唇腭裂治疗方案范文篇1

[关键词]双颌畸形;双颌外科;正畸;唇腭裂

[中图分类号]R782.2R783.9[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)05-0681-04

Simultaneousbimaxillaryorthognathicsurgeryandrapidorthodonticspostoperationforcorrectionofsecondaryseverebimaxillarydeformitiesincleftpatients

RENMin1,TENGLi2,SUNXiao-mei2,GUILai2

(1.DepartmentofBreastSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,Anhui,China;2.PlasticSurgeryHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalScience)

Abstract:ObjectiveToinvestigateaneffectivemethodofsimultaneousbimaxillaryorthognathicsurgeryandrapidorthodonticspostoperationforcorrectionofsecondaryseverebimaxillarydeformitiesincleftpatients.MethodsFromJanuary2002toApril2006,18cleftpatientssufferingfromsecondaryseverebimaxillarydeformitiesweretreated.8malesand10females,agedfrom16to33years(meanage:24.5years).15patientswereunilateralcleftand3werebilateralcleft.Allpatientshadn'treceivedorthodonticspreoperationandweretreatedbybimaxillaryorthognathicsurgeryaccompaniedwithrapidorthodonticspostoperationfordeformitiescorrection.ResultsAll18patientsweresatisfiedwiththeirappearancesanddentalarticulationafteroperation.WithanX-rayre-examination,maxillaryandmandibularbonewerereturnedtotheirnormalpositioninallpatients.AnglesofSNA,SNBandANBofX-raycephalometryweremeasured,Instatisticalanalysis,thecorrelationofanglesbetweenbeforeandafteroperationwerestatisticallysignificant(ttest;P

Keywords:bimaxillarydeformities;bimaxillaryorthognathicsurgery;orthodontics;cleftpalate

唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天畸形,手术后常伴有继发的颌骨畸形。由于先天的发育畸形、异常的咬合功能机制及唇腭裂修复手术的创伤和术后瘢痕的限制,唇腭裂患者面中、下部畸形较一般的牙颌面发育畸形更为严重和复杂,不仅在咀嚼、发音等口腔功能方面具有不同程度的障碍,而且影响美观,给患者带来严重的心理压力和强烈的自卑感[1]。如此严重的畸形,单纯的正畸或正颌手术都不能同时有效地改善外形及功能。2002年1月～2006年4月,笔者在总结其他学者各种改进方法及患者自身特点的基础上,将双颌手术Ⅰ期用于矫治严重颌骨畸形,配合术后快速正畸矫治唇腭裂术后严重双颌畸形患者18例,取得了良好的效果,使患者的面型和牙合关系取得了最大程度的改善。

1资料和方法

1.1一般资料:本组18例患者(男8例,女10例),年龄16～33岁,平均24.5岁。单侧唇腭裂15例,双侧3例。经临床及X线片或螺旋CT检查均有继发严重双颌畸形的主要表现。面中1/3颌骨明显后缩,伴有下颌轻度或明显前突,牙列不齐,咬合紊乱,全牙弓反牙合,部分开牙合,牙槽嵴均未进行过植骨。术前X线头影测量SNA角77～80°(正常值:82±1°),SNB角79～82°(正常值:79±1°),ANB角1～-5°(正常值:3±1°)。由于经济条件和时间限制等多种原因,所有患者术前均未接受过正畸治疗。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备:所有患者术前常规检查,拍摄头颅正侧位X线片,制备咬合记存石膏模型。术前正畸科与正颌外科共同进行外科正畸的测量、分析,制定手术和术后正畸方案,预测和模拟手术。上颌前移和下颌后退程度主要依据X线头影测量上、下颌骨位置的关系确定,同时考虑术后形成的覆盖在正畸能够矫正的范围之内。完成模型外科后,正畸科根据手术设计在术前为患者粘贴固定矫治器。选用带钩的方丝托槽(杭州新亚生产),弓丝采用0.014～0.016"的Ni-Ti圆丝或澳丝,于术前1天粘贴固定矫治器。依患者牙齿的整齐程度对托槽进行完全结扎或部分结扎。2例患者因个别牙齿条件太差,咬合过紧,术前无法粘贴托槽、带环等,只好在术后进行粘贴。根据模型外科的咬合关系用自凝塑料制作中间和终末牙合板。

1.2.2正颌手术:常规鼻插管全身麻醉,采取口腔前庭沟切口完成上颌高位LeFortI型截骨术和牙槽嵴裂自体髂骨移植[2]以及下颌升支矢状劈开截骨术[3]。依患者的畸形程度和类型先前移上颌骨,安放中间牙合板,确定上颌移动至术前设计位置,行微型钛板、钛钉固定上颌截骨段;然后依据上颌骨位置后退下颌骨,安放终末牙合板,钢丝临时颌间结扎,以上颌骨为标准再确定下颌骨新位置,同样采用微型钛板、钛钉坚强内固定下颌骨,缝合切口,加压包扎,一般不放置引流。

1.2.3术后正畸:于正颌术后第2天开始进行颌间牵引。术后患者均不同程度出现开牙合,有的严重开牙合、偏牙合,有的表现出上颌前移或下颌后退不足、前牙覆盖过小或过度、前牙覆盖过大。根据出现的畸形情况,用3M橡皮圈进行弹性颌间牵引。覆盖适中的采用垂直牵引,覆盖过小的采用AngleIII类牵引,覆盖过大的采用AngleII类牵引,偏牙合者接受斜行牵引。依咬合关系的改善情况随时调整牵引的方向及牵引力的大小。由于本组患者均未进行术前正畸,牙齿排列不齐,此时一并进行调整,并依据调整排齐的进度尽早更换较粗、硬度较大的弓丝。术后近期复诊采用较短周期,根据牙齿的移动方向和速度以及患者的感觉反应调整矫治力,一周2次至两周1次,逐渐加长调整间隔,直至4周1次。目的在于随时调整矫治器牵引力的大小和方向,防止牵引力量过大牙齿松动、过度伸长,或力量过小矫正过缓,或方向偏斜导致新的畸形。并指导患者清洁口腔,避免牙龈炎症、牙齿松动影响术后正畸。

2结果

本组18例患者手术后即刻面型及牙合关系明显改善(上颌前移的距离为6～8mm,下颌后退5～7mm),复查头颅X线片示上、下颌骨位置均达到术前设计位置,术后X线头影测量SNA角79～82°,SNB角77～80°,ANB角3～0°。将三个角度手术前后测量值采用SPSS11.5进行t检验,均为P

3典型病例

某男,18岁。唇腭裂术后严重上颌后缩合并下颌前突畸形,伴有左侧牙槽嵴裂。术前X线片头影测量结果:SNA角79°,SNB角82°,ANB角-3°。于2004年7月行“上颌高位LeFortI型截骨术+牙槽嵴裂自体髂骨移植+下颌升支矢状劈开截骨术”矫正严重双颌畸形和牙槽嵴裂。术前1天上、下前牙及双尖牙粘贴带钩方丝托槽。上下颌均选0.014"Ni-Ti圆丝入托槽结扎。术后出现前牙、后牙开牙合,前牙开牙合约0.6cm。术后48h开始选用3M公司的5/16"3.5oz皮圈进行颌间垂直牵引。术后1周内因肿胀较重,挂牵引皮圈困难,只限于前牙牵引,且力量轻微。肿胀基本消退后,皮圈牵引范围包括所有粘结托槽牙齿。随开牙合程度减小逐步调整皮圈的大小,更换为直径稍小的1/4"的皮圈,保证牵引力量的持续。术后4周,开牙合消除,前牙覆盖基本正常,此时更换弓丝为0.016"澳丝,保持颌间牵引,并排齐牙列,调整牙齿的尖窝关系,术后5个月颌间牵引停止加力。术后7个半月拆除矫治器,牙齿排齐,覆牙合、覆盖基本正常,上下颌牙齿咬合紧密。复查X线头影测量结果:SNA角82°,SNB角80°,ANB角2°。X线片示骨质愈合良好,植骨区密度与周围接近,面型满意。(如图1～4)

4讨论

4.1双颌手术与植骨同期矫治唇腭裂术后严重双颌畸形的必要性及优势:唇腭裂术后患者上颌发育不足的严重程度大于非唇腭裂患者,因而需采用高位LeFortI型截骨术以矫正明显的鼻旁及眶下区凹陷[2]。上颌骨前移量可能需要超过1cm,或需不同程度下移。而腭裂术后患者上颌骨周围及腭部瘢痕粘连,限制上颌骨前移。虽然有学者[4]认为将翼上颌连接的截骨线前移到上颌结节处,可充分游离上颌骨,其前移量增加,但临床上前移量超过8mm则操作困难。研究表明唇腭裂患者LeFortI型截骨前移上颌骨术后的复发率大于非唇腭裂患者。其原因是瘢痕牵引,软组织张力大。过多的前移也是复发率增加的一个原因[5-6]。因此严重上颌后缩患者不论伴有真性或假性下颌前突畸形,均可同时采用下颌升支矢状劈开截骨术适量后退下颌骨,以建立稳定的上下颌关系。另一个控制复发的措施是充分的骨内固定。以往LeFortI型截骨后采用骨内及悬吊钢丝固定。20世纪80年代以后微型金属板及螺丝骨内固定已广泛用于LeFortI型截骨术,称为坚固内固定。众多学者的研究证实坚固内固定可有效的减少复发率[5],这对复发率高的腭裂术后患者尤为重要。目前多选用微型钛板及钛钉坚固内固定。

牙槽嵴裂可导致患侧鼻翼塌陷,而骨缺损可造成上颌骨分离为两部分或三部分骨段,影响颌骨发育及牙齿萌发。牙槽嵴裂植骨术是唇腭裂序列治疗中的重要环节,它对增加上颌骨的稳定性,重建牙槽弓的完整性,改善裂隙鼻翼基底高度等方面起关键作用。普遍认为牙槽突植骨的最佳时间为9～12岁,即尖牙根形成1/2～3/4时[7-8]。在此时进行植骨,大部分尖牙均可正常萌出,术后植骨吸收、根外吸收等并发症发生率最低。但由于我国唇腭裂序列治疗开展的时间短、范围小,以及患者经济条件等的限制,本组患者均已错过最佳植骨年龄,所以只能在截骨手术时行植骨手术。由于继发畸形患者大多存在硬腭裂隙、腭部瘢痕增生及潜在血运障碍等,手术次数越少,局部损伤越轻。将植骨与截骨同期进行,不但减少手术次数、创伤和瘢痕的形成,而且减轻了患者的经济负担,获得了良好的手术效果。

4.2唇腭裂术后严重双颌畸形正颌术后快速正畸的可行性及优点:本组患者大多数来源于外地(17例来源于京外)。因正畸治疗周期长或其他条件的限制,无法经常复诊,拒绝接受传统的术前正畸,而要求术后正畸调整咬合关系,并强调尽可能缩短治疗时间。笔者采用带钩的方丝托槽在术后正畸初始即进行颌间牵引,能够快速建立咬合关系,操作简便,缩短正畸时间,降低治疗费用。用Ni-Ti丝或细的澳丝既可以避免粗弓丝引起患者牙齿严重疼痛,减轻术后痛苦,又同时矫正了不整齐的牙齿。方丝弓固定矫治器矫正效率高,效果确切。传统的颌间牵引采用方弓丝上加牵引钩,或在较粗的澳丝上弯制曲,但未经术前正畸的患者大多牙齿不齐,不能即刻放置方丝或粗的澳丝。对有可能在牵引时由于弓丝太细引起弓丝变形的部位,通过变化牵引的橡皮圈的位置及增加辅助弓丝等方法可进行预防。正畸治疗过程中,随牙齿的排齐随时更换弓丝,增加其粗度和硬度,可防止牙齿松动伸长及咬合关系牵引变形。由于本组病例全部采用骨间微型钛板坚固内固定,使新形成的骨位置稳定,能够对抗正畸力量的影响和避免对骨断面愈合产生不利影响[9]。

术后快速正畸的优点包括:①快速建立正常咬合关系,缩短疗程。传统的正畸治疗包括术前和术后正畸[10-11],需要较长时间,约为1～2年,并需要每月次数不等的定期复诊。本组患者正畸仅需要3～8个月,较传统术后正畸时间大大缩短,提高了治疗效率。而良好咬合关系的快速形成,提高了患者的咀嚼效率,有利于其进食和营养的摄入,加快了患者的术后恢复;同时一定程度地减轻和缓解了治疗给患者带来的心理压力。②稳定手术效果,预防复发:畸形复发是唇腭裂术后面中部严重畸形双颌矫治术后常见的并发症之一。未做术后正畸治疗或正畸不及时,以致不能及时获得良好的咬合关系,使新建立的牙合关系不能很快取得牙合平衡,是导致术后效果不稳定、复发的一个重要因素[12]。本组患者通过术后快速正畸尽可能早地建立稳定的牙合平衡,有效地预防了术后畸形复发。本组18例患者均为成人,均未做术前正畸。术后表现咬合关系不良,不同程度开牙合、偏牙合、深覆盖、个别牙齿早接触等症状。经3～8个月术后快速正畸,随访6个月～3年,均建立良好的上下颌骨关系,以及较好的牙齿覆牙合、覆盖关系,面型满意。

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唇腭裂治疗方案范文

小赵萍的家在巩义市芝田镇，她的母亲两年前死了，父亲脑子迟钝，连自己都照顾不好，虽然“微笑列车”给所有的唇腭裂患者免费治疗，并报销路费，但小赵萍是不可能独自来医院的，河南省第二慈善医院得知她的情况后，将小赵萍接到了医院。

武汉大学附属口腔医院傅玉川教授是国际知名口腔整形专家，他和同院的金辉喜博士及麻醉师周应堂，是我国“微笑列车”无偿治疗组的成员，他们在河南省第二慈善医院得知小赵萍的情况后，亲自给她做了手术。常年困扰她说话漏风、吃饭呛鼻的痛苦将一去不复返了。开心的笑容挂在了她稚嫩的脸上。

自2004年12月，为贫困唇腭裂患者实施免费矫治手术的"微笑列车"项目在河南省第二慈善医院启动以来，像这样的情况很多。从此，微笑列车在豫西北大地驶过的每个地方，都在那里播洒下了一粒粒爱的种子，使众多的贫困唇腭裂患者再展阳光般的笑脸。

春风化雨送喜讯

2005年4月22日，天空中还飘落着零零散散的小雨，焦作市博爱县一个小山村内，一直在家的王某，因患有先天性左侧唇裂，再加上经济困难无钱治疗，快三十岁的人了，到现在都没能够找到一份工作。

"小王，你快看看，微笑列车来了"，一位邻居突然跑过来递给王某一张传单。这是一张"微笑列车进焦作"的宣传单。在河南省第二慈善医院被定为"微笑列车"医疗实施单位以后，为了让更多的贫困唇腭裂患者早日知道这个喜讯，医院专门成立了宣传组，共计发出20多万份宣传单，足迹踏遍了豫西北地区的各个乡村。

据世界卫生组织估计，中国每年大约有3.5万名儿童出生时带有唇腭裂，他们中有将近一半无法获得修复手术的机会。在焦作，正常情况下做一例这样的手术也需要2000元到6000元。更可悲的是许多唇腭裂儿童一出生就被遗弃，他们讲话含糊不清，容貌丑陋，常常不愿意或不被允许上学或参加一些正常活动，影响孩子的一生。河南省第二慈善医院散发的一张张传单就如同充满希望的天使之手，把贫困唇腭裂患者从绝望中拉了出来。

除此之外，河南省第二慈善医院的宣传组还与各地的残联发去函件，希望他们协助寻找贫困唇腭裂患者，使他们早日得到矫治。同时还积极与电视台、报社等媒体结合，宣传"微笑列车"，使更多的贫困唇腭裂患者了解了"微笑列车"，并从中受益。

满怀仁心忘情工作

"杨医生，赶紧擦擦汗，坐着歇会儿。"护士小张拿出毛巾把河南省第二慈善医院负责唇腭裂患者的医疗专家杨发展额头的汗抹去。杨医生捂着腹部，艰难的在凳子上座了下来。知情人都知道杨发展的腹部还插着引流管呢。在2006年大年初六的时候，杨发展因为急性化脓性胆总管阻塞而不得不住进了医院。但在一个星期后，他的腹部插着引流管又站在了贫困唇腭裂患者的手术台旁。

"我就想着这些患者都是从大老远的农村过来的，经济比较困难，早一点给他们治好，他们就可以节省一部分在这边的生活费，也可以使他们早一点像正常人一样踏入社会。"在如此冷的冬天扔被痛得大汗淋漓的杨发展如是说。也就是抱着这样的想法，一天两台手术，杨发展一次也没拉下过。在杨发展和他的同事们的共同努力下，截至2006年3月，已经有600多名贫困唇腭裂患者从这里满面笑容的走了出去。

虽然河南省第二慈善医院不让患者送锦旗，也挡回去了好多，但是满怀感激之情的贫困唇腭裂患者在康复后，总会偷偷送回来一些"滴水之恩涌泉相报"、"丹青妙手胸怀天下"的一面面锦旗，表达了自己的感激之情。

服务全方位爱心盈胸间

“今天只能喝温开水、牛奶，明天可以喝大米粥，后天才能吃蒸鸡蛋，术后三个月内不能吃坚果……”。在河南省第二慈善医院二楼病房内，二病区护士长正在叮嘱一位刚刚做过手术的唇腭裂患者，并告诉患者家属6天后可以出院。孩子的父亲说，家里一直没钱给孩子做手术，他们现在也不知道该怎么感谢医院。

河南省第二慈善医院为了使每一位患者都能够健康、满面笑容的走出去，除了尽心尽力做好手术外，还为这些贫困唇腭裂患者建立了医疗档案。并根据他们的具体情况，在手术一个月后，派出医疗专家进行恢复检查，保证患者手术后的全面恢复。对一些恢复不够理想的，就让其到医院继续接受治疗。

患上唇腭裂后，好多患者不能像正常人一样正常的说话、发音。为了使这些患者早日踏上社会，正常地与其他人交流，河南省第二慈善医院还专门设立了语音功能康复训练室，对一些手术后发音恢复不是很好的患者，医院派出专门的语言能动训练师进行辅导训练，收到了良好的效果。