骨科医生论文范文

【关键词】骨科；双语教学；多媒体教学；模式

医学是一门实践性和应用性都很强的学科，它具有理论教学与临床实践教学紧密结合的特点。随着我国高等医学教育的迅猛发展和医学卫生事业改革的不断深入，临床医学教学所面临的问题和矛盾日显突出。临床医学教育不仅是医学生们从院校理论知识学习到从事临床实际工作转变所必须经历的重要阶段，也是学生转变思维方式，培养临床工作技能的重要环节，同时、临床医学实践教学还承担着培养学习者独立学习、独立工作能力，培养高素质医务工作者的重要使命。随着对临床医学研究生教育改革的不断深入，临床型研究生的培养模式渐趋完善。它突出临床医学的特点，以达到培养更好、更多的高层次临床医学专门人才的目的。现代外科学起源于欧洲，骨科专业是外科学的一个重要分支，我院骨科不仅是一个综合性骨科，更是一个极具专业特色的科室，对其研究生专业教学过程的深入研究还很少见。

二十年来，我院骨科专业的基础理论、临床治疗等方面都取得了显著进步，研究生的专业培养带来了前所未有的机遇和挑战。为此，在骨科方向研究生的专业培养上，我们对不同的教学模式进行了有益的尝试和探索。临床骨科医学双语教学是指在骨科学教学过程中全部或部分使用英语进行教学，以培养和提高医学生的医学英语能力，最终达到用医学英语进行学习和学术交流的目的。双语教学有利于医学生从根本上加深对骨科学的理解和对现代骨科学进展的了解。目前国内高校开展双语教育仍相当困难。我院骨科教研室形成了集体培养下的主导师负责制，培养过程坚持以临床技能训练为主，重视基础理论学习，强调结合临床实际开展科研工作的培养原则。临床医学生和医生都必须对新知识进行及时更新及学习，以掌握最新的学术动态。骨科医生不但要跟踪国外骨科学的新进展，还要将自己的新发现、新技术和研究成果公诸于世，这种国际范围的交流与合作都必须以英语为媒介。因此，发展骨科双语教学刻不容缓，意义重大。

双语教学的最终目标是学习者能同时使用母语和英语进行思维。能在这两种语言之间根据交际对象和工作环境的需要自由地切换。双语教学主要形式要有保持式双语教学。教材采用中、英文对照，课堂板书采用英文，学生的作业采用英文，但教师上课采用汉语讲解。教师在课堂上可以使用一些学科方面的英语词汇。这种教学模式能促使学生掌握专业英语词汇、增加对专业英语的学习兴趣，但这种模式并不属于真正要推广的双语教学的范畴，只是双语教学的初级阶段。采用英文专业教材，课堂板书采用英文，学生的作业采用英文，教师课堂讲解采用中英文混合方式，运用外语的比例逐渐增多。这种模式可以避免学生开始时因不适应直接使用英语教学而产生许多困难，其目的是向浸入式双语教学模式过渡。采用英文原版专业教材，课堂板书，学生的作业、考试以及教师课堂讲解全部采用英语。该层次为全面英语思维层次，教师和学生均能够熟练应用英语来思考和解答问题。部分学生有在国外成长的经历，英语水平较高，对专业英语的兴趣较浓，能较熟练的应用英语交流。但也不少学生，英语听说的能力较差，难以适应全英文教学。在临床中将病种与病人结合起来，运用中英文综合教授疾病的诊断与治疗。从而让医学生在了解骨科常见病的同时，掌握一定的骨科学词汇。目前我国医学双语教学仍处于初级阶段，在实际应用中存在很多困难和不足。

但目前在双语教学实施过程中，同时具备较高的专业素质与外语能力的教师十分缺乏。譬如在我科，一些有经验的高级职称医师虽然具有广博的专业知识，但外语水平较低。而一些年轻的住院医师虽然具有一定的外语功底，却又缺乏教学经验和深厚的理论基础。因此，真正符合双语教学要求的师资十分有限。学生的英语水平是制约双语教学发展的又一关键因素。目前很多医学生虽然英语考分高，但听、说等交流能力有限，影响了双语课的课堂接受率。另外，他们的骨科专业英语知识储备有限，对临床骨科的专业英语存在听不懂、看得慢的现象。教材也是制约双语教学发展的一个方面。因为目前国内还没有一本真正属于自己编写的骨科双语教材。尽管一些出版单位正在出版双语教材，但只是把现在的课本翻译成英文。这种临时性的教材不仅在编写体系、难易程度安排等方面缺乏系统性、规范性和连贯性，而且在编译中还会失去语言的地道性和真实性。我们的实践经验表明一些大型原版英文教材虽然保证英语表达的规范性，但其内容复杂，学生用得累，而且能使用英文原版教材的教师也为数不多，增加了教学难度，不适合目前临床双语教学使用。教学方法也是开展双语教学的重要因素，它直接关系到教学质量的好坏，教学效率的高低。现阶段双语教学方法与手段仍存在不合理之处，大部分教学方法和手段单一。我科在骨科双语教学的过程中，大部分医师还是采用传统的教学模式。课堂板书采用英文多媒体幻灯，学生的病历采用英文，但上课时大部分还是汉语讲解，只是简单的夹杂骨科专业词汇。

临床骨科医学双语教材涉及的专业术语多，如果选择的教材较难，学生会有较大的抵触情绪，加之英语基础不同，难以提高学生的学习兴趣。选择较容易的或适中的教材可以树立学生学习的信心，既有利于教学活动的顺利进行，也有利于课堂气氛的活跃。教师在编写英文教材时，要结合我国临床骨科的实际情况和学生的英语水平，借鉴国外原版教材，尽量编写“地道”的英语教材。我科通过对学生英语水平的了解，自行编写临床骨科双语教材，关键词采用中英文标注，专业性强的语句采用中文解析。自编教材最大的优势是针对性强，大大提高了学生学习效率。采用自编教材进行双语教学，取得了良好的教学效果，是一种值得推广的模式。

教师队伍双语教学对医学专业授课教师的要求相当高，不仅要求教师精通医学专业知识，而且能准确、流利的用英语讲解专业知识。平时在提高自己英语水平的同时，更要多学习骨科医学专业的原版英语教材或英文文献，这样才能备好课、上好课。我科利用现有的师资中英语熟练的教师定期进行英语查房讲课，定期组织和国外专家会议交流。充分利用归国人员这一宝贵资源。同时每年定期派遣1―2名中青年教师出国留学。总之，建立长期、统一、连贯的培训系统，才能保证教师素质得到真正提高。应鼓励学生积极参与课堂教学，加强师生之间互动。结合病房现有的典型病人，定期组织骨科专业疾病的英语讨论会，在提前分组阅读英语文献后，用英语进行汇报讨论，双语教师引导学生进行讨论，保证讨论会的效果。

中国传统的“填鸭式”教学方法，虽然存在着诸多这样那样的缺点，但在中国数千年的教学过程中同样沉淀了很多有益的教学经验。教师是授业解惑者，如何运用好临床教师的临床实践知识优势，如何有效避免完全“填鸭式”或单纯“灌输式”的教学，如何将学生由单纯被动接受变主动学习，是临床教学能否取得更好的教学效果的关键所在。

骨科学与解剖学和影像学密切相关，如果没有图片或病人，就很难掌握。多媒体可以发挥得天独厚的优势，收集、整理典型病例的影像学照片，运用适当的音频，结合临床病人，就会使很多复杂问题简单化，还能激发学生的学习兴趣。提高教学效果先进的教学手段是提高教学效率的重要保障。多媒体教学能最大限度地发挥教学资源，可以使知识点更加鲜明，能将文本、图形、图像、动画、声音有机地融为一体，通过灵活交互的界面，使教学以生动、灵活、形象的方式进行，而且这种方式素材广泛、内容丰富、形式多样、趣味性强，易于记忆和运用。如在讲授骨折脱位时，若按传统的教学模式用大量的板书、挂图或幻灯进行机械的排列、堆砌，既浪费时间，又难以理解和记忆，不能调动学生的学习兴趣，容易使学生产生疲劳和厌倦。而借助多媒体技术，我们可以将骨折脱位的发病机制、病理生理过程、疾病的转归用连续的动画形象生动地展示在学生面前，有利于激发学生的学习积极性。

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1资料与方法

1.1一般资料。选择我院2015年6月—2018年5月42名骨科留学实习医生为研究对象，均为本科实习生，随机分成对照组和研究组，每组21名。对照组中男12名，女9名，其中13名来自非洲、8名来自印度；研究组中男14名，女7名，其中11名来自非洲、10名来自印度。2组实习医生的性别、国别无显著差异（P0.05），具有可比性。1.2方法。对照组采用常规教学方法进行临床带教，即由主治医师或主任医师对患者进行查房、问诊、体格检查和诊断，实习医生在旁观看和学习。研究组采用基于问题教学模式进行临床带教，即：首先，带教人员需探寻出留学生在实习过程中存在的问题，如语言不通、思维方式不同是留学实习医生学习骨科临床知识的最大障碍，在带教过程中应用汉语和英语进行双语教学，在学生不能良好地理解相关理论知识的中文含义之前，采用英语对重点知识和难点内容进行教学，待其汉语水平提高后，再逐渐采用汉语进行教学。为了减少带教人员和留学实习生之间的沟通障碍，带教人员在临床带教过程中还可采用人体骨骼标本、手术同步转播、视频观摩和幻灯片演示等方式将骨科临床实践相关知识形象、直观地展示给留学生，以提升其对骨科实践知识的理解和掌握。另外，与我国实习医生不同，留学生在临床实习过程中都偏好于亲身动手实践，因此带教人员还需尽快为留学实习生安排动手操作机会，如使其独立完成骨科换药拆线、关节周围骨折的手法复位等，这样不仅能激发其学习热情，还能促进临床实习质量提高。另外，带教老师还需积极培养留学实习医生解决问题的能力，可要求实习医生对患者的主要体征和临床症状进行了解，然后再根据其所学的理论知识提出问题，或由带教老师提供问题，供实习医生回答，这样有助于实习医生对骨科疾病临床实践诊断具有大致的了解，并且更好地巩固和应用专业理论知识。待实习医生掌握一定的临床实践技能，可分管不同的患者，为患者实施进一步的检查和治疗。若其治疗上遇到困难，可询问带教老师或自主查阅相关文献资料、网络资源等，以保证治疗的规范性。最后，定期组织实习医生参加教学讨论会，重点讨论实习过程中遇到的重点和难点问题，带教老师对学生的问题进行解答、总结。2组实习医生均带教4周，实习期结束后进行出科考核。1.3观察指标。对比2组实习医生出科考核成绩，总分为100分，其中基本理论知识占30分、临床实践技能占30分、疾病诊断和检查占20分、患者评价项目考核占20分。1.4统计学方法。计量资料以x±s表示，采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组实习医生基本理论知识成绩得分无显著差异（P0.05）；但在临床实践技能、疾病诊断和检查以及患者评价项目考核等出科考核成绩得分研究组均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。见表1。

3讨论

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关键词：中医证侯；膝关节骨性关节炎；现状

中图分类号：R274.9文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2013）01-0071-03

骨性关节炎是一种以关节软骨退变性和丢失及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的慢性、无菌性、进行犯关节的炎症，是一种常见的慢性关节疾病，又名骨关节病（Osteoarthrisis，OA）、退行性关节病、肥大性关节炎、软骨软化性关节病[1]，是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等[2]。发病机制尚不清楚，一般认为与年龄、性别及激素水平、肥胖、地理环境、种族、骨密度、营养、遗传、免疫、代谢、职业、创伤、生物力学、吸烟、饮酒及日常生活习惯、运动方式、高学历等因素有关[3]。可分为原发性和继发性两类，原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系；继发性OA可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等[2]。膝关节是骨性关节炎好发部位，以女性发病为主，其主要临床症状为膝关节疼痛及压痛，关节僵硬，肿大，无力，活动障碍并可有骨摩擦音（感），后期可有关节畸形等。有报道认为，膝关节有软骨退行性变和继发性骨质增生者，50岁以上的人群有80%，60岁以上约90%，70岁以上可达100%，但其中有临床症状者约15%～20%（男性约15%，女性约22%）[4]。膝关节骨性关节炎（KneeJointOsteoarthrisis；简称KOA）严重影响着老年人的生活质量，很多老年患者因此而致残，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，随着人口老龄化程度的加深，这一问题愈发突出，这也给临床医生提出了挑战。膝骨关节炎对患者生活质量和社会公共卫生事业的危害，已经引起了国际社会的广泛关注。

1中医对膝关节骨性关节炎的认识

中医学对膝关节骨性关节炎的病名没有确切记载，但许多著作中对部分相关疾病的描述与之颇为相似。《素问·脉要精微论》谓：“膝者，筋之府，屈伸不能，行将偻俯，筋将惫矣”。《素问·上古天真论》曰：“五八肾气衰，发堕齿槁，……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰惫，形体皆极”。《素问·痹证》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。从四时受邪部位分别有“筋痹”、“脉痹”、“肌痹”、“皮痹”、“骨痹”。《灵枢》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节滑利矣”。《张氏医通》云：“膝为筋之府，……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。”明清医家在理论上对病因病机开创性的发展出“骨实则有生气”、“痹有瘀血”、“久病入络”等理论，从而对骨痹（骨性关节炎）的认识上升到一个较高的层次[5]。《证治准绳》亦云：“有风，有寒，有闪挫，有瘀血，有痰积，皆实也，肾虚其本也”，提出膝痛为本虚标实，对后世膝关节骨关节炎中医证型及治疗提供理论依据。《中医内科学》[6]指出：“正虚卫外不固是痹症发生的内在基础，感受外邪是痹症发生的外在条件”。总之，中医学认为肝肾亏虚是本病发病基础，风寒湿邪侵袭及跌仆扭伤为发病诱因。即人至中年后，肝肾渐亏，筋骨失养，不荣则痛；加之风寒湿邪乘虚侵袭留驻关节，或跌仆扭伤或长期劳损，导致经络痹阻，骨脉瘀滞，不通则痛。其病因病机为本虚标实，肝肾不足、正气亏虚是本病发生的根本原因，风寒湿邪入侵，痰浊内蕴，瘀血阻滞经络为标，即“本痿标痹”。

2中医证侯分类研究现状

《中医病证诊断疗效标准》[7]将膝关节骨性关节炎的证候分为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞等3型。卫生部的《中药新药临床研究指导原则》将本病分为：肝肾不足、筋脉瘀滞证；脾肾两虚、湿注骨节证；以及肝肾亏虚、痰瘀交阻证三型[8]。全国规划6版教材《中医骨病学》则将本病分为：邪实证（包括风寒湿痹和风湿热痹）、正虚证（气虚亏虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚）、瘀血（痰浊）证（包括疲血留滞、疲痰凝结）[9]。此证候分类方法种类齐全，囊括了多数其他征候分型。二十一世纪新版教材《中医伤科学》对该病的证候分型为肝肾亏虚和慢性劳损（早期补气血，晚期养肝肾）。刘向前，姚共和[10]将其分为肾阳虚证、瘀阻脉络证、寒湿阻络证、肝肾阴虚证、脾气亏虚证、痰湿阻络证、湿热阻痹证、风胜行痹证。而路志正等[11]将本病分为风寒湿痹、瘀血阻痹、肾虚骨痹、阴虚内热等证型。尚天裕[12]等认为本病是痹症中的特殊类型，认为本病因于气血虚怯、辛苦失度、肾阳不足，辨证分型为：血虚风入型、劳损感邪型、和阳虚寒凝3型。韦贵康、施祀等[13]亦认为本病是痹症之特殊类型，每因气血不足、劳累失度、肾阳不足而致，遂分为血虚入侵、气血亏虚型、阳虚血凝3型。刘洪旺等[14]将本病分为3型论治：气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型。张建福[15]将本病分为6型，寒湿阻滞型、湿热蕴结型、气虚血衰型、肝肾亏虚型、热毒内攻型、瘀血蓄积型。王承德等[16]辨证分型为肾虚髓亏、肝血不足、肝阴亏虚、寒凝瘀阻、气血两虚、肾虚血瘀。叶芳等[17]辨证分型为寒湿痹阻、气滞血瘀、肝肾不足。曹晓光等[18]辨证为肾虚血瘀。蒙昌荣等[19]辨证分型为肝肾亏虚、瘀血阻滞、寒湿阻滞。李民，李西海等[20]认为该病发病中有着复杂的机理和各种因素的相互作用，以肝肾亏虚为基础，此外还有血瘀、脾虚、痰湿等重要环节，实乃杂证。以虚为本，兼痰、瘀之实，属本虚标实之痹、痿兼证。杨锦华，曹惠英等[21]制定了中医辨证要素计分诊断标准，证候类型为：肝脾肾虚血瘀、肾阳亏虚血瘀寒湿、肾阳虚肝阴虚血瘀、肝肾阴虚血瘀。戴七一等[22～24]分型为寒湿阻络、湿热阻络、肝肾两虚、瘀血阻络、混合型。吴林生等[25]根据本病的证候表现，将本病分为7种痹证，即行痹、着痹、痛痹、热痹、瘀痹、郁痹、虚痹。邓氏等[26～27]则从其“本痿标痹”的病机出发，认为其缓解期多见肝肾不足，或夹有瘀阻脉络；急性期发作期，多见湿热下注或风寒湿痹；具体分为4型：肝肾不足（或兼有瘀阻脉络）、气血虚寒型、湿热下注、风寒湿痹四型论治，其中风寒湿痹型因风寒湿邪偏重不同，又分为行痹、着痹、痛痹3型。郭建刚[28]则综合各家辨治经验将膝关节炎分为7型：①血虚寒凝型；②血瘀寒凝型；③肝肾阴虚型；④血瘀痰湿型；⑤肝肾亏虚型；⑥肝肾亏虚和风湿痹阻型；⑦肝肾亏虚和瘀血痹阻型。宏树臣[29]则按病变特点分初、中、晚3期论治，初期重在活血化瘀，通经活络，祛风除湿，方用化瘀定痛汤；中晚期以养血荣筋，补益肝肾为主，佐以温经通络，理气散结，方用化瘀温经汤。娄玉钤[30]、王少山、朱卫星等[31～32]亦主张分期辨证，认为初期证多瘀血阻络，中期证属肝肾亏虚，后期多为气阴两虚。娄玉钤[30]主张膝关节骨关节炎应按伤筋证、伤节证、节粘证辨证推拿治疗。周文全等[33]从中西医结合的角度出发将退行性骨关节疾病的中医证型分为肝肾亏虚、骨节劳损、寒凝瘀阻、骨质增生、虚夹痰瘀、骨节僵硬等证型。姚琦[34]采用膝关节骨关节炎肝肾亏虚为主，兼有风寒、湿热、瘀滞的分型方法。王玲[35]在临床上采用风寒湿痹、风寒热郁、痰瘀互结的分型来指导临床。陈基长[36]认为肾虚贯穿于膝骨性关节炎疾病过程始终，以肝肾亏虚为本，血脉不利为标，治疗当以补益肝肾，益气行血为主要治法。陈庆真[37]认为肾虚血癖是膝骨关节炎的基本病机，肾阳虚、疲阻脉络、肝肾阴虚、寒湿阻络为膝骨关节炎的常见证候，脾肾阳虚、痰湿阻络证、肾精亏损、脾虚血亏、湿热阻痹证为膝骨关节炎的可见证候。刘志豪等[38]认为肾虚血瘀是膝关节骨关节炎的基本证候，肝肾阴虚证、气滞血瘀证、湿热蕴结证、风寒湿痹证、脾肾阳虚证、痰瘀互结证为常见证候。

3小结

综上，膝关节骨性关节炎的中医辨证分型，就其现状而言，己有的证型证候诊断标准主要来自部分专家讨论和集体研究，缺乏统一的中医证型标准，主要是因为对本病病因病机的认识不一致，以及个人经验各有偏重，导致临床证型证候分类极为混乱，或分型论治，或分期论治、或辨病专方主治，亦或主方随证加减论治等。因此，规范膝关节骨性关节炎的中医证型显得至关重要，这将为辨证治疗膝关节骨性关节炎提供理论依据。

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