循证医学的要素范文

【摘要】循证医学是强调最佳临床研究证据,医生专业技能和病人价值及愿望的完美结合。不但能给临床医生提供了科学的思维方法,对疾病的诊疗更准确,更有效,更安全,而且也有利于促进教育观念的更新。因此,在儿科实习带教中通过引入循证医学的理念和方法,有利于培养实习生的临床思维能力,创新能力,及终身教育能力,提高实习生的综合素质。

【关键词】循证医学;儿科教学;临床实习

循证医学作为一门新兴的临床学科,其产生与发展虽然只有十多年的时间,但其理念已为越来越多的临床工作者接受,而临床实习期是培养一名高水平医生的重要阶段。本文依据国内外开展循证医学教育的成功经验,结合多年的临床教学体会,对儿科临床带教工作进行了探讨。

1循证医学的基本理论

循证医学即为遵循科学依据的医学,指的是临床医生应认真,直接及明智地使用目前最好,最新的证据来解决对病人的临床诊断与治疗问题,对病人诊治都应有充分的科学依据,循证医学的教学并不是孤立的一门学科教学,是循证思维的教学贯穿到临床实践中,是对传统医学模式的补充与发展。

2传统医学教学方法的局限性及引入循证医学方法的必要性

在当今网络信息时代,知识更新快,传统的医学教学模式已很难满足医学教育发展的需要。在医学教学中,我们不仅要注重传授医学知识与技能,更注意培养学生自我学习与自我更新知识的能力[1]。在临床教学未应用循证医学前,临床的诊断,治疗,检查,及预防疾病主要是以个人经验,上级高年资医师指导,教科书和医学刊物的报道处理病人为主,且临床的教学也一直处于这种经验医学阶段。因此存在着临床理论与实践在教学经验上联系不紧密,学生理论强,实践能力弱的状况,此外,实习生没有独立诊治患者的机会,学习主动性不强,导致运用知识和训练能力不足,将循证医学思想引入临床医学教育,使实习生从传授知识转变为教会学习,从机械学习转变为最优化学习,从被动接受转变为主动求学,养成不断学习的习惯,从而满足信息时代的要求,接受知识更新和挑战。

3循证医学引入临床教育的重要性及意义

面对目前复杂的医疗环境,在日常临床工作中,在对某一疾病作出诊断或对病人提供治疗方案时都需要有根据,且目前临床医学专业毕业生的激烈竞争,因此如何提高实习生的综合素质,适应医疗一线的要求是临床教学的关健,循证医学模式是有利于培养实习生的临床思维能力及自我教育能力,从而提高学生的综合素质[2],在临床实习中引入循证医学不仅为实习生打下牢固基础理论知识,培养实习生从证据资源中不断吸取新的知识,引发学生创新精神,提高学生创新能力,而且培养学生主动学习,在临床实习中,提高分析问题与解决问题的能力,还对其正确医学观的树立及今后临床实践行为的规范具有重要意义。

4循证医学应用于儿科临床实习教学的实践及体会

当前医疗形势的变化和医学的迅速发展,使儿科临床教学面临新的挑战,要不断提高自身的综合素质,认真负责地培养高质量,高素质的医学生,就需要教研室和教师不断改革和探索新的教学方式和内容,为医学教育的发展作出努力。

临床实习是医学院校学生将前四年所学的医学基础理论知识与临床实践相结合,为今后工作打好基础的关健时期,儿科所面对的是体格与智力均处于不断生长发育的儿童,涵盖范围广,疑难问题多,与其他科相比,其发展却相对落后。此外,患者年龄小,起病急,病情变化快,无论是疾病发生的原因,类型,还是与医护人员相互交流的方式与成人相比均有其特殊性。患儿家长大多要求高,不易合作,学生动手机会少,从而导致实习生主动性不强。另外,带教老师医疗任务繁重以及医患之间存在诸多矛盾等。因此,本文在儿科临床带教中,引入循证医学理念,将儿科特点与实习要求相结合,运用特定的方式,结合多年的临床教学体会,对新的医疗环境形势下如何做好儿科临床带教工作,进行了探讨。

首先,通过定时的教研活动,进行集体备课,对带教老师进行统一的循证医学培训,提高本身的医疗技术及教学水平,促进临床教学工作的制度化及规范化。

其次,在入科前对进入临床实习阶段的医学生加强循征医学理论学习,在其面临日常医疗工作的时候,由已往的带教老师承担,实习生协助转变为实习生承担,带教老师指导监督与协助。

第三,收集实习生在日常医疗活动中发现的问题,先由实习生通过文献检索,查书等方式自行解答,带教老师再讲解。

第四,科室定期组织病例讨论,教学查房,小讲课,专题讲座等,每周举行以实习生为对象的病历或专题讨论一次,如小儿休克补液的治疗为专题引导学生提出问题,而后指导学生进行相关文献检索,收集证据,并对收集的证据进行真实性与准确性的评判,最后综合最佳研究证据得出结论,这样既解决了实际问题,又培养了学生进行循证医学实践的思想与意识。

第五,借鉴循证医学,促进临床教学质量的提高

传统教学重在知识的灌输,学生学习多注重为记忆学习法,而循证医学教学是注重能力的培养,传授学习方法。因此借鉴循证医学,为临床教学提供新的思路,根据循证医学的要求,改革教学方法,提倡启发和诱导式教学方法,采取多种多样的教学形式进行讲课,查房,病例讨论等,充分调动实习生学习的主动性和积极性,提高其临床思维,解决临床问题及创新能力。

5小结

循证医学引入临床教育是一种新型的医学教学模式,本文探讨了在儿科教学中引入循证医学,能帮助实习生提高临床思维及学习的主动性,准确和公正地应用现有最好的证据来为每一位病人作出诊疗的选择,避免了不必要的医疗纠纷,因此临床教学应倡导应用循证医学模式,促进实习生综合素质的提高。

【参考文献】

循证医学的要素范文篇2

[关键词]循证护理；认知；障碍因素；对策

[中图分类号]R472[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2013）09（a）-0168-03

循证护理（evidence-basednursing，EBN）是20世纪90年代受循征医学思想影响而产生的新型护理理念，其核心思想是遵循科学的原则和依据临床实践，开展循证护理对促进临床实践的科学性与有效性以及节约卫生资源，具有重要意义。我国引进循证护理的时间不长，从1997年四川大学华西医院成立循征医学Cochrane中心到复旦大学和北京大学相继成立循证护理中心，可以说循证护理已渐成为一个热门话题，对护理学科发展而言是革命性的转型[1]。但受多种因素影响，循证护理的开展主要集中在大城市大医院，基层医院开展循证护理的情况不甚明了[2]。为此，本研究2012年12月～2013年2月对九江地区4家三级医院602名护理人员进行了循证护理的现状调查，现报道如下。

1对象与方法

1.1调查对象

随机抽取九江地区4所三级医院（其中3所为综合性医院，1所为妇儿专科医院）临床护理人员。入选标准：具有注册资格并从事临床护理工作1年以上的护士，自愿参加调查者。共调查649人，回收问卷617份，回收率为95.1%，有效问卷602份，问卷有效率为97.6%。

1.2调查的方法和内容

采用自行设计的调查问卷，包括以下两点。①人口学资料：如年龄、工作年限、学历、职称、医院类别和工作科室等；②对循证护理的认知、态度、技能及循证护理实践的障碍影响因素等。

先对50人进行了预调查，然后请专家对问卷内容进行修改，信度为0.820，均采用不记名的方式填写问卷。

1.3统计学处理

数据采用SPSS13.0软件进行统计分析。一般资料、实施障碍影响因素用频数，百分率描述，计数资料采用χ2检验，以P

2结果

2.1调查对象的一般情况

调查对象选取九江地区4所三级医院（其中3所为综合性医院，1所为妇儿专科医院）临床护理人员，具体情况见表1。

2.2护理人员对循证护理的认知程度

对循证护理从未听说的214人（36%），听说过244例（40%），有所了解119例（20%），熟悉25例（4%）。对认知程度因素分析显示，不同职称、学历及护龄影响对循证护理的认知，差异有统计学意义（P10年的知晓率越高（表2）。

2.3对循证护理的态度

196人（32.6%）认为开展循证护理非常有必要，336人（55.8%）认为有必要，46人（7.6%）认为无所谓，24人（4%）认为没有必要。不同学历、职称、护龄的护理人员比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.4处理临床护理问题的方式

处理临床护理问题的方式主要为：靠个人工作经验184例（30.6%），其他依次为根据护理常规127例（21.1%）；向高年资护士请教165例（27.4%）；查阅相关文献113例（18.8%）；采用循证护理13例（2.2%）。

2.5循证护理实施的障碍因素

实施循证护理的障碍因素包括认知、技能及工作环境等诸多方面，前6位分别为：88.9%的护士认为从未接受过循证护理的培训教育；87.7%的护士认为在实际工作中很难遇到有循证护理能力的同事指导；83.1%的护士认为临床护理日常工作繁忙，无暇顾及；82.6%的护士认为在阅读和理解英文文献上存在困难；80.6%的护士认为缺乏统计学知识，对统计分析无法弄懂。此外尚有医院缺乏开展循证护理的氛围，不熟悉网络文献的检索方法及难以及时获得研究成果信息等（表4）。

3讨论

3.1普遍存在对循证护理的认知不足

本研究的临床护士均来自三级医院，但对循证护理有所了解的人数占20%，熟悉的人数占4%，而从未听说过的高达36%。即使对循证护理这一名词知晓，也存在没有真正领会循证护理的内涵，此与万丽红等报道相似[3]，说明近些年循证护理虽然成为护理领域的热门话题，其主要是反映在大城市、大医院的开展情况，但真正了解循证护理并掌握其基本原理和方法的人并不多，尤其在基层医院，更是如此。本研究结果显示，九江地区临床护士普遍存在对循证护理的认知不足，究其原因主要是基层医院临床护士学历教育和继续教育中关于循证护理的知识教育培训不够；不同护龄、学历、职称对循证护理的认知存在差异，这是因为学历高、职称高的护理人员，专业理论基础较扎实，知识面较广，学习主动性较强，容易接受新观念，新知识，乐于更新观念。同时，职称较高者，接受继续教育的机会也较多，因此对循证护理的认知程度也相对较高。

3.2开展循证护理的态度积极

虽然本研究结果显示，临床护理人员对循证护理普遍存在认知不足，但是对开展循证护理都很感兴趣，其中，32.6的人认为有必要开展循证护理，55.8%的人认为非常有必要开展循证护理。被调查者普遍表示出对循证护理的积极态度，愿意接受循证护理的理念和知识，这充分体现了临床护理人员强烈的求知愿望。虽然存在影响开展循证护理的诸多因素，但绝大多数对开展循证护理的态度是主动积极的，同时迫切希望以继续教育的形式，学习循证护理知识，学会掌握开展循证护理的相关技能，以适应本院开展循证护理的工作需要，从本质上来讲，这对从传统经验或思维和工作模式转到循证护理的整合性思维和工作模式具有很大的促进作用。

3.3存在循证护理实施的障碍因素

从未接受过循证护理的教育培训；在实际工作中难以遇到具有循证护理能力的同事指导；阅读和理解英文文献存在困难；不了解统计学原理，读不懂统计分析；不熟悉文献检索方法及日常工作繁忙，无暇顾及等为本研究实施循证护理最主要的障碍因素。造成这些因素是由于我国护理教育普遍重视护理专业课程教学，忽略了人文及工具学科的重要性，对英语的学习也仅仅局限于通过级别考试，从而导致进入临床工作后不具备充分的评判性思维的基本知识与技能，加上护理工作任务重，接受继续教育的机会少，因此，使护理人员对统计学基础与英语学习变得更加生疏，这与暂时缺乏循证护理研究的氛围及部分护士在短期内暂时无法深刻理解循证护理理念有关[4]。由于长期以来受传统观念和经验护理模式的影响，护理人员也适应了原有的工作程序，认为实施循证护理不仅花费人力、物力，增加额外的工作负担，而且无明显的作用显现，因此缺乏接受循证护理新观念的动力，解决方法就是培养护士的循证思维能力和实践能力，打破原有的惯性思维，让其善于寻找和发现问题[5]。

循证护理是护理发展的必然趋势，但在我国还处于发展的初级阶段。目前医院开展循证护理的现状，主要包括教育滞后，认识不足，观念落后，护理人员素质与能力欠缺，循证护理科研水平低等[6]，本研究结果符合上述对循证护理现状的基本判断[7]。

循证护理打破了传统的思维和工作模式，为护理学的发展提供了方法论，要使循证护理获得护理人员的认可，改变现有的临床护理现状，必须更新观念。因此，更新观念是推动循证护理的关键[8]。

通过多种途径提高护士自身的综合素质，增强其主动学习与评判性思维的能力，以期让护理人员认识到循证护理的重要性与必要性。强化护理人员循证实践的意识，规范循证实践的方法，必须通过系统的循证实践专业教育和培训，强化循证护理技能如文献检索、评价、英文阅读等能力训练，才能使临床护理人员主动、积极、充分地应用循证证据资源并将其付诸于临床实践，对基层医院尤然。再者通过行政干预营造良好的循证护理氛围，也将对开展循证护理具有极大的积极推动作用。

[参考文献]

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[2]胡雁.循证护理实践：护理学科发展的必然趋势[J].中国护理管理，2013，13（1）：3-5.

[3]万丽红，林细吟，梁嘉定，等.广东省循证护理现状分析及对策[J].中华护理杂志，2004，39（4）：270-272.

[4]罗艺，金红，陈婧，等.临床护士循证护理认知与实践现状的调查分析[J].循征医学，2012，12（6）：351-353.

[5]潘敏，邵燕.循证护理在护理实践中的应用与存在的问题[J].护理实践与研究，2013，10（4）：127-128.

[6]黄丹.我国循证护理的研究发展现状[J].哈尔滨医药，2010，30（3）：61-63.

[7]王萍，申泰生，吴景坤.循证护理在院外2型糖尿病患者中的应用[J].医药，2013，25（1）：96-99.

循证医学的要素范文

孙红（通讯作者）庄捷魏晓霞

福建医科大学省立临床学院，福建福州350001

摘要：循证临床药学作为循证医学的一个新兴分支领域，是将循证医学理念与方法开展临床药学实践的过程，强调最佳证据

与临床专业知识相结合。处方点评制度是一项全新的制度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同单位点评

深度和水平参差不齐。为了提高处方点评水平和深度，本文以糖尿病处方为例，将循证临床药学成果运用于处方（医嘱）点

评，促进临床合理用药。

关键词：循证临床药学实践；处方点评；合理用药；糖尿病

中图分类号：R473.5文献标识码：A文章编号：1671-5837(2015)25-0226-01

处方点评是以促进临床合理用药，保障患者用药安全为

目的的处方质量综合评价管理工作。2007年5月1日实施的

《处方管理办法》中明确规定：医疗机构应当建立处方点评

制度。2010年2月，卫生部又下发了《医院处方点评管理规

范（试行）》进一步强调了处方点评的重要性，意在遏制临

床药物滥用的现状。但是由于处方点评制度是一项全新的制

度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同

单位点评深度和水平参差不齐。不少社区医疗卫生机构由于

缺乏人力以及从事这项工作的药学人员自身的能力问题，

处方点评工作存在流于形式、评价滞后和执行不力的问题[1-3]。

糖尿病患者需长期或终生使用药物，然而由于患者常伴

有酮症酸中毒、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变

等并发症，且降糖药物的个体差异大，不良反应多，给临床

治疗中药物的选择带来了困难。因此，临床药师不仅要熟悉

各种药物的药动学、药效学，还应掌握最新的循证指南，根

据不同患者的具体情况，对患者用药处方进行正确、有效的

点评就显得十分重要。根据2013年美国糖尿病学会（ADA）

和美国临床内分泌医师协会（AACE）糖尿病综合管理指南

2013共识，二甲双胍已成为2型糖尿病的治疗基石，胰高血

糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、二肽基肽酶4抑制剂

（DPP4-I）和α-葡糖苷酶抑制剂（AG-I）不增加体重、不

引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲类、噻唑烷二酮类（TZD）

增加体重和水钠潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。

处方点评标准以《处方管理办法》、《医疗机构药事管理

规定》、《规范》、《中药处方格式及书写规范》为依据。处方

点评内容包括一般点评、门急诊处方点评、医嘱用药点评三

部分。处方点评不仅关注药物适应证、药物溶媒的选择与配

伍、药物的用法与用量、联用药物间的相互作用、重复用药

等现象，如发现医嘱存有不合理用药时，遵循循证临床药学，

减少问题处方的出现。以下案例是临床药师在处方点评过程

中如何运用循证临床药学进行实践的。

案例1根据药品不良反应选药，提高用药安全性：患者，

男，78岁，因发现血糖升高8年，左足破溃7d于2013年

11月28日入院。患者既往有2型糖尿病、痛风、高血压、

冠心病病史，无传染病，无药物、食物过敏史。8年前有前

列腺手术史。病程中患者有间歇性跛行、头昏胸闷等症状。

查体：T36.3℃，P50次/min，R20次/min，BP160/70mmHg。

神志清，问答不切题，查体配合。心率50次/min，律齐无

杂音，双肺底闻及细湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，左足第

3，4趾内侧皮肤红色、轻度肿胀，少许渗出，无异味。实验

室检查：空腹血糖10.63mmol/L，餐后血糖17.8mmol/L，尿

酸576Lmo/L，尿素氮9.44mmol/L，肌酐146.8umol/L，心电

图示Ⅰ度房室传导阻滞，房性早搏未下传，ST-T改变。入院

诊断：（1）2型糖尿病；（2）糖尿病足；（3）痛风；（4）高

血压病；（5）冠心病；（6）房室传导阻滞。入院后予胰岛素

控制血糖；单硝酸异山梨酯30mgqd扩张冠状血管；呋噻米

20mg，qd，螺内酯20mgqd改善心功能不全；苯磺酸氨氯地

平片5mgqd降低血压；别嘌醇片100mg降低尿酸；西洛他

唑100mgbid改善足部微循环；甲钴胺0.5mgtid营养神经；

头孢唑肟钠2.0g抗感染并且局部换药等综合处理。

案例2根据药动学药效学特点合理选药。患者，女，71

岁。诊断：2型糖尿病、糖尿病周围神经病变。主诉：糖尿

病病史已有6年，开始使用口服降糖药降糖治疗，近半年血

糖控制不佳，先用门冬胰岛素30注射液（早17U-中12U-晚

15U）降糖治疗。此次因血糖控制仍不理想入院治疗，血糖

检查示空腹血糖12.8mmol/L，餐后2h血糖16.6mmol/L。住

院期间医生调整治疗方案，采用格列美脲片1mg睡前服用，

联合门冬胰岛素30（早、中、晚三针）降糖治疗，临床药师

审核医嘱发现联合用药不适宜。

分析：从两药药动学角度分析，联合使用不适宜。门冬

胰岛素30注射液是一种双时相（预混）人胰岛素类似物，

含30%速效的门冬胰岛素，和70%中效的精蛋白门冬胰岛素，

皮下注射后，10~20min起效，作用最强时间在注射后1~4h

之间，作用持续时间可达24h；而格列美脲为磺脲类降糖药，

通过刺激胰岛β细胞释放胰岛素发挥作用，服用后2.5h达

血药浓度高峰值，作用时间可达24h。两药合用在夜间同时

发挥降糖作用，易致低血糖反应的发生；同时，《成人2型

糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》提出胰岛素促泌剂的

主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体质量增加。因

此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联

合使用。

处方点评不仅有利于提高处方质量，减少用药差错；还

有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源；更有利于增加患

者对医疗机构和医务人员的信任度，改善医患关系，构建和

谐社会。虽然现阶段由于各医院重视程度不同，标准掌握不

统一，以及缺乏经验等原因，医院间处方点评工作质量存在

很大差异。提高处方点评的水平和深度是当前药学人员们面

临的严峻问题。

循证临床药学和经典循证医学一样，循证临床药学是以

患者为服务对象，实践的主体是直接为患者提供药学服务的

专业人员，实践的领域是围绕患者用药的全部活动[8]，实践

的方法可借鉴循证医学实践的方法，即提出问题、查找证据、

评价证据、应用证据和后效评价。

循证临床药学实践对处方点评有指导和促进作用，临床

药师应主动跟踪优秀循证临床药学，遵循并坚持循指南药物

治疗策略，将最新循证药物治疗学成果运用于处方点评，提供

满足于临床、患者需求的临床药学服务，促进临床合理用药。

参考文献

[1]刘宪军，赵志刚.我国处方点评制度剖析与思考[J].药品

评价，2012，9（11）：12-15.

[2]吴永佩，颜青.《医院处方点评管理规范（试行）》释义

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[3]方素清.我国处方点评制度实施存在问题及对策分析