医疗保障局2022年度医保基金监管工作实施方案

为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，确保xxxx年基金监管工作有序、高效进行，切实保障基金安全，结合我区医疗保障工作实际，特制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实十九届中央纪委四次全会精神和习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，夯实医保基础工作。采取日常监管与开展专项监督检查相结合，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，绝不让医保基金成为;唐僧肉，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

二、监管措施

（一）创新监管方式。综合运用智能监控、突击检查、日常抽查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。强化医保智能审核监控系统应用，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与基金监管工作。

（二）拓宽举报渠道。认真落实《x欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》，依法保护举报人合法权益。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，经研判后对有价值的线索逐一建立台账，认真核查，甄别真伪，限时办结，确保件件有结果、件件有效果，不断提高举报人对举报处理的满意度。对上级医保行政部门交办线索认真查处，依法依规严肃处理，并按要求向上级主管部门报告。

（三）加强体系建设。规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。推进联动监管，提高监管效力。建立与公安、卫生健康、市场监管、审计、财政和纪检监察等部门沟通协调机制，按照上级部署开展医保基金监管专项治理联合监督检查。加强部门信息交流共享，建立;一案多查、;一案多处制度。

（四）强化内部控制。加强医保经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。全方位梳理工作流程，查找风险点，坚持;费用初审、股室负责人复审、分管领导审核、主要领导审签的基本原则，切实落实初审、复核;双审制，形成责任明确，相互制约的内部制衡机制。健全财务管理制度，不断加强财务内部管理和监督，实行;收支两条线和财政专户管理，各医保险种分别建账、分别核算。做到账账相符、账证相符、账表相符。

（五）强化舆论引导。统筹利用传统媒体、新兴媒体，准确、客观解读医疗保障政策，加强舆论引导和正面宣传。每年x月组织开展;打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，加强对典型案例以及医保法规政策的宣传，主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用，引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。

三、监管对象和内容

监管对象为辖区内医x点医药机构和医保经办机构，具体监管内容包括但不限于以下方面：

（一）检查定点医疗机构进销存系统，是否存在账实不符，串换药品，耗材和诊疗项目等行为，是否将非医保报销项目串换为医保项目，本医疗机构未开展的外送到非医x点医疗机构的检验、检查项目套换为医保项目进行收费。

（二）检查定点医疗机构收费清单，是否按物价收费定义内涵合理收费，是否存在超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

（三）检查定点医疗机构出院患者病历，是否存在不合理检查、治疗、用药、收费等行为。根据入院诊断对照诊疗规范，分析判断是否存在不合理检查、治疗。对照收费清单，查看患者各项检查和治疗的原始记录，是否存在虚记、多记收费和分解收费的情形。

（四）检查定点医疗机构级别类别，是否存在擅自开展不符合条件的手术和超范围开展诊疗活动的行为。

（五）检查定点医疗机构住院病人情况，是否存在挂床住院、虛假住院的情形。

（六）检查定点医疗机构是否存在通过免费接送、免费住院、免费吃住等方式诱导参保人员住院的严重违法违规行为。

（七）检查定点零售药店是否存在盗刷社保卡、违规使用社保卡销售食品、保健品、化妆品和诱导参保人员使用医保个人账户资金有奖营销活动等行为。

（八）针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员;监守自盗、;内外勾结等行为。

四、监管方式

（一）日常监管。一是对医疗保障局内设各股室和医保经办机构的监管。基金监管股每个季度到局机关各股室和医保经办机构进行监督检查一次，重点检查医保经办机构对各医x点医疗机构的总额控费、协议管理等方面的工作情况，发现存在问题及时督促整改并跟踪整改落实情况。发现涉及违规违法行为的及时启动调查处理程序。二是对医x点医药机构的日常监管。日常通过医保智能审核监管平台加强数据分析研判，强化重点信息监控，发现数据可疑和异常的情况，及时组启动调查处理程序。

（二）现场检查。一是根据日常监测发现的可疑线索，对相关定点医疗机构实施单项式环节检查。二是结合开展上一年度医药机构服务质量考核，组织专项检查组小组实现对定点医药机构现场检查全覆盖。对抽查中查实的违规金额，按照医疗服务协议处理，违法或违规行为严重的，移交相关部门共同查处。

（三）定向检查。对下列情形开展定向监督检查：

有投诉举报或者其他来源的线索表明可能造成医疗保障基金安全风险的；定点医药机构和经办机构及工作人员、参保人员等单位和个人发生违反医疗保障管理规定的；上级交办的案件；其他需要开展行政监督检查的情形。

五、保障措施

（一）加强组织领导。实行基金监管工作实行;一把手负总责，分管领导具体抓，基金监管股负责实施的三级责任制，压实压紧责任。;一把手负责加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保基金监管工作顺利开展。分管领导具体组织研究监督检查方案，组织人力物力开展工作。基金监管股负责具体组织对医药机构开展现场检查，对发现的问题做好相关证据的固定封存，及时将检查结果及相关检查材料汇总向局领导班子反馈。

（二）提升能力建设。在医保系统内选定熟悉审核业务的人员组建一支专业的基金监管队伍，对其开展基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法、医院诊疗流程等方面的培训，做到懂业务、懂流程，以提高监管人员发现问题和识别违规行为的能力。为医保基金监管人员配备照相机、录音笔、执法记录仪等专用设备，确保依法履行职责，提高基金监管的技术手段和执法水平。

（三）规范现场检查程序。规范现场检查行为，避免重复检查、滥检查影响医药机构正常工作，除根据上级要求和年度工作计划开展专项检查外，医保局各股室、各医保经办机构需要对各医x点医药机构实施现场监督检查的，一般检查行为须经分管基金监管工作的局领导同意，实施重大检查需经局主要领导批准。

（四）形成监管合力。加强部门协同、上下联动，形成工作合力。正确处理当前和长远、局部与全局以及政府与市场、社会的关系，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，提高医保基金使用管理安全性、有效性。

（五）加大惩处力度。对查实违规的定点医药机构，严格按照协议约定进行处罚；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止x—x年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，给予暂停医保直接结算等处理。涉嫌违反行政法规或法律的，移交行政部门进行行政处罚或移送司法机关依法追究刑事责任。