慢性病健康指导范文篇1

一、工作目标

（一）在全区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

（三）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

（四）探索适合于本区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式，利用4-5年时间，与基本公共卫生服务工作相结合，开展慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作，并通过国家达标验收。

（五）主要指标

1．知晓率：到年，人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2．健康行为形成率：到年，成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。

3．慢性病早期发现率：到年，高血压、糖尿病患者登记率不低于全区慢性非传染性疾病基线调查患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4．慢性病管理率：到年，人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5．慢性病控制率：到年，人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

二、工作内容

（一）收集基础资料，确定基线数据。充分利用我区年社区卫生诊断所得的基础信息和资料，建立基础信息数据库，确定基线数据。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估综合防控效果提供基线资料。

（二）逐步建立和完善覆盖全人群的慢性病监测系统。至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、重性精神病、新发糖尿病、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期慢性病预防控制相关信息。

（三）广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、进行心理干预等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

1．主要媒体（电视台、报纸或网站等）要设置固定宣传专栏，定期传播慢性病预防、健康素养知识和技能。

2．区健康教育所、区疾病预防控制中心每年为社区卫生服务中心（站）提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

3．到年，90％的社区（村）在辖区内设置能对居民开放的健康教育活动室，配合社区卫生服务中心（站）为居民提供每年不少于4次的健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，至少两个月更新1次，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防治知识和理念。

4．区属学校为学生开设慢性病相关健康教育课。幼儿园举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。部分社区卫生服务中心根据不同类居民的健康需求，在社区、学校、企业等定期开展“如何树立正确心理”、“如何减压”等有特色的健康教育活动及社区医生心理辅导工作。

5．政府组织社会各界积极支持并参与“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“全国肿瘤防治宣传周”、“全民健康生活方式日”、“世界无烟日”、“世界精神卫生日”、“全国爱牙日”等大型健康咨询宣传活动。

（四）面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：

1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励支持以乡、街道、村、社区为单位组织居民开展有益于身心的体育、体操、舞蹈等比赛，在适宜工作场所落实工间操健身制度。

2．推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

3．卫生部门牵头，创建无烟医疗机构，逐步在学校、机关单位开展控制吸烟行动，到年至少创建10家无烟学校、1家无烟机关单位。

4．在条件适宜的社区、单位创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。到年以上各类示范创建不少于6家。

（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。

1．到年，每两年1次为机关、企事业单位职工提供体检的区直单位覆盖率达50％以上，及早发现慢性病高危人群和患者。到年，在全区社区卫生服务中心（站）、社区公共场所等地设置健康指标自助检测点共10个。

2．到年，各级各类医疗机构对35岁以上人群首诊测血压率达到90%以上。

3．从年开始，对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常等慢性病高危人群实施健康管理和指导。

4．从年开始，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童指导及早充填；到年，符合适宜症儿童窝沟封闭率达50%。

（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病患者，以社区卫生服务中心、社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

三、组织机构及职责

（一）领导小组

成立楼区创建慢性病综合防控示范区工作领导小组，由区长任组长，常务副区长、区委宣传部部长、分管副区长任副组长，区政府办、发改、财政、人力资源和社会保障、卫生、民政、教育、城管、文体、计生、工会、妇联、团委、残联、食品药品监督管理、爱卫、新闻中心等相关部门及各乡、街道办事处行政一把手为成员。领导小组下设办公室（设区卫生局），由区卫生局局长任办公室主任。

（二）技术指导专家组

成立慢性病综合防控技术指导专家组，负责方案制定、技术指导、效果评估和业务咨询等工作，由区卫生局局长任组长，区疾病预防控制中心主任、区卫生局分管疾控工作副局长任副组长，三甲医院、市（区）疾控中心等医疗机构慢性病防治专家为成员。

（三）各相关单位职责与任务

1.共同职责与任务

各相关单位设兼职联络员，负责慢性病防控示范区创建工作的组织与协调；做好本单位职工慢性病综合防控的宣传发动和教育工作，落实各项防控措施；在本单位创建促进身体健康活动的支持性环境,落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟；每两年为职工提供一次健康体检，主动发现高危人群和患者并实施管理；落实《烟草控制框架公约》，每年在本系统至少新建一家无烟单位（如学校、车站、机关等），成年男性人群吸烟率控制在60%以下。以上资料须及时报领导小组办公室备案。

2.分管职责和任务

区委宣传部：制定媒体健康生活方式行动传播计划，引导市民形成健康的生活方式；在大众媒体上设置慢性病宣传专栏，广泛开展宣传教育。

区政府办：统筹协调示范区创建各项工作。

区发改局：把慢性病防治工作纳入全区国民经济和社会发展规划，制定中长期综合防治规划。结合社区诊断结果，提出符合本地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。

区财政局：做好示范区建设有关经费保障，按照上级相关政策要求，将慢性病防控工作纳入财政预算并安排专项经费。建立资金扶持长效机制，实现防治工作可持续发展。加强对经费使用的监管，确保专款专用。

区人力资源和社会保障局：将常见慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。

区卫生局：负责制定慢性病防控示范区创建工作方案，并组织实施。积极协调开展多部门合作，加强与医保部门的协作，制定鼓励慢性病患者在社区卫生服务机构就诊和接受服务的优惠政策。组织做好慢性病防控试点工作的督导考核。

区疾病预防控制中心：制定全区慢性病综合防控工作计划，对社区卫生服务机构进行技术指导和业务培训。组织全区社区卫生服务机构开展慢性病信息收集，掌握全区高血压、糖尿病、肿瘤的危险因素分布状况及趋势，并加以分析和利用，必要时开展慢性病流行因素与防控效果调查。对社区慢性病管理工作进行日常督导，指导社区卫生服务机构开展工作，参与区卫生局组织的慢性病防控工作考核评估。制定慢性病防治知识宣传方案，指导基层医疗卫生机构深入社区开展形式多样的健康教育活动，收集、汇总健康教育相关信息并及时上报和反馈。评估健康教育实施效果，开展社区重点人群高血压、糖尿病防治知识知晓率的调查。

驻区二级以上医疗机构：贯彻35岁以上人群社区首诊测血压制度，指导培训社区卫生服务机构做好慢性病的筛查、康复期的治疗及稳定期的日常管理工作。按照临床路径要求为社区卫生服务机构转来的高血压、糖尿病患者进行诊治，并将病情稳定的患者转回社区管理。

社区卫生服务中心（站）：按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，负责组织实施社区慢性病患者的筛查、登记、随访管理和转诊等。落实社区高血压、糖尿病、重性精神病患者规范化管理工作，提高社区高血压、糖尿病患者管理率和血压、血糖控制率。开展社区对高血压、糖尿病等高危人群筛查，做好社区人群健康教育工作。与辖区范围内的社区、机关、企事业单位建立定期联络机制，逐步建立一支慢性病、出生死亡等相关信息的报告、搜集、核实的网络队伍，落实社区责任医师制度，为社区高血压和糖尿病、重性精神病等病人配备责任医师。每个社区卫生服务中心组织成立3个以上慢性病患者自我管理小组，发挥慢性病患者自我管理作用。建立与上级医疗卫生机构协作和信息互通机制，开展社区首诊和双向转诊工作。

区农合办：将常见慢性病检查、治疗费用纳入农村合作医疗门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。

区民政局：对慢性病防控示范区创建工作中涉及的五保户、低保户和重症精神病患者家庭给予救济；协助提供全区人口及死亡资料。

区教育局：指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设健康教育课，每学期不少于2学时。督促学校落实课间操和体检制度；督促幼儿园组织家长举办合理膳食、口腔保健知识讲座；在有条件的中小学校推广学生营养午餐制度；配合卫生部门做好示范食堂、无烟学校、无烟机关的创建。

区城管局：为慢性病防控知识户外宣传活动提供支持性环境。

区文化体育和新闻出版局：组织开展多部门参与的集体群众健身活动；鼓励群众广泛开展健身活动；落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。

区人口和计划生育局：提供全区各年龄段人口资料并及时更新，确保资料的准确性。

区食品药品监督管理局：在机关、学校、企事业单位食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，对示范餐厅或食堂给予大力宣传和政策支持。督促规模较大的30家药店设立血压和体重测量免费服务点。

区爱卫办及区健康教育所：与全市的爱国卫生城市创建和“五创”提质工作相衔接，利用全区健康教育的网络组织将慢性病防治知识作为重点内容贯穿于对重点区域、重点人群、重点场所、重点时段的健康教育工作中。做好部级慢性病综合防控示范区创建工作中健康教育和健康促进的技术支撑。

工会、妇联、团委、残联等群众组织要组织开展群众体育健身活动；机关、企事业单位要建立职工工间操制度。

乡、街道办事处、村、社区：在辖区范围内设置对居民开放的健康教育活动室，按照属地管理原则，组织社区居民开展有益于身心的体育、体操、舞蹈等活动，配合社区卫生服务中心（站）为居民提供健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防治知识和理念。搜集、摸底、核实、报告辖区慢性病患者及人口出生、死亡等相关信息，配合卫生部门做好慢性病患者的随访管理、健康宣教等工作。从年开始，全区每年创建2家全民健康生活方式行动示范社区。

四、实施步骤

第一阶段（年12月-年3月）：在全区范围内随机选点开展慢性病基线调查工作，根据基线调查结果确定慢性病综合防控示范点，以点带面开展慢性病综合防控工作。

第二阶段（年4月-年12月）：在全区范围内开展慢性病综合防控工作，建立国家慢性病综合防控示范区并形成长效防控机制。

五、工作措施

（一）建立多部门合作机制。区人民政府召集各相关单位负责人开动员会并签订责任状，明确职责，建立督查制度并纳入政府年终绩效考核。建立例会制度，领导小组办公室每年至少召开4次联络员会议，听取前段工作开展情况及实际困难，形成合议并提交领导小组。领导小组每年召开1-2次工作会议，督促相关部门落实工作职责，统筹协调解决实施过程中的问题和困难，保证工作顺利开展。

（二）开展能力建设，建立业务指导与培训制度，提高工作人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

慢性病健康指导范文

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本、科学防治，全面加强慢性病综合防控工作，强化政府主导、深化部门协作，扩大社会宣传，提高居民自我保健意识，提高城乡广大居民的生活质量，为率先基本实现现代化奠定坚实基础。

二、工作目标

按照“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，探索特色的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（一）健康知识知晓率：居民的高危人群标准知晓率逐年递增30%；居民自我体重知晓率、腰围知晓率、血压知晓率均不低于70%；自我血糖水平知晓率不低于30％；人群食品营养学标签知晓率不低于30%。

（二）健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量不高于8克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

（四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%、30%。

（五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压血糖控制率分别不低于30%、25%。

三、工作内容

(一)收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。

(二)建立和完善慢性病监测系统。逐步建立健全覆盖全区各人群的慢性病监测系统，包括慢性病发病监测、死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件（包括冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等）报告和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病防控相关信息。

(三)广泛开展健康教育和健康促进活动。充分发挥传媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1．将慢性病防治知识宣传纳入全区主要媒体公益宣传栏目中，广泛开展慢性病预防宣传教育。

2．区疾控中心每年为基层社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

3．各社区居委会面向居民组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

4．学校为学生开设防治慢性病健康教育课程。幼儿园与小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5．积极组织社会各界，支持并参与“世界无烟日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行动日”、“全国爱牙日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“肿瘤防治宣传周”等宣传日活动。

(四)深入开展全民健康生活方式行动。面向辖区各类人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜器具，提高居民自我管理健康的技能。

1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，组织开展群体性健身活动，每人每天不少于20分钟。街道、社区要完善群众性健身设施，鼓励并支持居民群众广泛参与健身运动。

2．全面开展食品膳食知识宣传。各级各部门通过合理的健康宣教手段向居民宣传食品营养标签的作用，合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。

3．烟草控制。区政府各部门、各级学校、全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。

4．示范创建。组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅）创建工作。

(五)重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施。

1．高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每两年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

2．高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。

3．口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。以小学为单位的儿童龋齿填充率在上年基础上增加30%；儿童窝沟封闭率达到50%以上。

(六)加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立以“健康监护益体机”为手段的慢性病管理服务模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

四、部门职责

(一)区政府办：建立健全慢性病防治工作领导组织和工作机构，制定《区慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调区各镇、开发区、街道，各部门、各单位开展慢性病防治工作。

(二)区卫生局：负责制订慢性病防治方案，建立慢性病综合防控项目，做好慢性病防治组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。负责慢性病防治效果评估，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。

(三)区发改局：将慢性病预防控制工作列入区域内社会事业重点工作中，结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。

(四)区教育局：负责制订学生慢性病防治教学计划，制定学校控烟制度。开设健康教育课，开展学校、幼儿园口腔卫生宣传教育，督促各类学校开展健康教育活动，提高学生慢性病防控知识知晓率。

(五)区民政局：负责为慢性病致贫困难家庭提供经济救助，并协助做好居民慢性病登记报告工作。

(六)区财政局：根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变，切实加强慢性病防治经费保障，及时足额拨付慢性病防控经费。

(七)区文体局：贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身实施计划（2011-2015年）》，指导建立和完善社区、机关、企事业单位的健身场所，协调落实辖区机关及企事业单位建立工间操制度，组织开展集体性群众健身活动。指导开展“健康步道”和“绿道”建设工作，开展居民国民体质测试工作和运动状况调查。

(八)区委宣传部（文明办）：建立慢性病综合防控媒体宣传计划，协调设立宣传专栏和户外广告牌，组织开展慢性病防治主题宣传，普及慢性病防治知识。

(九)区总工会、团委、妇联、残联：组织群团开展慢性病防控主题宣传教育活动，在相关场所、人群中开展慢性病专业防治及保健工作，组织全区企事业单位开展工间健身活动，保障机关、企事业单位关于健身活动的支持性环境，督促开展职工健康体检，提高人群健康保健意识和素质。

(十)各镇、开发区、街道：健全慢性病防治工作领导组织，负责辖区宣传专栏、健身场所设置，组织开展全民健康生活方式行动“示范社区”、“健康步道”、“主题公园”等创建工作，组织实施慢性病的基线调查、评估干预、健康教育、外来人员管理等工作。

五、实施步骤

(一)准备阶段(2013年1月)。成立创建工作领导组织和工作机构，制定实施方案，分解目标任务。各级各部门按照创建实施方案和目标任务要求，制定本单位工作方案，明确人员职责，落实工作措施。

(二)实施阶段(2013年2月～5月)。按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》组织实施，开展基线调查及社区诊断，对高血压、糖尿病患者实施健康干预，各成员单位按照各自职责，建立工作制度，落实工作措施，完善各类工作台帐并汇编成册。

(三)省级评估阶段（2013年5月～6月）。区卫生局对照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》开展自评工作，根据自评结果向市卫生局、省卫生厅申报，接受市、省专家组的评估，创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。

(四)巩固提高阶段（2013年7月～2014年6月）。在创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区的基础上，针对专家组提出的建议，探索符合实际的慢性病管理适宜技术，建立完善全区慢性病综合防控长效管理机制，迎接国家卫生部专家组的现场复核评估。

(五)国家复核评估阶段（2014年7月～9月）。接受国家卫生部专家组的现场复核评估。

六、保障措施

(一)加强组织领导。切实加强慢性病综合防控工作的领导，成立由政府主要领导任组长的慢性病综合防控工作领导小组（见附件），建立发改、教育、文体、民政、财政、卫生等部门联络员例会制度，明确职责，各司其职，密切配合。

慢性病健康指导范文

【关键词】社区；慢性病；健康管理；双向转诊

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

慢性病具有发病率、致残率、死亡率和费用“四高”及知晓率、就诊率、控制率“三低”的特点，不仅严重影响我国人民健康水平和生活质量，而且对有限、可利用的卫生资源造戚了持久的消耗。大量研究表明，控制慢性病的最有救方法是开展社区防治。因此，迫切需要运用疾病管理策略，探索城市社区慢性病综合防治模式，建立科学、规范、高质量的慢性病管理指导网络：强化社区医院和区域性诊疗中心（如三甲医院慢性病专科）相互曲作，提高慢性病管理教育水平，最终达到提高生活质量和生存率以及优化利用有限医疗资源的目的。

1、城市社区慢性痛管理指导网络的建立

城市社区慢性病管理指导网络包括三个部分。即健康教育系列活动，行为方式干预和慢性病的监测、治疗和随访（见图1）。

1.1健康教育系列活动通过调查发现，社区慢性病老年人中希望获得有关慢性病防治知识的占大多数。研究显示，慢性病老年人能够从社区卫生服务中心（站）获得的慢性病防治知识的比例高于市、区医疗机构以及中医医院，但是此比例仍比较低。为此，社区卫生服务中心可以在原来基础上开展以下活动，加大对慢性病等常见疾病防治的宣传力度，提高人群中慢性病防治信息的知晓率。（1）社区健康教育培训班。培训班建立在社区卫生服务中心，师资依托区域性诊疗中心的医疗、护理、营养、运动、健康管理等专家团队和社区卫生服务中心相关人员等。（2）社区健康教育宣传活动。通过编制宣传手册、墙报、宣传栏等形式运用通俗易懂的语言，让居民在休闲的同时也了解到了众多健康知识，提升了社区人群的健康知识水平与卫生意识；通过医护人员进社区等面对面交流对社区人群进行健康知识的讲解、咨询及基本医疗照护技能的培训，提高社区人群的自我保健与群体保健能力。（3）利用互联网和短信平台社区健康教育相关信息。社区人群可以自由地访问社区健康教育网站获得健康教育相关知识，并可以在线向专家和专业人员进行咨询。短信平台可以定期向社区人群有关义诊、健康教育活动及健康资讯；同时社区人群也可以通过手机短信平台咨询健康相关问题以及反馈疾病指标、心理状况等。

1.2行为方式干预按照疾病管理的理念，针对疾病的危险因素开展饮食、运动、营养、心理、控烟等行为干预。通过健康危险因素评估技术、生活质量评估技术、心理评估技术、动机培训技术、运动评估技术等，开展多阶段、多环节和多层面的服务和干预，保证患者得到系统的、连续的、个体化的服务。

1.3慢性病的监测、治疗和随访（1）监测和评估。完善社区人群的健康档案，开展疾病危险因素的监测、临床和实验室检查指标的监测和评估等。（2）患者的诊疗管理。包括制定各种慢性病的社区诊疗流程和防治技术指南，按照规范进行慢性患者的诊疗管理，指导慢性病患者合理应用药物，提高患者的依从性等。（3）患者的自我管理。指导社区慢性病患者和高危人群建立健康生活方式，提高患者自我管理的知识和技能，着重提高患者管理疾病的自信心，即自我效能；通过行为改善和情绪控制，最终改善患者的健康状况，减少或延缓并发症的发生提高其生活质量。例如采用中国高血压联盟推荐的计算机管理个体化小剂量规范化治疗方案，同时，辅以低脂、低钠、戒烟、限酒、适当运动、控制情绪、健康教育等干预措施，预防因高血压所致的心脑血管及肾脏损害。（4）患者的随访管理。根据患者情况制定个体随访计划，采用方便快捷的随访方式，了解患者的病情、饮食、运动及药物治疗情况，进行体质指数、血压、血糖、血脂、尿常规和心电图等检查，跟踪了解患者的健康和治疗情况。

2、城市社区慢性病管理队伍的建立

2.1城市社区慢性病健康管理队伍的组成建立一支可持续发展的城市社区慢性病健康队伍是实行社区慢性病管理的关键。这支队伍主要由三部分构成：社区卫生服务中心的医疗、护理专业队伍；三级医院或附属医院等区域性诊疗中心的医疗、护理、营养、运动、健康管理等专家团队；和经过培训、掌握一定自我管理技能、愿意参与社区慢性病管理的志愿者。前者是主体，专家团队是依托，志愿者为补充。

2.2城市社区慢性病管理队伍的培训针对目前群众对社区卫生服务的认知度和利用率不高的现状，依托三级医院区域性诊疗中心，通过以下几种方式开展对社区卫生服务中心专业技术人员的培训。（1）定期组织社区医护人员到三级医院进行进修，参与三级医疗和教学查房、跟随专家出诊、参与科室病例讨论等形式提高社区医护人员的医疗服务和技术。（2）遴选相关学科专家、教授定期向社区医生传授专业技术知识，同时评选出优秀师资，逐步建立一支社区卫生服务培训师资队伍，促进社区卫生人员不断提高业务素质和职业技能。（3）通过建立医院、社区通畅的卫生信息服务网络，开发以医生工作站为主体、具有社区慢性病服务管理系统，并通过与三级医院、附属医院等区域性诊疗中心的信息系统对接，实现信息共享和对社区卫生服务人员的培训、教育、考核等功能。

对于社区慢性病管理志愿者和社区人群，由社区卫生服务中心人员承担主要培训职能，通过对社区居民、慢性病患者和高危人群等开展健康教育和培训，既有助于加强医患的交流和沟通，提高患者的依从性；也有利于社区专业卫生服务人员将理论转化为实践，在实践中进一步提高专业素质和技能。

3、社区慢性病防治支持性环境及可持续发展

3.1城市社区慢性病管理信息支持环境的建立信息化建设和数字化应用使得社区慢性病管理更加便捷、灵活、互动与高效。从而提升了社区慢性病管理水平。开发医院、社区融合在一起的慢性病信息管理平台，有利于实现慢性病管理工作的系统化、精细化和连续性。社区慢性病管理信息平台的建设应重点从以下几方面着手。（1）以社区医疗服务中心为基本单位、以社区医生工作站的实际操作应用为需求的医疗应用软件开发；（2）能够记录社区常规医疗工作同时带动健康档案的建立和完善、慢性病管理等工作的社区医生工作站；（3）当病情需要向上级医院转诊时，能使首诊社区医生实施双向转诊、远程预约的网络；（4）能保证大型医院与社区医疗信息数据共享的数字医疗网络；（5）以信息化建设带动社区医疗服务中心医生的培训和教育。

基于此，我们与软件公司合作，开发了集居民健康档案动态管理、病历书写、医院信息系统（hospitalinformationsys-ten，HIS）、实验室信息管理系统（laboratoryinformationman-agementsystem，LIS）、医学影像存档与通讯系统（picturear-ehivingandcommunicationsystems，PACS）、远程心电图管理、用药指导及审核系统、电子病历浏览功能、双向转诊和远程预约功能于一体、相互兼容、紧密联系的社区慢性疾病管理软件，实现了信息互通、共享、实时和有效利用。

3.2城市社区慢性病分级医疗和双向转诊机制的建立做好城市社区慢性病管理，有效实现社区卫生资源和优质医疗资源功能效益的最大化是重点，建立区域性诊疗中心（三级医院和附属医院）与社区卫生服务中心的双向转诊和互动是重要途径。

（1）应明确区域性诊疗中心与社区卫生服务中心的职责分工和工作重点。大医院的主要职责和工作重点是：①明确社区转诊人群的诊断，制订治疗方案；②通过建立医院、社区之间互动的信息网络，共享社区管理的稳定期患者的随访信息；③承担重症（Ⅲ级）急性发作期患者的治疗；④负责社区全科医生的防治知识技能培训，提供社区慢性病防治的规范材；⑤协助社区全科医生对患者进行教育和培训，定期督导社区健康教育的过程。社区的主要职责是：①将疑诊患者转至大医院以明确诊断；②按照指南规范治疗，监测、管理、随访稳定期患者；③开展患者的教育管理；④通过网络或书面资料全面了解患者情况并督促治疗方案的连续有效执行。

（2）制定规范的各种慢性疾病的双向转诊指标和转诊流程，形成科学的双向转诊、互动。

（3）将医疗保险资源分配与双向转诊有机结合，建立点对点的双向转诊，保证病源的稳定，尽可能实现社会效益和经济效益的双赢。

双向转诊是社区卫生服务的重要任务之一，基层医院的疑难重症患者，由“龙头”医院负责会诊、协作治疗，必要时向上转诊；同时区域性诊疗中心的“龙头”医院，对下级转诊的慢性患者和治疗恢复期的患者，要及时转回下级医院进行接续治疗。区域性诊疗中心通过双向转诊这种“互动”方式，不但可以增加医院和科室病床周转率，而且能建立相对固定的病源网络，扩大医院的影响；社区卫生服务机构通过这种“互动”，能较好地保证服务质量和规避医疗风险。患者在这种“互动”中得到的是连续性的医疗服务和照顾，同时可减少医疗费用支出。

3.3城市社区慢性病综合防治评价体系的建立要实现城市社区慢性病综合防治的长效运行，建立有效的慢性病管理规划、评价机制是其重要保障。慢病管理的评价应能比较客观准确地反映慢病管理的特点、过程、效果等全貌。城市社区慢性病防治与管理是一项长期、系统的工程。要保证社区慢性病防治工作持续性发展，必须以居民健康需求和影响居民健康的主要因素为突破口，制定切实可行的发展规划和阶段指标，慢病综合防治效果评价实行短期指标和中长期指标相结合，可以观察慢病综合防治覆盖人群、群众参与社区慢病综合防治情况、人群基本健康知识水平、相关健康行为变化情况、社区人群健康相关行为及其影响因素的变化、慢病综合防治对社区人群健康状况乃至生活质量改变情况等。同时，应建立相应的社区慢病管理人员的评价和激励机制，做到分工明确、责任到人，实行经常性的监督、教育、评价和考核，提高社区卫生服务的效率和效果。

4、体会与建议

慢性病管理是社区卫生服务机构的重要职能之一，慢性病管理能否落实到位，取得较大成效，必须建立在以社区卫生服务为平台，以综合医院和专科医院为依托，公共卫生服务机构协作指导的服务模式。在制定我国慢性病特别是社区慢性疾病防治工作策略中，必须以“疾病管理”为指导，建立适应我国国情的慢性疾病管理模式，制订技术服务路径和方法，优化慢性疾病防治的资源配置和服务效益评价模式。

4.1政府主导、政策支持及社会参与城市社区慢性病综合防治是一项关系国际民生的重要工程，为此，其可持续发展需要政府主导、政策支持、全民动员。应实行政府调控和市场配置卫生资源相结合，在政策上给予倾斜与支持；加大宣传力度，倡导社会各界积极参与，借助社会力量发展社区慢性病综合防治，同时以发展社区卫生服务为先导，加速创建健康城市的步伐，实现卫生服务体系中居民、卫生服务机构、政府的三赢局面。最终建立以社区卫生服务为基础，综合医院协助确诊，疾病预防控制机构管理与评价，规范常见慢性病防治工作，建立社区常见慢性病防治体系。并将社区慢性病防治技术集成，应用于社区卫生服务实践，建立以社区卫生服务机构为基地，社区居民委员会为依托，街道办事处和卫生主管部门为支持后盾，专家组为指导的社区慢性病综合防治网络。

4.2应建立有效的慢性病综合防治筹资机制

4.2.1增加对社区卫生服务机构的投入各级政府、财政部门调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，逐步加大对社区卫生服务机构所必要的经费投入。根据实际情况界定社区卫生服务经费的投入与社区卫生服务人员的比例关系，落实社区卫生服务专业人员的基本工资和业务经费。