病案管理质量控制标准篇1

关键词急诊流程重组方法研究

Themethodstudyonemergencycareprocessreengineering

【Abstract】Alongwiththedevelopmentofconstanturbanmedicalreform，thecompetitionamongthehospitalswillbecomemoreintense.Theoutpatientandemergencyservicefunctionsasawindowtocommunity，andworkqualityappearstobecloselyrelatedtothewholecompetitivepowerofahospital.Toadaptthemedicalinsurancereformandmedicalsystemreforminthehospital，itisessentialtoseekasuitablemodeforestablishmentofemergencydepartˉment，andmakerational，feasibleandadvancedqualitycontrolstandardsaswellasmethods.EnterpriseBPR（BusinessProcessReengineering）isanewmeasuretothestructureandsystemreformofenterprisemanagement，whichappearstobeusefulforustoinvestigatetheadministrationofemergencyproceduresinthehospital.OnthebasisofadvancedBPR，wecanwellmanagetheemergencyprocedure，promotethereal-timecontrolofemergencyprocess，andimproveemergencymedicalquality.

Keywordsemergencycareprocessreengineeringmethodstudy

急诊流程重组是以获取急诊诊疗实时信息为基础，综合急诊诊疗过程的前馈控制、现场控制及反馈控制为一体的医疗质量实时控制管理模式。它是医院医疗质量管理的重要组成部分。本研究主要对实现医院急诊流程重组的方法、步骤以及关键环节进行了初步的研究探索。首先采用过程方法、持续质量改进理论、控制论等，对急诊流程现况进行了充分认识。其次，通过现况分析，明确急诊流程的关键环节、关键质控点和影响急诊医疗质量的主要原因。在此基础之上，制订急诊流程重组的基本框架和实施方案，明确急诊流程重组的总体目标。制订流程重组方案，必须本着规范医疗行为、提高医疗质量的根本目的，以多学科、多专业人员协作精神、循证医学思想以及过程管理思想为指导。其中，利用计算机自动统计系统对急诊数据进行实时分析，对方案实施具有重要意义。

1策划急诊诊疗是一个复杂的系统。

对医院急诊流程进行过程分析，应围绕与病人就诊相关的整个流程、保证诊疗质量的内部控制措施和职责不清、容易发生缺陷或既往曾经发生缺陷的重点、薄弱环节及“接口”部位三条主线进行分解［3～5］。通过病人就诊相关的整个流程的分析，进一步明确各科室在诊疗过程中扮演的角色、担负的任务、涉及的人员和岗位;诊疗工作中可能影响质量和效率的关键环节;完成整个诊疗工作所需要进行协作和配合的相关学科以及整个流程可以进一步优化、重组的环节及其实施的可能性等基础信息［6～9］。在掌握上述信息的基础上，有的放矢地制定强化内部质量控制的规章制度，特别是关键环节、薄弱环节、容易发生问题环节的质量控制措施;明确科室岗位设置和岗位职责;合理调配科室人力、物力资源;在建立科室内部封闭的质量控制和质量改进措施的前提下，与质量管理部门和协作科室协商明确“接口”部位的职责与分工，各司其职、各负其责，保证整个诊疗过程中不存在“真空”地带，不出现隐患环节。系统地识别这些过程，特别是这些过程之间的相互作用，是进行医院急诊流程重组的依据，也是进行急诊诊疗质量实时控制的基础［10～12］。坚持持续质量改进的原则，预防医疗缺陷，不断提高医疗质量和服务水平，增加病人和社会的信任。

2急诊流程重组方案制订

作为临床科室，进行过程分析应围绕病人来院后初步诊断—修正诊断—明确诊断—及时合理处置这条线索进行（图1）。（1）值班护士接待和办理挂号手续。（2）急诊医师首次参与接诊，与病人进行沟通交流，了解病人一般情况、发病经过、病程进展和既往史、家族史情况，进行体格检查（物理诊断），结合既往门急诊病历记载、检查检验结果以及病人提供的其他医学资料，做出本次就诊的初步诊断;根据对疾病和病情急、危、重程度的初步判断，对病人做必要的急诊处理;对病情较为复杂的急症、危重病例，以及具有明确专科特点的急诊病例，应按要求申请专科会诊;从进一步验证或明确诊断、有助于实施治疗的角度，确定拟进行的检查、检验项目并开据相应申请单。在急诊病历手册中作必要的记录。（3）在每次进行检查、处置之前，急诊收费处人员按医生开据的各项申请单据完成急诊收费，并在单据上盖章。（4）辅诊科室值班人员按申请要求完成辅助检查及化验检查，并在规定时限内完成检查报告。（5）急诊医生再次接诊，根据对回报的各项检查报告单进行分析的结果，做出必要的修正诊断。（6）对于诊断尚不明确的疑难病例，在上级医师及专科会诊医师的分析指导下，完成必要的检查、检验项目，修正或明确诊断，确定处置方案。（7）组织实施处置方案。根据病人病情，急诊处置方案可有三种:带药回家治疗，必要时复诊;急诊留观;收入专科住院治疗。

图1急诊工作流程（略）

3急诊流程中关键环节与重点部位

3.1明确关键环节（1）急诊医师准入:重点是按照“三严”标准，强化“三基”培训，搞好岗前培训和考核验收，把好年轻医师临床工作准入关。（2）会诊:重点是会诊申请质量把关、应诊时限和应诊人员的资质标准要求和会诊的效果。（3）病人知情同意:重点是诊断、处置方案、医疗费用、预后等内容的全面、准确、通俗告知和签字手续的履行。（4）标本处置:重点是标本采集准确性，标本标识的唯一性和标本交接过程的可追溯性。（5）值班、听班、交接班:重点是技术力量配置合理，值班人员资质符合要求，值班人员在岗在位情况，病情交接班突出重点，重要病情交接仔细，内容全面，有的放矢。

3.2注重“接口”部位所谓“接口”部位，就是一件工作涉及到多个不同隶属关系的单位或隶属关系相同但涉及不同工种的工作［6～9］。衔接接口部位的前提，就是首先作好自己管辖内的各项工作，在此基础上，通过协商一致或行政指令明确接口部位的工作职责和任务划分，完善规章制度，从制度上保证消除扯皮和推诿现象。围绕病人诊疗过程这条线索，存在的较为重要的“接口”部位包括:（1）医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”。（2）急诊和医技、辅诊科室在检查申请、预约、特殊准备和结果回报方面的“接口”。（3）急诊与医技科室之间标本交接中的“接口”。（4）急诊与其他临床科室在工作职责和任务划分中的“接口”。

3.3选择关键质控点通过过程分析，从工作性质和流程以及加强管理的角度，可以把病人在急诊接受诊疗的完整过程人为地划分为几个不同的区段。通过对各区段的质量控制和质量改进，通过紧密衔接各区段之间的接口部位，切实保证并不断改进各环节的医疗质量。

3.3.1诊断质量以“诊断”为轴线展开，是病人诊疗过程中的重要基础环节。其基本线索是:根据综合分析发病情况、病程进展、体格检查结果、既往史、家族史和已有医学资料得出初步诊断—通过常规检查、会诊和特殊检查检验结果作出修正诊断或进一步明确诊断［13～18］。该过程的质控点包括物理诊断、全面了解病情、综合分析和归纳的能力，上级医师对下级医师工作的指导、把关和纠偏，及时、有针对性、高质量的会诊，及时、准确、有针对性、有价值的辅助检查。

3.3.2辅助检查质量包括常规和特殊辅助检查。其基本线索是:检查项目的确定—提出申请—预约检查时间—检查前特殊准备—检查实施—检查结果的准确性和及时回报［19～22］。该路径的关键质控点包括检查项目确定的合理性、知情同意、大型仪器检查项目的诊断阳性率、预约时间、检查标本的管理、检查结果的准确性、结果回报的及时性。

4医院急诊流程重组方案实施

针对流程分析和原因分析，对医院急诊流程中的关键环节和影响急诊医疗质量的主要因素作必要的干预和调整。

4.1加强人员培训和合理调配重点在于把好急诊医生、护士的准入关，按照“三严”标准，强化“三基”培训，搞好岗前培训和考核验收;明确急诊会诊的应诊时限和应诊人员的资质标准要求，并对会诊的效果进行量化考评;在急诊科现有人员结构的基础上，进行合理的人员调配。急诊病人在就诊时间分布上存在明显的时段性，因此，在护士排班时，可以改变以往平均分配的模式，对病人相对集中的班次进行加强。在同一班次里，也可以根据病人就诊的需求变化情况，适时调整各组次的人员配备，但挂号护士要相对固定，保证24h有人。相应的人员调整措施和实施方案体现在急诊抢救预案中。

4.2调整专科服务模式设立有关专科的“急诊-病房”一条龙服务模式。充分发挥专科优势，使专科服务在医院急诊流程中前移。在医院急诊流程中，专科会诊是必不可少的一个环节，由于专业设置的原因，各专科一般都处于急诊服务的第二线。等待会诊以及重复会诊的时间，影响了急诊效率的提高。将专科服务前移到急诊第一线，可以使急诊病人直接得到专科诊治，病人检查项目相对规范、固定，重复性检查或无意义检查相对减少;将专科急诊医疗收入与住院收入统一核算，与出急诊的专科医生的奖金收入不直接相关，有利于医疗行为的规范和提高［9］。

4.3完善规章制度，管理制度化系统规范急诊各类人员职责;制定急诊各类人员行为规范;建立急诊人员定期业务培训制度;细化医院急诊流程各环节分工，健全急诊会诊制度，明确责任，归口管理;调整急诊奖金分配管理办法;进一步完善和细化急诊抢救预案;建立健全急诊医疗质量讲评制度，作为质量控制的一种手段。

4.4操作自动化增加个别环节的自动化程度，减少人工操作可能导致的人为误差。充分利用医院信息系统（HIS），开通“门诊医生工作站”子系统，最大限度实现信息共享，减少病人在交费、检查过程中的信息重复录入;急诊挂号处是病人在急诊就诊过程中的第一个环节，是获取病人基本信息、观测生命体征、录入病人信息的第一站，也是手工操作最多的地方。其中测血压一项要求测量人员手、耳、心并用，在测血压的同时不能兼顾其他事项，影响了病人通过速度。在急诊护士站配备电子血压仪，可以有效提高测量的准确性，加速分诊。

5医院急诊流程重组的实现

医院急诊流程重组能否成功，关键取决于医院领导的重视程度和机关管理的力度。特别是各项制度和措施落实情况。其次，在医院急诊流程重组实施前，必须经过慎密的策划。对医院急诊流程现况作充分的研究，有足够的认识，找准影响医院急诊流程的关键节点。要想从根本上改善作业的质量与效率，就必须以顾客为导向，根据“令顾客满意”的原则对作业流程进行重组。在制定重组方案时，通过专家咨询，确定新指标时，一定要符合本医院自身的实际情况，制定的标准要有科学性。在医院急诊流程重组的过程中，评价和反馈非常重要。通过及时评价和反馈，可以使参与者了解流程重组的结果以及需要改进的环节，有的放矢，参与者会更加努力，而这种努力正是保证流程重组持续进行的重要因素。

6结论

医院急诊流程重组是以获取急诊诊疗实时信息为基础，综合急诊诊疗过程前馈控制、现场控制及反馈控制为一体的医疗质量实时控制管理模式。它是医院质量管理重要组成部分。急诊诊疗质量实时控制必须在持续质量改进理论和控制论的指导下，以标准的建立和完善为前提，并通过计算机自动分析系统及其控制方法的建立而实现，利用计算机自动分析系统对急诊数据进行实时分析，对方案实施具有重要意义。深入研究和应用流程重组方法是必要的，它可以提高环节质量实时控制的科学性、先进性和可行性。这些为进一步深入研究医院流程重组提供基础。

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病案管理质量控制标准篇2

关键词:病案管理信息化可持续发展

病案是关于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录,直接反映了是否对患者采取了正确的诊断和治疗,直接反映了医护人员工作质量;同时也是考核医护人员医德、医风,评价服务质量和技术水平的依据;它反映了医院整体医疗质量、管理水平和综合实力。其完整性、准确性、真实性是病案信息化管理的前提条件。病案管理信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片)和快速、准确地检索、利用病案信息。1997年1月15日,中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定中指出:“高度重视科技信息的开发、利用和传播,加强信息管理”。

1加强病案基础内涵建设与管理,为医院信息化和可持续发展打造夯实平台

(1)做好病案基础内涵建设与管理是病案管理信息化的基础。是否建有门诊病历档案,根据床位编制人员是否落实,病案管理人员的职称、专业水平及是否经过培训等,根据年出院人数及库存病案多少,病案室的建筑结构,使用面积(包括有无阅览室),是否潮湿,有无通风设备,病案的丢失,发霉情况以及有无计算机及计算机的使用情况进行考评打分,是否建立健全各项规章制度,如病案室工作制度,病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则等

(2)做好病案基础工作是病案管理与可持续发展的基础。病案管理一般按照卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有:归档、查对、日?、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记,还应建立与病案管理质量评价指标相应的各种登记,如出院病案超三日回收登记、整理和装订病案不合格项目登记、保管病案不完好情况登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。

病案的保存期限:门诊病案的保存期不得少于15年;住院病案的保管期依据病案的使用价值分为永久保存和定期保存。定期保存不得少于30年。

纸质病案的保存条件:将病案按病案号顺序或加色标作辅助标识存放在病案架内,库房的温度应控制在14～24℃,有温度调节设备的库房日变化幅度不超过±2℃;库房的相对湿度应控制在45%～60%,有湿度调节设备的库房日变化幅度不超过士5%;保存缩微品母片的胶片库房,温度应控制在13～15℃,相对湿度应控制在35%～45%;库房应防鼠、防虫、防尘、防火、防紫外线等;有条件的单位应对病案进行消毒。

2重视病案管理信息化的时代需求,强化病案战略地位认识

2.1病案的作用

首先,从循证医学角度来看,病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。其次,综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院,病案的多样性使病案被誉为活的教材,病案作为教材的优点在于它的实践性,它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。再次,从医院管理和可持续发展战略角度出发,病案可以了解医疗水平、管理水平,从而提高医院的效率管理和医疗质量管理水平。门诊量的增减,住院病种的变化,住院天数变化,医疗费用多少,医疗质量高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因,对医院制定管理目标、评价管理质量有及其重要的意义。第四,对“举证倒置”的作用。病案记录本身也是具有法律意义的文件,它记录了医务人员的诊治过程,在法律要求“举证倒置”的情况下下,一旦病人向法庭医院并涉及病案时,医院必须向法院提供病案记录,提供医院“无过错”的证据。还有社会服务效能,诸如新型农村合作医疗、医疗保险以及各种商业保险等都要求提供完善的病案功能。

2.2病案管理信息化时代需求与过程质控

新时期病案管理的特点不再是终末质量控制,返修病案已不再是提高病案质量的法宝。因为病案内容对患者已由封闭转向公开,任何修改可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理,并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。因此要加强病案形成过程中的环节质量检查,及时发现问题,把病案质量与医疗质量结合起来,通过检查病案书写质量来反馈医疗质量。电子病案有助于医疗方案的下达及医疗过程的监督[1,2],环节质量控制及反馈将成为病案质控的主要内容,可通过设置网上的时限监控体系,形成医生与所管病人的信息表,表中列出病案记录应该完成的时间,提醒主管医生及时完成相关的病案记录。科主任、质检医生及职能部门可随时上网检查医生病案书写完成情况,并对其进行实时监控,及时地为临床医生提供建议、提示或警告。

3重视病案管理信息化人力资源,强化医院病案信息管理工作

3.1提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证

高水平的病案管理质量有赖于具有高水准、高素质的病案管理专门人才。医学的高度发展,要求高水平和完善的病案管理理论体系与之相适应。病案管理者不但要掌握临床医学知识,还要熟练的掌握病案专业知识,及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外,还要开拓视野,不断更新观念,努力学习新知识、新业务。

3.2加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础

一是制定严格的规章制度,增强责任心。二是要认真做好病案的回收工作。三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确。四是坚决落实病案借阅制度。五是切实保证病案信息的准确性、安全性,充分发挥病案的作用。六是做好病案质量评价统计。主要指标有:出院病案三日内回收率(标准100%)、病案整理合格率(标准为≥95%)、病案装订合格率(标准100%)、病案排架准确率(标准为≥99.9%)、病案保管完好率(标准为≥96%)、查找病案准确率(标准为≥98%)、病案供应率(标准为≥90%)、借用病案按期归还率(标准为100%)、疾病分类编码准确率(标准为≥98%)、手术分类编码准确率(标准为≥95%)等。

3.3加强管理是提高病案管理信息化效率的基本途径

加强管理,其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求,提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在三个方面:一是提高病案信息管理工作的质量。二是提高劳动效率为医院节约人力、物力。三是更好的满足医院管理者、不同层次、不同专业的用户对病案信息的需求。

3.4大力加强人才培养与引进,提高病案管理团队的综合素质

采取“请进来,走出去”的模式,从专科院校引进病案管理专业人员;鼓励、支持病案管理人员在职学习,通过进修、参加学习班、在岗函授及自学等形式改善和提高在职人员知识结构与理论水平来提高病案管理团队的综合素质。

3.5领导重视,确立病案信息化建设的基本思路和基本目标

综合性医院信息化建设,特别是病案信息化建设需要领导高度重视、大力支持。信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片),所有病历资料的无纸化数字存储,核心为电子病历建设,包括以电子病历为核心的周边系统建设。特别强调,在基础数据采集层,要做到对各级各类工作人员的各项主要工作的数量、质量都实现网络化、标准化、数字化采集。

实现病案管理信息化是病案管理工作现代化的基础,其真正的目的是以提高医疗水平为最终目的的有关医疗信息的快速交流和共享,其中包括医疗机构之间,医疗机构与病人之间,医疗机构与医疗保险之间,医疗机构与医疗管理部门之间的信息交流[3]。所以,我们要充分认识病案管理工作的重要地位和作用,提高服务层次,加强开发利用,着力提高病案管理工作的综合效益,努力开创病案管理工作新局面,信息化技术广泛运用,给病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人员应切实地做好病案信息化管理,发挥信息化管理的优越性,不断提高病案管理质量,充分开发利用病案信息资源,促进医院快速可持续发展。

参考文献

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病案管理质量控制标准篇3

1质量管理体系的建立

1.1组织结构

在专业咨询公司的指导下，成立了ISO贯标领导小组､贯标办公室和各科ISO内审员。并通过咨询公司的贯标培训，使全员参与。

1.2文件建立

1.2.1一级文件《质量手册》是本中心质量管理的法规性､纲领性文件，是质量管理体系的最高文件。含有质量方针､质量目标､组织结构等要素，其中眼病防治质量指标有15条。

1.2.2二级文件制定《程序文件》中的眼病防治控制程序，版本A/0。有6个部分，分别为目的､适用范围､职责､工作程

序､相关文件､质量记录。其中工作程序中含有6个条线，分别为防盲治盲､中小学幼儿园眼保健､宣传培训､急性出血性结膜炎防治､眼防信息化管理和课题(特色)工作。

1.2.3三级文件制订了眼病防治质量管理文件，包括岗位职责､考核细则和各种质量记录表单等。

2质量管理体系的运行

于2004年6月建立ISO9001质量管理体系，经过半年试运行，内部审核､管理评审等质量管理考核，于2005年2月通过英国BSI公司的认证，正式颁布实施ISO9001质量管理体系。

3质量管理体系运行的结果

3.1评审情况

通过2年质量管理体系的运行，以“科学､严谨､规范､务实”的质量方针为宗旨，围绕15条眼病防治分解目标，按眼病防治控制程序文件的流程进行管理，经定期内审､管理评审等考核，有4项轻微不合格和2条建议项，经分析､整改､验证已及时关闭(表1)。

3.2评审结果

通过管理评审，眼病防治15条分解目标全部达标，质量指标值95.83%以上。体现ISO9001质量管理体系的眼病防治控制程序的符合性､充分性､适宜性和可操作性[1]，运行有效(表2)。

4讨论

4.1眼病防治实施ISO标准的重要性

疾病预防控制中心的职责是履行政府职能，为公众提供疾病控制和预防服务。眼病防治是其中一个防病管理部门，为此我们的顾客即政府与公众，产品为眼病控制技术和预防服务。眼病防治管理引进ISO先进管理理念，贯彻ISO9001标准，把现代化､国际化行之有效的以顾客(政府与公众)为中心，质量为核心的过程管理模式替代经验化传统型的管理模式，保持眼病控制技术和预防服务的产品质量合格与稳定性，减少质量损失，增强竞争能力，提高社会效益，融入并与国际先进管理惯例接轨，而且在建立与运行质量管理体系过程中，把一切眼病控制技术和预防服务的操作流程置于受控状态下，克服管理的随意性，提高工作运行效率与整体业绩，促进全面提升眼病防治专业人员综合素质和整体水平。

4.2眼病防治控制程序应与业务工作有机结合

传统的眼病防治管理体制应该说有许多成熟的､行之有效的制度，包括技术流程及习惯操作，尽管有些没有形成文件，却也是长期以来积累的经验和结晶。导入ISO9001国际质量认证标准，与现行的管理体制并不矛盾，它吸纳了传统的精华，并与其融汇，但并不排斥现行的眼病防治相关制度和操作，如急性出血性结膜炎报告制度､老年人眼保健操作规则､盲及低视力鉴定制度和访视规定､白内障复明手术管理､中小学幼儿园视力监测､各条线岗位职责等。以ISO9001∶2000版的原则和要素作为质量管理体系框架，坚持标准，强调规范，注重过程，突出重点，与原有制度和操作流程有机地结合､重组､细化，围绕“写你所做的､做你所写的､记你所做的”的原则，做了大量的补充和完善。以11个相关文件和43份质量记录表单作为支撑，制订了一套按ISO9001标准的文件化､程序化眼病防治控制程序，充分体现了求实性､完整性､可操作性的管理模式。

4.3强化眼病防治控制程序的过程管理

ISO9001质量管理体系注重过程管理，在确保支持过程有效运行的同时，对这些过程置于受控状态，在全程控制体系中，最终形成PDCA(策划､实施､检查､处置)循环模式，并使这循环不断运行，使组织能够持续改进[2]，达到产品的质量保证。按PDCA模式，分别将用《眼保健质控要求》､《长宁区报盲(低视力)制度》､《1973年WHO低视力和盲标准》､《白内障术后信息､随访质控要求》､《眼保健操质控标准》等相关文件作为加强过程监视､测量的依据。并发现现行“红眼病”控制过程中，没对可能出现“小爆发､小流行”等疫情预测作出应急处置措施的方案，这是管理中的缺陷，涉及影响产品质量和预期目标。根据对质量管理体系过程进行监视与应采取适当的纠正措施以确保产品符合性[3]的原则，以文件形式制订了《长宁区急性出血性结膜炎应急预案(草案)》，并在该草案中增加预警预案，使程序文件有效预防不合格产品的因素和缺陷发生，得以持续改进和保持其有效性。

4.4眼病防治控制程序是不断完善的体系

按ISO9001标准要求建立质量管理体系，形成文件，加以实施和保持，并持续改进其有效性[2]，目的是提供合格产品，进一步满足顾客需求，使顾客满意。它是一个动态的具备防错与纠错功能，并保证质量管理水平螺旋式不断上升的体系。在中心的质量方针下，眼病防治有15个分解目标，每个分解目标都有质量标准值，一旦发现差错或没有达标，通过审核对不符合项进行原因分析，提出不断完善的建议，把力量用在纠正和预防关键的和系统的不合格或缺陷上[1]，防止差错的重复发生，并且对纠正和预防措施实施情况和效果进行验证，以避免或减轻质量损失。经过2年的运行实践，结合每年防治工作目标的变化，对眼病防治控制程序的A/0版本在运行中存在的缺陷，进行了修改完善，目前以A/1版本实施，并保持其有效性。

综上所述，导入ISO9001标准不仅是引入先进的国际化管理理念，以PDCA循环模式来追求持续改进的眼病防治总体业绩的目标，而且通过贯标培养和造就一批既懂专业又懂管理的综合性眼病防治人才。更重要的是体现了向管理要效益，落实科学发展观，促进眼病防治可持续发展，实现WHO提出“2023，人人享有看见权利”管理目标。

5参考文献

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病案管理质量控制标准篇4

关键词：疾控中心预防控制档案管理

中图分类号：G2759文献标识码：A文章编号：1009-5349（2016）11-0254-01

疾病控制档案是指在从事疾病防治卫生监测及其他各项工作活动中形成的具有保存价值的各种文字、图表、声像、计算机磁盘、光盘等不同载体和形式的历史记录。

一、疾病预防控制档案管理工作的基本内容和要求

疾病预防控制档案主要是指各级疾病预防控制中心在疾病控制、卫生监督以及各种文体事物中形成的档案材料。一是有关综合管理方面档案。包括上级下达的指令性、指导性文件，各种传染病、计划免疫工作规划，卫生监督、监测质量的要求，工作规划、总结，各项规章制度以及在工作中形成的各种会议通知纪要等资料。二是疾病预防控制管理方面的档案。包括疾病预防控制工作中形成的各种资料。如：儿童预防接种疫苗的管理材料，卫生监督材料，疫情、感染事故、食物中毒、个别违法案例分析材料，以及各种毒理检验材料、化验材料。各种传染病、地方病、慢性非传染的防治规划方案，控制措施及防治效果评价，流行病学调查分析、个案调查、专题总结及传染病死因报告卡。常规“四苗”接种率的有关表、簿，以及预防接种异常反应的调查和处理报告。三是卫生监督监测的各种法律文件和各种规范的文书。如：各种发放证照的书面申请、现场监测数据、样品检验、实验结果报告。开展各项疾病预防控制工作形成的照片、录音、录像等材料。

二、疾控中心档案管理体制及其职责

第一，档案工作实行分级负责制，由一名中心主任负责领导档案管理工作，并列入分管主任岗位职责。本中心设立档案室，负责中心文书档案管理，对各种门类、载体的档案由各科所进行管理。中心档案室的主要任务是：

（1）负责建立健全本中心档案管理工作的各项规章制度，指导和检查各科室文件资料的收集、整理、立卷、归档工作等

（2）负责中心文书档案资料的接收、整理、分类、鉴定、统计、保管。

（3）负责组织本中心各科所档案管理员的业务培训，开展档案信息交流。

第二，各部门的档案工作实行科主任负责制，设1-2名兼职档案员，具体负责本科室档案材料的收集、整理和归纳工作。

第三，将档案工作列入各科室工作人员岗位职责范围，每个工作人员应做好档案材料的形成、积累、整理、归纳工作，将工作中产生的档案材料工作完成顺序，及时整理齐全，交本科室档案员整理后归档，任何个人不得据为己有。

三、档案材料的归档范围主要有

凡是反映本中心工作活动，具有查考利用价值的文字、照片、录音带、光盘等不同载体的文件均应收集归档。

（1）上报、下发的文件及下级单位的有关资料，请示与上级的批复。

（2）本中心的工作计划、总结、报告、条例、规章、制度、组织沿革、大事记等。

（3）本中心召开的党政职工代表大会，业务会议通知、记录、纪要等会议材料。上级颁发的奖状、荣誉证书等。

（4）各种国产和国外进口的仪器设备的全套随机文件材料，主要包括购买申请、批复、大型设备的招标书、合同、图纸、说明书、合格证、装箱单、校准证书、使用、校查、保养、随机软件等。

（5）疾病预防控制的法律、法规、标准及各项规章制度、传染病和慢性病的流行病学调查、防治规划、总结和监测点的记录。

（6）计免、疫情、计划免疫方案，免疫效果观察和接种事故调查，疫情报表和统计分析。

（7）消毒杀虫灭鼠计划，实验数据标本，监督审批材料。

（8）空气、水和公共场所监测记录、报告。预防性卫生评价材料。

（9）农村改水改厕等调查评价材料。

（10）电离辐射防护与安全监测评价材料，防护措施研究材料。

（11）检测使用的各种标准方法、非标准方法及相关资料，检测报告存根。

（12）质量体系文件及质量体系运行产生的相关记录。

（13）宣传教育规划，宣传手册、照片、录像等材料。

病案管理质量控制标准篇5

[关键词]病案质量；医疗管理

[中图分类号]R19[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）06（c）-098-02

病案是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。病案既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基本资料，还是医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的重要依据。病案质量的优劣直接反映医务人员的业务素质，同时也反映医院医疗质量和管理水平的高低。如何提高病案质量，逐步完善病案管理的制度化、程序化、标准化，是卫生行政和医院管理者及临床医务人员应该重视的问题。笔者现就如何加强病案质量管理谈几点看法。

1从领导阶层出发，加强质量教育，增强法治意识,全面强调病案质量的法律重要性

在医疗院长的直接领导以及医务部、信息部、护理部的组织下，由医院的法律顾问向全院广大医务人员定期讲授有关病案在法律方面的知识。定期召开病案管理委员会专门会议，制定病案质量管理中的奖惩制度及具体实施措施，组织医务人员学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病案管理质控规章制度》等有关法律法规，提高医师法律意识，使广大医务人员特别是临床病案书写的医师、护士充分认识到病案是重要的个人法律档案，必须认真负责地对待每份病案。

2健全病案质量管理组织机构

为使病案管理工作规范化，我院成立了医院病案管理委员会，直属院长领导，由业务院长、医务部主任、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病案质量管理的决策，解决病案管理中存在的各种问题。医务部作为执行机构，执行医院病案管理委员会的决定，制定病案质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。

3加强对青年医师的培训，提高对病案书写重要性的认识

病案首页录入质量直接影响统计报表的准确性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。要求各科室组织医务人员进行病案书写规范的学习，加强全院医务人员对病案质量的教育，使全院医务人员充分认识病案书写的重要性；对于那些新进院青年医师进行岗前病案书写培训，每人在医务部、病案室轮训1~2个月，使之熟悉病案的排序、整理、装订、编码、录入、归档，认识到病案的重要性，让他们熟悉病案书写格式和正确的ICD-10诊断名称，了解病案质量评审标准，经考核合格后方能上岗；对进修、实习医生进行岗前教育，强化病历书写规范，结合医院质量管理中病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。

4加强科室的质量管理

各科主任负责全科病案的质量管理并指定质管员一名，科室实行逐级负责、层层把关、严格审查、重点控制的质量管理措施。主任医师和主治医师查房时，除检查病人、检查下级医师工作外，还要检查其书写的病历，每份病历必须有各级医师的检查记录。出院病历经分管床位医师整理后，再由主治及主任医师检查评分、定级、签名以示负责，疑难危重和死亡病案，科室组织讨论，最后交本科室质管员再次审查、评分、定级后才送交病案室。

5加强病案室的质量管理

病案室把抓好病案质量工作作为工作的重点，制定行之有效的管理措施：坚持做到三不收，即无科室主任或主治医师检查签字的病案不收，残缺病案不收，不合格的病案不收，这样做使病案室归档的病案都是质量较好的病案；设专人负责病案质量检查，发现问题及时通知该科室有关人员到病案室修改，使发现的缺点和错误及时得到纠正；出院三日内，病历必须经过质量检查，病案室验收后归档入病案室；病案室每月把所查病案存在的问题，写成书面文字交到医院病案管理委员会，共同研究解决方法和采取相应的措施。

6建立病案质量评价方案，加强质量监控，实施奖罚结合,确保病案质量

加大平时检查力度，由医院病案管理委员会每月不定时检查，检查结果及时公布，分析原因，提出整改措施，制定改进对策，按标准奖罚，以利改进。依照病历质量评分标准，每半年对全院医师书写的病案进行检查评比，对每份病案首页、住院病程记录、护理文件的书写等病案的完整性、准确性、整洁性、及时性等做出质量评分，并将结果通报全院，评比中取成绩位于前十名的医师，给予奖励最终达到提高病案质量的目的。

7提高病案管理人员的业务素质

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，而不是简单地保管装订，它必须采取一系列科学的方法对病案的各种医疗信息资料进行处理，如收集、整理、质控、分类、登记，进行ICD编码、索引、输入电脑、归档，才能保证满足医疗临床、科教的需要。因此，病案管理人员必须具备医学基础知识、国际疾病分类编码知识和档案管理知识。随着医学的不断发展，病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化迈进，病案管理人员必须通过各种形式培训或自学，接受国内外有关病案管理的新理论、新技术、新经验，拓宽知识面，不断提高本专业管理水平、工作能力以及操作技能。

总之，病案信息的社会价值和作用相当程度建立在病案质量的高低上，医师书写的病案资料的真实性、科学性、客观性和标准化，都将直接影响病案质量的好坏，都将使病案信息资源的社会价值逐渐体现出来。多年来，我院通过上述环节的病案质量管理，提高了全体医务人员对病案质量管理的重要性认识，养成良好的病历书写习惯，全面提高了我院的病案质量和医疗质量，产生良好的社会效益和经济效益。

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