口腔诊所污水污物处理方案范文

摘要：目的：提高直肠肛管损伤早期诊断与治疗水平。方法：回顾性总结分析我院19例直肠肛管损伤病人的诊治经验。结果：17例痊愈，2例死亡，总的死亡率10.5％，并发症发生率为36.8％。结论：及时正确的诊断和早期清创、修补破损、粪便转流及局部引流是提高直肠肛管损伤疗效的关键。

关键词：直肠肛管损伤；损伤；诊断；治疗

中图分类号：R656

由于特殊的解剖位置，肛管直肠损伤发生率较低，约占腹部外伤的0.5％～5.5％，但由于常合并多脏器严重多发伤，病情危重复杂，易漏诊、误诊，若处理不当，可引起严重感染等并发症，甚至危及生命，有报道病死率可达0～10％。我院1990年1月～2007年6月共收治19例肛管直肠损伤患者，现回顾性分析其临床资料，就其伤情特点和诊断治疗中的一些问题讨论如下：

1．临床资料

1．1一般资料

本组男14例，女5例，年龄16～67岁，平均37.7岁；致伤原因：车祸伤11例，坠落伤2例，锐器伤2例(刀刺伤1例，牛角顶伤1例)，挤压伤1例，结肠镜检查3例。受伤到手术时间：＜6h2例，6～12h3例，13～24h2例，25～48h3例，＞48h3例。

1．2临床表现

便血或流血11例，腹痛12例，腹膜刺激征9例，坠胀伴里急后重4例，会疼痛伴会阴血肿1例，伤口流粪、流脓、溢气1例，皮肤撕裂出血1例，部分毁损(约2/4周)1例，合并伤11例(57.9％)，其中骨盆骨折3例，阴道损伤1例，颅脑损伤1例，脾破裂1例，后尿道断裂1例，其他骨关节骨折4例，伴休克表现4例(失血性休克2例，感染性休克2例)；损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤10例，腹膜返折以下直肠损伤6例，损伤3例。

1．3诊断方法

据受伤史、临床表现、伤道、指诊及辅助检查等做出诊断，直肠指诊12例，10例(83.3％)有阳性发现(指套带血或触及直肠破口)，直肠镜检2例，均为阳性，B超15例，6例(40％)发现腹腔积液，腹部x线片11例，4例(36.3％)气腹征。

1．4治疗

本组除1例保守治疗外，其余18例行手术治疗，一期单纯修补加局部引流3例(腹膜外1例，腹膜内段2例)，肛管直肠修补加乙状结肠造口13例，单纯粪便转流加清创引流3例，本组均同时处理合并伤。

2．结果

17例治愈(89.5％)，7例(36.8％)术后发生并发症，主要有切口感染5例，腹腔感染1例，尿道感染1例，肺部感染1例，2例死亡，死亡率10.5％，死亡原因均为感染性休克、败血症。

3．讨论

3．1肛管直肠损伤的特点及诊断

①直肠内容物为粪便，细菌含量多，损伤后污染严重，危害极大；②直肠肛管周围间隙为疏松脂肪结缔组织，感染易向周围扩散；③合并伤多，据报道肛管直肠损伤的合并伤约为56.2％-79.6％，本组合并伤占57.9％；④发病率低，诊治经验不足。易误诊、漏诊，或处理失误，文献报道直肠肛管损伤的延误诊断率可高达50％，死亡率为0～10％，本组死亡率为10.5％，与报道基本相符；⑤术后并发症发生率高，以感染性并发症为主。有报道并发症发生率达10％～45％口，本组为7例，占36.8％；⑥损伤部位不同，其临床表现不同。Robeason等按解剖分3类：①腹膜返折以上的直肠损伤；②腹膜返折以下的直肠损伤；③肛提肌以下的括约肌及周围皮肤损伤。第一类损伤，临床表现同结肠破裂，表现为急性腹膜炎，诊治较易；第三类损伤多为较表浅的开放性损伤，诊治也不困难，而第二类损伤的症状和体征多不典型，术前诊断较困难，易延误诊断，因其周围为疏松结缔组织，局部感染严重且很快向周围间隙扩散，形成直肠周围蜂窝织炎、脓肿等，严重者致败血症及感染性休克，甚至死亡。本组1例臀部刀刺伤在当地卫生院行局部清创，损伤后4d转本院才手术，结果发生感染性休克死亡；另1例在外院结肠镜检查后腹痛逐渐加重4d才转入我院，入院时已发生感染性休克，急诊行剖腹探察、直肠上段穿孔修补、乙状结肠造口术，虽经积极抢救治疗，术后3d死于多脏器衰竭。因此直肠肛管损伤早期诊断极为重要，作者体会有下列情况之一者均应考虑直肠肛管损伤：①流血；②溢尿、阴道溢粪；③腹膜刺激征、腹穿抽出粪臭样混浊液体；④肝浊音界缩小或消失：⑤直肠指诊扪及破口、指套血染；⑥直肠镜检见肠壁破损；⑦腹部平片发现膈下游离气体；⑧CT检查发现腹膜外直肠周围积气⑨B超提示腹腔积液或盆腔腹膜后血肿。需要指出的是直肠指诊简单易行，阳性率高，文献报道直肠指诊与直肠镜检的阳性率分别为80％和91％。有下列情况均应行直肠指检：①下腹、骶尾、臀部有穿透伤；②下腹或骨盆有直接暴力造成的骨盆骨折或尿道损伤；③尿道口有血迹或肉眼血尿或镜下血尿；④伤后有不适、坠胀、疼痛等症状。直肠指诊可以发现伤口大小及数量，判断括约肌的情况。为治疗提供依据。我们认为对怀疑直肠肛管的各类病人均应行直肠指检，减少误诊和漏诊，因此不可忽视这种简单的检查手段。

3．2非手术治疗

绝大多数的直肠肛管损伤患者需要手术治疗，非手术治疗仅适用于少数患者。1990年美国创伤外科协会第二次修订了直肠损伤等级系统，按解剖部位分为五级：部分直肠壁受损致血肿或裂伤为1级，表示损伤程度轻，直肠裂伤小于其周径的50％为2级；而超过其周径的50％为3级；直肠全层破裂并伤及会者为4级；5级表示直肠损伤且血供受阻断，损伤程度最为严重。Morkent21等提出，直肠损伤保守治疗的标准为直肠损伤等级系统在2级以下，损伤范围不大，没有大的合并伤，在伤后8h内治疗，且生命体征稳定者。本组1例女性患者牛角顶伤致会巨大血肿、阴道右后侧壁撕裂出血同时合并肛管直肠前2/4周挫伤、血肿形成，按直肠损伤等级系统为1级，故仅行会阴血肿清除、阴道修补，肛管直肠血肿行保守治疗，未予造口，经禁食、补液、用抗生素和止血药物治愈。

3．3直肠肛管损伤的手术处理

具体处理方案应结合损伤原因、部位及程度而不同，但应遵循抢救、诊治并重的原则，早期有效的处理是减少感染、减少病死率和并发症的关键，处理的基本原则可用“3D"概括：改道(Diversion)、远端冲洗(Distalirrigation)、引流(Drainage)te。粪便转流性结肠造口仍是目前处理肛管直肠损伤的金标准，远端直肠冲洗是腹膜外直肠损伤的主要措施，可减少污染机会，降低感染等并发症。

腹膜返折线以上的直肠损伤：应当尽早剖腹探查，修补破损，充分引流。单纯性的肠管破损或经充分肠道准备的医源性损伤，应及时发现后1期修补，不需行结肠造口。损伤时间超过6h及腹腔污染严重者，或合并腹腔其他脏器损伤，或有休克，修补后应行近端结肠造口术，如果直肠损伤严重，可行肠段切除后造口术。本组10例腹膜返折线以上直肠损伤中3例为结肠镜检查所致，1例在2h内及时行1期修补，免于造口治愈，1例就诊较晚，伤后16h行结肠造口治愈，另1例4d才转入我院(前面已述)。结果虽经积极手术治疗仍死于多脏器衰竭。由此说明及早手术的重要性。魏希亮等认为一期修补的指征是：伤者状况良好，腹腔污染不严重，肠管水肿程度轻。另外7例由于伤情重，腹腔污染重，均行直肠破损修补，结肠造口及骶前引流术。

腹膜返折线以下肛提肌以上的直肠损伤，严重者常合并骨盆骨折、膀胱、尿道及阴道损伤等，本组6例中合并骨盆骨折3例，尿道损伤1例。损伤距6cm以下者，可经肛行修补术，直肠周围间隙充分引流；损伤距肛6cm以上者，因修补困难，不必勉强修补，但局部引流要通畅，另需作近端结肠造口，损伤直肠常能自行愈合。合并周围脏器损伤时，应同时修补损伤脏器，并尽量修补直肠破口。我们体会如损伤较严重时，应尽早剖腹探查，经腹会阴联合手术，近端结肠造口粪便转流，远端冲洗，去除坏死组织并充分引流，避免造成严重的并发症。本组6例中2例经行直肠破损修补，并加行骶前引流，术后未发生严重并发症，疗效满意，另4例行结肠造口，1例同时行尿道会师术。

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【关键词】口腔科；职业暴露；危险因素；对策

口腔科器械种类繁多、形状复杂、使用频繁，并且绝大多数在患者口腔内进行，口腔器械和医务人员的手常会被血液和唾液污染，除携带大量细菌以外，还可能携带含有血源性传播病原体及其它病毒因子，特别是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）等。口腔科就诊患者和医务人员为医院感染的高危人群，尤其还存在医务人员职业暴露的危险。

1口腔科职业暴露的危险因素

1.1化学因素

1.1.1银汞合金调制银汞合金时，汞蒸气在室温下挥发，通过呼吸道进入人体，长期接触后引起体内汞蓄积，可导致慢性汞中毒。

1.1.2化学消毒剂医务人员在诊疗工作中接触各种消毒剂，如有效氯和过氧乙酸等，对人体的皮肤、黏膜、呼吸道均有一定程度的损伤，长期接触可引起皮炎、过敏性鼻炎、哮喘等。

1.1.3修复材料口腔修复材料含铬化物，修复过程中使用喷砂机产生粉尘多为石英、滑石粉等，长期接触可发生呼吸道炎症、眼结膜炎、严重者可导致肺部病变。

1.2物理因素

1.2.1噪音影响口腔科的诊疗必须借助设备、器械来完成。其中高速运转的涡轮手机在使用时，会产生噪音，长期工作在>90分贝的环境中，可使人交感神经兴奋，可引起机体的一些应激反应，产生多种不良后果，如焦虑、耳鸣、失眠等症状。

1.2.2锐器伤口腔科使用锐利器械种类很多，因此锐器伤发生的概率较大，医务人员可能被患者携带含有血源性传播病原体及病毒因子的血液、唾液器械刺破皮肤，导致感染。

2口腔科职业暴露的对策

2.1标准预防由于来口腔科就诊的患者，医生无法知晓患者的全身状况，有无传染性疾病等，且询问病史时患者也有可能有所隐瞒，所以说，应将每一个就诊的患者都视为潜在的感染源，必须做好标准预防。

2.2强化医务人员的屏障保护医务人员在为患者诊疗操作时，尤其是可能产生气溶胶的操作时，戴好帽子、口罩、面罩、护目镜、手套等，操作前后均应用流动水洗手或者手消毒，常规接诊要求每接触一位患者更换一副手套，更换手套前后避免接触其他部位。

2.3医务人员的健康防护定期进行体检和加强免疫预防接种，提高医务人员的机体免疫力和抗病能力。

口腔诊所污水污物处理方案范文篇3

关键词：妇科肿瘤；医源性；扩散；预防

1前言

妇科肿瘤的发病率逐年提升，成为医学界关注的焦点之一，而且随着生活环境的恶化，妇科肿瘤呈现年轻化的趋势。现阶段的肿瘤治疗主要采取开刀的方式进行治疗，但是在开刀的过程中，由于开刀方式以及护理不善，就会导致医源性扩散，使患者的肿瘤不但得不到好的治疗，反而会呈现出恶化的趋势。

2医源性扩散产生的原因

在妇科肿瘤的诊断以及治疗的过程中，都有可能会产生医源性肿瘤扩散。

2.1诊断中的医源性扩散

2.1.1在妇科的检查中，因为在进行会诊的过程中，采用挤捏的方式进行诊断，会导致肿瘤细胞的扩散。尤其是对于囊壁较为脆弱的肿瘤，诊断方式的不合理会导致肿瘤扩散。

2.1.2诊断中，刮宫是妇科肿瘤检测主要方式之一，如：子宫内膜癌，在诊断的过程中，由于诊刮，可造成宫颈损伤，肿瘤细胞在血管内部发生转移，从而导致肿瘤细胞发生扩散。

2.1.3活检术是肿瘤疾病诊断的重要依据。采用不同活检方法，会导致肿瘤不同种类的医源性扩散。穿刺活检术，穿刺针经过皮肤时，会使恶性肿瘤通过针道转移的可能。切取活检，是切除部分肿瘤进行检测，可能会导致肿瘤细胞播散。所以切除活检最好直接将肿瘤完整切除后行再病理检查，是最理想的活检术，这样肿瘤播散的机会大大降低[1，2]。

2.1.4宫腔镜可以直视宫腔变化，同时针对性的指导活检部位，由于宫腔镜检查，采用介质进行膨宫处理，在超压时可能会导致内膜癌细胞经输卵管进入腹腔扩散。

2.2治疗中的医源性扩散

2.2.1腹腔镜手术腹腔镜手术是治疗妇科肿瘤的主要微创手术方式之一，因为对于不同病期的肿瘤能够通过腹腔镜探查后有针对性的施治手术治疗，所以这种方法具有广泛的应用前景。但是由于腹腔镜手术需要采用穿刺的方式进行治疗，从而会导致肿瘤细胞脱落、种植于患者穿刺点附近，并且发生扩散。随着治疗的深入，穿刺点的增多以及更换，会导致肿瘤细胞从套管的侧孔引起PSM（导管孔转移），导师医源性扩散。腹腔镜手术具有广泛的应用前景，但是对于医院性肿瘤的防治还需进一步探索。

2.2.2开腹手术作为治疗妇科肿瘤的重要方式，开腹手术需要医生的严密、精细的操作。在开腹手术的过程中，医生的技术以及责任心对于开腹手术至关重要，由于医生的技术不成熟以及责任心不够会导致患者肿瘤发生医源性扩散：①交界性肿瘤与周围的组织之间的粘粘较为严重，如果在手术中，对于粘膜的处理不当，界限不清楚，很容易导致手术过程中的肿瘤外漏；②手术中，如果对有腹水的肿瘤患者没有进行切口保护，可能出现切口种植。③子宫内膜癌或宫颈癌在根治性手术中，可能会导致癌细胞脱落，造成阴道种植，导致医源性。

3医源性扩散的预防

3.1手术前的预防治措施

3.1.1体检时，动作不能过大在相关的研究中，存在由于体检时动作粗暴引起肿瘤破裂的案例。

3.1.2少做活检对宫颈癌患者，活检与治疗最好在同一期检查中完成。

3.1.3改进活检的方法。①小的肿瘤最好一次性完成，不必活检后再切除。②电刀活检：不仅出血少，而且切断的小血管和淋巴管往往被凝固，切面的癌细胞大都破坏。③活检后再做根治的肿瘤，切口要用纱布盖好，防止血液外渗而污染手术野。

3.1.4应避免向肿瘤内注射任何液体。因肿瘤内注射液体后，致其内压升高，而穿刺血管处又是癌细胞入侵的门户。

3.1.5动物实验证明，肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素均有使肿瘤发展和增加肺转移的机会，切勿滥用。

3.1.6作好充分的术前准备尽量改善营养状况，如贫血、失水和电解质紊乱，应在术前予以纠正。尽量消除患者"恐癌病"的心理，以增强患者的耐受性。

3.1.7加强术前抗癌的综合治疗对某些易于扩散的肿瘤，术前应行放疗和化疗。

3.2手术时的预防措施[3]

3.2.1处理好肿瘤的溃疡面熟悉盆、腹腔解剖，若不了解解剖，熟悉女性生殖道，淋巴、血管、神经的基本情况及邻近器官的关系等，术中易致误伤、出血，术后易致感染、恢复不良等种种并发症和后遗症。

3.2.2保护好创面，隔离肿瘤。切口除用布巾外还应加用一层塑料薄膜。探查时应先从远离肿瘤处开始，最后检查肿瘤部位。

3.2.3避免用锐利器械和牵拉肿瘤。

3.2.4术中随时更换器械和手套。如卵巢肿块切除送冰冻切片病检证实为癌症后，应更换手术器械、手套和消毒巾，再去探查腹腔其它脏器，否则，会致癌细胞从创口和血行扩散。

3.2.5冲洗创口，防止癌种植。癌细胞污染创面是种植性复发的主要原因，为了消除污染，手术完毕时，应用新配制的2%氮芥液泡创口，约4min后洗去。临床证明有杀灭脱落癌细胞的作用。

3.2.6选择适当的切口及术前阴道填塞纱布，以避免不必要的挤压而引起癌细胞的扩散。

3.2.7切除肿瘤前，先阻断肿瘤区血管，可防止肿瘤的扩散。

3.2.8运用洗涤剂有些肿瘤切除分几个阶段，在每个阶段之间应洗手和处理器械。如宫颈癌根治，切除子宫后应洗手、洗涤器械，作腹腔、盆腔淋巴结清扫后，应洗第二次手和器械，而且每次洗手、洗纱布和器械的水均应更换。

3.3手术后的预防措施[4]

3.3.1术后加强医护工作及时防治休克，纠正贫血和电解质紊乱，补充营养，恢复体力。同时鼓励患者，防止因恐惧引起的应激。

3.3.2术后及时使用抗癌药动物实验证明，进入血管的癌细胞，在尚未形成之前，可被抗癌药杀灭。

3.3.3术后随访手术后定期随访，观察疗效，及早发现因种植或切除不彻底而导致的局部复发。随访一般在第1年内每3个月复查1次，2～5年内每6个月复查1次，5年后每年复查1次。

4结论

能否减科肿瘤诊治中的医源性扩散，提高肿瘤患者的疗效及生存期，很大程度上取决于医生的责任心、知识水平、操作的规范化和手术技巧。无瘤操作是我们提倡的基本原则及奋斗目标，应贯穿于诊断和治疗的全过程。让我们妇科的同仁们共同努力，尽量减少医源性肿瘤扩散，来达到提升癌症患者的生存率及生活质量的目的。

参考文献：

[1]马莹，白萍.医源性肿瘤种植[J].中国肿瘤临床，2008，35（2）：117-119.

[2]符淳，李光仪，刘凤英.CO2气腹下早期官颈癌的腹腔镜手术对癌细胞种植和转移的影响[J].中国肿瘤临床，2008，35（12）：697-701.