慢性病一体化管理范文

健康量化管理服务模式的过程是通过健康信息收集，早期发现健康危险因素；健康评估，提供个性化的健康危险因素评价；健康危险因素干预，通过规范化的服务和个体化的督导，使健康计划变成服务对象的实际行动。核心是“能量平衡、有效运动、量化管理”[1]，应用能量监测仪和饮食运动管理软件技术，对参与者进行个性化健康指导。在病因治疗的同时合理用药，体现健康促进的诊疗管理服务模式。它贯彻了战略前移、健康促进、引导自我管理的方针，让管理对象知道吃什么、吃多少、怎么吃，知道怎么活动、活动多少时间，实现知行果的循环，逐步改变不良的生活方式，达到促进健康、减少疾病，同时节省医疗资源，降低就医成本的目的。能量平衡量化管理的健康管理模式在苏州已经逐步开展，部分社区的实施情况报告如下。

1现状分析

慢性病严重影响我国劳动力人口健康，而这种与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管等慢性病多为终身性疾病，造成的疾病负担巨大。面临如此严峻的形势，必须要采取措施立即行动起来对慢性病实施干预。基于大量的防治实践，专家们锁定慢性病防治的关键点是“3个环节”和“3个人群”。“3个环节”即控制危险因素、早诊早治、规范管理;“3个人群”即一般人群、高危人群、患病人群[2]。这也是目前开展健康量化管理的背景、途径和目的。

1.1年龄与性别分布

2008年1―6月，在社区慢性病量化管理的人群中，男性和女性的比例大致相等。随着年龄的增加，患有慢性病的人数呈上升趋势。21~60岁人群所占比例为42.76%，60岁以上的人群所占比例为57.24%（表1）。

表1苏州部分社区参加量化管理人群的年龄性别分布

1.2病种分布

病种以高血压和糖尿病为主(表2)。

表2苏州部分社区参加量化管理人群的病种分布

2存在问题

2.1缺少与健康管理模式相配套的卫生管理政策和体制环境

健康管理模式已经推出了好几年，但一直没能真正运用，主要原因一是这种非药物治疗的方法没有被列为治疗项目不能收费，还要社区自身投资买仪器，用仪器，卫生机构的积极性不高;二是病人对参与管理之后所产生的检查费用支出亦不情愿，病人的积极性也不高。

2.2社区居民预防意识不强

居民中存在很多不健康的生活方式如吸烟、膳食不合理、缺少体育运动等，同时对慢性病缺乏最基本的了解和防范措施，习惯患病后到大医院找医生，不信任社区医生，愿意花钱“买药”，不情愿花钱“买健康”。社区医生被动找病人，求病人，等病人上门。大部分居民认为社区医疗还是诊断和治疗，不了解社区卫生服务预防保健的特色。

2.3财政经费和人才不足

目前实行的差额拨款制度经常让社区卫生服务中心的运转显得捉襟见肘，用于慢性病防治和健康管理的经费就更加力不从心。目前社区卫生服务中心总体上人员结构老化，专业水平较低，特别是全科医生存在不小的差距，而健康管理涉及预防医学、临床医学、社会科学、心理学和营养学等。虽然国家已经开始健康管理师的职业培训，但是这类人才还是相对匮乏，也缺少把人才引进社区、留在社区、为老百姓服务的机制。

3对策

3.1制定有利于健康管理服务体系的政策和法规

由于健康管理是一项预防性、全局性、社会性的系统工程，应当引起政府重视，需要有一个统一的行政力量干预和支持才能推进和规范健康管理事业的发展。目前社区医疗卫生服务始终定位于医疗，致使预防、保健、康复、健康教育服务等功能严重弱化，实施以健康管理为中心的社区医疗卫生服务体系，政府各级管理者需要加强宣传力度，明确将社区医疗卫生服务定位于以预防保健为主的综合，以维护居民的健康为服务宗旨，落实社区医疗服务预防保健“六位一体”的基本职能，使得社区预防保健功能深入人心。

3.2创新医保费用管理模式

尽快研究医保制度的转型，从目前所实行的事后支付医疗费用的单病医疗保险发展到防治结合健康保险[3]。尚未患病和亚健康的人把个人账户内积累的资金用于健康管理，鼓励患者对病因进行治疗，形成健康的生活方式。已经患有慢性病的人群，个人账户内专有资金用于健康管理，改变其不良生活方式，降低危险因素，减少并发症，从而提高生活质量，相应的减少医疗费用。这样就解决了健康保险制度促进健康管理的普及，健康管理帮助化解医疗保险费用的控制问题，使医疗卫生重点从医院下移到社区，从根本上解决看病难、看病贵的问题。北京市卫生局和劳动社会保障局联合，从2005年5月开始，在城八区的社区卫生服务站开展知己健康管理服务的试点工作，为患有糖尿病、高血压的1252名患者服务，取得了明显的效果。目前北京市政府明确将慢性非传染性疾病管理纳入公共卫生范畴，由政府“埋单”，这样就推动了这种新的慢性病管理模式更快地发展，保护了居民的健康，也使有限的社保基金发挥更好的效益成为可能。

3.3社区加强宣传教育功能

以多种形式（如多媒体、印制宣传资料、个人经验座谈会等）对社区居民进行健康教育的动员、宣传、组织和培训，提高居民的健康意识和自我保健水平。帮助居民建立良好的疾病因果观和健康理念，引导居民在医疗消费上从被动付费治病转向主动增加健康投资，使个人和家庭建立健康的生活方式和生活习惯；加强对社区居民的健康筛查工作，提高慢性病发现率，对筛查结果进行分类管理，建立居民健康管理档案，利用管理软件进行动态管理，及时评估管理效果。不让一个病人“漏网”，并且锁定高危人群，做好早期发现、早期诊断、早期治疗。同时社区在不断完善自身卫生服务水平的同时，加强人才建设。

由于慢性病防治是一项任重而道远的工作，而建立以健康管理为中心的社区卫生服务体系更是一项系统的复杂的工程，在具体工作中出现了种种困难，遇到了层层阻力。而在目前社会对医疗服务需求增加，人民健康意识逐步增强的有利形势下，我们除了要积极采取合适的对策外，还应制定合理的战略措施，分阶段、分步骤、有计划、有重点地实施，逐步完善。可按居民不同层次的健康服务需要，实行健康分类管理。针对社区居民的特点，对社区大部分居民以开展多种形式的喜闻乐见的健康教育为主，逐步让其接受健康管理的理念和特点，主动参与进来。对健康意识较高的群众如高校教师、退休干部、公务员等，可率先实行健康量化管理，达到以点带面，重点人群带动非重点人群，少数人群带动大多数人群的效果，逐步建立覆盖全民的以健康管理为中心的社区医疗卫生服务体系。

由于健康管理在我国还在起步阶段，关于健康管理的系统理论和技术还有待于进一步的研究。总之，作为慢性病防治工作者，如何结合国家卫生政策，根据本地区人口学和疾病谱特点，使社区慢性病防治和健康管理模式走向一条可持续发展之路，仍然需要在实践中进一步探索。

4参考文献

［1］王烨源，陈建勋，王汉亮，等．从源头上阻断“慢病”自然进程的《健康管理模式》［J］．中国公共卫生管理，2007，23(2)：123-127．

［2］张璐，孔灵芝．预防慢性病：一项至关重要的投资－世界卫生组织报告［J］．中国慢性病预防与控制，2006，14(1)：1-4．

慢性病一体化管理范文篇2

一、指导思想

实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。

二、主要目标指标

(一)总目标指标

力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。

工作指标：

1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。

2.高血压患者规范管理率达到75%以上，服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上，血糖控制率达到35%以上，脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。

(二)具体目标指标

根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际，采取星级制度科学设定每个星级的的目标指标，力争在三年内，完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。

1.五星级乡镇

目标：深化三级管理，减少并发症发生；稳步推行高危人群干预，减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理，监测靶器官受损。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到98%以上，异常血压复查率达到90%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到55%以上，糖尿病患者血糖控制率达到40%；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上，基本卫生防病行为形成率≥75%以上；

(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。

2.四星级乡镇

目标：强化分级管理，提高控制率；适当尝试开展高危人群干预，改善人群知识、信念和行为，控制危险因素，降低人群危险因素水平。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到95%以上，异常血压复查率达到85%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到50%以上，糖尿病患者血糖控制率达到35%；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基本卫生防病行为形成率≥70%以上；

(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。

3.三星级乡镇

目标：加强社区基础资料收集，完善居民健康档案；保证管理质量，规范分级管理，提高规范管理率，提高服药率及控制率。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到90%以上，异常血压复查率达到80%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达60%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到40%以上，糖尿病患者血糖控制率达到30%以上；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上，基本卫生防病行为形成率≥65%以上。

三、主要工作任务

(一)丰富教育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势，开展形式多样的教康教育活动，提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下，3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺），对农民吃、行进行量化干预。

(二)落实慢性病星级管理基础项目

1.五星级乡镇

(1)强化随访管理，严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况，分为低危、中危、高危三个级别，责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制，确保分级管理质量。

(2)开展患者靶器官损害监测，逐步实施分层管理。进一步深化三级管理，先选择2-3个社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查，密切观察受损情况，及时调整管理级别与干预计划，开展分层管理，积累经验，3年内在全镇全面实施。

(3)进一步做好高血压、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理试点的基础上，扩大管理覆盖人群，争取3年内管理人数达到2000人，对筛查出的高危人群每季一次给予个体化生活方式的指导，进行危险因素干预，每半年对其进行健康检查，开展干预效果评价，对转成健康人群者撤销高危管理，对发展成患者的人群纳入专项管理。

(4)规范慢性病健康俱乐部活动，大力开展同伴教育。根据患者需求，通过举办讲座、专家健康咨询等方式每季开展一次俱乐部活动；充分发挥同伴教育骨干力量，经常性开展互动交流；完善同伴教育激励机制，切实提高教育效果。

2.四星级乡镇

(1)分级管理、综合干预。进一步深化高血压患者三级管理，根据患者年初血压水平，分为轻、中、重度三个级别，按每级要求进行管理。轻、中度患者，以健康教育和用药指导为重点，重度患者，以监测靶器官损害为重点，实施个体化管理。

(2)加强监测、规范管理。进一步强化糖尿病患者社区管理,每季随访一次并测量血压及血糖，以饮食、运动等行为干预指导为重点，密切监测并发症，为每位患者量身定制干预计划，提高规范管理率。

(3)效果评价、稳步提升。社区卫生服务中心以站为单位开展高血压、糖尿病患者管理效果评价，根据结果，及时进行总结、分析，找出控制不良影响因素或原因，提升农村社区高血压、糖尿病管理质量。

(4)开展高危人群干预，控制危险因素。在部分社区开展高危人群管理试点，3年内管理人数达到1000人，对筛选出的高危人群每半年一次给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，每年对其进行健康检查，实时进行效果评价。

(5)创新宣传载体，提升不同人群健康素养。进一步拓宽健康教育宣传途径，丰富宣传载体，通过宣讲团、数字电影、手机短信、编制顺口溜等载体，紧把农民健康教育需求脉搏，掌握农民健康教育需求，针对不同社区、不同年龄、不同人群，开展相应的宣传活动，着力增强农民参与健康教育的积极性，自觉养成健康的行为与生活方式，提高社区健康教育宣传效果。

3.三星级乡镇

(1)利用各种渠道，收集社区基础信息资料，完善居民健康档案，夯实慢性病防治工作基础。

(2)通过农民健康体检、机会性筛查和重点人群筛查等途径，早期发现高血压、糖尿病异常患者，严格执行35岁以上首诊测血压制度，发现异常及时进行复查，做到早诊断、早治疗、早管理。

(3)严格按照三级管理要求，轻、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，对其进行干预指导，规范随访程序与干预内容，提高规范管理率及控制率，早期发现患者的异常情况，及时转诊。

(4)发挥各自优势，采取多种形式，大力开展健康教育与健康促进活动。

(三)打造“一乡一品”慢性病特色管理项目

1.创新服务手段。充分依托信息化手段，利用“点对点”电子技术开展慢性病移动随访服务，实现社区责任医生用掌上电脑上门实时录入随访内容、提供电子健康教育处方，为实现公共卫生服务绩效考核提供经验积累。同时，依托短信平台和网络资源，广泛传播慢性病防治知识，提高人群的受益面和教育质量。

2.创新服务载体。组建由乡镇公共卫生联络员、社区责任医生、有一定威望的社区居民组成的慢性病防治宣传志愿者团队，采取健康俱乐部、同伴教育、“身体力行”活动等形式开展宣传，促使居民自觉主动地获取健康知识，提高慢性病人和亚健康人群的自我管理水平。

3.依托中医适宜技术。运用中医“治未病”理念，以改善体质和增进健康为目的，积极开展中医健康干预技术，整合针灸、推拿、膏方等传统中医预防保健及心身医学方法，根据体质类型建立针对性、个性化的辨体防治方案，达到“未病先防”、“既病防变”及“瘥后防复”，防止疾病的发生与发展。

4.依托卫体合作机制。位处城乡结合部的乡镇可以聘请中国传统体育项目（太极拳、太极剑）教练，以社区为单位开展培训，发挥传统体育项目的养生健身优势，促使亚健康人群、慢性病患者达到适量运动，保持心理平衡。

四、保障措施

(一)加强领导，健全机构。进一步加强对社区慢性病综合防治工作的领导，成立区慢性病社区综合防治领导小组，制定慢病综合防治规划和计划，研究解决慢性病防治工作中的困难与问题，对防治规划执行情况进行考核奖惩。成立临床专家组和健康教育专家组，提供临床技术和干预技术支撑。

(二)注重培训，提高能力。加大人力资源投入，强化区疾控中心、各乡镇社区卫生服务中心慢性病防治专业人员配置，注重专兼职慢性病防治人员的业务理论和实践操作技能培训，进一步加强全区慢性病防治能力建设。

慢性病一体化管理范文

值得注意的是，尽管慢性病患病率上升是各个国家在工业化、城市化过程必然出现的一种社会现象，但与相同经济发展水平的其他国家相比，我国是在第一次卫生革命（控制传染病为主）任务尚未完成情况下，又面临第二次卫生革命（控制慢性病为主）的挑战，必须妥善应对。三是原因多样化。目前导致慢性病高发和防治不力的原因是多方面的，有些问题是由于体制不健全导致的，有的是特殊国情和经济社会发展到一定阶段必然会产生的，有的问题是由别的问题间接产生的，有的并不是慢性病防治本身的问题而是整个宏观体制的问题。在完善慢性病管理体制的时候必须对各种原因进行明确的区分，以免提出过高的不切实际的目标。值得欣慰的是，中国从2005年以来开始启动新一轮的医药卫生体制改革，为慢性病防治工作提供了很好的契机，因为从医药卫生体制的整体出发推进改革有利于从宏观上统筹谋划慢性病防治工作。2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》将保障人民健康为中心作为医药卫生体制改革的出发点和落脚点，在关注当前十分突出的医药费用上涨过快，个人负担过重的问题外，还提出要进一步提高人民群众健康水平。在具体策略上要求强化公共卫生服务体系与基层医疗卫生服务体系，保障老百姓“少得病、晚得病、不得大病”，降低慢性病的患病率，引导医疗卫生机构使用适宜人力、适宜技术、适宜设备和基本药物等。新医改方案虽然没有对慢性病防治提出明确、具体的工作目标要求，但方案提出来的全面加强公共卫生服务体系建设（包括疾病预防控制、健康教育等专业公共卫生服务网络），加强对严重威胁人民健康的慢性病的监测与预防控制，推动基层医疗机构提供慢性病管理和康复服务，最大限度减少主要健康危险因素，提高国民整体的健康水平，这些改革措施为我们进一步加强和完善慢性病防治体系提供了重要的政策支持。针对上述要求，有关部门正式提出要制定和实施“健康中国2022”战略，主要目标就是到2015年，使我国保健水平位于发展中国家的前列，到2022年使全体人民的健康水平接近或达到中等发达国家水平，面对多重疾病负担带来的严峻挑战，要实现上述目标还有很多的工作要做，这就要求我们比以往任何时候都要更加重视慢性病防治工作。

2新医改背景下慢性病防治管理体制的问题

在现行卫生管理体制中，卫生行政部门、疾病控制机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院以及健康教育与健康促进机构等分别履行着不同的慢性病预防与控制工作职责和任务。卫生行政部门负责区域内慢性病预防控制工作的组织领导与协调；各级疾控机构分级负责辖区慢性病辖区慢性病监测和干预工作；各级专病防治机构或是指定专科／综合医院承担本地区慢性病的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作；基层医疗卫生机构在上级疾病预防控制机构的管理指导下，承担基层疾病预防控制工作；各级医院做好慢性病健康教育和知识宣传以及对辖区基层医疗卫生机构的业务指导等；各级医疗保险经办机构对慢性疾病及相关治疗项目的费用支付进行资格认定和审批。这种体制与慢性病综合防治的要求总体上是适应的，但也有一些突出问题，必须引起关注。一是增强慢性病防治的综合性。我国总体上已经确立了慢性病综合防治的原则，但尚停留在理念层面，多年的工作实践也形成了一种固定的认识，以至于相当多的人认为慢性病防治工作只是卫生部门的事。慢性病防治以医学措施为主，较少考虑政策、法律、经济、环境手段，其它部门没有动力参与慢性病防治工作，责任相对淡化，统筹协调的力度较小，造成与慢性病防治相关的管理环节被人为的割裂，直接影响了慢性病防治的整体效果。二是明确慢性病防治的工作机制。中国慢性病防治工作开始逐步走上法制化、规范化的轨道，但受各方面因素的制约，慢性病防治中的职责划分仍然存在较多的弊端。各地虽然加强了公共卫生体系建设（包括防疫站、疾病控制中心、各种专病防治机构、健康教育机构等），但机构设置、人员编制等方面的政策还不够明确，疾病预防控制机构履行职能不到位。社区卫生服务机构缺乏主动提供慢病预防保健服务的动力，转而将工作重点放在与医院抢病人。全社会的健康教育等还没有形成制度化的工作机制，根据有关研究，目前的社区医保衔接尚处于较低层次。三是加强慢性病防治中的部门和机构协调。首先，卫生与社保部门在管理方面存在认识分歧，社保部门认为社区卫生服务根本达不到定点资格，原因是卫生部门过分关注大医院发展忽视社区卫生服务，卫生部门反过来说这是社保部门不支持的结果。其次，卫生系统内部协调困难。在实践中，医疗机构管救治，疾控机构管预防的认识是根深蒂固的，直接导致了医防严重分离，不利于慢性病防治的一体化。医疗资源的整合利用效率低下，正是非典初期信息不畅的重要原因之一。再次，慢性病防治的集中管理要求与属地化的卫生管理体制存在矛盾。四是慢性病防治各运行环节的衔接问题。目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象，卫生保健系统的防治职能相互分割的卫生管理模式使处于高危状态和有健康需求的人就处在防与治的真空地带，形成较大的隐患。医疗保险管理机构在推进慢病社区综合防治存在着一定的困难，而且现有的政策还仅仅限于慢性病门诊“特种疾病”报销，实际上只是让社区卫生服务机构履行医院门诊的职能，弱化了综合防治职能。沟通基层医疗机构与医院的“守门人”制度和“双向转诊”制度尚未建立，是构成上述问题的主要原因。由于慢性病防治工作与卫生与医疗保障体系直接相关，慢性病防治的管理体制必须在卫生与医疗保障管理体制的整体框架中设计。2009年通过的医改文件将医药卫生管理体制作为医药卫生体制改革的重要内容，提出了要建立协调统一的医药卫生管理体制，实施属地化和全行业管理，即所有医疗卫生机构（包括各类医院、疾病控制机构、专病防治机构以及基层医疗卫生机构等），不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。这能够从体制上保证卫生行政部门对各类医疗卫生机构的慢性病防治职能进行有效的整合和调控。值得注意的是，医改文件对公共卫生和医疗服务体系进行了区分，意图是突出公共卫生的特殊性和重要性，适应当前专业公共卫生机构和医疗机构分设的格局，更好的贯彻预防为主、防治结合的方针，这与慢性病防治的工作规律是一致的，应该要坚持，当然也要加强两者之间的协调。目前比较不确定的是卫生服务与医疗保障的分与合。为改善效率，大多数国家将卫生服务体系和医疗保障体系按照供需职能从体制上分离，对分离后的卫生服务体系和医疗保障体系有两种管理形式，一种是将两大体系交给不同部门分别管理，另一种形式是两大体系由一个部门集中管理。我国卫生服务体系和医疗保障体系的关系比较复杂，以上两种管理体制并存。其中城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与卫生服务体系分别由社会保障部门与卫生部门管理，新型农村合作医疗则采取卫生部门“一手托两家”的管理体制，一些地方进行了整合，做法不一。从国际情况看，近些年来主要发达国家正越来越强调医疗保险制度对健康的促进作用，逐步将医疗保险发展为健康保障，关注目标逐渐从控制医疗费用转移到改善居民健康，相应的在管理体制上要求统筹管理卫生、医疗保障及有关的健康事务，形成保障全民健康的大部门体制。笔者曾经提出过一种卫生与医疗保障管理体制改革的思路，即首先应该实现医疗保障经办机构的整合，在卫生行政部门和社保行政部门正确转变职能后，应借鉴国外发达国家的经验，把国民健康保障提到战略高度，构建卫生与医疗保障的大部门体制。这种改革思路尽管还只是一种理论设想，有待进一步推敲和论证，但从长期看，不管未来卫生服务体系与医疗保障体系是分还是合，加强卫生服务体系与医疗保障体系的协调与沟通都是必要的。目前国家和省一级均成立了由多个部门组成的医改领导小组，尽管该小组只是一种阶段性工作机制，但由于医药卫生体制改革本身是一项长期而艰巨的改革工作，医改领导小组应该具有一定的稳定性，客观上也能发挥卫生与医疗保障大部门的类似功能，在医改领导小组框架下亦能统筹各方面的力量加强慢性病防治工作。

3完善慢性病防治管理体制的改革建议

3．1建立高层次的慢性病防治领导小组机制，统筹慢性病综合防治管理工作

为协调推进慢性病防治工作，应建立包括卫生、社保、财政、发展改革、宣传、教育等部门为成员单位的慢性病防治领导小组（以卫生部门为主），由政府分管领导任组长，负责制定慢性病防治的总体规划，协调各个部门之间的关系。目前最需要在基层建立稳定的慢性病防治领导体制和工作机制，根据现行基层社会管理体制，可以考虑成立由社区卫生服务中心、居民委员会（村民委员会）、辖区居民等相关机构和人员参加的慢性病防治领导小组，定期召开慢病领导小组会议。可以依托各级卫生部门（以疾病控制中心和专病机构为主，包括各级医疗机构）成立慢性病防治技术小组，负责本区域内慢性病防治规划与目标的具体实施，组织协调慢性病防治管理机构与辖区医院、社区卫生服务中心之间的慢性病管理工作，建立健全慢性病防治管理网络，由慢性病防治专业机构专家、临床医学专家、流行病学专家等共同组成慢性病防治专家小组，为慢性病防治在技术上提供保障。在此基础上，应尽快整合《全国慢性病预防控制工作规范》、《国家基本公共卫生服务规范》、各类慢性病相关规范和指南等规范，形成统一的慢性病防治工作规范，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度提高慢性病的防控效果。

3．2建立综合性的预防保健体系

要按照国家有关规定，建立适应慢性病防治需要、分工明确、布局合理、衔接顺畅的国家、省（直辖市、自治区）、地市、县四级疾病预防控制机构，并尽快设立职责明确、功能到位的慢性病防治科室，加强慢性病防治在疾病预防控制整体工作中的力度。应将分散在疾病控制、妇幼保健、卫生应急、爱国卫生、精神卫生等部门的健康教育职能集中起来，由健康教育机构统一行使，真正对健康教育工作负责。各类专病防治机构要在自身职能范围内做好各项工作，可以考虑在适当的时候，根据致病原因和技术路线等因素的筛选，将专病防治机构进行整合，也可与疾病预防控制机构合并，整合机构的技术力量。通过医学上的分类，将一些在前期干预效果较好的项目作为基本公共卫生服务向全民免费提供是从整体上改善慢性病防治绩效的有效手段。公共卫生服务的组织形式与一般医疗服务的组织方式有着很大的不同。一般医疗服务需求发生不规则和难以预料，但公共卫生服务需求却是比较稳定的，具有非风险的特征。鉴于这种特征，通过工资制支付公共卫生服务提供者，相对于按照服务项目支付卫生服务提供者，会产生最低的治疗指导和治疗过程，而有更多的预防。基层医疗卫生机构是公共卫生和医疗服务体系的结合点，承担着公共卫生和医疗服务的多重任务，接受专业公共卫生机构和二、三级医院的业务指导。在面向人群服务方面，还承担着健康“守门人”的作用，负责转诊和分流病人，即面向居民提供连续、全面的公共卫生和医疗服务，要进一步发挥发挥基层医疗卫生机构在开展预防、保健、健康教育和心理咨询方面的作用，慢性病患者可通过基层卫生服务机构获得慢性病防治知识、接受慢性病社区管理、在社区卫生专业人员的帮助下，接受医院治疗，以及获得医疗补贴、医疗保险经费报销或者得到医疗救助。

3．3构建各类医疗机构之间在慢性病防治中的衔接机制

疾病预防控制机构在慢性病防治中应该发挥关键的组织协调和技术指导作用，掌握居民的慢性病患病、死亡及危险因素的流行特征，对慢性病基层管理过程和效果进行督导和评价等。随着医疗保障制度不断完善，医疗保障基金成为卫生筹资的主要来源之一，要进一步将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点医疗机构的范围，引导参保人员充分利用社区卫生服务。医疗保险管理机构可实行慢性病专病定点制度，即授予定点医疗机构向医疗保险参保人员提供某种特殊慢性病的诊断、治疗以及健康管理服务，获得定点资格的医疗机构对患有特殊慢性病的参保人员从预防、健康教育、治疗、康复护理等多个环节实行健康管理。事实上，医保基金购买慢病社区综合防治有助于医保基金的节约。慢性病一般病程较长、医疗费用较高，且多数在大医院门诊接受治疗，一般个人帐户无法满足需要，由于统筹基金可以用于支付住院费用，从而诱使某些处于康复期的慢性病病人选择继续住院治疗，从而浪费医保基金。同时，通过按人头付费、总额预算制等方式，医疗保险可以有效地进行基金管理，防止由于供方诱导需求或需方过度利用服务带来基金风险。在提高慢性病防治绩效方面，分级治疗和转诊制度发挥着重要的作用，但在现行的卫生管理体制下，没有隶属关系的医疗机构间，难以自发建立有效的双向转诊机制，一个可能的选择是在城市由大型综合性医院开办社区卫生服务机构，形成大型医院与社区卫生服务机构的联合体或医疗服务集团，双向转诊机制由机构（集团）内部确定。过去一般认为慢性病是富贵病，防治重点在城市和经济发达地区，实际上农村慢性病问题也十分严重，需要高度关注。随着筹资水平不断提高，可以而且应该逐步将某些慢性疾病纳入新农合报销范围。农村卫生服务与城市卫生服务的主要区别在于需求严重不足，即有些卫生服务项目虽然对慢性病干预的效果非常好，但农村居民不太愿意主动购买，卫生服务机构也无法按照等价交换的原则建立服务，只能以远远低于成本的低收费方式才能够为农村居民接受，卫生服务机构一般对提供这类服务的主动性较差，为缓解这一矛盾，建议加快实施乡村卫生服务管理一体化，即在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。

3．4鼓励社会力量和个人共同参与慢性病防治工作