与传统教学组研究生无明显差别，但在临床病例分析方面和对骨科新进展知识了解情况有明显提高。循证教学模式可以使学生将理论知识与临床实践活动更加充分地联系起来，将理论知识更加切实的应用于临床工作。因为循证教学模式要求研究生主动进行文献检索去回答提出的临床问题，寻求解决问题的科学依据，有利于培养其形成EBM的系统诊断思维，因此提高了硕士研究生临床病例分析技能和实践能力[10]。研究发现，接受循证教学模式的研究生提高了对骨科前沿知识的掌握。接受循证教学模式的研究生在学习过程中增加了文献检索的使用，大大增强了自学和搜索骨科新进展知识的能力[11]，不仅让研究生学到了知识，也真正学会了如何把知识应用于临床工作中[12]。而传统教学组研究生的知识来源于上级带教老师，限制了对骨科新进展知识的学习。另外，应用循证教学模式鼓励学生不同意见的辩论，但强调辩论时必须阐明理由，提供充足证据支持[13-14]，以此激发了学生的学习积极性和热情。

3.2循证教学模式增强了硕士研究生的学习主动性

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慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因，由于其最主要的病理解剖学改变为长期静脉压增高所致的器官充血性改变，故也称慢性充血性心力衰竭，但由于并非所有患者在慢性心衰初期和发展过程中都有容量负荷过重(即充血)改变，故“慢性心力衰竭”比“慢性充血性心力衰竭”更恰当准确。由于慢性心力衰竭终晚终末期只有“心脏移植”替代一途，故现代西医治疗观念已发生了根本性改变，主张早期(心肌重塑期甚或其前期，或者舒张功能不全期)干预，以期降低猝死率，改善远期预后，提高相对生存率及生活质量。而中医学在治疗上仍沿袭传统辨证论治观念，灵活有余，远期干预性、预见性不足，即治疗的切入点尚未发生转变。笔者认为，中医治疗的发展，要应用现代西医的循证医学证据，病证结合论治，以期扬长避短，从而降低猝死率，提高生活质量及相对生存率，改善远期预后。慢性心力衰竭的中医药治疗潜在优势应体现在未病先防，既病防变，治病求本，缓治其本方面。

1慢性心力衰竭现代西医药物治疗观念综述

心衰西医治疗药物归类如下：1．利尿剂；2．ACEI或ARB制剂；3．正性肌力药物(包括洋地黄类与非洋地黄类)；4．B受体阻滞剂；5．醛固酮拮抗剂；6．血管扩张剂；7．治疗严重室性心律失常的药物。上述7类治疗药物，只要适应证明确，临床应用于改善症状均有效，但大样本循证医学的证据表明，能预防性降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存率的只有ACEI制剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂3类药物，其他类药物益处不明，甚或导致了猝死、相对死亡率的增高，特别是静脉较长时间用药明显增加了死亡危险。综观上述，能改善慢性心衰长远预后的3类药物均为阻断神经内分泌系统的药物，为缓慢起效的口服类药物，为能逆转心肌重塑的药物。用中医理论论述，即是未病先防，既病防变，缓治其本之道。

2中医药治疗慢性心衰，临床经验理论探讨如下

2．1未病先防，阴病治阳――益火之源，以消阴翳：

如以邪气为阴，正气为阳而论，阳虚阴盛，阳微阴弦为心衰之病因病机，即临床表现为病理产物水湿痰瘀之阴盛为患见证，而反推阴盛患病乃正虚阳弱之故，则扶阳抑阴――益火之源，以消阴翳为其未病先防之治法，治本之法，在劳力性气短微促、心悸乏力时即可防治性应用，最好用于喘咳、水肿症状未明显甚或未见时。心主血脉，行血载气，为阳中之太阳，心阳可资脾阳，助肾阳而化湿利水，心阳、脾阳、肾阳运化正常，则气行血畅，湿化水行，痰瘀无以生，则喘咳、水肿未必见，出现亦可消除。故扶阳之道――益火之源，包括温通心阳、健运脾阳、滋补肾阳、益气助阳。

2．2既病防变，祛邪安正――邪去正安，阴平阳秘：

心衰临床表现为病理产物水湿痰瘀之阴盛为患见证，主要见喘咳、水肿之阴盛证(西医谓之充血)症状特点，阴盛证为主时则当急治其标，治以燥湿利水，化痰祛瘀，理气活血，同时不忘益气扶正，即祛邪安正；阴盛得以消除(阴平)，则阳气当可自复(阳秘)，正所谓邪去则正安，病情当可控制好转。

2．3缓治其本，平衡阴阳――扶阳抑阴，消阴复阳

阳虚阴盛，阳微阴弦为心衰之病因病机，临床病理产物为水湿痰瘀，而阴盛乃正虚阳弱之故，故扶阳抑阴为其治本之法。但扶阳不能过，过之则温燥耗阴而折寿；反之祛邪亦不能急，急则伤正致变症变病丛生而夭折或猝死(此与循证医学证据――能改善慢性心衰长远预后的3类药物均为阻断神经内分泌系统的药物，均为缓慢起效的口服类药物，均为能逆转心肌重塑的药物的理论吻合；而利尿剂，正性肌力药物，速效、强效血管扩张剂，治疗心律失常的药物等对抗性治疗未必能改善预后，甚或导致了猝死、相对死亡率的增高)，正所谓欲速则不达。故扶阳益火应不忘滋阴填精，阴中求阳，以使水火互济；祛邪消阴应不忘益气助阳，则阳生阴化，从而正能胜邪，阴平阳秘，其病乃治。

3中医药治疗潜在优势思考

针对慢性心衰症状、靶点及靶器官的治疗处理上，中药见效不如西药快，西药口服不如静脉给药快，但正如现代循证医学证据所表明，西药针对性强、见效快、静脉给药等用药及其途径对降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存期方面并无益处，而能改善慢性心衰长远预后的3类药物均为能阻断神经内分泌系统的、口服类的、缓慢起效的药物，为能逆转心肌重塑的药物。而中医学未病先防，既病防变，治病求本，缓治其本等理论观念，正吻合了改善慢性心衰长远预后为阻断神经内分泌系统类、口服类、缓慢起效类药物的理念，从而从理论上说应该能阻断其恶性循环，逆转心肌重塑。其具体治则治法：阴病治阳――益火之源，以消阴翳；祛邪安正――邪去正安，阴平阳秘；缓治其本，平衡阴阳――扶阳抑阴，消阴复阳等理念从整体观念、阴阳平衡的高度上来概括病因病机及治法用药，吻合了现代循证医学证据表明的能降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存期的阻断神经内分泌系统药物机理。特别是对不能耐受ACEI制剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂3类药物导致的诸如咳嗽、低血压、肾功能不全、哮喘诱发、心动过缓、传导阻滞、高钾血症、乳腺增生症患者，更有广阔应用空间。中医药能对整体阴阳调整平衡，并利用其综合治疗作用及灵活加减性，一定程度上的阴阳双向调节性，补ACEI制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂的不足，减少其毒副反应，纠正其不能耐受性，或替代不能耐受ACEI制剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂患者的治疗。

临床上中医药治疗慢性心衰(中医归属喘病、水肿、心悸、胸痹范畴)历史悠久，疗效明确肯定，长期应用未发现明显类似于西药之毒副作用，相对性地降低了死亡率，提高了生活质量及相对生存率，这是不争的事实。但临床缺乏对逆转心肌重塑、改善远期预后方面的研究对比，缺乏大样本循证医学的有力支持依据，故笔者认为目前中医药治疗的优势还只是潜在的，转化为临床具体实在的优势还有很多细致的工作要做，还需走较长的路，需我们所有的中医同仁作出合作性的共同努力来达到。

循证医学的优点和缺点范文篇3

循证医学源于传统医学，最早的记载是我国乾隆年间，“考证”古医书的做法就是祖先对循证医学的实践。200多年后，循证医学正式问世。1992年，加拿大Guyatt博士正式提出了循证医学的概念，引起国际医学界的广泛重视。1993年英国牛津大学正式成立了国际Cochrane（英国著名流行病学家，内科医生的名字）协作网，开始收集全世界范围内质量可靠的大样本随机对照临床试验，进行系统评价，为循证医学的发展提供证据。循证医学从20世纪90年代得以如此迅速地发展，应感谢人类已进入了计算机的网络时代，现在全世界已发展到包括中国在内的13个国家，13个Cochrane中心，实施开展循证医学的研究。随着循证医学的发展，它对医学的贡献已崭露头角，它推动医学发展的作用已令人关注。

判别疗效的“金标准”

数十年前，欧美曾盛行过伤寒放血疗法，我国也流行过鸡血疗法和卤碱疗法，如今，一些虚假夸大的药品广告，声称“该药已经过某医院临床试用，其疗效显著、副作用少，总有效率达95%以上”等。上述疗法和宣传，都经不起科学的检验，它们缺乏客观的依据，如足够的试验人数、遵从随机原则、设立对照组等。而循证医学提出临床试验结果必须依据大样本人群（一般在千人以上），必须遵从随机原则，对患者和医生实行双盲法，力求减少主观、人为因素。因此可以说，循证医学规范了临床试验研究，是判别疗效真假的金标准。

医学检查的“金算盘”

当今，各种临床检验及影象学的诊断方法，如CT、磁共振成象、B超、X线摄片等，种类越来越多，即使同样都是血常规检验，其指标和内容也已今非昔比，增加了许多项目。医学新技术的发展，给医生诊治疾病带来了帮助，然而，我们有时会见到这样的情境:患者上医院看病，有的医生还没了解清楚患者的病史及症状，就不分青红皂白，大笔一挥开出一大堆检查化验单，也不管其诊断价值如何，人人必须“走过场”。不论病情如何，患者每次都要检查全部血液化验项目，委实劳民伤财。循证医学要求，医生应有意识地、有目的地、有判断地采集和运用最佳证据，为患者提供优良的诊治服务。按照循证医学的原则，分析仪应设计有任选方式，若临床医生认为仅需要三种白细胞分类结果，血液分析仪就不必启动五类试剂。同样，若X线摄片可以诊断，就不必做CT或磁共振成象检查。这样既不浪费检查资源又可以降低医疗费用，从而大大减轻了患者和医生的负担。

医治方法的“金点子”

许多年前，医生采用手术治疗乳腺癌，为了防止术后肿瘤复发，给患者施行乳腺癌根治术，企图将肿瘤细胞“斩尽杀绝”，手术范围宁大勿小，即使“错杀”了大量正常细胞也在所不惜。这样常常导致患者的器官功能丧失，生活质量下降。后来大量的临床对照试验结果提示:早期乳腺癌采用乳腺局部切除加放疗或化疗，患者的疗效与传统性乳腺癌根治术一样。这一结果说明，以前的乳腺癌根治术使患者白白失去了大量正常组织，而从根治术、扩大根治术，发展到现在的改良根治术，正是循证医学发挥了强有力的实践指导作用。如今，医生在根治肿瘤的同时，有效地保留了患者的外观和功能，提高了患者的生存质量。可见，循证医学以患者为中心，它既重视医生的临床经验，又强调对患者产生最好的临床效果，尽可能达到两者兼顾的目的。

预防疾病的“金指南”